Wisuda UGM

Universitas Gadjah Mada

FORMULIR PEMINJAMAN TOGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIM : 19/446741/TK/49846
Nama : Kevin Azrial Gibran
Program Studi : Teknik Sipil
Fakultas/Sekolah : Fakultas Teknik
Nomor HP : 082135319741

Indeks Prestasi : 3.61

Predikat Lulus : Pujian
Ukuran Toga : ................

Mengajukan permohonan meminjam Toga untuk keperluan mengikuti prosesi

Wisuda Sarjana/Diploma Wisuda Sarjana dan Diploma Periode I TA 2023/2024 (22-23 November
2023)

Pengembalian toga masksimal tanggal (H+3 tanggal pelaksanaan wisuda)

Mengetahui, Yogyakarta, 21 Oktober 2023

Koordinator Bidang Tridharma
Fakultas Teknik

___________________________ Kevin Azrial Gibran

NIP: NIM: 19/446741/TK/49846

TATA TERTIB PEMAKAIAN TOGA

1. Pakaian Toga tidak boleh dirubah atau dipotong, serta topi tidak boleh dirubah atau
dilipat. Apabila tidak sesuai atau tidak cocok dipakai, segera ditukar.
2. Pakaian Toga beserta Topi segera dikembalikan, paling lambat 3 (tiga) hari sesudah
wisuda.
3. Keterlambatan pengembalian Toga dan Topi, dikenakan denda Rp 5.000,00 (lima ribu rupiah)
setiap hari keterlambatan.
4. Kerusakan atau kehilangan Toga ditanggung peminjam.
5. Pengembalian pakaian Toga dan Topi tidak perlu dicuci.
6. Samir logo UGM dan Samir cumlaude tidak dikembalikan.

Sekretaris Direktorat Kemahasiswaan

ttd

Dr. Hempri Suyatna, S.Sos., M.Si.

 No :
Wisuda UGM
Universitas Gadjah Mada

CHECKLIST KELENGKAPAN WISUDA

NIM : 19/446741/TK/49846
Nama : Kevin Azrial Gibran
Program Studi : Teknik Sipil
Fakultas/Sekolah : Fakultas Teknik

Toga Topi
Samir Fakultas Samir Cumlaude
Lencana Undangan

Menyatakan bahwa telah menerima barang tersebut dengan baik dan lengkap.
Beri tanda centang (v) untuk barang yang sudah diambil.

Penerima

Kevin Azrial Gibran

No :
Wisuda UGM
Universitas Gadjah Mada

SURAT KETERANGAN

Direktorat Kemahasiswaan Universitas Gadjah Mada menerangkan bahwa

NIM : 19/446741/TK/49846
Nama : Kevin Azrial Gibran
Fakultas/Sekolah : Fakultas Teknik
Periode Wisuda : Wisuda Sarjana/Diploma Wisuda Sarjana dan Diploma Periode I TA
2023/2024 (22-23 November 2023)

Telah mengembalikan toga di Direktorat Kemahasiswaan Universitas Gadjah Mada.

Pada tanggal ___________________________

Yogyakarta, ___________________
Mengetahui,
Kepala Subdirektorat Organisasi, Fasilitas dan Petugas Direktorat Kemahasiswaan
Kesejahteraan Mahasiswa

Desi Yulianti, S.E., M.Acc. ______________________________