PEMERIKSAAN LABORATORIUM PESERTA UMUM

UPTD PUSKESMAS GUNUNG JATI

BULAN : ......................................
TAHUN : ......................................

JENIS PEMERIKSAAN EVALUASI

W A K T U SESUAI
DARAH URINE SPUTUM
NO TANGGAL NAMA TTL ALAMAT PARAF PETUGAS
HBsAg HIV SYPHILIS REDUKSI PROTEIN PP TEST
HB GOLDOR GLU UA CHOL LEUKO TROMB POS NEG DATANG PENGAMBILAN SAMPLE SELESAI PEMERIKSAAN PENYERAHAN HASIL NILAI KRITIS PEMERIKSAAN CITO YA TIDAK
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25