PENGUKURAN

TEKANAN DARAH
BERAT TINGGI GULA DARAH
IMT LINGKAR PERUT
BADAN BADAN SISTOL DIASTOL SEWAKTU

LEMBAR SKRINING PTM DAN VAKSINASI COVID-19 PEMERIKSAAN (Khusus Untuk Perempuan)
DATA PRIBADI Benjolan Payudara : Ya / Tidak Jika Ya ( Ada Benjolan / Tidak Ada )
Tanggal Kunjungan : ..........................................................................................................
LOKASI PEMERIKSAAN: Sudah IVA/Papsmear : Ya / Tidak Jika Ya ( Tahun ................ ; Hasil : Positif / Negatif )
Nama Lengkap : ..........................................................................................................
VERIFIKASI DATA IDENTITAS
Tanggal Lahir : .......................................................................................................... Paraf petugas
Usia : .......................................................................................................... Vaksin 1 Vaksin 2 Vaksin 3 Vaksin 4

No. KTP /NIK : .......................................................................................................... Riwayat

Vaksin
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..........................................................................................................
No. Telp / HP : .......................................................................................................... A. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
Pekerjaan : .......................................................................................................... SKRINING

Pemeriksaan Tindak lanjut Hasil

Pendidikan : .......................................................................................................... No
1
Apakah anda hari ini dalam keadanaan sehat Jika sehat dapat dilanjutkan vaksinasi
Status Perkawinan : Belum Menikah / Menikah / Janda atau Duda

RIWAYAT PENYAKIT DAN FAKTOR RISIKO https://bit.ly/formskriningptmmenteng

Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
Suhu
sampai temperature suhu normal
Lingkari Salah Satu antara Ya / Tidak

Riwayat PTM Diri Skrining PUMA (diisi oleh

Riwayat PTM Keluarga Faktor Risiko Perilaku PTM Skor
Sendiri jika usia >40 tahun)
Jika tekanan darah
>180/110 mmHg pengukuran tekanandarah
Jumlah Rokok Dalam
DIABETES DIABETES Merokok diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh)menit
Setahun
Tekanan darah kemudian
0/1/2
Jika masih tinggi maka vaksinasi
( <20 pak / 20-30 pak / >30 ditunda sampai terkontrol
( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
pak )
Kurang Aktivitas Fisik
HIPERTENSI HIPERTENSI Ada Sesak Nafas?
(<3kali/minggu)
0/1 2 Bila Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak
( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi Vaksinasi diberikan di RumahSakit
berat lainnya karena vaksin
3
Kurang Makan Sayur/Buah Ada Dahak lama > 2 minggu Vaksin diberikan pada penderita autoimun
JANTUNG JANTUNG Bila Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus
(<5porsi/hari) ? yang tidak aktif
0/1
4 Vaksinasi ditunda 1 bulan jika gejala ringan
( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) Bila Anda pernah terkonfirmasi penderita COVID-19
atau 3 bulan setelah dirawat
5 Vaksinasi dapat dilakukan setelah usia
STROKE STROKE Konsumsi Alkohol Ada Batuk lama > 2 minggu ? Apakah Anda sedang hamil kehamilan diatas 13 minggu dengan
0/1 ketentuan sebagaimana diatas
6
( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) Bila anda sedang menyusui Vaksinasi dapat diberikan

Gula Lebih (> 4 sendok Pernah Melakukan Spirometri Paraf

ASMA ASMA Lanjut Vaksinasi
makan/hari) selama hidup ? 0/1 Petugas:
( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) HASIL SKRINING Tunda
Garam Lebih (>1 sendok
KANKER KANKER Jenis Kelamin Batal
teh/hari) 0/1
( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) Jenis Vaksin: Paraf
(Laki - laki / Perempuan ) Petugas:
HASIL VAKSINASI No Batch:
Lemak Lebih (>5 sendok
KOLESTEROL TINGGI KOLESTEROL TINGGI Umur Jam Vaksinasi:
makan/hari) 0/1/2
( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( 40-49 / 50-59 / >60 )
Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Total Skor Puma B. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

Katarak : Ya / Tidak Kurang Pendengaran / Tuli : Ya / Tidak <7 : edukasi hidup sehat ð Tanpa Keluhan Paraf Petugas:
ð Ada Keluhan, sebutkan keluhan jika
Kacamata : Ya / Tidak Serumen / Congek : Ya / Tidak >7 : lakukan spirometri
ada;……………………………..