PT. PERENTJANA DJAJA No. Dokumen : PD.MK3L.FOR.

16-09
FORMULIR Nomor Revisi : 06
Evaluasi Pemenuhan Kriteria Kompetensi Tanggal Berlaku : 23 Maret 2022
Sistem Manajemen MK3LAP Halaman : 1 / 2

Nama : …..
Jabatan : ....
Divisi : ….
Periode Penilaian : ….
Tanggal Penilaian : ….

Kriteria :

- Pendidikan :…
- Pernah mengikuti : ...
- Usia :…
- Jenis Kelamin :L/P
- Keterampilan :…

Kompetensi Evaluasi Nilai

No. Katagori
Sesuai Tidak sesuai Baik Cukup Kurang Evaluasi

1 Pendidikan
2 Pengalaman Kerja
3 Komunikasi
4 Knowledge
5 Kecerdasan

Setelah Dilakukan evaluasi, Maka Personil yang Bersangkutan:

1. Pendidikan : Kompeten (≥ 75%), Tidak Kompeten (< 60 %)
2. Pengalaman Kerja : Kompeten (≥ 75%), Tidak Kompeten (< 60 %)
3. Keterampilan : Kompeten (≥ 75%), Tidak Kompeten (< 60 %)
4. Pelatihan : Kompeten (≥ 75%), Tidak Kompeten (< 60 %)
5. Knowledge : Kompeten (≥ 75%), Tidak Kompeten (< 60 %)
 PT. PERENTJANA DJAJA No. Dokumen : PD.MK3L.FOR.16-09
FORMULIR Nomor Revisi : 06
Evaluasi Pemenuhan Kriteria Kompetensi Tanggal Berlaku : 23 Maret 2022
Sistem Manajemen MK3LAP Halaman : 2 / 2

Kesimpulan
Setelah dilakukan evaluasi, maka personil yang bersangkutan:

[ √ ] Memenuhi persyaratan kompetensi dan kompeten untuk melaksanakan pekerjaan

[ ….] Belum memenuhi persyaratan, dibutuhkan.

Catatan:
1. Minimum Nilai Kompetensi 75%
2. Nilai 60 - 74 % dapat diterima dengan pertimbangan
3. Nilai ≤ 60% tidak diterima.

Jakarta, …. 20…

Dinilai Oleh,

………………………………………
…………………..