KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA

Alamat : Jl. Gajah Mada No. 103 Jember Telepon : (0331) 4350724
E-mail : klinik.kfjember@gmail.com

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Indira Casheila Anindityo, S.KM.
Jabatan : Service Manager
Outlet : Klinik Kimia Farma Gajahmada
Unit Bisnis : JATIM 1
Dengan ini kami mengajukan permohonan refund transaksi reguler Klinik Kimia Farma
Gajahmada menggunakan EDC telemedicine dengan rincian sebagai berikut :
Tanggal Transaksi : 10/07/2023
Jumlah Transaksi : 1 (satu)
Nilai Transaksi : 50.000
Bukti transaksi terlampir di lampiran. Pengembalian dana tersebut dapat dikirimkan ke rekening
Bank Mandiri dengan nomor 119-000-750554-6 atas nama PT. Kimia Farma Diagnostika dengan
keterangan “Pemeriksaan Pasien Umum 10/07/2023”.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dapat digunakan dengan semestinya.

Jember, 12/07/2023

Indira Casheila Anindityo, S.KM.

Service manager jatim1 area jember

Surat Pernyataan
005/KKF/BM-SBY/VII-2023
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 103 Jember Telepon : (0331) 4350724
E-mail : klinik.kfjember@gmail.com

LAMPIRAN TRANSAKSI YANG DIAJUKAN REFUND

No Tanggal Transaksi Jumlah Transaksi Nilai Transaksi

1 10/07/2023 1 50000

Bukti transfer