FDFFD

KESENJANAGN
Program
Wajib/
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Target Pencapaian Kesenjangan
Pengemban
gan
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang dikaji 20.00% 19.70% 0.30%
2. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% 0% 70%
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator
62.00% 53.90% 8.10%
PHBS
2.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator
30% 0% 30%
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.3. Intervensi/ Penyuluhan

1.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% 0% 100%
2.1.1.4 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 15% 0% 15%
Program
Wajib/
Pengemban
gan
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 20% 8.31% 12%
2.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 86% 42.98% 43%
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1.Pembinaan sanitasi perumahan 40% 32.34% 8%
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% 5.68% 69%
Program
Wajib/
Pengemban
gan
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100% 99% 1%
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) SPM ke 1 100% 88% 12%
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) SPM
100% 84% 16%
ke 2
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
100% 84% 16%
kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97% 84% 13%
Program
Wajib/
Pengemban
gan
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100% 89% 11%
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 100%
90% 10%
( Standar Pelayanan Minimal ke 3 )
3.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 97% 90% 7%
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) ( Standar 100%
98% 2%
Pelayanan Minimal ke 4 )
Program
Wajib/
Pengemban
gan
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Program
Wajib/
Pengemban
gan
1. Pelayanan kesehatan remaja 100% 40.50% 60%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 0%
1. KB pasca persalinan 60% 39.52% 20%
2. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 78.87% 16%
Program
Wajib/
Pengemban
gan
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6 85.00% 68% 17%
2.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95.00% 88% 7%
2.1.4.1. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar
100% 0% 100%
tatalaksana gizi buruk
Program
Wajib/
Pengemban
gan
2.1.4.2. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita D/S 80.00% 70.57% 9.43%
2.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90.00% 89.84% 0.16%
Program
Wajib/
Pengemban
gan
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% 29% 71%
2.1.5.2.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Persentase Pelayanan orang terduga TBC yang
mendapatkan pelayananTBC sesuai standar ( SPM ke 100% 60% 40%
11 )
Program
Wajib/
Pengemban
gan
2.1.5.3.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan
100% 81% 19%
pemeriksaan HIV ( SPM ke 12 )
2.1.5.4. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 87% 8%
2.1.5.5. Pelayanan Imunisasi

1.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) 95% 63% 32%
2. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% 92% 3%
Program
Wajib/
Pengemban
gan
3. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% 32% 53%
4.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% 80% 5%
Program
Wajib/
Pengemban
gan
2.1.5.6.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau
50% 44% 6%
Puskesmas melaksanakan KTR
2. Pelayanan Kesehatan Usia Produktif. (SPM indikator ke
100% 6% 94%
6)
3. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker Payudara
10% 8% 2%
pada wanita usia 30 - 50 tahun
Program
Wajib/
Pengemban
gan
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
KESEJANGAN
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
Program
Target Tahun
Wajib/
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program 2019 (T) %Cakupan Riil Kesenjangan
Pengemban
dalam %
gan
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah
50% 5% 45%
pembinaan
Program
Target Tahun
Wajib/
Pengemban
dalam %
gan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1.Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait
35% 7% 28%
program kesehatan jiwa
2. Pelayanan kesehatan jiwa ODGJ berat sesuai
100% 85% 15%
standar. (SPM indikator ke 10)
Program
Target Tahun
Wajib/
Pengemban
dalam %
gan
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa 100% 22% 78%
0%
Program
Target Tahun
Wajib/
Pengemban
dalam %
gan
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 0%
1.PAUD dan TK yang mendapat 50%
50% 0.00%
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30%
25% 4.51%
dan mulut
0%
Program
Target Tahun
Wajib/
Pengemban
dalam %
gan
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0%
1.Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki
10% 0% 10%
STPT
2.Penyehat Tradisional Keterampilan yang
10% 0% 10%
memiliki STPT
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 10% 0% 10%
4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 10%
0% 10%
berkelompokyang berijin
Program
Target Tahun
Wajib/
Pengemban
dalam %
gan
Interprettasi rata2 program:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
Lampiran 10
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
Program
Target Tahun
Wajib/ % Cakupan
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program 2019 (T)
Pengemb Riil Kesenjangan
dalam %
anganKesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.Upaya
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% 11%
Hipertensi ( SPM ke 8 ) 89%
2. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 100% 46%

54%
Mellitus ( SPM ke 9 )
3.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% 85% 15%
2.3.2. Pelayanan Kefarmasian

1 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap
85% 19% 66%
20 item obat indikator
2. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 2.70% 0.1%
2.3.3.Pelayanan laboratorium
1. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil
100% 100% 0.12%
pelayanan laboratorium
Interprettasi Kinerja rata2 program:

Program
Target Tahun
Wajib/ % Cakupan
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program 2019 (T)
Pengemb Riil Kesenjangan
dalam %
angan
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sas
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
nan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
KESENJANGAN
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2019
Program
Target Tahun
Wajib/ %Cakupan
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program 2019 (T) Kesenjangan
Pengem Riil
dalam %
bangan
2.4. MUTU
2.4.1 Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% 46% 54%
Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub %Cakupan
No 2018 (T)
Variabel Program Riil
dalam %
1 2 3 8
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dila
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan a
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan
4 sehat adalah
Satuan rumah
sasaran tangga
adalah sehat
satuan dariyang memenuhi
sasaran, 10 indikator
misal orang, PHBS, tangga
balita, rumah
Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total
6
sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung deng
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( k
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibag
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018
PUSKESMAS : SIDOMULYO
KAB//KOTA : KEDIRI
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
Hambatan/Permasalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) ada , tidak sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, 10 Tercapai
fungsi Puskesmas bedasarkan pada tahunan pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas, tugas pokok dan
analisis kebutuhan masyarakat akan Puskesmas,tidak berdasarkan tidak berdasarkan pada analisis fungsi Puskesmas
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat bedasarkan pada
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat secara optimal masyarakat
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, 10 Tercapai
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas, tugas pokok dan
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan Puskesmas,tidak berdasarkan tidak berdasarkan pada analisis fungsi Puskesmas,
harapan masyarakat dan hasil capaian pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat dan kinerja bedasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) tahun masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan
Kepala Puskesmas kinerja , ada
pengesahan kapusk
3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK tidak sesuai RUK, dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai 10 Tercapai
(RPK) program UKM, sebagai acuan Tidak ada pembahasan dengan ada pembahasan dengan LP RUK, ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan LP maupun LS, dalam penentuan maupun LS dalam penentuan pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM jadwal jadwal LP maupun LS dalam
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang 7 1. Jadwal pelaksanaan kurang tepat 1. Pra lokmin untuk mengevaluasi hasil
bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, notulen hasil menindaklanjuti hasil waktu tidak sesuai perencanaan 2. RPK kegiatan bulanan selain PKP 2. Lokmin
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta kegiatan dan langkah koreksi lokmin,undangan rapat lokmin tiap lokmin bulan tidak dijadikan acuan di awal bulan oleh tepat waktu 3. Mengoptimalkan peran
tindak lanjutnya secara lengkap. Dokumen bulan lengkap sebelumnya beberapa pelaksana program PPTK dan tim PTP untuk selalu
lokmin awal tahun memuat penyusunan mengevaluasi hasil kegiatan bulanan
POA, briefing penjelasan program dari
Kapus dan detail pelaksanaan program
( target, strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang 10 Tercapai
tribulanan) membahas review kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, notulen hasil menindaklanjuti hasil
LP, corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah koreksi lokmin,undangan rapat lokmin lokmin yang
lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. lengkap melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang serta LS
memerlukan peran LS
6.Pembinaan wilayah dan jaringan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi tidak adanya monitoring dan evaluasi Adanya Tindak lanjut Tercapai
Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/monitoring ada evaluasi hasil monitoring monitoring
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM
10
7. Survei Keluarga Sehat (12 Indikator Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada survei Ada bukti survei dan entry data ke Bukti survei, entri data diaplikasi, ada bukti survei 10 Tercapai
Keluarga Sehat) faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar aplikasi tapi belum ada analisis analisis data dan rencana tindak lengkap, entri data di
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita data dan rencana tindak lanjut lanjut tapi belum ada intervensi aplikasi, analisis,
ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi dan rencana tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak serta intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 9.57142857142857

Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada 10 Tercapai
terhadap program, sebelum menetapkan Kerangka acuan SMD, rencana Kerangka acuan SMD, rencana dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk kegiatan, tidak ada analisis kegiatan, analisis acuan SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen yang harus masalah/kebutuhan masyarakat, masalah/kebutuhan masyarakat, kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan rencana tindak lanjut dan tindak rencana tindak lanjut, tidak ada masalah/kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, lanjut serta evaluasi tindak lanjut serta evaluasi masyarakat, rencana
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi tindak lanjut dan
tindak lanjut serta
evaluasi
2. Pertemuan dengan masyarakat Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan Ada 1 kali pertemuan dalam 1 Ada 2-3 kali pertemuan dalam 1 Ada 4 kali pertemuan 10 Tercapai
dalam rangka pemberdayaan Individu, rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan tahun, lengkap dengan dokumen tahun, lengkap dengan dokumen dalam 1 tahun,
Keluarga dan Kelompok dalam perencanaan, pelaksanaan dan lengkap dengan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan dokumen
Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

10
Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan ,analisa, rencana Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa sebagian Data ada, analisa 10 Tercapai Tidak ada kendala (Sudah dilakukan Tetap melaksanakan sesuai metode yang
tindak lanjut, tindak lanjut dan medis dan non kesehatan, data kalibrasi rencana tindak lanjut , tindak ada , rencana tindak lanjut, tindak lengkap dengan analisa kebutuhan peralatan dan sudah dijalankan
evaluasi alat, KIR dan laporan seluruh inventaris alat lanjut dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi belum ada rencana tindak lanjut, pemenuhan peralatan berdasarkan data
kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut dan KIB dan ASPAK dan ditindaklanjuti
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah evaluasi dengan pengajuan di RUK tahun 2019-
alat di Puskesmas dan rencana tindak 2020)
lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya
2.Rencana Perbaikan, kalibrasi dan Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada rencana ada rencana perbaikan, kalibrasi ada rencana perbaikan, kalibrasi ada rencana 10 Tercapai Tidak ada kendala Tetap melaksanakan sesuai metode yang
pemeliharaan alat pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut dan pemeliharaan alat tidak dan pemeliharaan alat Perbaikan, kalibrasi sudah dijalankan
dan evaluasi dilaksanakan, dokumentasi tidak dokumentasi tidak lengkap dan pemeliharaan alat
lengkap ada, dilaksanakan,
dokumen lengkap
3. Jadwal pemeliharaan , perbaikan Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada dokumen adaJadwal pemeliharaan , adaJadwal pemeliharaan , Dokumen lengkap 10 Tercapai Tidak ada kendala (Jadwal perencanaan Tetap melaksanakan sesuai metode yang
dan kalibrasi alat dan kalibrasi alat di Puskesmas, telah perbaikan dan kalibrasi alat jdan perbaikan dan kalibrasi alat jdan kalibrasi sudah dibuat dan sudah sudah dijalankan
pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan tidak dilaksanakan, tidak ada tidak dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan kalibrasi pada bulan
lengkap dokumen dokumentasi November 2018)
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 10
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana prasarana,analisa, Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa 10 Tercapai Tidak ada kendala Tetap melaksanakan sesuai metode yang
rencana tindak lanjut, tindak lanjut Puskesmas ( data bangunan/ gedung, rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tidak ada lengkap dengan sudah dijalankan
dan evaluasi listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjut,
pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal tindak lanjut dan
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan evaluasi
dan pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat),
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 10

Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, 10 Tercapai
bukti lengkap,analisa , rencana tindak sebagian ada , rencana tindak analisa lengkap
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi dengan rencana
belum ada belum ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung Data dan laporan
tidak ada
tidak
data
lengkap,analisa
Data/laporan
, rencana
lengkap,analisa
tindak lanjut sebagian
, tindak
Data
lanjut
ada
/laporan
dan
, rencana
evaluasi
ada, tindak
analisa
belum
lanjut,
lengkap
ada tindak
dengan
lanjutrencana
dan evaluasi
tindakbelum
lanjut,ada
tindak
7 lanjut dan
Tidak
evaluasi
Tercapai SPJ BOK terlambat Lokmin tepat waktu disertai RPK masing-
pertanggung jawaban,analisa, jawaban keuangan ke Dinkes masing program dijadikan acuan masing2
rencana tindak lanjut, tindak lanjut Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , pelaksana program dan PPTK di awal bulan
dan evaluasi realisasi capaian keuangan yang disertai disertai evaluasi SPJ bulanan.
bukti
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 8.5

Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas pokok ( tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK ttg SO dan ada SKPenanggung Jawab dan ada SKPenanggung Jawab dan ada SKPenanggung 10 Tercapai
jawab dan wewenang ) serta uraian dengan uraian tugas pokok dan tugas uraian tugas tidak lengkap uraian tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan Jawab dan uraian
tugas integrasi seluruh pegawai integrasi jabatan karyawan tugas seluruh
Puskesmas karyawan
2.SOP manajemen sumber daya SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 10 Tercapai
manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada dokumentasi 75% pegawai ada dokumentasi lengkap 10 Tercapai
untuk penilaian kinerja tenaga honorer
4. Data kepegawaian, analisa data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa sebagian Data lengkap, analisa 10 Tercapai
pemenuhan standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil rencana tindak lanjut , tindak ada , rencana tindak lanjut, tindak lengkap dengan
kompetensi SDM di Puskesmas , pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi belum ada rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut seminar, workshop, dll),a nalisa tindak lanjut dan
serta evaluasi nya pemenuhan standar jumlah dan kompetensi evaluasi
SDM di Puskesmas, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 10

Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan

bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 7 Belum tercapai Tidak ada apoteker Pengajuan tenaga apoteker ke BKD,
penanggungjawab kefarmasian sesuai PMK pengajuan tugas belajar dari S.Farm ke
74 tahun 2016. apoteker
2. Apoteker dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 3. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan kefarmasian dan PMK
31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Luas 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 10 Tercapai
ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 1.Jumlah rak dan lemari obat 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10 Tercapai
sesuai jumlah obat 2.Lemari obat narkotika memenuhi standar
dan psikotropika di ruang farmasi yang
memenuhi permenkes No. 3 Tahun 2015
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label yang cukup untuk
penandaan obat high alert dan
LASA .4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes
75 Tahun 2014) yang memadai 5.Tersedia
thermohygrometer 6. Pendingin udara
(AC/kipas angin) 7. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan kelembaban
Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10 Tercaapai
gudang obat sesuai dengan volume obat memenuhi standar
2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas
hama 5. ruangan
terkunci dan berpengaman teralist serta
korden
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10 Tercapai
rak dan lemari obat sesuai jumlah obat memenuhi standar
2.Jumlah palet sesuai
kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4. Tersedia AC
5.Tersedia thermohigrometer
6. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 Tercapai
2.Ada perencanaan tahunan 3. Ada sistem memenuhi standar
dalam perencanaan 4. Perencanaan
dikirim ke dinkes Kab/Kota 5. ada
evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang dihitung dengan
rumus: kesesuaian perencanaan = jumlah
obat yang direncanakan/(penggunaan obat
+ sisa persediaan) dikalikan 100%, jika
diperoleh prosen kesesuaian rata-rata
=(100-80)% diberi nilai 10, (60-79)% diberi
nilai 7, (40-69)% diberi nilai 4, kurang dari
39% diberi nilai 0
Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 Tercapai
1 Ada SOP memenuhi standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4. Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10 Tercapai
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)
Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
9.Penyimpanan Persyaratan: 1. 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 Tercapai
Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan memenuhi standar
Medis Habis Pakai)
2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 1.Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 Tercapai
SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan memenuhi standar
Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke
sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari sub unit
pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 Tercapai
1.Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan BMHP
4. Ada catatan obat
yang rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan dan Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 10 Tercapai
Pengarsipan catatan penerimaan dan pengeluaran obat memenuhi standar
2. Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.
3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan
dan laporan diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 Tercapai
pemantauan dan evaluasi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP
di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan
Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 Tercapai
SOP Pengkajian resep memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian persyaratan
administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
15. Peracikan dan Pengemasan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya 10 Tercapai
pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani terpenuhi
sesuai dengan resep. 3.Semua obat
masing-masingdiberi etiket sesuai dengan
ketentuan. 4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Pemberian Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya 10 Tercapai
Informasi Obat SOP Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi 3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan ketentuan
.4.Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi obat (PIO) Persyaratan: 1. 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10 Tercapai
Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2. Tersedia informasi obat
di Puskesmas. 3. Ada
catatan pelayanan informasi obat.
4. Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian
tiap tahun .5. Ada
kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan lainnya
.6. Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 10 Tercapai
Konseling.2.Tersedia tempat untuk memenuhi standar
melakukan konseling..3.Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan konseling.4.Tersedia
form konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
19.Visite pasien di puskesmas rawat Persyaratan: 1.Ada 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 0 Bukan puskesmas rawat inap
inap SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite bersama
dokter. 4.Ada catatan hasil
visite .5.Ada evaluasi hasil
visite
Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
20.Pemantauan dan Pelaporan Efek Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10 Tercapai
Samping Obat 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan memenuhi standar
efek samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat
pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan: .1.Ada tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10 Tercapai
SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan
.3.Ada dokumen pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan obat (EPO) Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 Tercapai
1.Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara
berkala. 4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 Tercapai
tahun. 2. Arsip resep disimpan sesuai memenuhi standar
dengan urutan tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika disendirikan.
4. Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara pemusnahan
resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10 Tercapai
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang
farmasi,ruang pelayanan, pustu dan
polindes . 2. Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4. Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10 Tercapai
Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. memenuhi standar
2. LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3. LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
26.Narkotika dan Psikotropika Persyaratan :1. Ada tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10 Tercapai
laporan narkotika dan psikotropika memenuhi standar
2. Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan ketentuan.
3. Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label untuk obat Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high alert, memenuhi standar 10 Tercapai
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika high alert namun penataan obat high alert
penggunaan tidak sesuai ketentuan tidak beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 9.87557603686636

Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi lengkap dengan Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa 10 Tercapai
analisa, rencana tindak lanjut, tindak UKM dan UKP, manajemen dan mutu), rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tidak ada lengkap dengan
lanjut dan evaluasi serta dilaporkan ke data 155 penyakit di Puskesmas,laporan lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjut,
kab/kota KLB, laporan mingguan, bulanan, tahunan, tindak lanjut dan
laporan surveilans sentinel, laporan khusus, evaluasi
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada Lengkap pencatatan 10 Tercapai
prasarana dan fasilitas , data progam UKM, dan pelaporan, benar
UKP, mutu,data SIP, data surveillans dan dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes Kab/Kota
3.Penyajian/ updating data dan Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data dan pelaporan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan 10 Tercapai
informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 10

Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial ``````

1. KAK kegiatan masing-masing UKM Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 program KAK lengkap untuk 4 program KAK lengkap untuk 5 10 Tercapai
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program
2. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator kinerja yang lengkap Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan pelaporan 10 Tercapai
maupun luar gedung yg secara rutin 0-1 indikator untuk 2-3 program untuk 4 program lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota program
3. Data program, analisa pelaksanaan Data program, analisa pelaksanaan data program tidak lengkap, data program tidak lengkap , ada ada data program, analisa Ada data program, 10 Tercapai
program UKMesensialn, rencana program UKMesensialn, rencana tindak tidak ada analisa sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM analisa pelaksanaan
tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKM program UKM esensial , rencana pengembangan, rencana tindak program UKM
evaluasi esensial , rencana tindak tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan esensial n, rencana
lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi evaluasi tindak lanjut, tindak
evaluasi lanjut dan evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 10

Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KAK kegiatan masing-masing UKM Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 program KAK lengkap untuk 4-7 program KAK lengkap untuk 10 Belum tercapai
pengembangan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan semua program
2.Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Pusk Ada SK Ka Pusk, ttp belum ada Lengkap pencatatan 10 Tercapai
maupun luar gedung yg secara rutin pembahasan dg LP dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
3.Data program, analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM Data program tidak lengkap, Data program tidak lengkap , ada Ada data program, analisa Ada data program, 10 Tercapai
program UKM pengembangan, pengembangan dan rencana tindak tidak ada analisa sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM analisa pelaksanaan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut lanjutnya pelaksanaan program UKM program UKM pengembangan, pengembangan, rencana tindak program UKM
dan evaluasi pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, tidak ada tindak lanjut dan pengembangan,
tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi evaluasi rencana tindak lanjut,
evaluasi tindak lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 10

Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap 10 Tercapai
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan MOU Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan dan ada Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap 10 Tercapai
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain sebagian MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pelaporan program Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada dokumen lengkap 10 Tercapai
UKP pengisian lengkap rekam medis, informed
consent, lembar observasi,
register2/laporan2 di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes Kab Kota,
monitoring program UKP, form pemeriksaan
lab, form rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan.
4. Data UKP, analisa pelaksanaan Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data UKP, dianalisa ada data UKP, belum dianalisa ada data UKP, dianalisa Ada data UKP, 10 Tercapai
UKP, rencana tindak lanjut, tindak program UKP, membuat rencana tindak pelaksanaan program UKP, pelaksanaan program UKP, pelaksanaan program UKP, dianalisa pelaksanaan
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi membuat rencana tindak membuat rencana tindak lanjut, membuat rencana tindak program UKP,
lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi lanjut,belum di tindak lanjuti dan membuat rencana
evaluasi dievaluasi tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 10

Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu admin, UKM dan SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan uraian Ada SK Tim , uraian tugas tidak Ada SK Tim ,uraian 10 Tercapai
UKP , SK Tim PPI, SK Tim dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, tugas serta evaluasi uraian tugas ada, serta evaluasi uraian tugas tugas serta evaluasi
Keselamatan Pasien, uraian tugas mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan tidak ada uraian tugas
serta evaluasi uraian tugas Keselamatan Pasien (PMKP), Audit
Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
2.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada dokumen rencana ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumenrencana dokumen rencana 10 Tercapai
keselamatan pasien serta mutu dan keselamatan pasien lengkap program mutu dan kegiatan perbaikan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan program mutu dan
pelaksanaan dan evaluasinya dengan sumber dana dan sumber daya, keselamatan pasien peningkatan mutu, tidak ada dan peningkatan mut dan bukti keselamatan pasien
jadwal audit internal,kerangka acuan bukti pelaksanaan dan pelaksanaan dan evaluasi belum lengkap dengan
kegiatan dan notulen serta bukti evaluasinya dilakukan sumber dana, sumber
pelaksanaan serta evaluasinya daya serta bukti
pelaksanaan dan
evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Puskesmas Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada dokumen ada register risiko admin, ukm ada register risiko admin, ukm ada register risiko 7 Belum tercapai udah dilaksanakan akan tetapi belum 1. Mengaktifkan tim PMKP 2. Menetapkan
UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dan UKP, laporan insiden KTD, dan UKP, laporan insiden KTD, admin, ukm dan UKP,
lingkup manajemen risiko 3. Melakukan
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan KPC, KTC,KNC , tidak ada KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana laporan insiden KTD,
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak KPC, identifikasi risko, analisis risiko,
Dinkes Kab/Kota tindak lanjut dan evaluasi serta lanjut , evaluasi dan pelaporan ke KTC,KNC ,analisa, mengevaluasi risiko, tindakan atau
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan treatmen terhadap risiko 4. Membuat
evaluasi rencana tindakan pencegahan terhadap
sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota risiko 5. Melaporkan insiden keselamatan
menyeluruh pasien ke Dinkes
4.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media pengaduan, Media dan data tidak lengkap, Media dan data ata Media dan data ada, 10 Tercapai
menyediakan media pengaduan, mencatat data ada, analisa lengkap ada analisa , rencana tindak lengkap,analisa sebagian ada , analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, dengan rencana tindak lanjut, lanjut , tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut dengan rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, tindak lanjut dan evaluasi belum ada dan evaluasi belum ada . tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
5.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa sebagian Data ada, analisa 10 Tercapai
Survei Kepuasan Pasien dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut , tindak ada , rencana tindak lanjut, tindak lengkap dengan
tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan lanjut dan evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta publikasi rencana tindak lanjut,
publikasi belum ada belum ada tindak lanjut dan
evaluasi serta telah
dipublikasikan
6.Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen lengkap, Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen 7 Belum tercapai Kurangnya koordinasi dalam tim audit 1. Meningkatkan koordinasi 2. Monitoring
manajemen dan mutu tahun, meliputi audit input, proses (PDCA) tidak ada analisa, rencana tindak analisa, rencana tindak lanjut, lengkap, ada analisa,
dan output pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tidak ada tindak lanjut dan rencana tindak lanjut,
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit evaluasi tindak lanjut dan
internal evaluasi hasil tindak
lanut
tim audit internal oleh kapusk
7.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada RTM, dokumen dan Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan > 1 kali 10 Tercapai
dilakukan minimal 1x/tahun untuk meninjau rencana pelaksanaan dokumen notulen, daftar hadir dokumen notulen, daftar hadir setahun, dokumen
kinerja sistem manajemen mutu, dan kegiatan perbaikan dan lengkap, ada analisa, rencana lengkap, ada analisa, rencana notulen, daftar hadir
kinerja pelayanan/upaya Puskesmas untuk peningkatan mutu tindak lanjut ( tindak lanjut ( lengkap, ada analisa,
memastikan kelanjutan, kesesuaian, perbaikan/peningkatan perbaikan/peningkatan mutu), rencana tindak lanjut (
kecukupan, dan efektifitas sistem mutu),belum ada tindak lanjut tindak lanjut dan belum dilakukan perbaikan/peningkata
manajemen mutu dan sistem pelayanan. dan evaluasi evaluasi n mutu), tindak lanjut
Ada notulen, daftar hadir,ada analisa, dan evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta menghasilkan luaran
rencana perbaikan, peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 9.14285714285714

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 9.80714285714286
Skala

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Puskesmas: Sidomulyo
Kabupaten / Kota : Kediri
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 Interpretas Hambatan/ Rencana Tindak

NO Analisa
Manajemen dan Mutu Program Upaya i Rata2 Permasalahan Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I Manajemen Puskesmas 9.76 ………… ………… ………… …………
1. Manajemen Umum 9.6
2. Manajemen Pemberdayaan
10.0
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan 10
4. Manajemen Sarana
10
Prasarana
5. Manajemen Keuangan 8.5
6. Manajemen Sumber Daya
10
Manusia
7. Manajemen Pelay
9.9
Kefarmasian
8. Manajemen Data dan
10.0
Informasi
9. Manajemen Program UKM
10.0
esensial
10. Manajemen Program UKM
10.0
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 10
12. Manajemen Mutu 9.14
II UKM Esensial #REF!

1. Upaya Promosi Kesehatan #REF!
2. Kesehatan Lingkungan #REF!
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB #REF!
4.Upaya Pelayanan Gizi #REF!
5. Upaya Pencegahan dan
#REF!
Pengendalian Penyakit
III UKM Pengembangan #REF!

1. Perkesmas #REF!
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #REF!
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
#REF!
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan
#REF!
Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan
#REF!
Olahraga
6. Pelayanan Kesehatan Indera #REF!
7. Pelayanan Kesehatan Lansia #REF!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #REF!

9.Kesehatan Matra #REF!
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 Interpretas Hambatan/ Rencana Tindak
NO Analisa
Manajemen dan Mutu Program Upaya i Rata2 Permasalahan Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
IV UKP 67.73
1.Pelayanan Non Rawat Inap 67.6
2.Pelayanan gawat darurat 89.9
3.Pelayanan Kefarmasian 81.9
4. Pelayanan Laboratorium 99.3
5.Rawat inap 0
V Mutu 82.60
1. Indeks Kepuasan
0
Masyarakat (IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien 100
3. Standar jumlah dan kualitas
100
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan
100
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan
95.6
Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan pasien 0.5

7. PPI 100
Interpretasi rata2 program:

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10.0
11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
8.0
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 6.0 Column

4. Manajemen Sarana C
Prasarana
9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan
8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelay Kefarmasian
1. Upaya Promosi Kesehatan

10.0
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 5.0 2. Kesehatan Lingkungan

Column C
0.0
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 10.0 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
5.0
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.0 Column C
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Pelayanan Non Rawat Inap

100.0
5.Rawat inap 50.0 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0.0
4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

FDFFD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FDFFD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KESENJANAGN

2.1.1.3. Intervensi/ Penyuluhan

2.1.1.4 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.4.1. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.5.2.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.4. Demam Berdarah Dengue (DBD)

2.1.5.5. Pelayanan Imunisasi

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

2. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 100% 46%

2.3.2. Pelayanan Kefarmasian

Interprettasi Kinerja rata2 program:

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 9.57142857142857

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 10

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 10

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

2.4.5. Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 8.5

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 10

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

Pelayanan Farmasi Klinik

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 9.87557603686636

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 10

No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial ``````

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 10