Surat Perizinan BAKTI UNAND …

(Tempat, Tanggal)

Hal : Surat Permohonan Izin Tidak Mengikuti BAKTI Universitas Andalas 2023
Lamp. : (Lembar Surat Keterangan Pendukung)

Yth. Direktur Kemahasiswaan Universitas Andalas

di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIM :
Fakultas/Program Studi :
Nomor HP yang dapat dihubungi :

Mengajukan permohonan izin tidak mengikuti kegiatan BAKTI pada tanggal ___ Agustus 2023
yang disebabkan oleh: ¹
1. Sakit yang mengakibatkan tidak bisa ikut serta dalam kegiatan BAKTI UNAND
2023 disertai surat keterangan dari dokter.
2. Anggota keluarga inti meninggal dunia disertai surat berita kematian dan scan kartu
keluarga.
3. Alasan lainnya:…

Atas perhatian dan kebijaksanaan yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

Orang Tua/Wali

Catatan:
¹ Hapus yang tidak perlu