KOP DESA

SURAT PERNYATAN

Nomor:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jabatan :
Alamat :

2. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya serta mengingat sumpah dan jabatan bahwa Data Miskin
Ekstrem yang kami ajukan (terlampir) sudah sesuai dengan keadan dilapangan.

Demikan Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar tanpa paksaan dari manapun

KETUA BPD,,,,,,,,, KEPALA DESA,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Mengetahui
CAMAT

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,