PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOSARI
Jl. Hasanudin Candirejo Gg.II No.7 Awang-awang Mojosari
Kode Pos 61382 Telepon (0321) 592896
Website : http://puskesmas-mojosari.mojokertokab.go.id
Email: puskesmasmojosari@gmail.com
CHECKLIST PROSES PENGELOLAAN ALAT MEDIS SEMI KRITIKAL

PROGRAM PPI

No Indikator Y T Keterangan
Petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan prosedur
1.
yang akan dilakukan

2. Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan

3. Petugas memakai APD

Petugas melakukan proses precleaning dengan cara merendam

4.
seluruh peralatan dengan cairan deterjen selama 10-15 menit.
5. Petugas melakukan proses desinfeksi:
a. Proses DTT dengan perendaman dilakukan menggunakan
cairan disinfektan (natrium hypochlorite 5,25% yang ada di
pasaran) atau Glutaraldehyde 2 % atau peroxide hydrogen
6 % selama 15 – 20 menit.
b. Proses DTT dengan cara perebusan dan pengukusan
dilakukan dalam waktu 20 menit dihitung setelah air
mendidih atau sarnpai terbentuknya uap yang diakibatkan
oleh air yang rnendidih
TOTAL
Beri tanda √ bila YA
Beri tanda X bila TIDAK
Nilai kepatuhan
ΣYA
¿ X100
Σ YA+TIDAK
Skor/ Nilai Kepatuhan :
Kepatuhan Baik ≥ 85 %

Mojokerto,.........................

Penanggung Jawab PPI, Observer,

Ria Puspitasari, A.Md Keb Mila Ratnasari, S.Tr Keb