PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOSARI
Jl. Hasanudin Candirejo Gg.II No.7 Awang-awang Mojosari
Kode Pos 61382 Telepon (0321) 592896
Website : http://puskesmas-mojosari.mojokertokab.go.id
Email: puskesmasmojosari@gmail.com
CHECKLIST KEWASPADAAN TRANSMISI KONTAK

PROGRAM PPI

N Indikator Y T Ket
o
1. Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5
moment

2. Petugas meminta pasien atau pengguna layanan

melakukan kebersihan tangan sebelum dilayani atau
mendapatkan pelayanan
3. Petugas mengenakan celemek plastik sekali pakai saat
memberikan perawatan langsung

4. Petugas mengenakan sarung tangan sekali pakai saat

memberikan perawatan langsung kepada pengguna
layanan
5. Petugas melepaskan sarung tangan tanpa menyentuh
area yang terkontaminasi dan membuang sebagai limbah
infeksius
TOTAL

Beri tanda √ bila YA

Beri tanda X bila TIDAK
Nilai kepatuhan
ΣYA
¿ X100
Σ YA+TIDAK
Skor/ Nilai Kepatuhan :
Kepatuhan Baik ≥ 85 %

Mojokerto,.........................

Penanggung Jawab PPI, Observer,

Ria Puspitasari, A.Md Keb Mila Ratnasari, S.Tr Keb