KOP FASKES

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Faskes :
Alamat :

Menyatakan bahwa segenap Manajemen Rumah Sakit/Klinik…………………. berkomitmen

dan bersedia untuk:
1. Mematuhi dan menjalankan seluruh ketentuan yang terkait dan berlaku dalam Program
JKN.
2. Mematuhi dan menjalankan isi Perjanjian Kerja Sama yang telah disepakati.
3. Bersedia mendaftarkan seluruh karyawan yang bekerja di Rumah
Sakit/Klinik………………menjadi peserta JKN-KIS.
4. Apabila Manajemen Rumah Sakit/Klinik…………………………… tidak mematuhi dan
tidak menjalankan hal-hal yang tersebut dalam poin 1 dan 2 di atas, maka Manajemen
Sakit/Klinik…………………………… bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Medan, …………….2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(……………………………)
Direktur/Pimpinan Faskes