SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
No. Hp :
Jabatan :

Dengan ini saya menyatakan telah menerima STR dokter Salinan pertama asli dari dr. Boy
Olifu Elniko, Sp. An dalam keadaan baik.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Binjai,
Penerima,

( )