Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kualifikasi Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Jabatan :
Unit Kerja Penempatan :
Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati surat pernyataan yang saya buat
ini, saya bersedia menanggung resiko dinyatakan mengundurkan diri dan
diberhentikan / diputuskan hubungan kerja sebelum berakhirnya masa perjanjian
kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
materai
10.000
(………………….) (…………………….)