1/11/23, 1:37 PM Universitas Brawijaya Mail - Formulir Pendaftaran TOEFL ITP Rutin BLC UB

Revelino Adli <revelino_adli@student.ub.ac.id>

Formulir Pendaftaran TOEFL ITP Rutin BLC UB

1 message

Google Forms <forms-receipts-noreply@google.com> Mon, Nov 21, 2022 at 5:58 PM

To: revelino_adli@student.ub.ac.id

Thanks for filling out Formulir Pendaftaran TOEFL ITP Rutin BLC
UB
Here's what was received.

Formulir Pendaftaran TOEFL ITP Rutin

BLC UB
Formulir ini merupakan formulir yang harus diisi oleh calon peserta yang akan mendaftarkan diri
sebagai peserta Tes TOEFL ITP Rutin khusus untuk mahasiswa/i S1, D4, dan D3 Universitas
Brawijaya.

Pada bagian ini, isilah dengan alamat email aktif dan pribadi. Setelah mendaftar, mahasiswa/i
akan mendapatkan salinan hasil pengisian formulir dan dikirimkan melalui email yang sudah
ditulis pada bagian ini.

Jika anda menemui kendala mohon menghubungi nomor berikut:

0812 171 35053 (WhatsApp)
(0341) 508 6437 (Phone)
@brawijaya_language_center (Instagram)
blc@ub.ac.id (Email)

Email *

revelino_adli@student.ub.ac.id

Pilih Kampus *

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=1602991f15&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1750103028522202119&simpl=msg-f%3A1750103… 1/5
1/11/23, 1:37 PM Universitas Brawijaya Mail - Formulir Pendaftaran TOEFL ITP Rutin BLC UB

UB - Malang

UB Kampus IV - Kediri

UB Kampus IV - Jakarta

Other:

Jenjang Pendidikan

Pilih Jenjang *

D3

D4

S1

S1 (SAP/Alih Jenjang)

S2

S3

Alih Profesi

Identitas Diri

Pastikan pengisian Identitas Diri benar dan sesuai. Tidak terjadwal akibat kesalahan pengisian bukan
tanggung jawab UPB UB/BLC.

Apakah anda penyandang disabilitas? *

Iya

Tidak

(Lanjutan pertanyaan diatas) Jika iya, penyandang disabilitas apa?

Tunadaksa

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=1602991f15&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1750103028522202119&simpl=msg-f%3A1750103… 2/5
1/11/23, 1:37 PM Universitas Brawijaya Mail - Formulir Pendaftaran TOEFL ITP Rutin BLC UB

Tunanetra

Tuli

Autisme

ADHD

Celebral Palsy

Slow Leaner

Tunagrahita

Bibir Sumbing

Down Syndrome

Gangguan Syaraf

Hydrochepalus

IQ Borderline

Learning Difficulty

Low Vision

Tunadaksa & Tunagrahita

Tunawicara

Writer's Cramp Dystonia

Nama *
Nama Lengkap Sesuai Identitas

Revelino Adli

NIM *

195150307111040

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=1602991f15&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1750103028522202119&simpl=msg-f%3A1750103… 3/5
1/11/23, 1:37 PM Universitas Brawijaya Mail - Formulir Pendaftaran TOEFL ITP Rutin BLC UB

Fakultas *

FH

FEB

FIA

FP

FAPET

FT

FK

FPIK

FMIPA

FTP

FISIP

FKH

FKG

FIB

FILKOM

VOKASI

Jurusan/Program Studi *

Teknik Komputer

Kontak Peserta

Pastikan kontak yang digunakan untuk mendaftar adalah aktif, selalu digunakan, benar, dan sesuai. Tidak
menerima notifikasi akibat dari kesalahan pengisian bukan tanggung jawab UPB UB/BLC.

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=1602991f15&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1750103028522202119&simpl=msg-f%3A1750103… 4/5
1/11/23, 1:37 PM Universitas Brawijaya Mail - Formulir Pendaftaran TOEFL ITP Rutin BLC UB

No. Handphone Aktif *

Gunakan Format : 08xxx / awalan kode negara lain diikuti nomor telepon tanpa tanda +

082213344121

No. WhatsApp Aktif

Gunakan Format : 08xxx / awalan kode negara lain diikuti nomor telepon tanpa tanda +

082213344121

Email GMAIL Aktif *

Boleh sama dengan email pada bagian awal. Hanya 1 Email saja.

revelino.adli@gmail.com

Upload Foto Kartu Identitas

Upload Foto KTM *

Foto Kartu Tanda Mahasiswa. Bukan foto resmi.

Submitted files

IMG_20210909_182559 - Revelino Adli.jpg

Create your own Google Form

Report Abuse

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=1602991f15&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1750103028522202119&simpl=msg-f%3A1750103… 5/5