FORMAT BIODATA PEMOHON STR SEUMUR HIDUP

1 Nama Lengkap tanpa gelar

(sesuai Ijazah)*
2 Tempat Tanggal Lahir
(sesuai Ijazah) *
3 Alamat Lengkap sesuai domisili
(Jalan atau desa tolong diisi) *
a.
a. Rt/ Rw b.
b. Kelurahan c.
c. Kecamatan* d.
d. Kabupaten* e.
e. Kode Pos*
4 No. KTA Aktif*
5 No. STR Terakhir * Nama dan
Tempat Tanggal lahir yang ada di
STR harus sama seperti di ijazah) *
6 Tanggal Masa Berlaku STR Habis
7 Nama Rekening Ybs* a.
Nomor Rekening Aktif* b.
Nama Bank* c.
8 Tempat Tugas
9 Status Pekerjaan

DATA UNTUK MEMBUAT AKUN KTKI

1 Email Aktif (Jika sudah pernah
membuat AKUN KTKI sebelumnya
tolong lampirkan PIN KTKI ) *
2 Nomor Handphone Aktif (WA) *
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
(Nama dan Tempat Tanggal lahir
yang ada di KTP harus sama seperti
di ijazah) *

Data Untuk membuat AKUN SATUSEHAT SDMK

1 No. NPWP*
2 No. BPJS *

Keterangan : Semua data yang tertera diatas untuk diisi dengan lengkap (Jika ada
permasalahan kesalahan data yang tidak sama agar dapat menghubungi
admin STR PC IBI Masing2.
 SOLUSI UNTUK PERMASALAHAN JIKA DATA ADA YANG SALAH

* Jika terdapat kesalahan data pada KTP maka YBS wajib segera memperbaiki data tersebut
ke DUKCAPIL daerah masing2 dengan menyamakan data tersebut dengan Ijazah.

* Jika lupa Email atau PIN YBS wajib mengirimkan email ke helpdesk.ktki@kemkes.go.id
dengan menggunakan email yang sama saat pengajuan STR
FORMAT
Nama :
TTL :
NIK :
Asal Sekolah :
Tahun Lulus :
Email Aktif :
Permasalahan : Permohonan perbaikan email dan pin
Lampirkan : Ijazah PDF, STR PDF, KTP PDF

* Jika terdapat kesalahan data pada STR maka YBS dapat melengkapi data dibawah ini dan
melengkapi data yang diminta kemudian mengirimkan data tersebut ke admin PC yang
nantinya akan diteruskan ke admin PD. Silahkan mengisi surat pernyataan perbaikan data
dibawah ini yang kemudian di ubah menjadi format PDF dan lampirkan juga Ijazah PDF,
STR PDF, KTP PDF, PAS FOTO TERBARU JPG.
Contoh Surat pernyataan :
 Surat Pernyataan Perbaikan Data Surat Tanda Registrasi (STR)

Yth. Ketua Konsil Masing-Masing Tenaga Kesehatan

Jln. Hang Jebat 3, Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
DKI Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ................................................
NIK : ................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................
Profesi : Bidan
Nomor STR : ................................................

dengan ini menyatakan bahwa terdapat kesalahan dan selanjutnya membutuhkan perbaikan pada
STR saya dengan keterangan sebagai berikut:

Data Salah Benar

Nama
Tempat Lahir
dst.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila selanjutnya masih terdapat kesalahan
data, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/ Ibu,
diucapkan terima kasih. Yang membuat pernyataan,

Materai TTD
10.000

( Nama Tanpa Gelar )