YAYASAN REHABILITASI MENTAL

“WISMA BUDI MAKARTI”

Alamat :Ds.Karanggeneng, RT.01/03,Kab. Boyolali.Telp / Fax.(0276) 32455,E-mail :yrmbudimakarti@gmail.com

No : /SK-BM/VI/2021
Lampiran : 1 Set
Hal : Persetujuan Tindakan Vaksinasi Covid-19

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatanggan dibawah ini :
NAMA : Martha Aprilia S
TEMPAT & TGL LAHIR : Tegal, 08 April 1985
PEKERJAAN : Dokter umum
ALAMAT LENGKAP : Jln. Raya Margasari RT 01/RW 01,Margasari - Tegal
. NO.KTP / Indentitas : 3328014804850003
Nomor Telp / HP : 087880842131 / 08111184857
(Status hubungan dengan Klien) Adalah : Adik kandung
Sebagai Penanggung Jawab / Wali dari :
NAMA : Maria Yulita S
TEMPAT & TGL LAHIR : Tegal, 11 Juni 1982
PEKERJAAN : Swasta
ALAMAT LENGKAP : Jl. Raya Margasari RT 01 RW 01, Margasari - Tegal

Dengan ini menyatankan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN

Agar nama Klien diatas diberikan Vasinisasi Covid-19. Dan apabila ada resiko yang dapat
ditimbulkan ( kejadian Pasca Imunisasi) maka kami tidak akan menuntut pihak dari YRM “ Budi
Makarti “.
Demikian surat ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Adonara, 22 Juni 2021

Yang membuat peryataan

( Martha Aprilia S )