Tanggungan Tanggungan
Nama Istri : Nama Istri :
Nama Orang Tua Nama Orang Tua
Ayah : Ayah :
Ibu Ibu
Mertua Mertua
Ayah : Ayah :
Ibu : Ibu :
Anak Anak
Anak Ke-1 : Anak Ke-1 :
Anak Ke-2 : Anak Ke-2 :
Anak Ke-3 : Anak Ke-3 :
Anak Ke-4 : Anak Ke-4 :