PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 KALIWEDI
Jl. Pangeran Anggabaya-Desa Guwa Kidul-Kecamatan Kaliwedi-Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat Kode 45165

SURAT TUGAS
Nomor : 090/…../SMAN1KLW/CABDIN.WIL X/2023

Kepala SMA Negeri 1 Kaliwedi Kabupaten Cirebon dengan ini :

MENUGASKAN

Nama Kelas NISN/NIS Keterangan

Anggota
SHELLI X-A 0088095793 / 232410100 PMR Wira

Untuk mengikuti Pembentukan FORPIS antar SMA pada :

Hari : Sabtu s.d Minggu

Tanggal : 11 s.d 12 November 2023
Tempat : Bumi Perkemahan Desa Cigugur-Kuningan

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Kaliwedi, 08 November 2023

Kepala SMA Negeri 1 Kaliwedi

Dr.Jajuli, S.Pd,.M.M
NIP:19720804 200604 1 007

Catatan :
- setelah selesai harap melapor
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 KALIWEDI
Jl. Pangeran Anggabaya-Desa Guwa Kidul-Kecamatan Kaliwedi-Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat Kode 45165

Lembar ke : 01
Kode No : 090
Nomor :… Berangkat dari : SMA Negeri 1 Kaliwedi
SURAT PERJALANAN DINAS Pada tanggal : 07 N0vember 2023
(S P D) Kepala : SMAN 1 KALIWEDI
1. Pejabat yang member perintah : Dr.Jajuli, S.Pd,.M.M
2. Nama Siswa SHELLI
3. Kelas : X-A

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pembentukan FORPIS antar SMA Dr.Jajuli, S.Pd,.M.M

Nip.19720804 200604 1 007
5. Alat angkutan : Mobil I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
6. a. Tempat berangkat : SMA Negeri 1 Kaliwedi Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
b. Tempat tujuan : BumiPerkemahan Desa Cigugur-
Kuningan
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 2 hari

b. Tanggal berangkat : 11 November 2023 II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
c. Tanggal harus kembali : 12 November 2023 Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
8. Pengikut :
Dikeluarkan di : Kaliwedi
Pada Tanggal : 07 November 2023 III. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Kepala SMAN 1 Kaliwedi
Kepala : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
IV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharaan bertanggungjawab
Dr.Jajuli, S.Pd,.M.M
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
Nip.19720804 200604 1 007 kesalahan, kealpaannya.