PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 KALIWEDI
Jl. Pangeran Anggabaya-Desa Guwa Kidul-Kecamatan Kaliwedi-Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat Kode
45165

SURAT IZIN ORANG TUA ATAU WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Hp :

Selaku orang tua atau wali Siswa/Siswi dari:

Nama :
NISN/NIS : 0088095793 / 232410100
No. Hp :

Dengan ini saya mengijinkan putra/putri saya untuk megikuti Pertemuan dan
pembentukan Forum Remaja dan Palang Merah Indonesia (FORPIS) Kabupaten
Cirebon Masa Bakti 2024

Ciebon , 08 November 2023

Materai

(............................................................)