PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 13 SUNGAI KAWAT
SINTANG
NSS : 101130404014 NIS : 100130 NPSN : 30102577
Alamat : Jln. Bintara Gang Haji Akhmad No. 51 Kelurahan Kapuas Kiri Hilir,
Sintang

SURAT IZIN ORANG TUA ATAU WALI

Sehubungan dengan menindak lanjuti pembelajaran PJOK dalam materi Praktek

Renang, sehingga mengadakan praktek renang di Baliomoro Sintang pada tanggal
yang sudah di sepakati oleh siswa siswi.

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ortu/wali :
Alamat :
No. Hp :

Selaku orang tua atau wali dari siswa/siswi dari:

Nama Siswa :
Kelas :
Alamat. :

Dengan ini saya mengizinkan/tidak mengizinkan anak kami untuk megikuti kegiatan
tersebut di Baliomoro Sintang

(*Coret dibagian perizinan)

Sintang,...... November 2023

Orang Tua Peserta Didik

......................................