SURAT PERNYATAAN PRAKTEK NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : YOGI ANDERAH

TEMPAT/TGL LAHIR : BUKIT KEMUNING, 08-10-1999
UMUR : 24 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : MANAGER PT.GUDANG GARAM
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : WNI
ALAMAT : DESA TANJUNG TEBAT KEC/BUKIT KEMUNING KAB/ LAMPUNG
UTARA

Menyatakan bahwa :

NAMA :SYIFA AZ-ZAHRA

TEMPAT/TGL LAHIR : BUKIT KEMUNING, 28-02-2000

UMUR : 23 TAHUN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : MUA
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : WNI
ALAMAT : Jl.KADURONYOK LX VII KEC/BUKIT KEMUNING KAB/ LAMPUNG
UTARA

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan
syari’ah Islam pada tanggal 05 november 2023 dengan keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya siap bertanggung
jawab dan bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku
serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Bukit kemuning, 5 November 2023

SAKSI I SAKSI II YANG MENYATAKAN

(Prof.Rivaldo) (Dr.Miftahul S.H M.H) (YOGI ANDERAH)

DIKETAHUI,
KETUA RT 04/04

(Prof.H.Egy hananda)