CONTOH

SURAT PERMOHONAN HIBAH

KOP SURAT INSTANSI

Nomor : ............................ 2012

Lampiran :
Hal : Usulan Permohonan Hibah

Yang terhormat,
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alkes
di
Jakarta

Sehubungan dengan Dana Dekonsentrasi/Tugas Pembantuan)* Program

Kefarmasian dan Alat Kesehatan (07) Tahun Anggaran 2007 di Satuan Kerja Dinas
Kesehatan Provinsi/Kab./Kota Gorontalo Provinsi Gorontalo, kami mengajukan
permohonan hibah berupa :

1. Gedung dan Bangunan senilai Rp.187.290.000,- (seratus delapan puluh

tujuh juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah);
2. Renovasi Gedung dan Bangunan senilai Rp.0,- (NIHIL);
3. Peralatan dan Mesin senilai Rp.111.000.000,- (seratus sebelas juta
Rupiah).

Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penuh Mutlak Tak Bersyarat atas

Kebenaran Materiil Mengenai BMN yang diusul hibah,
2. Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Hibah BMN,
3. Berita Acara Inventarisasi,
4. Rincian Barang berupa : Tanah, Bangunan, Kendaraan Bermotor
dan/atau Peralatan dan Mesin.

Demikian permohonan kami, atas perhatian Ibu diucapkan terima kasih.

a.n. Pemerintah Daerah

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi/Kab./Kota

Materai 6000

Nama
NIP.

)* coret yang tidak perlu