No Nama Faskes Perujuk NIK Ibu Nama Lengkap Ibu

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 FORM BIODATA PEMERIKSAAN SHK UNTUK FASYANK

Jenis
NIK Anak Nama Lengkap Anak No Rekam Medis Tanggal Lahir Kelamin
SAAN SHK UNTUK FASYANKES PERUJUK

Tanggal Pengambilan Tanggal

Alamat Domisili Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Sample Pengiriman Sample
Jenis Faskes Hasil Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran
Perujuk Tanggal Hasil Pemeriksaan Kelahiran Hidup Kelahiran Hidup
(Estimasi 1 Tahun ) (Estimasi Per Minggu)
Jumlah Bayi Baru Lahir Jumlah Sampel Yang Jumlah Sisa Stok
(Per Minggu) dikirim BMHP
 PENCATATAN PEREKAPAN HASIL SHK 2023 PKM SEMBALUN
TGL TGL
NO HARI/TGL NO RM NAMA IBU NIK IBU NAMA IBU TGL LAHIR JK/BB ALAMAT PENGAMBILAN PENGIRIMAN
SEMPEL SEMPEL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40