Nama Calon Siswa : ………………………………………………………….

No. Peserta : ………………………………………………………….

Nama Orangtua : ………………………………………………………….

a. Ayah : ………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………….

INSTRUMEN INTERVIEW ORANGTUA CALON SISWA BARU

SDIT AL MANSHURIYAH KRANGGAN TP. 20 …/ 20 ….

No Item Keterangan Pilihan Jawaban

Info mengenai sekolah Media Iklan lingkungan
1
sosial (spanduk, dll)
Menulis A B B
Kesiapan A B C
2 Membaca
sekolah
Menghitung A B C
Siapa yang mengasuh Ananda
orangtua ART Kakek/nenek dll
di rumah?
Bagaimana pemakaian Tidak sama
jarang sering
gadget Ananda di rumah? sekali
Bagaimana perilaku Ananda
Pola Asuh di dengan kakak/ adik di Tidak akur akur dll
3
rumah rumah?
Tidak sama
Apa yang sudah Berbicara Terbata- bata dll
sekali
bisa dilakukan
Ananda pada Berjalan Belum jalan terlatih lancar
usia 2 tahun? Lain- lain
Makan Dibantu sendiri

Mandi Dibantu sendiri

Berpakaian Dibantu sendiri

Menggunakan sepatu Dibantu sendiri

Pembiasaan Toileting BAK Dibantu sendiri

4
di rumah Dibantu sendiri
Toileting BAB
Tidur siang tidak kadang Sering
Di atas pukul
Tidur malam Pukul 19.00 Pukul 20.00
21.00
Sebelum Sesudah
Bangun pagi
subuh subuh
Olahraga
Minat dan
5 bakat Seni
ananda
akademik
Hal yang di sukai
6
Hal yang tidak disukai
Tidak Kadang- Cukup/
7 Sosialisasi dengan lingkungan
pernah kadang sering

Catatan: