KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NUSA CENDANA
RUMAH SAKIT UMUM UNDANA
Jalan Jend.Soeharto No. 72 , Naikoten I Kec. Kota Raja Kupang - NTT
0822-3664-9914
https://rsu.undana.ac.id/

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Efrisca Meliyuita Br Damanik.M.Biomed., SpPA.,MM

Jabatan : Direktur Utama RS Undana

Alamat : Jl. Jend. Soeharto No.72, Naikoten I, Kec. Kota Raja, Kota Kupang, Nusa
Tenggara Tim. 85142

Dengan ini kami menyatakan sebagai berikut :

1. Menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal 20 November 2023
sampai dengan 22 November 2023
2. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.
3. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit
4. Menyatakan bahwa semua / seluruh dokter yang memberikan pelayanan kedokteran di RS
Undana, sudah mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku.
5. Menyatakan bahwa semua perijinan RS masih berlaku.
6. Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui jalur resmi yang
mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan perbekalan farmasi tersebut.
7. Akan memberikan data termasuk video dan foto-foto yang berdasarkan fakta (bukan data yang
palsu). Apabila ternyata ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka memahami
bahwa RS berisiko untuk tidak terakreditasi.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

Direktur Utama Rumah Sakit.

dr.Efrisca M Br.Damanik., M.Biomed., Sp.PA., MM

NIP.197804182008 01 2018