KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NUSA CENDANA
RUMAH SAKIT UMUM UNDANA
Jalan Jend.Soeharto No. 72 , Naikoten I Kec. Kota Raja Kupang - NTT
0822-3664-9914
https://rsu.undana.ac.id/

No : 178/UN15.29/TU/2023 Tanggal 11 September 2023

Perihal : Permohonan Survei Akreditasi KARS
Lampiran : -

Kepada Yth.
Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi RS
Gedung Epiwalk Lt.7 Unit 717 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan, Jakarta Selatan
Provinsi DKI Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan survei akreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit sebagai
berikut :
Nama Rumah Sakit : RS Undana
Kelas Rumah Sakit : Type C
Jumlah tempat tidur : 100
Jenis Rumah Sakit :  RS Umum Non Peserta Didik Klinis
 RS Umum dengan Peserta Didik Klinis
 RS Khusus Non Peserta Didik Klinis
 RS Khusus dengan Peserta Didik Klinis
Alamat Rumah Sakit : Jl. Jend. Soeharto No.72, Naikoten I, Kec. Kota Raja,
Kota Kupang, Nusa Tenggara Tim. 85142
Alamat Email RS : undanarsu@gmail.com
Masa berlaku Ijin Operasional : 02 Febuari 2026
RS
Masa berlaku IPAL RS :
Nama, nomor dan alamat NPWP : NPWP : 00.173.492.0-922.000
RS (untuk kebutuhan UNIVERSITAS NUSA CENDANA
penerbitan efaktur)
Nama dan No HP Kontak Person : (DIREKTUR) dr. Efrisca 081338674514
Usulan waktu pelaksanaan : 20 November 2023 – 22 November 2023
Survei

Demikianlah permohonan kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Rumah Sakit Undana

Direktur Utama

dr. Efrisca Meliyuita Br Damanik.M.Biomed., SpPA.,MM

NIP. 19780418 200801 2 018