WALI KOTA BALIKPAPAN

INSTRUKSI WALI KOTA BALIKPAPAN

NOMOR : 590/ 467 ff HM.

TENTANG
PELAYANAN ADMINISTRASI PERTANAHAN KOTA BALIKPAPAN
DALAM RANGKA PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH SISTHMATIS LENGKAP
MENUJU KOTA LENGKAP DAN PENDAFTARAN TANAH SECARA SPORADIK

WALI KOTA BALIKPAPAN,

Mengingat :
a. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2021 Tentang Hak Pengelolaan, Hak Atas Tanah,
Satuan Rumah Susun, Dan Pendaftaran Tanah;
b. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor
16 Tahun 2021 tentang Perubalan Ketiga Atas Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala
Badan Pertanchan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997;
c. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor
6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap;
d. Pasal 36 Peraturan Wali Kota Balikpapan Nomor 33 Tahun 2017 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 1 tahun 2014 tentang Izin Membuka Tanah Negara.

Memperhatikan :
1. Surat Kepala Kantor Peftanahan Kota Balikpapan Nomor UP.02.03/851-64.71nx/2023
tanggal 13 September 2023 perihal Evaluasi Kegiatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap
(PTSL) Kota Balikpapan Tahun 2023 menuju Kota Lengkap;
2. Paparan Kebijakan dan Regulasi Penyelenggaraan Pendaftaran Tanah oleh Sekretaris
Direktorat Jenderal Penetapan Hak dan Pendaftaran Tanah, pada Acara FGD Sinkronisasi
Kebijakan dan Regulasi Penyelenggaraan Pendaftaran Tanah antara Pemerintah Pusat dan
Daerah pada tanggal 4 0ktober 2023 di Kota Balikpapan;
3. Hasil Rapat Dengar pendapat DPRD Kota Balikpapan tanggal 5 0ktober 2023;

maka dalam rangka percepatan pelayanan sertifikasi tanah di Kota Balikpapan melalui program
kegiatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL), maupun Pendaftaran Tanah Secara
Sporadik, dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1. Lurah se-Kota Balikpapan;

2. Camat se-Kota Balikpapan;
3. Kepala Dinas Pertanahan dan Penataan Ruang Kota Balikpapan;
4. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kota Balikpapan.

Untuk
KESATU Lurah, Camat dan Kepala Dinas Pertanahan dan Penataan Ruang Kota
Balikpapan, melaksanakan pelayanan administrasi pertanahan kepada
Masyarakat dan Instansi dalam rangka fasilitasi kegiatari Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap {PTSL} menuju Kota Lengkap dan Pelayanan
Administrasi Pertanahan kepada Masyarakat, Badan Hukum dan Instansi
dalam rangka fasilitasi kegiatan Pendaftaran Tanah Secara Sporadik, sesuni
ketentuan yang berlaku.
KEDUA . . .
 -2-

KEDUA Pelaksanaan pelayanan administrasi peftanahan sebagaimana dimaksud

Diktum Kesatu, yakni Lurah memberikan pelayanan tanda tangan, nomor
register dan cap stempel Kelurahan kepada Masyarakat, Badan Hukum dan
Instansi, pada Surat Pemyataan Pemasangan Tanda Batas dan Persetujuan
Pemilik Yang Berbatasan, dan pada Surat Pemyataan Penguasaan Fisik
{SPPF), sebagaimana format surat pemyataan Lampiran I dan Lampiran 11
Instruksi ini.

KETIGA Pelayanan administrasi pertanahan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu

dan Diktum Kedua khusus untuk peserta program PTSL, dilcksanalkan
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Masyarakat dan Instansi peserta program PTSL, diwajibkan untuk
membuat Surat Permohonan Penandatanganan Surat Pemyataan
Pemasangan Tanda Batas dan Persetujuan Pemilik Yang Berbatasan, dan
Surat Pemyataan Penguasaan Fisik sebagaimana format surat
permohonan dan pemyataan Lampiran Ill Instruksi ini;
2. Peserta PTSL yang dapat diberikan pelayanan sebagaimana tersebut
diatas, meliputi :
a. Peserta PTSL yang bidang tanahnya sudah memiliki IMINi
b. Peserta PTSL yang bidang tanahnya sudah memiliki IMTN namun
telah berakhir masa berlakunya wajib untuk mempexpanjang IMTN
sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Peserta PTSL yang bidang tanahnya sudah memiliki bukti dokumen
alas hak dan secara fisik sudah menguasai, menggunalkan,
memanfaatkan dan memelihara secara turun temurun dalam walrfui
tertentu berupa bangunan tempat tinggal yang tetap, atau kegiatan
usaha pertanian maupun non pertanian terkait kehidupan sehari-hari,
dengan tidak terdapat keberatan dari pihak lain dan tidak dalam
keadaan sengketa dalam pencatatan atau pengetahuan pihak
Kelurahan atau Kecamatan setempat, serta bukan aset Pemerintah
Kota Balikpapan maupun aset Instansi lainnya dan bukan kawasan
hutan lindung.

KEEMPAT Lurah menandatangani Surat Pemyataan Pemasangan Tanda Batas dan

Persetujuan Pemilik Yang Berbatasan dan/atau SPPF sebagaimana dinaksud
Diktum Kedua dan Diktum Ketiga khusus untuk peserta program PTSL,
setelah mendapatkan verifikasi oleh Camat atau Pejabat yang ditunjuk oleh
Camat di wilayah masing-masing.

KELIRA Camat dalam melaksanakan verifikasi sebagaimana dimaksud Diktum

Keempat, dapat berkoordinasi dan melibatkan instansi terkait yang
diperlckan.

KEENAM Untck bidang tanah yang sudah memiliki bukti dokumen alas hak namun
secara fisik belum menguasai, menggunakan, memanfaatkan dan
memelihara secara turun temurun berupa bangunan tempat tinggal yang tetap
atau kegiatan usaha pertanian maupun non pertanian terkait kehidupan
sehari-hari, atau tidak memiliki bukti dokumen alas hak namun secara fisik
telah menguasai, menggunakan, memanfaatkan dan memelihara secara tunm
temunm berupa bangunan tempat tinggal yang tetap atau kegiatan usaha
pertanian maupun non pertanian terkait kehidupan sehari-hari, dapat
mengikuti kegiatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) menuju
Kota Lengkap, setelah memiliki IMTN yang prosesnya dapat dilakukan
secara bersamaan dengan PTSL.
KETUJUH . . .
 -3-

KETUJUH Camat dan Kepala Dinas Pelfanchan dan Penataan Ruang Kota Balikpapan,
memberikan pelayanan pereepatan penerbitan IMTN khusus untuk Peserta
PTSL dengan walchi pengumuman selana 14 (empat belas} hari kalender.

KEDELAPAN : Pelayanan administrasi pertanahan sebagaimana dincksud Diktum Kesatr

dan Diktum Kedua, untuk Pendaftaran Tanah Seeara Sporadik dapat
dilakukan setelch peserta pendaftaran tanah memiliki IMIN. dan k€tentuan
Diktum Ketiga angka I mutatis mutandis berlaku bagi pesecta Pendaftaran
Tanah Secara Sporadik.

RESEREILAN Tanggung jawab Lurah dalam memberikan pelayanan administrasi

pertanchan sebagaimana dimaksud Dikfum Kedua, hanya sebatas pada
kebenaran bahwa bidang tanah tersebut berada pada wilayahnya sesuai yang
disampaikan olch pemchon, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur
ketidakbenaran secara materiil maupun terdapat keberatan atau sen9keta
kepemilikan/penguasaan dan/atau batas-batasnya dengan pinch lain, maka
sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemohon dan yang membuat surat
pemyataan, sefta bukan merupakan tanggung jawab Lurah baik secara
perdata maupun pidana.

RESEpuLun Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerch Kota Balikpapan, melaksanakan
percepatan pendaftaran tanalh milik Pemerintah Kota Balikyapan melalui
kegiatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap {PTSL}, maupun
Pendaftaran Tanal Secara Sporadik sesuni ketentuan yang berlaku.

RESEBELAS Dengan ditctapkarmya lnstruksi ini, mcka Surat Wali Kota Balikpapan
Nomor594/1661®PPRtanggal140ktober2019tentangPendaftaranTanal
Sistematis Lengkap dan Instruksi Wali Kota Balikpapan Nomor
590/163flREM tanggal 17 Maret 2022 tentang Pelayanan Administrasi
Pelfanahan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

REDUABELAS Instruksi Wali Kcta ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Bal ikpapan

Pada tanggal JILI Oktober 2023

+-Tn``.Hr3rQ&*.\¥./ ,*

Tembusan Yth :
I . Ketua DPRD Kota Balilapapan;
2. Kepala Kantor Peftanahan Kota Balilapapan.
 LAMPIRAN I
INSTRUKSI WALI KOTA BALIKPAPAN
NOMOR 590/467/PEM
TENTANG
PEIAYANAN ADMINISTRASI PERTANAHAN KOTA BALIKPAPAN
DALAM RANGKA PEIAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP MENUJU KOTA LENGRAP DAN
PENDAFTARAN TANAH SECARA SPORADIK

FORMAT SURAT PERRTATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSRTUJUAN

PEMILIK YANG BEREATASAN

SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS
DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BEREATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Adalalh pemilik tanah Seluas ............... M2 yang terletak Jalan/Blok/Kelunahan

¥ecanatan _ Ba.I.i.tryapan .....................,- K;ta Balikpapan. Ben-die;ira;-ri''-'5'Jii't''.'-i;ii;;.;t.;;i;
Pengusaan#emilikan.
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :
I. Telah dipasang patok/froda batas;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidck ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila temyata luas hasil ukur lebih k€cil dari luas yang tertulis pada alas/aha peralihan hark/surat-
surat lain dalam berkas permohonan seftipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor
Perfuchan; dan
4. Apabila Luas hasil pengukuran temyata lebih besar dari tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-
surat lain dalam berkas permchonan sertipikat saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada
perolehan lain selain buk[i pemilikan tersebut di atas, apabila ada gngatan/keberatan dari pihck lain,
saya akan bectanggungj awab.

Menyetujui_pemil_iky_apg`berb_?Lta+±aa±Ln

- Sebelah utara Balikpapan,

Yang Membuat Pemyataan,
- Sebelah Timur..
Materai
Rp. 10.000
- Sebelch selatan

- Sebelah Barat ................ „...

Diketahui oleh:

Lurch Ketun RT
 LAMPIRAN 11
INSTRUKSI WALI KOTA BALIKPAPAN
NOMOR 590/467/PEM
TENTANG
PELAYANAN ADMINISTRASI PERTANAHAN KOTA BALIKPAPAN
DALAM RANGKA PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGRAP MENUJU KOTA LENGRAP DAN
PENDAFTARAN TANAH SECARA SPORADIK

FORMAT SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

SURAT PEENYATAAN PENGUSAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama
NIK
A8ama
Usia
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT / RW
Kelurahan Kecamatan Balikpapan ...................
Kota Balikpapan
Penggunaan Tanah
Luas ............ M2

Dengan batas-batas sebagai berikut

Utara
Timur
Selatan
Barat

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun yang sampai saat ini terhadap
bidang tanah dimaksud :
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikanjaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan aset pemerintah / Pemerintah provinsi / Kabupaten / Kota / Desa / Kelurahan/BUMN
/ BUMD;
5. Tidak berada / tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah
yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupckan pajak atau bea terhutang bagi
saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP (bila sudah ada NJOP};
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka pajak penghasilan (Pph) yang
dikenakan atas perolehan hak atas tanch saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupckan
pajak atas bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pemah diterbitkan sesuatu hak atas tanah / sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran tanah ini adalah betul-betul yang saya
punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan / penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya
pemyataan ini dan / atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. Pemyatan lainnya :

Surat Pernyataan ini saya bust dengan sebenar-benamya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdafa
maupunsecarapidana,danapabiladikemudianhariterdapatunsur-unsuryangtidckbenardalanpemyatan
ini malka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak ckan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan
Pertanahan Nasional dan Unsur Pemerintah Kota Balikpapan, dan saya bersedia alas seftipikat yang saya
terirna dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pemyataan ini saya bust di hadapan sakei-scksi :

1. Nana 2. Nana
NIK : .. NIK
A8ana : ...... A8ama
Usia : ...... ... Usia : ...........

Pekeq.aan : ... Pekeriaan : .......................................

Alam at : Alanat

Dibunt Di : Balilapapan
Pada Tanggal

Saksi - Saksi Yang Membuat Pemyatan,

REteral
Rp. 10.000

Nana

Nana

Mengetchui,
Lurah
 LAMPIRAN Ill
INSTRUKSI WALI KOTA BALIKPAPAN
NOMOR 590/467/PEM
TENTANG
PELAYANAN ADMINISTRASI PERTANAHAN KOTA BALIKPAPAN
DALAM RANGRA PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP MENUJU KOTA LENGKAP DAN
PENDAFTARAN TANAH SECARA SPORADIK

FORMAT SURAT PERMOHONAN PENANDATANGANAN SURAT PERNYATAAN

PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN , DAN
SURAT PERNIATRAN PENGUASAAN FISIK

Balikpapan,
Kepada
Yth. Lurah

Di-
BALIKPAPAN

Perihal : Permohonan penandatanganan surat pemyataan pemasangan Tanda

Batas dan Persetujuan Pemilik Yang Berbatasan serta Surat
Pemyataan Penguasaan Fisik.

Berdasarkan Instruksi Wali Kota Balikpapan Nomor : 590/ 467 ffEM tentang Pelayanan
Administrasi Pertanahan Kota Balikpapan Dalam Rangka Pelaksanaan Pendaftaran Tanal Sistematis
Lengkap Menuju Kota Lengkap dan Pendaftaran Tanah Secara Sporadik, Saya yang beriandatangan di
bawch ini :

Nana
NIK
Alamat

Adalah selaku pihak yang berhak yang memiliki/menguasai bidang tanah berdasarkan :

1. Segel/Surat Keterangan/ Surat

P emy ataan P enguas aan
Tanah/ Izin Membuka Tanah
Negara

2. AtasNama

3. Luas Bidang Tanah M2

4. Lokasi Bidang Tanah

a. Jalan

b.RT

c. Kelurahan

d. Kecamatan

Bahwa tanah tersebut di atas, saya daftarkan dalam Program Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL}
menuju Kota Lengkap / Pendaftaran Tanah Secara Sporadik di Kota Balikpapan.
 Sehubungan dengan hal tersebut bersania ini saya sampaihan permch®nan penandatanganan Lurah,
pada Surat Pemyataan Pemasangan Tanda Batas dan Persetujunn Pemilik Yang Berbatasan serta Surat
Pemyataan Penguasaan Fisik.
Dalam rangka permohonan penandatanganan Lurah tersebut di atas, saya menyatakan bertanggung
jawab secara mutlck sebagai berikut :
1. Bahwa bidang tanch tersebut, benar merupckan bidang tanah yang selama ini saya kusai yang tidak
dalamkeadaansengketadenganpihckmanapun,baikpenguasaantanahnyasecarayuridismaupunhatas-
batasnya secara de facto, bukan tanch aset pemerintch dan bukan hutan lindung.
2. Atas penguasaan dan pembuatan Surat Pemyataan Pemasangan Tanda Bates dan Persefujuan Pemilik
Yang Berbatasan sefta Surat Pemyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah sebagaimana dimaksud3 saya
bertanggungjawab sepenuhnya baik secara Pidana maupun Perdata, tanpa melibatkan atan tanpr tuwh
setta unsur dari pihak Kelurahan, Kecamatan, Dinas Peftanahan dan Penataan Ruang Kota Balikyapan,
maupun lnstansi Pemerintah lairmya.

Demikian Surat Permohonan sekaligus Surat Pernyataan saya ini disampaikan kepada Lurah
setempat atas perhatian dan pelayanannya diucapkan terima kasih.

Pemohonrvang membuat pernyataan9

Materai
Rp. 10.000