PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA ,

Jl,t Keseha1m1 No. 25 Desa Permata, Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango .,
Telp. (0435). 8534450 Website: www rsud-totokabila.co.id.
Email : info@rsud-totokahila.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA

NOMOR: 800/ RSUD-TKI 026.a / I/ 2023

TENTANG

ELEMEN PENILAIAN STAN DAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
DI RSUD TOTO KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA

Menimbang : a. bahwa dalam standar akreditasi Rumah Sakit telah dipergunakan untuk survey
akreditasi
Tahun 2023 di RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone Bolango;

b. bahwa dalam standar akreditasi Rumah Sakit 2023 sebuah Elemen Penilaian (EP) dinilai
tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari Elemen Penilaian tidak dapat berdasarkan atas
organisasi Rumah Sakit, pelayanan, popilasi, pasien dan sebagainya. Contohnya Rumah
Sakit tidak melakukan riset, Rumah Sakit tidak melakukan pendidikan profesi kedokteran di
RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone Bolango;

c. Berdasarkan butir a dan b maka per1u untuk menetapkan Elemen Penilaian Standar
Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2023 Tidak Dapat Diterapkan di RSUO Toto Kabila
Kabupaten Bone Bolango;

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072};

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;

5. Surat Keputusan Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit Nomor

2474/KARS/SK/X/2016 Tentang Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi
2012
Tidak Dapat Diterapkan (TDD);
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 48 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4502)

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoran Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Bone Bolango Nomor 15 Tahun 2010 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Usaha Kerja RSUD Toto Kabila dan RSU0 Tombulilato Kabupaten Bone
Bolango;

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TOTO KABILA TENTANG ELEMEN PENILAIAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT TIDAK DAPAT DI TERAPKAN DI RSU0 TOTO
KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO
KEDUA Daftar elemen penilaian standar akreditasi rumah sakit 2023 yang tidak dapat diterapkan
sebagaimana terlampir dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di kemudian hari
termnyata terdapatkekeliruan dalam kebijakan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tilongkabila
: 03 Januari 2023
 EMERITA1 KA9UFA TEN 9ONE BoLANGo
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA JMf
Jin. Kesehalan No. 25 Desa Permata, Tilongkabila Kabupaten Bone Bofango ••
Telp. (0435). 8534450 Website: www.rsud-totokabila.co.id.
Email : info@rsud-totokabila co.id

Lampiran : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TOTO KABILA

Nomor : 800/RSUD-TK/ 026.al I/ 2023
Tanggal : 03 Januari 2023
Tentang

ELEMEN PENILAIA N STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK

DAPAT DITERAPKAN (TDD) DI RSUD TOTO KABILA KABUPATEN BONE
BOLANGO

Standar&
No. Elemen Penilaian Penjelasan Catatan
EP
1 PPl4 Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah Jika Sterilisasi dilakukan di luar RS
EP.E sakit harus dilakukan oleh lembaga yang - Cek PKS
memiliki sertifikasi mutu dan ada - Cek Kualifikasi Perusahaan yang
kerjasama yang menjamin kepatuhan PKS
proses sterilisasi sesuai dengan - Cek proses QC
peraturang perundang-undangan.
2 PMKP 8 Komite/ Tim Penyelenggara Mutu Dokumen Bukti : Tim RCA untuk Tidak
EP.B membentuk tim investigator sesegera Grading Merah dan Kuning, hasil ada
mungkin untuk melakukan investigasi RCA dan laporan ke Direktur kejadian
komprehensif/ analisa akar masalah (root
cause analysis) pada semua kejadian
sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi
45 (empat puluh lima) hari.
3 PMKP 8 Pimpinan RS melakukan tindakan Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan Tidak
EP.C perbaikan korektif dan memantau RCA pada kejadian sentinel atau ada
efektifitasnya untuk mencegah atau TDD bila tidak ada sentinel kejadian
mengurangi berulangnya kejadian sentinel dibuktikan dengan laporan komite
tersebut mutu
4 TKRS 15 Pimpinan rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi program
EP.A penanggung jawab program penelitian di penelitian rumah sakit
dalam rumah sakit yang memastikan semua
proses telah sesuai dengan kode etik
penelitian dan persyaratan lainnya
d..
sesuai peraturan perundang-undangan.
5 TKRS15 Terdapat proses untuk menyelesaian Dokumen bukti proses alau alur
EP.B konflik kepentingan (finansial dan non penyelesaian konflik kepentingan
finansial) yang terjadi akibat penelitian di (finansial dan non finansial akibat
rumah sakit. penelitian di rumah sakit
6 TKRS 15 Pimpinan rumah sakit telah Dokumen tentang tersedianya
EP.C mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya anggaran yang adekuat
untuk yang diperlukan untuk melakukan program penelitian serta
fasilitas penelitian, termasuk di dalam nya penelitian dan kompetensi
pimpinan kompetensi sumber daya yang akan dan anggota penelitian
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti.
7 TKRS15 Terdapat proses yang memastikan bahwa Dokumen persetujuan tertulis atau
EP.D seluruh pasien yang ikut di dalam infonned consem untuk
penelitian telah melalui proses persetujuan melakukan penelitian tanpa adanya
tertulis (infonned consent) untuk paksaan untuk mengikuti penelitian
melakukan penelitian, tanpa adanya dan telah mendapat informasi,
paksaan untuk mengikufi penelitian dan prosedur yg harus dilalui, siapa yg
telah mendapatkan infonnasi mengenai harus dikontak selama penelitian
lamanya penelitian, prosedur yang harus berlangsung, manfaay potensial,
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama risiko serta altematif
pengobatan penelitian berdangsung, manfaat, potensial lainnya.
risiko serta altematif pengobatan
lainnya.
8 TKRS 15
Apabila penelitian dilakukan oleh pihalc Dokumen bukti dalam bentuk pakta
EP.E
ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah integritas bahwa dengan pimpinan
salcit memastikan bahwa pihak ketiga rumah sakit bahwa pihak ketiga yg
tersebut bertanggung jawab dalam melekukan penelitian ( kontrak )
pemantauan dan evaluasi dari mutu, bertanggung jawab dalam
hal
keamanan dan etika dalam penelitian. pemantauan sdan evaluasi
penelitaian.
9 TKRS 15 Penanggung jawab penelitian melakukan Dokumen kajian dan evaluasi
EP.F kajian dan evaluasi terhadap seluruh terhadap seluruh penelitian
penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya setahun sekali
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
10 TKRS 15 Seluruh kegiatan penelitian merupakan Dokumen bukti pementauan
EP.G dan bagian dari program mutu rumah sakit dan evaluasi kegiatan penelitian
oleh dilakukan pemantauan serta evaluasinya komite mutu rumah sakit
secara
 seca ra berkala ses uai ketetapan rumah berk
ala sakit.

11 AKP 6 Bila rumah sakit bekerjasama dengan jasa Rumah sakit belum pemah
EP.C transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja melakukan kerja sama dengan

jasa sama tersebut dan evaluasi berkala dari lransportasi pasien mandiri
karena rumah sakit mengenai kelayakan kendraan saran trasnportasi pasien
sudah lransportasi, memenuhi aspek mutu, cukup tersedia di rumah sakit
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
12 PKPO3.1 Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko Observasi tempat penyimpanan
EP.B bahan radioaktif. obat dan bahan radioaktif yang
baik, benar, dan aman sesuai
dengan Dokumen Regulasi
13 PKPO 3.1 Obat penelitian dikelola sesuai protokol Observasi tempat penyimpanan
EP.C penelitian. obat yang digunakan
untuk penelitian yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan Dokumen
Regulasi
14 PKPO5 Staf yang melakukan pencampuran Dokumen sertifikat kompetensi/
EP.D sitostatika terlatih dan kompeten. pelatihan pencampuran sitosttika.
15 PKPO5 Tersedia fasilitas dispensing sesuai Observasi ruang dan pelaksanaaan
EP.E standar praktik kefarmasian. pencampuran obat kemoterapi,
ser1a adanya cabin laminary air flow

: Tilongkabila
: 03 Januari 2023

DAUD, M.Kes
NIP.197408182006042005