FORMULIR ISIAN MONITORING INDUSTRI

IDENTITAS UMUM

Nama Pemilik : ……………..…………..………………………….…………………………………………………..

NIK : ……………..…………..………………………….…………………………………………………..

Alamat Pemilik : ……………..…………..………………………….…………………………………………………..

Kelurahan / Kecamatan : ……………..…………..………………………….…………………………………………………..

Nama Badan Usaha : ……………..…………..………………………….…………………………………………………..

Alamat Perusahaan : ……………..…………..………………………….…………………………………………………..

Kelurahan / Kecamatan : ……….………………………...……………… / ……...…………………….……………………..

No. Telp / Fax / e-Mail : ……………..…………..………………………….…………………………………………………..

LEGALITAS USAHA

NO JENIS DOKUMEN NOMOR KETERANGAN

DATA PERUSAHAAN

Bentuk Badan Usaha Perorangan PT

CV Koperasi
UD Lainnya, sebutkan: ………………

Status Permodalan PMA PMDN Lainnya, sebutkan: ………………

Jenis Bidang Usaha Tempe Penjahitan Lainnya, sebutkan: ………………

Bordir Sepatu
Handycraft Tas
Keripik Tempe Olahan Herbal
Kerupuk Kerajinan Kerang
Kue Olahan Hasil Laut

Tahun Mulai Beroperasi : ……………..…………..………………………….…………………………………………………..

Nilai Investasi Usaha : ……………..…………..………………………….…………………………………………………..
Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki......... Perempuan.........

Area Pemasaran Lokal Regional Nasional Internasional

Sebutkan : 1. ………………….. 1. …………………... 1. …………………... 1. …………………...

2. ………………… 2. …………………… 2. …………………… 2. ……………………

3. ………………… 3. …………………… 3. …………………… 3. ……………………

JENIS KEMASAN PRODUK (Seperti Botol, Toples, BERAT BERSIH (Liter, Kg,
NO MACAM PRODUK YANG DIHASILKAN
Pasang, dll) dll)
INFORMASI PRODUKSI

JENIS PRODUK (MENURUT KEMASAN) & BERAT PRODUK: ………………….…………………………………

BIAYA PRODUKSI OMSET
BLN JENIS PRODUK JUMLAH PRODUKSI JUMLAH TERJUAL PROFIT
(PRODUK TERJUAL) PENJUALAN
JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

NOV

DES

KONSULTASI USAHA

Aspek Permasalahan Alternatif Penyelesaian Hasil & Tindak Lanjut Target Waktu Penyelesaian

Produksi

Manajemen

Teknologi

Pemasaran

PIHAK YANG DITEMUI: PELAKSANAAN SURVEY:

NAMA : ……….....……………….. HARI : ……….....………………..
POSISI/JABATAN : ……….....……………….. TANGGAL : ……….....………………..
TANGGAL : ……….....……………….. PETUGAS : ……….....………………..
TANDA TANGAN DAN : TANDA TANGAN :
STEMPEL
PERUSAHAAN
FORMULIR ISIAN MONITORING GUDANG

IDENTITAS UMUM
NAMA BADAN USAHA : ……………………..………………………………………..

ALAMAT PERUSAHAAN : ……………..………………………….…………………………………………………..

KELURAHAN/KECAMATAN : ……………………………...………………… / …...……………………….……………………..

NO.TEL/FAX/E-MAIL : ……………………..………………………………………..

NOMOR TANDA DAFTAR GUDANG : ……………………..………………………………………..

BENTUK BADAN USAHA Perorangan PT UD

CV Koperasi Lainnya, sebutkan: ………………
STATUS PERMODALAN PMA PMDN Lainnya, sebutkan: ………………

TAHUN MULAI BEROPERASI : …………………………………………………………..

BESAR MODAL USAHA : …………………………………………………………..

IDENTITAS PEMILIK
NAMA PEMILIK : …………………………………………………………..

ALAMAT : …………………………………………………………..

KELURAHAN/KECAMATAN : ………………………………… / …...………………………..

IDENTITAS GUDANG
LOKASI GUDANG : …………………………………………………………..

KELURAHAN/KECAMATAN : ………………………………… / …...………………………..

LUAS GUDANG : …………………………………………………………..

KAPASITAS SARANA :

DAYA LISTRIK TERPASANG : …….…… WATT PEMAKAIAN LISTRIK PER BULAN : ……………………………… KWH

SUMBER AIR PDAM SUMUR PEMAKAIAN AIR PER BULAN : ……………………………… (M3)

FORKLIFT : ……………………………… BUAH BAHAN BAKAR FORKLIFT PER BULAN : ……………………………… LITER

JUMLAH TENAGA KERJA : ………… ORANG

MACAM & JENIS ISI GUDANG :

BULAN : …………………………..
TAHUN : …………………………..
RATA2 LAMA JUMLAH STOK PROSES YANG DILAKUKAN ALAT TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN
NO. NAMA BARANG ASAL BARANG TUJUAN BARANG KATEGORI TUJUAN* SIMPAN (hari) MINIMUM ATAS BARANG BARANG MASUK BARANG KELUAR

Keterangan:
*) pilih salah satu:
- Lokal
- Regional
- Nasional
- Internasional

PIHAK YANG DITEMUI: PELAKSANAAN SURVEY:

NAMA : ………………………………………………….. HARI : ……………………………………………..

POSISI/JABATAN : ………………………………………………….. TANGGAL : ……………………………………………..

TANGGAL : ………………………………………………….. PETUGAS : ……………………………………………..

TANDA TANGAN DAN : TANDA :

STEMPEL TANGAN
PERUSAHAAN
MACAM & JENIS ISI GUDANG :
BULAN : JANUARI - JULI
TAHUN : 2017

ALAT TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN (contoh :

Kereta Api, Pesawat, Truck, Kontainer, Pick Up)
RATA2 PROSES YANG DILAKUKAN ATAS
LAMA BARANG (CONTOH : Pembersihan,
NO. JENIS KOMODITI KOTA ASAL BARANG KOTA TUJUAN BARANG KATEGORI TUJUAN* SIMPAN Sortir, Konsolidasi, Pengemasan
(hari) Ulang, dll)
BARANG MASUK BARANG KELUAR

1. Alat - alat Listrik Jakarta Medan, Yogyakarta, Nasional 90 hari Pembersihan, Sortir, Pengemasan Kereta Api -> Kontainer Kontainer, Truck
Bandung Ulang

Keterangan:
*) pilih salah satu:
- Lokal
- Regional
- Nasional
- Internasional

PIHAK YANG DITEMUI: PELAKSANAAN SURVEY:

NAMA : ………………………………………………….. HARI : ……………………………………………..

POSISI/JABATAN : ………………………………………………….. TANGGAL : ……………………………………………..

TANGGAL : ………………………………………………….. PETUGAS : ……………………………………………..

TANDA TANGAN DAN

STEMPEL PERUSAHAAN : TANDA TANGAN :