PER.'AIT.'IAIT XTR.

'AAAUA
DtrfAS KEAEHATAT XAB. POSO
PT. TEITAITG JAYA SE.'AIITERA
PT. TRIGUIIA PRATA.UA ABADI
PT. PUTRA REATU IBU ITBADI
PT. LOYALITAS TE.'E GRI'P
TDITTAITG
JASA PE.lr GAITGI(UTAIT DAIT PEUUSTAHAIC LIUBAII B3
ttomor r .9.81J.. P.P.LB3 RSUDTK.TJS-TPA-PRIA- vII 2023
Pada hari Senin Tanggal Tlga Bulan Jull Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tlga (O3-O7-2O23)
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. ini diwakili dr. I[. Taufao

DIIYAS I{ESEHATAI| XABITPATEIT PTOSO dalam hal
Karwur dalam kedudukannya sebagai Kepala Dlnas Kesehato", yang
berkedudukan dan beralernat di Jl. P. Timor Kec. Poso Kota Kel. Gebangrejo, Kab.
Poso, Prov. Sul;awesi Tengah. Kode Pos:94619. Telp: 081 14545569. Selanjutnya
disebut sebagai Plhak Pcftana.

2. PT. TtlfAfG .IAYA SE TAIITERA, suatu perseroan terbatas yang didirikan

berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Kabupaten
Karawalg serta beralamat di Dusun I Cigempol RT. 001/002, Desa Kutamekar,
Kec. Ciampel, Kab. Karawang No. Telp. (02671 4l33lu Fax. 413336, dalam hal
ini dirva-kili oleh Stephaaus Barnbaog Gurltao, selaku Dlrektur, yang
kewenangannya atas pedanjian kerjasama ini berdasarkan Akta Notaris No. 1l
Tanggal O4 Desember 2018 yang dibuat oleh Notaris lrayanthi Rahmah, SH di
Kabupaten Karawang, selanjutnya disebut sebagai Plhat Kedua.

3. PT. TRIGIIIIA PRATAUA ABADI, suatu perseroan terbatas yang didirikan

berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Kabupaten
Karawang, serta bera-lamat di Jl. Wiradalem, Desa Gintung Kerta, Kec. Klari,
Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat Telp. (0267) 8619006 Fax. (0267)
435141, dalam hal ini diwakili oleh Ade Hadl, selaku Dlrektur, yang
kewenangalnya atas pedanjian kerjasama ini berdasarkan Akta Notaris No. 18
tanggai 3O September 20lO yang dibuat oleh Notaris Ny. Hari Suprapti Suwarno,
selanjutnya disebut sebagai Plhak Kettga.

4. PT. PUTRA RtSfU IBU ABADI, dalam hal ini diwakili LuluL lf,are llldayatt,
bertindak sebagai Dirottur, yang berkedudukan dan beralamat di Jl. Raya
Kedungsari, KemLagi, Mojokerto-Jawa Timur, selanjutnya disebut sebagai PihaL
KeeEpet.

5. PT. LOYALITAS TEJE GRUP, suatu perseroan terbatas yang didirikan

berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Kabupaten
Ka-rawang, serta beralamat di Jl. Sangkuni Raya Blok C Nomor 28O Perumnas
Bumi Telukjambe, RT 006/ RW 016, Kelurahan Sukaluyu, Kecamatan Telukjambe
Timur, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat. Telp. (0267) 6487397, daJafi
hal ini diwakili oleh Olaad PII Slbaraal, selaku Kool*arb, yang kewenangannya
atas pedanjian keq'asama ini berdasarkan Akta Notaris No. 86 tanggal 30 Januari
2O2L yang dibuat oleh Notaris Endang Novianti, S.H.,M.Kn. Selanjutnya disebut
sslagai Plhak Kellaa.

Paraf tv- *tY /

Plhak Pettama, plhak Kedua , pihak xefiga, plhal Keempat dan atau plhak Kellma
secara bersama-sama disebut sPara pihak' dan sendiri-sendiri disebut ?ihak..

Flha& Pertama adaLah Perusahaan yang lebih dikenal dengan "DIIiIAS r{tsErrATAry
r(ABITPATEI Poso", yang dalam kegiatannya menghasilkan timbah E}3 dan memiliki
gudang tempat penyimpanan sementara (TpS).

Pihak Kedua adalah Badan usaha yang berbadan hukum yang bergerak dalam bidang
Jasa Transportasi, Pengolahan dan Pemanfaatan Limbah Bahan berbahaya dan Beracun
(83)

Pihaa Ketiga adalah Badan usaha yang berbadan hukum yang bergerak dalam bidang
Jasa Transportasi Limbah Bahan berbahaya dan Beracun (E}3)

Plhat Keempat adalah Badan usaha yang berbadan hukum yang bergerak dalam
bidang Jasa Pengumpulan Limbah Bahan berbahaya dan Beracun serta Pengolah
Limbah (83).

Pihak Kelioa adalah Badan usaha yang berbadan hukum yang bergerak dalam bidang
Jasa Transportasi Limbah Bahal berbahaya dan Beracun (E}3).

Plhak Pertaroa bermaksud memberi peke{aan kepada Plhak Kedua, Pihak Ketiga,
Pihak Keempat dal atau PlhaL Kelima untuk mengangkut dan mengelola Limbah E}3
yang dihasilkan oleh Pibak Pertama,

Plhah Kedua dan Plhak Ketiga., Plhak Keempat dan atau Plhak Kelloa bersedia
menyediakan jasa untuk peke4'aan yang diberikan oleh Pihak Pettaoa.

Oleh karena itu, Pera Plhak setuju untuk menandatangani Pe4'anjian Kerja Sama Jasa
Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah Et3 (sela-njutnya disebut "Perjanjian"), dengan
syarat dart ketentuan sslagai berikut:

PASAL 1
DIFIITISI DAIII PEI| AI'SIRAIT

1.1 Dalam Pe4'anjian ini, kecua-li konteksnya menentukan lain, kata-kata dan
pengertian-pengertian berikut ini memiliki arti sebagai berikut:
'Jasa lla5raaan)" adalah semua layanan yang meliputi Pengangkutan,
Penimbalgan, Pencatatan, Pengolahal dan/atau
Pemusnahan Limbah E}3 melalui Insenerasi, dan
Administrasi Dokumen Limbah E}3 yang diberikan oleh
Pihak l(edue, PthaL Ketlga, Plhak Keempat dan atau
Plhak Keltma kepada Plhak Pettama sel.ama masa
berlalu Perjanjian.
'BlaF.rasa" adalah biaya yang ditetapkan dan dikenakal oleh
Plhat Kedua untuk penyediaan Jasa yang akan ditagih
pada saat melakukan Pengangkutan kepada Plha&
PertaDa.
'Dokumen Limbah 83' adalah bukti tertufis mengenai pengambilan Limbah E}3
baik dalam bentuk Nota Pengangkutan dal/atau
Manifest, ditandatangani Para Plhal, dan Berita Acara
Penerimaan Limbah dan Sertifikat Pemusnahan
Limbah yang diserahkan oleh Plhak Kedua, Pihak
Ketlga, Plha& Keempat darr atau PlhaL KeUma

Paraf Y
^
 aTempat Penguopulan" adalah
tempat pengumpulan sementara Limbah E}3
yang terletak di lokasi plhak pettaua dan menjadi
tempat serah terima Limbah 83 dari plhak pertarna
kepada Pihak Kedua, pihak Ketlga, plhak Keempat
dal atau FihaL Kellma
1.2. Judul-judul dalam Pe{anjian ini hanya dibuat untuk referensi dan tidak
dimaksudkan untuk mempengaruhi isinya.
1.3. Bilam216 terdapat lempiran Perjanjian ini ma-ka merupakan bagian integral dan
menjadi satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 2
MAAA BERLN(U

a. Pe{anjian ini berlaku efektif sejak ditandatangani dan disetqjui para plhak pada
hari Senin Tanggal figa Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga sampai
dengan Tanggal Tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Lima (O3-O7 -2023
s/d 03-07-2025).
b. Pe{anjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan Para Plhat, masing-
masing untuk jangka waktu yang telah disepakati.

PASAL 3
BIAYA JASA DAII PEUBAYARAII

3. 1. Plhat Pertgme akan dikenakan Blaya .Iasa Pengangkutan dan Pengelolaan

Limbah E}3 per Kilograrn dan belum termasuk PPn sesuai dengan tabel dibawah
ini:
Fo. Kode LB3 JEITIS LB3 iaimal Aagtut IIARGA/KG Lokasi Pelg&lgkutar
I A337- 1 Limbah 200kg/Puskesmas/Trip 46.0O0,-/Kg 24 Puskesmas (Daftar Terlampir)
lnfekius

3.2. Plhat Pertaroa membayar Biaya Jasa yalg diberikan oleh Plhak Kedua, PlhaL
Ketiga, Plhqk Keempet maupun Pihak Kelima paling lambat 30 (Tiga Puluh)
hari setel;ah surat tagihan diterima sesuai dengal nominal tagihan yang dikirim
oleh Pihat Kelima.

3.3. Pihat Pe*ama kepada Pihak Kedua, Pihak Ketiga, Pihak lleeapat
Kewajiban
maupun PihaL Kellma dibayarkan ke rekening BAIIK BIII atas nama PT
LOYALITAS TEIE GRUP No. Rekening : 118t1659964.

3.4. Bukti pembayaran tagihan dikirim ke email : ptloyalitastejeerouy'rt€mail.com

dan atau ke nomor WA PT Loyalitas Teje Grup OE13-8971-7O65.

PASAL 4
TEUPAT PEIIGT' PI'LAI[, PEIIGAIIGKUTAII, DAII FEI|GOLI\IIATT

4.1. Pihak Pertama wajib menyedialan satu Tempat Penampungan Sementara (TPS)
yang sesuai untuk Limbah E}3 dan dapat dilalui oleh truk pengargkut milik Piha&
Kedua, Pthak Kettga dan atau Plhak Kellma.

4.2. Plhak Kedua, Pihak Ketlga dan atau Pihak Kelima bertanggung,awab bahwa
Iimbah yang diangkut dari Piheh Pcrtema merupakan tanggungjawab Plhak

Paraf L *
 Kedua, PihaL Ketlga dan atau Plhak Kellma setelah serah terima lirnbah dar-i
Pihek Pertama dal akan dimusnahkan sesuai dengan peraturan perundalg-
undalgan yang berlaku, serta menyerahkan bukti pemusnahan berupa Berita
Acara Pemusnahan atau Sertiflkat Pemusnahan kepada plhaL pertaraa.

4.3. Plhal Pertsma akan meLakukan semua tindakan pencegahal dan keamanan
berkaitan dengaa penanganan, pemilahan, dan penyimpanan/ pengumpulal
Limbah 83 sebelum dan hingga waktu pengangkutan oleh pthak Kedua, pihat
Ketlga dal atau Plhak Keliaa.
4.4. Plha.t Pertama harus menjamin bahwa Limbah B3 harus terpilah dengan baik
dan tersimpan dalarn wadah/ kantong berkode warna darr semua benda tajam
tersimpan terpisah dan dimasukkan dalam wadah untuk benda tajarn (semisal
sofetg box atau stnrp antairer). Limbah El3 tidak boleh dicampur dengan bahan-
bahal limbah lainlya yang tidak sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan
kategori Limbah E}3 dan PihaL Pertama harus memisahkan Limbah E}3 dari
sampah domestik.

4.5. Plhal Kedua, Pihat Kettga dan atau Pihak Kelima sebelum melakukan
pengangkutan harus mengkomunikasikan kepada Plhat Pertaua untuk
kesepakatan Jadwal pengangkutan Limbah El3 pada tenggang waktu Pe{anjian
Keiasama.

4.6. Pihal Pertama akan menunjuk wakilnya yang akan mendampingi Plhat Kedua,
Pthak Ketlga dan atau Plhak Kelima pada saat pengambilan Limbah El3
dilakukan sesuai jadwal yang telah ditentukal.

4.7. Limbah E}3 sebelum diangkut akan ditimbang menggunaka-n timbangal Pihat
Kedua, Pthat Kettga dan atau Pihak Kellma dan kemudian Dokumen Limbai
B3 harus ditandatangali oleh wakil-wakil dari Para Pihak.

4.8 Sesuai dengan prosedur keseliamatan dan kesehatan ke{a maka Plhak Kedua,
Pthat Ketiga dan atau Pihat Kellma tidak akan pernah membuka kemasan
Limbah E}3 yang diserahterimakan oleh Plhak Pertama.

4.9. PlhaE Pertsaa menjamin bahwa Limbah E}3 yalg diserahterimakan kepada
Plha& Kedua, Plhak l(etiga, Pihak Keempat dan atau Plhak Kellma ada}ah
benar-benar Llmbah 83.

4. 10. Pihat Pertama menjamin bahwa Limbah 83 dise rahterimakan kepada Pihek
Kedua, Plhat Ketlga, Plha& Keempat dan atau Pthek lfelina tidak tersangkut
permasalahan hukum dan/ atau tuntutan dari pihak manapun.

PASAL 5
I(EAD/rA!I I(AIIAR (FORCE UAJEUREI

Penyimpaagan dari Pasat-pasa1 Pe4'anjian ini, tidak berlaku apabila terjadi Keadaart
Kahar (Force Majeure), yaitu suatu keadaan yang te{'adi di luar kehendak Para Pihat
darr tidak dapat diperkirakai sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam
Perjanjian menjadi tidak dapat dipenuhi, seperti:
/ Bencana alam, termasuk diantaranya: gempa bumi, tsunami, gunung meletus,
baniir, kekeringal, angin topan, dan tanah longsor.

Paraf I
r ,t l tt
/ Benca-na n61 elarn, termasuk diantaranya: gagal teknologi, epidemi dan wabah
penyakit.
/ Bencana sosial, termasuk diantaranya: kon-{lik sosial antar kelompok atau antar
komunitas masyarakat dan teror.
r' Pemogokaa, kebakaran, dan/atau gangguan industri lainnya.

Apabila Keadaan Ihhar berlangsung lebih dari 14 (empat belas) hari, maka Plhal yang
bersangkutan akan dibebaskan dari tanggungiawabnya menurut Perjanjian ini, dengan
ketentuan bahwa Plhat tersebut harus memberikan bukti yang dikeluarkan otoritas
setempat atau badan lainnya tentang terjadinya Keadaan Kahar tersebut, dan telah
menyelesaikan kewajiban-kewajiban yang ada seb€lum tedadinya Keadaan Kahar.

PASAL 6
PETTELESAIA.T PERSELIAIHAX

6.1. Para Plhat setuju dengan itikad baik bahwa semua perselisihan/ sengketa yang
timbul dari Pe{anjial ini akan diusahakan untu} diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat.

6.2. Apabila tidak dicapai mufakat, maka Pere Plhal setuju Apabila musyawarah
mufakat tidak dapat diperoleh maka PARA PIHAK sepakat memilih domisili
hukum tetap pada Kantor Pengadilan Negeri Poso.

PASAL 7
PEUBERITAHUAIC

Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan Pe{anjiar ini
harus dibuat secara ditulis dan dikirimkan ke alamat Para Plha! sebagai berikut:

DIIIAS KESEHATAIT I(AB. POSO

Nama dr. N. Taufan Karwur
Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Poso
Alamat Jl. P. Timor Kel. Gebangrejo, Kab. Poso
Telp/Fax o45223332
Email sie. kesilinqk. poso(rg,statLeam

PT. TEIIATG JAYA SEJAHTERA

Nama Oland PH. Sibarani
Jabatan Marketing
Alamat Jl. Raya Badami, Ds. Margalaya Teluk Jambe Barat,
Karawang - Jawa Barat
Telp/Fax (02671, 4t33tr 14t3336
Email ti s. sumateia:AglqailegE

PT. TRIGITTA PRATAUA ABADI

Nama : Olald PH. Sibarani
Jabatan Koor. Marketing Lua-r P. Jawa
Alamat Jl. wirabangsa, Gintungkerta, Kec. Klari, Kabupaten Karawang, Jawa Barat
Telp./ Fax. (0267) 8619004
Email tDa.suma l.com

Paraf
P|r. PIOTRA RESTU IBU ABADI
Nama : Luluk Wara Hidayati
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Raya Kedungsari, Kemlagi, Mojokerto-Jawa Timur
Telp/Fax : -
Email : -

PT. LOYALITAS TE.'E GRI'P

Nama : Olald PH. Sibarani
Jabatan : Komisaris
Alamat : Jl. Sangkuni Raya Blok C Nomor 280 Perumnas Bumi Telukjambe,
RT 006/ RW 016, Kelurahan Sukaluyu, Kecamatan Telukjambe
Timur, Kabupaten Karawang
Telp./ Fax. i (0267l| 64A7397
Email ptloyalitasteiegro uda.email.com

PASIIL 8
KHUSUS
Peq'anjian ini bukan merupakan atau tidak dapat dipalai sebagai Bukti Ketaatan
Pengelolaan Limbah E}3 (compliance). Bukti Ketaatan harus menggunakan Dokumen
Limbah E}3 (manifest) sesuai dengan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan menurut
Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku di Indonesia.

Dernikianlah Pe{anjian ini dibuat, disetujui, dan ditandatangani oleh Para PlhaL pada
Tanggal Ttga Bulan .Iull Tahun Dua Rlbu Dua hrluh Tlga, dibuat rangkap 5 (lima),
bermaterai cukup pada masing-masingnya, dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

Paraf I /1 * r-
 Plhet Pe ama, Plhat Kedua,
,
DtrAS XESEIIATAT IT.ABI'PATET PC'SO PT. TIf,ATG JAYA SEJAIITTRA
\
o
Hr - I
6r N*rrrnq.r

#"^^""I,i::l
dr. lY. TAUFAIY IIARWUR S BAMBA]TG GURITI{O
lYrP. 19670527 198803 1005 Direkur

Pihat Ketlga, Plhek Keenpat,

PT. TRIGIIITA PRATAUA ABAI'I PT. PUTRA RESTU IBU ABADI

ABIDI
,tt7
LI'LUK WARA HIDAYATI
Direktur Direkrrr

Plhak Keltma,
PT. LOYATITAS Tq'E G

L ,,^
a I.

Paraf