BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Puskesmas Talang Pangeran
a. Gambaran Umum Puskesmas Talang Pangeran
1) Kondisi Geografis
Puskesmas Talang Pangeran berada di Kec. Pemulutan Barat
Kab. Ogan Ilir Provinsi Sumatera Selatan, merupakan Puskesmas
Induk di Kecamatan Talang Pangeran. Puskesmas Talang Pangeran
relatif lebih mudah dijangkau masyarakat dalam wilayah kerja
karena dilalui oleh jalur kendaraan umum.
Geografis wilayah kerja Puskesmas Talang Pangeran terdiri
dari daerah daratan dan sebagian kecil di pinggir sungai dan rawa.
Luas wilayah kerjanya adalah 126,5 Km². Batas wilayah kerja adalah
sebagai berikut :
a. Sebelah Utara : Berbatasan dengan sungai Musi
b. Sebelah Timur : Berbatasan dengan Kabupaten OKI
c. Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Kabupaten Banyuasin
d. Sebelah Barat : Berbatasan dengan Kelurahan Sentosa
Kecamatan Seberang Ulu II Kota
Palembang

Puskesmas Talang Pangeran mempunyai wilayah kerja meliputi

7 (tujuh) kelurahan yaitu:
1. Kelurahan Talang Pangeran Ulu
2. Kelurahan Talang Pangeran Ilir
3. Kelurahan Talang Pangeran darat
4. Kelurahan Bagus Kuning
5. Kelurahan Talang Bubuk
6. Kelurahan Talang Putri
7. Kelurahan Komperta

2) Demografi
Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Talang Pangeran
sebesar 84.861 jiwa, terdiri dari 43.373 penduduk laki-laki dan

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

1
 41.488 penduduk perempuan. Kepadatan penduduk adalah 6,73 per
km².

Tabel 1. Sebaran Penduduk Kecamatan Talang Pangeran

Berdasarkan Umur
Umur (Tahun) Laki-laki Perempuan
0-4 3156 2963
5-9 3363 2782
10-14 3199 2985
15-19 4037 3443
20-24 3948 3764
25-29 3780 4502
30-34 3961 3662
35-39 3478 2351
40-44 2943 3018
45-49 2872 2551
50-54 2534 2769
55-59 2256 2602
60-69 1843 1986
+70 745 705

3) Sarana dan Prasarana Puskesmas

Puskesmas Talang Pangeran didirikan pada tahun 1957, dan
dipindahkan lokasinya ke tempat sekarang berada pada tahun 1969.
Bangunan Puskesmas Talang Pangeran terletak di tepi jalan raya
utama di Jalan D.I Panjaitan No.40 Kelurahan Talang Pangeran Ulu
Kecamatan Talang Pangeran Kota Palembang. Menempati luas
tanah 628m² dan luas bangunan saat ini 480m² setelah mengalami
rehabilitasi total pada tahun 2000 dan tahun 2014 sehingga menjadi
bangunan dengan 2 lantai. Puskesmas Talang Pangeran memiliki 3
Puskesmas Pembantu di wilayah kerjanya yaitu:
 Pustu Linggarjati di Kelurahan Talang Bubuk
 Pustu Tegal Binangun di Kelurahan Talang Pangeran Darat
 Pustu Talang Putri di Kelurahan Talang Putri
Puskesmas Talang Pangeran memiliki 1 (satu) unit mobil
Puskesmas Keliling.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

2
 4) Sarana Kesehatan Pendukung
Tabel 2. Sarana Kesehatan Pendukung di Wilayah Kecamatan
Talang Pangeran
No Jenis Sarana Kesehatan Jumlah
1. Rumah Sakit 3
2. Dokter Praktek Swasta (Dokter Umum) 15
3. Dokter Gigi Praktek Swasta 7
4. Praktek Dokter Bersama 1
5. Klinik/Balai Pengobatan 6
6. Klinik Kecantikan 1
7. Bidan Praktek Swasta 8
8. Posyandu Balita 39
9. Posyandu Lansia 5
10. Posbindu 1
11. Posyandu GSI (Ibu Hamil) 4
12. Poskeskel 7
13. Apotik 8
14. Toko Obat 3
15. Optik 1
16. Pengobatan Tradisional 9
17. Panti Rehabilitasi 1
18. Dukun Bayi 2
19. Kader Posyandu Balita 183
20. Kader Posyandu Lansia 20
21. Kader Posyandu GSI (Ibu Hamil) 20

5) Pimpinan Puskesmas
Sejak berdiri Pimpinan Puskesmas Talang Pangeran adalah:
 Dr. Said Husin
 Dr. Anang Roni
 Dr. Atika Suryadi
 Dr. Kms. M. Adil
 Dr. Winata

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

3
  Dr. M.A.H. Rosyidah Nawawi (1978-1998)
 Dr. Salilul Hulwan (1998-2003)
 Dr. Hj. Mahyunis Mahmoeddin (2003-2009)
 Dr. Hj. Rita Agustia, M.Kes (2009-sekarang)

6) Ketenagaan
Distribusi ketenagaan di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
adalah sebagai berikut:
Tabel 3. Tenaga Puskesmas dan Pustu di Puskesmas Talang
Pangeran
No Status
Jenis Tenaga Jumlah
.
I Puskesmas Induk
3 PNS + 1 Non
1. Dokter Umum 4
PNSD
Dokter Spesialis Penyakit 1 PNS
2. 1
Dalam
3. Dokter Gigi 1 PNS 1
1 PNS + 1 Non
4. SKM 2
PNS BLUD
5. Perawat S1 1 PNS 1
2 PNS + 2 Non
6. Perawat D3 4
PNSD
7. Perawat SPK 4 PNS 4
8. Perawat Gigi D3 2 PNS 2
9. Perawat Gigi SPRG 1 PNS 1
7 PNS + 2 Non
10. Bidan D3 PNSD + 2 Non 11
PNSD
11. Bidan D1 3 PNS 3
1 PNS + 1 Non
12. Analis D3 2
PNS BLUD
13. Analis (SMAK) 1 PNS 1
14. Ahli Gizi 1 PNS 1
1 Non PNS
15. Farmasi S1 1
BLUD
16. Farmasi D3 1 Non PNS 1

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

4
 BLUd
17. Asisten Apoteker (SMF) 2 PNS 2
18. Sanitarian (AKL) 1 PNS 1
1 Non PNSD
19. Perekam Medik D3 1
BLUD
2 PNS + 2 Non
20. SMA PNSD + 1 Non 5
PNSD BLUD
1 Non PNSD +
21. SMP 1 Non PNSD 2
BLUD
22. SD 1 PNS 1
1 Non PNSD
23. Pekarya 1
BLUD
24. Jaga Malam 1 Non PNSD 1
54
JUMLAH

b. Visi dan Misi Puskesmas Talang Pangeran

Visi Puskesmas Talang Pangeran:
“Menjadi Puskesmas dengan Pelayanan Kesehatan yang Terpadu,
Bermutu dan Profesional serta dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat”.

Misi Puskesmas Talang Pangeran:

1. Memberi pelayanan kesehatan yang terjangkau untuk seluruh
lapisan masyarakat yang meliputi kegiatan promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif.
2. Meningkatkan profesionalitas sumber daya manusia melalui
peningkatan pengetahuan dan keterampilan serta kesejahteraan
karyawan.
3. Mengembangkan kemitraan dan pemberdayaan masyarakat.
4. Memelihara dan meningkatkan upaya pelayanan kesehatan serta
sarana dan prasarana yang bermutu prima.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

5
 c. Motto Puskesmas Talang Pangeran
“Kepuasan Anda adalah Kebahagiaan Kami”

d. Tata Nilai Puskesmas Talang Pangeran

PLAJU
P : Pelayanan Prima
adalah pelayanan terbaik yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan pelanggan sesuai standar prosedur dan
kompetensi
L : Loyalitas
adalah mematuhi aturan yang telah ditetapkan dan disepakati
bersama
A : Akuntabel
adalah mempertanggungjawabkan tugas dengan baik dan tuntas
dari segi proses maupun hasil
J : Jujur
adalah menjunjung tinggi kepercayaan dan integritas
U : Unggul
adalah menampilkan yang terbaik dari semua aspek pelayanan

e. Maklumat Pelayanan
Dengan ini kami pimpinan dan karyawan Puskesmas Talang Pangeran
menyatakan sanggup menyelenggarakan pelayanan dengan optimal
dan kami siap menerima kritikan dan saran.

f. Struktur Organisasi Puskesmas Talang Pangeran (terlampir)

2. Kebijakan Mutu
a. Kami seluruh karyawan Puskesmas Talang Pangeran berkomitmen
untuk memberi pelayanan yang bermutu, professional dan terpadu serta
bermitra dengan semua pihak demi tercapainya masyarakat sehat.
b. Kebijakan teknis dalam Peningkatan Mutu dan Kinerja Pelayanan
sebagai berikut:
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional sesuai
standar yang ditetapkan

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

6
 3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara
kontinyu dan berkesinambungan
4. Melakukan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
5. Mematuhi peraturan dan kebijakan yang berlaku
6. Menetapkan indikator mutu dan kinerja serta mengevaluasi hasil
pencapaiannya

3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi:
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial:
1) Upaya Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
4) Upaya Kesehatan Gizi
5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (Menular dan
Tidak Menular)
6) Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan:
1) Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
2) Upaya Kesehatan Lansia
3) Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
4) Upaya Kesehatan Jiwa
5) Upaya Kesehatan Indra
6) Upaya Kesehatan Olahraga

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan

Perseorangan/UKP) meliputi :
1) Unit Pendaftaran
2) Pelayanan Klinis (Poli Umum, Poli Anak, Poli Gigi, Poli KIA/KB, Unit
Gizi, Unit Imunisasi)
3) Pelayanan Penunjang (Unit Farmasi dan Unit Laboratorium)

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
puskesmas yang meliputi persyaratan umum Sistem Manajemen Mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

7
 terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP). Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP
memperhatikan keselamatan sasaran/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.

C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Talang Pangeran
dalam membangun sistem manajamen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan Pelayanan Klinis.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

a. Landasan Hukum
Landasan Hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2014 tentang Standarisasi dan
Penilaian Kesesuaian;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
7. Peraturan Presiden Nomor 02 Tahun 2015 tentang RPKMN 2015-
2019;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 09 Tahun 2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek Dokter Umum/
Praktek Dokter Gigi;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP.

b. Acuan

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

8
 Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah:
 Standar Akreditasi Puskesmas Tahun 2015

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan adalah setiap orang yang menggunakan jasa layanan
puskesmas
2. Kepuasan Pelanggan adalah persepsi pelanggan tentang derajat telah
dipenuhinya persyaratan pelanggan
3. Pasien adalah pelanggan yang membutuhkan pelayanan klinis
4. Dokumen adalah informasi dan media pendukungnya
5. Rekaman adalah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
6. Proses adalah kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang
mengubah masukan menjadi keluaran
7. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat atau media
dalam mencapai maksud atau tujuan
8. Prasarana adalah sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan
yang merupakan penunjang terselenggaranya suatu proses
9. Koreksi adalah tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian yang
ditemukan terhadap standar yang berlaku
10. Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
11. Tindakan Preventif adalah tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak
dikehendaki
12. Efektifitas adalah tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang
direncanakan
13. Efisiensi adalah hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang
dipakai
14. Perencanaan adalah dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang
diperlukan, harus diterapkan oleh, siapa dan kapan pada suatu proyek,
produk, proses atau kontrak tertentu
15. Sistem Pelayanan adalah panduan proses pelayanan rawat jalan sehingga
dapat memberikan pelayanan yang memenuhi persyaratan pasien dan
peraturan perundang-undangan
16. Manual Mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
suatu organisasi

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

9
 17. Indikator Mutu adalah sesuatu yang ingin dicapai atau dituju berkaitan
dengan mutu
18. Perencanaan Mutu adalah bagian dari manajemen mutu yang difokuskan
kepada penetapan sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan
sumber daya yang terkait yang diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu
19. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi yang terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara formal
oleh pemimpin puncak
20. Sistem Manajemen Mutu adalah sistem manajemen untuk mengarahkan
dan mengendalikan organisasi dalam hal mutu

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

10
 BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Talang Pangeran menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan standar akreditasi. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Dokumen yang dipersyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus
dikendalikan. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi :
(1) dokumen level 1: dokumen kebijakan
(2) dokumen level 2: dokumen pedoman/manual
(3) dokumen level 3 : dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
(4) dokumen level 4: dokumen rekaman-rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur

Pengendalian dokumen di Puskesmas Talang Pangeran dibagi menjadi dua

yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen
akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit
Puskesmas. Penomoran surat masuk sesuai dengan nomor

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

11
 yang ada di surat tersebut, dan pencatatannya sesuai dengan
nomor urut dan tanggal surat tersebut diterima.
2) Alur Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di Unit Tata Usaha Puskesmas
Talang Pangeran yang langsung dibukukan kedalam buku
agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke Kepala Tata
Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan
lembaran disposisi yang diteruskan ke Kepala Puskesmas
Talang Pangeran. Setelah Kepala Puskesmas mengisi disposisi
dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan, dan akan
diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu
maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan
akan ditempelkan di papan informasi Puskesmas atau
disampaikan dalam Komunikasi Internal.

b. Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik
berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 440/ XXX/ PKM.PLJ / YY/ ZZZZ
Contoh Format : 440/ 001/ PKM.PLJ / IV / 2016
Keterangan
445 : Kode Jenis Surat Puskesmas
XXX : Nomor Urut Surat Keluar
PKM.PLJ : Kode Puskesmas Talang Pangeran
YY : Bulan Penerbitan Surat dalam angka Romawi
ZZZZ : Tahun Penerbitan Surat Keluar

2) Alur Surat Keluar

Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Kepala TU,
kemudian dilanjutkan ke Kepala Puskesmas Talang Pangeran
untuk di cek (merubah atau menambah jika ada) selanjutnya
ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas. Surat dikembalikan ke
Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran di buku
surat keluar dan dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor
dicatat di buku eskpedisi.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

12
 c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang
kurangnya lima (5) tahun untuk family folder, untuk status
Rekam Medis sementara dua (2) Tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, dan rekam medis pasien meninggal
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu (10)
tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat
keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen

Dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam peningkatan mutu
Puskesmas dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen
eksternal.
 Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
berupa: Kebijakan Kepala Puskesmas, Manual Mutu,
Pedoman/Panduan Pelayanan, Kerangka Acuan, Standar
Operasional Prosedur.
 Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam
pembuatan dokumen internal yang bersumber dari Undang-
undang, Kebijakan Kementerian, Peraturan-peraturan yang
berlaku, Surat Perjanjian Kesepakatan (MoU), Buku Bantu,
Formulir, Daftar Tilik dan Laporan Kegiatan.

a. Format Pembuatan Dokumen

Penanggung Jawab Mutu (PJM) menetapkan format pembuatan
dokumen sebagai berikut:

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

13
  KEBIJAKAN
Berupa Peraturan/Surat Keputusan, terdiri dari:
- Pembukaan: Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas,
Nomor, Judul, Jabatan Pembuat Keputusan
- Konsideran: meliputi isi “Menimbang” dan “Mengingat”
- Diktum : meliputi isi “Memutuskan” dan “Menetapkan”
- Batang Tubuh : memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan
- Kaki : memuat Tempat dan Tanggal Penetapan, Nama
Jabatan, Tanda Tangan Pejabat, Nama Lengkap Pejabat
yang Menandatangani
- Penandatanganan : tanda tangan Kepala Puskesmas
ditulis nama tanpa gelar
- Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

 MANUAL MUTU
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang : Profil Organisasi, Kebijakan
Mutu, Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem
Penyelenggaraan
Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

14
 E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V Manajemen Sumberdaya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan)
BAB VII Penutup
Lampiran (jika ada)

 RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
Keadaan Umum Puskesmas
Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III Indikator dan Standar Kinerja
BAB IV Analisis Kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan
B. Rencana Anggaran
BAB VI Pemantauan dan Penilaian
BAB VII Penutup
Lampiran : Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

15
  PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan

 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

16
 BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup

 PANDUAN PELAYANAN
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

 KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

- Kop/Heading : Logo Pemkot, Nama Puskesmas, Judul
SOP, No.Dokumen, No.Revisi, Tanggal Terbit, Halaman,
Lambang Puskesmas, Ttd. Kepala Puskesmas, Nama
Kepala Puskesmas, NIP.
- Komponen SOP :
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur
Bagan Alir
Unit Terkait
Dokumen Terkait

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

17
 Rekaman Historis Perubahan

F. Pemberian Identitas Dokumen

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan
identitas dokumen yang berisi:
 Logo Pemerintah Kota
 Judul Dokumen
 Jenis Dokumen
 Nomor Dokumen
 Nomor Revisi
 Tanggal Terbit
 Jumlah Halaman
 Nama Puskesmas
 Tanda Tangan Kepala Puskesmas
 Nama Kepala Puskesmas dan NIP

G. Penomoran Dokumen
1) Penomoran dokumen diberlakukan oleh sekretariat Tata Usaha
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Nomor dokumen terdiri dari 6 bagian yang dipisahkan oleh garis
miring:
 Bagian 1 merupakan kode dokumen puskesmas yaitu 440
 Bagian 2 merupakan nomor urut dokumen dengan 3 digit
angka
 Bagian 3 merupakan jenis dokumen:
Surat Keputusan : SK
Standar Operasional Prosedur : SOP

Pedoman/Panduan Pelayanan : PD

Kerangka Acuan Kerja : KAK

 Bagian 4 merupakan pokja yang mengeluarkan dokumen:

ADMEN untuk Administrasi dan Manajemen

UKM untuk Upaya Kesehatan Masyarakat

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

18
 UKP untuk Upaya Kesehatan Perorangan

 Bagian 5 merupakan tahun penerbitan dokumen dengan 4

digit angka

Contoh penomoran dokumen:

440/001/SK/ADMEN/2016

Keterangan:

440 : kode dokumen Puskesmas

001 : nomor urut dokumen

SK : jenis dokumen yaitu Surat Keputusan

ADMEN : adalah pokja yang mengeluarkan dokumen

2016 : tahun penerbitan dokumen yaitu 2016

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang

berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam
buku nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi
namun tetap disimpan di sekretariat akreditasi.

H. Pemeriksaan Dokumen
Setiap dokumen diperiksa oleh Penanggung Jawab Mutu (PJM).

I. Pengesahan Dokumen
Setiap dokumen harus mendapat pengesahan dari Kepala
Puskesmas dan distempel Puskesmas Talang Pangeran.

J. Penerbitan Dokumen
Dokumen yang telah disahkan kemudian diberi stempel “ASLI”
dengan tinta warna merah. Dokumen Asli didaftar di Buku Induk
Dokumen berdasarkan Pokja masing-masing. Dokumen Asli
dikendalikan di sekretariat akreditasi.

K. Distribusi
Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh sekretariat akreditasi
ke pokja/poli/unit dengan mengisi buku Bukti Penerimaan Dokumen.
Salinan dokumen diberi stempel “TERKENDALI” dengan tinta warna

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

19
 merah untuk menunjukkan dokumen tersebut terkendali. Salinan
dokumen disimpan di pokja/poli/unit masing-masing. Dokumen yang
didistribusikan ke masing–masing pokja/poli/unit dicatat dalam buku
Distribusi Dokumen Terkendali, yang berisi informasi tentang jenis
dokumen, nomor dokumen, dan distribusikan ke-. Jika dokumen
Terkendali dipinjam oleh instansi lain atau keluar dari Puskesmas
Talang Pangeran maka dokumen terkendali harus difotokopi terlebih
dahulu lalu diberi stempel “TIDAK TERKENDALI” dengan tinta
warna merah.

L. Revisi dan Penerbitan Ulang Dokumen

Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:
1. Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi
2. Identifikasi sebab revisi
3. Permintaan revisi disetujui oleh personil yang berwenang
4. Revisi dicatat dalam historis perubahan pada tiap dokumen
Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
1. Telah mengalami revisi sebanyak 5 kali
2. Terjadi perubahan sistem mutu
3. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi
dokumen
4. Standar Operasional Prosedur sudah tidak sesuai denga urutan
pelaksanaan tugas
5. Bila terjadi penerbitan ulang maka dokumen lama yang
bersangkutan ditarik

M. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang Sudah Tidak Berlaku

1. Penanggung Jawab Mutu menarik salinan dokumen yang sudah
tidak berlaku dari peredaran dengan menggunakan bukti
penarikan dokumen.
2. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dan dicatat
dalam berita acara pemusnahan dokumen.
3. Dokumen asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi stempel
“KADALUARSA” dengan tinta merah dan diberi tanggal bulan
tahun kadaluarsa lalu disimpan di ruang sekretariat akreditasi
sebagai arsip.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

20
 N. Peninjauan Ulang Dokumen
Setiap dokumen ditinjau ulang 1 tahun sekali.

C. Pengendalian Rekaman
Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk
memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk
perbaikan. Semua rekaman dikelola dengan baik. Prosedur pengendalian
rekaman yaitu:
a. Rekaman teridentifikasi dengan jelas
b. Penyimpanan ditata dengan rapi
c. Pengambilan kembali mudah dan cepat bila diperlukan
d. Rekaman yang diperoleh dikelompokkan dalam satu buku seperti buku
Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan
Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan
dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan dan sertifikat kalibrasi).
e. Rekaman berupa laporan dari unit pelayanan/program dikendalikan di
unit pelayanan/program masing-masing.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

21
 BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas Talang Pangeran, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggung Jawab
Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas Talang Pangeran
bertanggung jawab untuk melaksanakan semua ketentuan yang ada pada
manual mutu ini.
Kepala Puskesmas mewajibkan semua koordinator unit pelayanan/program
untuk:
1. Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankannya secara konsisten.
2. Menetapkan dan mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu yang
ingin dicapai.
3. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
4. Memastikan perbaikan terus menerus dan berkesinambungan pada semua
aspek kegiatan.
5. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
sistem manajemen mutu.

B. Fokus pada Pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Talang Pangeran dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Seluruh karyawan Puskesmas Talang
Pangeran berkomitmen memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis serta pelaksanaan pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Mutu Puskesmas Talang Pangeran. Kebijakan Mutu
Puskesmas Talang Pangeran konsisten dengan Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai
yang ditetapkan Puskesmas Talang Pangeran. Kebijakan dalam menerapkan
Peningkatan Mutu dan Kinerja Pelayanan adalah:
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

22
 2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional sesuai standar
yang ditetapkan
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu
dan berkesinambungan
4. Melakukan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
5. Mematuhi peraturan dan kebijakan yang berlaku
6. Menetapkan indikator mutu dan kinerja serta mengevaluasi hasil
pencapaiannya

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu dan kinerja pelayanan berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja UKM dan UKP dengan tindak lanjut
2. Penilaian pencapaian sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien (KTD, KPC, KNC)
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan farmasi
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
9. Kinerja dan perilaku SDM pemberi layanan klinis
10. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktik klinis
11. Evaluasi kontrak kerja klinis

Pimpinan dan semua koordinator penanggung jawab mutu harus

menetapkan, mendokumentasikan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
secara berkelanjutan dan meningkatkan efektifitas sesuai dengan persyaratan.
Setiap koordinator penanggung jawab berkewajiban membuat perencanaan dan
program kerja peningkatan mutu termasuk juga:
a. Merencanakan Sistem Manajemen Mutu
b. Memastikan Sistem Manajemen Mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

23
 c. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dapat dicapai
d. Mempertahankan Sistem Manajemen Mutu
e. Melakukan perbaikan Sistem Manajemen Mutu

Pencapaian indikator mutu dan kinerja ditetapkan berdasarkan standar

kinerja/standar pelayanan minimal yang mengacu pada standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota yang meliputi
indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan indikator
pelayanan klinis. Ketentuan Indikator Mutu harus:
a. Memiliki sifat “SMART” (Spesifik, Measurable/terukur, Achievable/dapat
tercapai, Reliable/wajar dan Time Specific/berjangka waktu)
b. Monitoring dan evaluasi Indikator Mutu dilakukan setiap triwulan
c. Koordinator upaya pelayanan/program bertanggung jawab untuk
memastikan pencapaian target indikator mutu masing-masing upaya
pelayanan/program.

E. Tanggung Jawab dan Wewenang

1. Tanggung Jawab dan Wewenang Kepala Puskesmas
- Bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan Sistem
Manajemen Mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna
memenuhi harapan pelanggan.
- Menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
- Memberikan saran-saran perbaikan untuk peningkatan mutu puskesmas.
- Menindaklanjuti hasil rekomendasi dari Rapat Tinjauan Manajemen.

2. Tanggung Jawab dan Wewenang Penanggung Jawab Mutu

- Memastikan Sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
- Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kinerja dari Sistem
Manajemen Mutu dan kinerja pelayanan
- Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen Puskesmas.
- Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Talang Pangeran
terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan/pasien.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

24
 3. Tanggung Jawab dan Wewenang Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Koordinator Pelayanan Klinis (UKP)
- Koordinator Upaya berwenang menyusun dan mengendalikan dokumen
dan rekaman yang berhubungan dengan sistem manajemen mutu.
- Melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif yang
tertuang dalam uraian tugas
- Mengidentifikasi, mengusulkan dan melaksanakan perbaikan yang
berkaitan dengan penerapan Sistem Manajemen Mutu
- Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen

4. Tanggung Jawab dan Wewenang seluruh karyawan

- Melaksanakan Sistem Manajemen Mutu puskesmas secara efektif yang
tertuang dalam uraian tugas
- Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen

F. Komunikasi
1. Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya mini bulanan ,
pertemuan, apel pagi, diskusi, disposisi, telepon, email, sms dan buku kerja.
Sistem komunikasi diatur dengan mengupayakan agar komunikasi dipastikan
berjalan lancar, diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
2. Eksternal
Dilakukan dengan cara loka karya mini triwulan, sms hotline, kotak saran,
Survey Mawas Diri (SMD) dan MMK (Musyawarah Masyarakat Kelurahan).

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

25
 BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. Pengertian Umum

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara

manajemen dengan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait
dengan implementasi Sistem Manajemen Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas. Pertemuan Tinjauan
Manajemen adalah proses evaluasi di Puskesmas Talang Pangeran terhadap
kesesuaian dan efektivitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional
kegiatan organisasi.

2. Tujuan
Tujuan dilakukannya Rapat Tinjauan Manajemen adalah untuk melakukan perbaikan
berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan kinerja, serta operasionalisasi
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Pelayanan dalam memberikan pelayanan dan
produk kepada pelanggan/masyarakat yang ada di wilayah kerja Puskesmas Talang
Pangeran. Kemudian permasalahan tersebut dibahas dan ditindak lanjuti.
Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen untuk
melakukan perubahan-perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang
direkomendasikan dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.

3. Karakteristik Rapat Tinjauan Manajemen

Adapun karakterisitik Rapat Tinjauan Manajemen di Puskesmas Talang Pangeran
sebagai berikut:
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu setiap 6 bulan.
b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang dalam
pertemuan tinjauan manajemen.
c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

26
 d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan, undangan,
daftar hadir, notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya
pada mutu dan kinerja.
f. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
g. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan.
Dengan mengakomodir hasil-hasil yang tidak bisa diatasi di Puskesmas
direkomendasikan ke Dinkes atau ke tingkat lain yang lebih tinggi.
h. Tindak lanjut yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya dan
diputuskan oleh Kepala Puskesmas.
i. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil dan
tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang belum
terselesaikan.

4. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun langkah-langkahpertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
a. Penanggung Jawab Mutu bersama manajemen puncak mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, dan siapa
saja yang akan diundang
b. Penanggung Jawab Mutu mengundang peserta pertemuan
c. Penanggung Jawab Mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
d. Penanggung Jawab Mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat
e. Penanggung Jawab Mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen
f. Penanggung Jawab Mutu melaporkan hasil rapat tinjauan manajemen mutu

5. Kebijakan
Pimpinan Puskesmas Talang Pangeran menetapkan dan melaksanakan
Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk
Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara menetapkan, menerapkan dan memelihara
prosedur Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

27
Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai agenda rapat meliputi :

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

 1) Hasil internal audit
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung
jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan, pengukuran dan penilaian
terhadap fakta) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi
pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan menggunakan instrumen audit
internal.

2) Umpan balik pelanggan

Umpan balik pelanggan didapatkan dengan cara penyampaian secara langsung
berisi keluhan, kritik, dan saran yang didapatkan dari kotak saran , pengukuran
hasil survei indeks kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui pertemuan lintas
sektor yang dicatat dalam buku rekapitulasi keluhan dan harapan pelanggan.

3) Kinerja proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, Manual Mutu,
Panduan, SOP, Kerangka Acuan Kegiatan, Standar dan Kriteria. Hasil pelayanan
sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang telah ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kota Palembang dan sesuai dengan kebutuhan dan harapan
pelanggan/masyarakat serta mengutamakan keselamatan pasien.

4) Pencapaian Indikator Mutu

Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah ditetapkan dalam
indikator mutu di masing-masing pelayanan baik UKM maupun pelayanan klinis.

5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam target
indikator
b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan
c. Sasaran kinerja yang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan dilakukan
perbaikan secara berkesinambungan.

6) Tindak Lanjut Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya

Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen dan didapatkan masalah yang tidak
dapat diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah tersebut dirujuk ke
Dinas Kesehatan Kota dan stakeholder terkait.

7) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

28
 Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat komitmen mutu
dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Sasarannya adalah semua
karyawan di Puskesmas, stakeholder, dan pelanggan/masyarakat. Perubahan
dilakukan bilamana ada perbaikan dari kebijakan dan sasaran yang lampau.
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/Sistem
Pelayanan
Kegiatan Tinjauan Manajemen mutu yang telah dilakukan memberikan dampak
terhadap Sistem Manajemen Mutu yang sudah ada, bila diperlukan perubahan
dilakukan perbaikan terhadap Sistem Manajemen Mutu tersebut.

C. Keluaran Tinjauan Manajemen

Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk tindakan korektif dan tindakan
preventif pada Sistem Manajemen Mutu maupun Sistem Pelayanan. Keluaran Tinjauan
Manajemen diharapkan memenuhi:
1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu
Sistem Manajemen Mutu menjadikan pelayanan di Puskesmas Talang Pangeran
menjadi lebih baik.
2) Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam pelayanan
tidak terulang kembali.
3) Identifikasi Perubahan
Identifikasi perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan upaya perbaikan seperti
pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau upaya lainnya yang tidak terselesaikan
di Puskesmas diteruskan ke Dinas Kesehatan Kota.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

29
 BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas Talang Pangeran menetapkan ketersediaan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan menjalankan Sistem
Manajemen Mutu. Penyediaan sumber daya meliputi sumber daya manusia, sumber
daya keuangan sesuai anggaran yang di tetapkan, sumber daya infrastuktur atau
sarana, dan sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Puskesmas Talang Pangeran memastikan sumber daya manusia yang dimiliki
dapat dimanfaatkan dengan baik dengan cara:
1. Menetapkan standar kompetensi staf (terdiri dari tingkat pendidikan, jenis pelatihan,
dan pengalaman kerja diukur dengan satuan waktu) bagi setiap staf sesuai dengan
tugas dan kewenangannya.
2. Mengusulkan kepada Dinas Kesehatan Kota untuk pelatihan atau kegiatan lain
sebagai pemenuhan kebutuhan atau peningkatan kompetensi staf.
3. Mendorong setiap staf untuk menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam
mencapai sasaran mutu termasuk menyadari kaitan antara kompetensi dengan
tugas dan wewenangnya.
4. Memelihara rekaman mengenai pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja yang
dialami oleh setiap staf.

C. Infrastruktur
Puskesmas Talang Pangeran menetapkan, menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
pelayanan puskesmas, terdiri dari:
1. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal mobileur, komputer dan
printer)
2. Peralatan yang dipakai dalam proses pelayanan puskesmas (misal tensimeter,
stetoskop dan timbangan)
3. Sarana pendukung (misal telepon, mobil puskesmas keliling)
Penetapan infrastruktur dituangkan dalam daftar inventaris ruangan yang ada di setiap
unit. Penyediaan infrastruktur ini sesuai dengan prosedur pembelian/permintaan
barang. Pemeliharaannya diatur dalam prosedur pemeliharaan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

30
D. Lingkungan Kerja
Puskesmas Talang Pangeran menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas
antara lain:

1. Pengendalian lingkungan kerja untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan

pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan yang
telah ditetapkan.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai program

Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin). Setiap
koordinator upaya pelayanan/program bertanggung jawab untuk memastikan
program Tata Graha ini dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan.

3. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas

merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

31
 BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan Pengukuran
Kinerja
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat direncanakan berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat dan pencapaian indikator kinerja tahun
sebelumnya. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya dan pelaksana kegiatan.
Usulan kegiatan puskesmas disusun dalam format RUK puskesmas. Usulan
tersebut sebagai bahan pembahasan Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) oleh Tim PTP. Untuk perencaan tahun yang akan datang setelah
diketahui persetujuan anggaran, dilakukan lagi pembahasan antar Kepala
Puskesmas dan Penanggung Jawab Upaya serta pelaksana kegiatan untuk
menentukan skala prioritas dalam penentuan dan pemilihan kegiatan.
Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK yang disertai POA bulanan.
Perencanaan UKM ini dimaksudkan untuk memastikan bahwa
Puskesmas melakukan proses pelayanan yang memenuhi persyaratan
pelayanan dan pelanggan. Puskesmas menetapkan rencana mutu untuk
memastikan bahwa pelaksanaan kegiatan konsisten dan semua persyaratan
pelanggan dan peraturan yang berlaku adalah dipenuhi. Melaksanakan dan
mengendalikan proses realisasi pelayanan yaitu dengan:
1) Memastikan tersedianya informasi dan dokumen yang diperlukan
2) Memastikan proses tersebut dilakukan oleh personil yang sesuai
3) Memastikan pemakaian peralatan yang sesuai
4) Menyediakan sarana yang dibutuhkan untuk kegiatan pemantauan dan
pengukuran
5) Melakukan kegiatan pemantauan dan pengukuran pada tahapan yang
diperlukan

b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat

Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua
kelurahan di wilayah Puskesmas Talang Pangeran dan jaringannya (Pustu),
sehingga di harapkan semua masyarakatnya mudah mengakses program-
program UKM.
MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

32
 Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan mini lokakarya
bulanan lintas program, mini lokakarya lintas sektor, pertemuan lintas sektor
kecamatan atau melalui media (brosur, leaflet, papan pengumuman).
Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan disusun bersama antara
pelaksana puskesmas dengan sasaran. Kepastian pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal yang ditetapkan dan menginformasikan bila terjadi perubahan
jadwal kegiatan.
Selama aktivitas memberikan jasa pelayanan kesehatan masyarakat,
dipastikan bahwa:
- Aktivitas pelayanan kesehatan tercatat dan didokumentasikan
- Tenaga kesehatan harus mematuhi peraturan standar keselamatan dan
kesehatan yang berlaku
- Tenaga kesehatan harus merespon semua masukan (feedback) yang
disampaikan oleh pelanggan pasien atau masyarakat

c. Pengukuran Kinerja UKM

Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas mengacu pada Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan tentang Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Program Dinas
Kesehatan. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilaksanakan
setiap bulan oleh Penanggung Jawab UKM melalui pertemuan pada saat
minilokakarya bulanan puskesmas.

Tabel 4. Indikator Mutu Dan Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas Talang Pangeran

INDIKATOR STANDAR PELAYANAN

PROGRAM TARGET
MINIMAL (SPM)

UPAYA PROMOSI 1. Cakupan Desa Siaga Aktif 70%

KESEHATAN

UPAYA 2. Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD 100%

KESEHATAN dan Setingkat
SEKOLAH

UPAYA 3. Cakupan Rumah Tangga yang 93%

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

33
 PENYEHATAN Menggunakan Air Bersih
LINGKUNGAN

UPAYA PERBAIKAN 4. Cakupan Pemberian MP ASI pada Anak 100%

GIZI MASYARAKAT Usia 6-24 Bulan Kurang Gizi Keluarga
Miskin

5. Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat 100%

Perawatan

UPAYA 6. Cakupan Penderita Penyakit TB Paru BTA 88%

PENCEGAHAN DAN (+) yang Ditangani
PENGENDALIAN
7. Cakupan Penemuan Penderita DBD yang 50 per
PENYAKIT
Ditangani 100.000

8. Cakupan Penemuan Penderita Diare 100%

9. Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia 87%

pada Balita

10. Cakupan Kelurahan Universal Child 100%

Immunization (UCI)

UPAYA 11. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak 91,5%

KESEHATAN IBU Balita
DAN ANAK DAN
12. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 97%
KESEHATAN
REPRODUKSI 13. Cakupan Komplikasi Kebidanan yang 81,5%
Ditangani

14. Cakupan Pertolongan Persalinan oleh 91,5%

Tenaga Kesehatan

15. Cakupan Pelayanan Nifas 91,5%

16. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi 81,5%

yang Ditangani

17. Cakupan Kunjungan Bayi 91,5%

18. Cakupan Peserta KB Aktif 78%

19. Cakupan Pelayanan Kesehatan Lansia 73%

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

34
 PROGRAM INDIKATOR NON SPM TARGET

UPAYA PROMOSI 20. Cakupan Posyandu Purnama 30%

KESEHATAN
21. Cakupan Posyandu Mandiri 70%

USAHA 22. Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja 100%

KESEHATAN (Penjaringan Kelas 1 SMP dan
SEKOLAH SMA/Setingkat)

UPAYA 23. Cakupan Rumah Tangga ber PHBS 65%

PENYEHATAN
24. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang 100%
LINGKUNGAN
Memenuhi Syarat Kesehatan

25. Tempat Pengolahan Makanan yang 100%

Memenuhi Syarat Kesehatan

UPAYA PERBAIKAN 26. Tingkat Partisipasi Balita Datang 84%

GIZI MASYARAKAT menimbang Ke Posyandu 1 Bulan Sekali
(D/S)

27. Cakupan Bayi (6-11 Bulan) yang Diberi 95%

Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi 1 Kali

28. Cakupan Anak Balita (12-59 Bulan) yang 98%

Diberi Kapsul Vitamin A 2 Kali per Tahun

UPAYA 29. Cakupan BIAS Campak Kelas 1 SD 95%

PENCEGAHAN DAN
30. Angka Kesembuhan (Cure Rate) 87%
PEMBERANTASAN
Penderita TB Paru BTA (+)
PENYAKIT
31. Angka Kesakitan Demam Berdarah 50 per
Dengue (DBD) per 100.000 penduduk 100.000
penduduk

UPAYA 32. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 100%

KESEHATAN IBU
33. Cakupan Balita yang Sudah Dilakukan 98%
DAN ANAK DAN
SDIDTK
KESEHATAN
REPRODUKSI 34. Cakupan Apras yang Sudah Dilakukan 100%
SDIDTK

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

35
 2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran :
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat ditetapkan berdasarkan sasaran
program dan sasaran berdasarkan estimasi dan proyeksi serta pendekatan
sasaran riil.
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
Kajian atas persyaratan layanan kesehatan masyarakat merupakan
pertimbangan untuk memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat.
Berdasarkan tinjauan persyaratan tersebut, tenaga kesehatan dapat
menentukan apakah pelayanan kesehatan dapat diberikan atau tidak.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Puskesmas mengatur dan mengelola kegiatan komunikasi dengan
masyarakat terutama berkaitan dengan:
- Informasi mengenai layanan kesehatan masyarakat
- Kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan
- Penanganan keluhan masyarakat
- Umpan balik masyarakat terhadap keluhan

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas menentukan pengendalian pelayanan dan proses pelayanan
melalui:
1) Ketersediaan informasi dari pelayanan
2) Menetapkan Pedoman/Panduan Program/Pelayanan
3) Menetapkan Kerangka Acuan Kegiatan
4) Menetapkan Standar Operasional Prosedur pelaksanaan kegiatan
Pelayanan UKM yang dilaksanakan di Puskesmas Talang Pangeran dan
Penanggung Jawab masing-masing pelayanan/program ditentukan melalui
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Talang Pangeran tentang Jenis-Jenis
Pelayanan, Penanggung Jawab Program Dan Uraian Tugas. Penanggung
Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan peugas pelaksana yang
kompeten.

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

1) Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil
pelaksanaan proses penyelenggaraan UKM

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

36
 2) Validasi diarahkan untuk membuktikan bahwa proses yang dijalankan
memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang dipersyaratkan
3) Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
penanggung jawab UKM
4) Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan

c. Identifikasi dan Telusur

Penanggung Jawab dan pelaksana kegiatan bertanggung jawab atas
proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Penanggung
Jawab UKM dan pelaksana mampu mengidentifikasi dan telusur sistem
maupun dokumen dan rekaman atas seluruh kegiatan masing-masing
upaya/program.

d. Hak dan Kewajiban Sasaran

Hak sasaran adalah untuk mendapat pelayanan yang telah ditetapkan.
Kewajiban sasaran mengikuti jadwal yang telah disepakati, memenuhi
ketentuan yang berlaku. Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun
bersama dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Talang
Pangeran.

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

Puskesmas merawat dan menjaga kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada di bawah kendali puskesmas atau digunakan
dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan.

f. Manajemen Risiko dan Keselamatan

Manajemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi terjadinya risiko yang
bisa terjadi dalam setiap kegiatan. Proses manajemen risiko dalam
kegiatan UKM meliputi penetapan area prioritas dengan kriteria 3H 1P (high
risk, high volume, high cost, potensial problem) serta kajian risiko
(identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Kajian risiko dilakukan
terhadap prosedur pelayanan di area prioritas dengan menggunakan
metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis). Risiko yang telah
teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif agar risiko yang
dimungkinkan tidak terjadi.
MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

37
 4. Sasaran Kinerja UKM
a. Pemantauan dan Pengukuran
Hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan pengukuran melalui
pencapain dengan target, monitoring , evaluasi, analisis dan tindak lanjut.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan
Didapat melalui pengisian survei puas/tidak puas dan kotak saran
dengan menulis di form yang telah disediakan di Puskesmas Talang
Pangeran. Indeks Kepuasan Pelanggan dikumpulkan melalui kuisioner
kepuasan pelanggan yang dilakukan dua kali setahun.

2) Audit Internal
Audit Internal dilakukan untuk memastikan Sistem Manajemen Mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan standar.
Kriteria audit, ruang lingkup, frekuensi dan metode yang akan
digunakan ditentukan dalam Pedoman Audit Internal. Tim Audit Mutu
Internal Puskesmas Talang Pangeran akan melaksanakan audit secara
sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi sesuai dengan
ketentuan teknis kegiatan/program.

3) Pemantauan dan Pengukuran Proses

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan
SOP yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal
pelaksanaan. Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan
atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka segera dilakukan
perbaikan dengan melakukan tindakan korektif. Pemantauan dilakukan
secara berkala dan terintegrasi lintas program dengan menggunakan
indikator kinerja proses yang telah ditetapkan.

4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

38
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan
indikator penilaian kinerja untuk mengetahui apakah target tercapai dan
untuk membandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai adalah kondisi pencapaian
diluar batas yang dipersyaratkan. Jika ada hasil yang tidak sesuai maka
dilakukan evaluasi, dibuat rencana tindak lanjut, dikendalikan dan dicegah
agar tidak berlanjut ke proses selanjutnya. Indikator UKM yang hasil
pencapaiannya tidak sesuai maka perlu dilakukan penetapan ulang target
untuk tahun berikutnya dengan memperhatikan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.

d. Analisis Data
Data-data proses atau implementasi kegiatan UKM dianalisis untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau melihat
kesenjangan yang adasehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
Analisis dilakukan sesuai dengan kurun waktu yang ditentukan yaitu
bulanan, triwulan atau semester.

e. Peningkatan Berkelanjutan
Pimpinan dan seluruh karyawan Puskesmas Talang Pangeran wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus dan berkesinambungan
terhadap efektifitas Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya. Semua perbaikan mengacu pada
komitmen yang tertuang dalam Kebijakan Mutu, Indikator Mutu, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.

f. Tindakan Korektif
Tindakan perbaikan yang dilakukan harus sesuai dengan penyebab ketidak
sesuaian yang ditemukan agar tidak terulang lagi. Prosedur perbaikan
harus mencakup peninjauan ketidak sesuaian termasuk keluhan
pelanggan, menentukan penyebab ketidaksesuaian, mengevaluasi tindakan
yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian tidak berulang dan
menerapkan tindakan yang dibutuhkan. Hasil tindakan yang dilakukan
direkam, dievaluasi dan ditindaklanjuti lagi.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

39
 g. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan dilakukan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidak sesuaian. Tindakan pencegahan harus tepat pada dampak dari
masalah potensial. Keefektifan tindakan pencegahan yang diambil harus
ditinjau ulang.

B. UPAYA PELAYANAN KLINIS (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan klinis dimaksudkan untuk memastikan bahwa
puskesmas melakukan proses pelayanan klinis yang memenuhi persyaratan
pelayanan dan persyaratan pelanggan. Untuk itu puskesmas menetapkan
rencana mutu (quality plan) untuk memastikan bahwa pelaksanaan pelayanan
konsisten dan semua persyaratan pelanggan dan peraturan yang berlaku
dipenuhi.

2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

Proses realisasi pelayanan memastikan adanya:
 Informasi hak dan kewajiban pasien serta informasi tentang jenis
pelayanan yang disediakan
 Pelayanan dilakukan oleh petugas yang berkompeten
 Pemakaian peralatan yang sesuai
 Kegiatan pemantauan dan pengukuran pada tahapan yang diperlukan
serta audit yang terencana
 Komunikasi dengan pasien/pelanggan
Alur proses pelayanan klinis adalah sebagai berikut:
- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.

- Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan

pelanggan.
- Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.

- Apabila dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

laboratorium.
- Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada, dan juga
ketiadaan fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjut.
- Pelanggan menerima obat dari unit farmasi dan pulang.

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

40
 3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pengendalian proses pelayanan klinis adalah dengan membuat Pedoman
dan SOP untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan kepada pelanggan.
Pengendalian juga dilakukan dengan self assesment terhadap kepatuhan
pelaksanaan SOP oleh Tim Audit Mutu Internal secara berkala.
b. Validasi proses pelayanan
Puskesmas melakukan validasi proses pelayanan melalui pemantauan
proses dan pengecekan hasil proses. Seluruh proses pelayanan tercatat
dalam rekam medik pasien.

c. Identifikasi dan ketelusuran

Mekanisme identifikasi dan telusur menggunakan rekam medis pelanggan,
buku register di tiap unit pelayanan dan informed consent.

d. Hak dan Kewajiban Pasien

Hak dan Kewajiban Pasien di Puskesmas Talang Pangeran diinformasikan
ke pasien/pelanggan.
Hak pasien adalah:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Puskesmas Talang Pangeran
2) Mendapatkan informasi atas:
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya
 Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama
3) Meminta konsultasi medis
4) Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan
5) Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

41
 6) Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan, alternatif tindakan, risiko, biaya, komplikasiyang mungkin terjadi
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
7) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat
8) Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan

Kewajiban pasien adalah:

1) Membawa kartu berobat
Pengguna layanan BPJS:
 Untuk pasien baru: membawa kartu BPJS dan fotocopy kartu BPJS
 Untuk pasien lama: membawa kartu BPJS
Pengguna layanan Jamsoskes:
 Untuk pasien baru: membawa fotocopy kartu keluarga, surat
keterangan RT, surat keterangan Lurah
 Untuk pasien lama: membawa kartu berobat
Pengguna layanan umum:
 Membayar karcis retribusi sesuai dengan peraturan daerah yang
berlaku
2) Mengikuti alur pelayanan puskesmas
3) Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasihat serta petunjuk
pengobatan
4) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)

Puskesmas mengidentifikasi, memverifikasi, melindungi dan menjaga
barang milik pasien/pelanggan berupa spesimen dan dokumen rekam
medis dalam proses layanan jasa kesehatan yang diberikan.

f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Manajemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi terjadinya risiko yang
bisa terjadi dalam setiap kegiatan. Proses manajemen risiko dalam
kegiatan pelayanan klinis meliputi penetapan area prioritas dengan kriteria
3H 1P (high risk, high volume, high cost, potensial problem) serta kajian
MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

42
 risiko (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Kajian risiko
dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas dengan
menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis). Risiko
yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif agar risiko
yang dimungkinkan tidak terjadi.
Penentuan sasaran keselamatan pasien berdasarkan hasil analisis resiko
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC. Upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti.
4. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan
melakukan tindak lanjut.
Kegiatan Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien adalah:
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan dengan pengukuran/penilaian
kinerja klinis dengan menganalisis data pelayanan pasien dan indikator
mutu dan kinerja pelayanan klinis.

Tabel 5. Indikator Mutu Dan Kinerja Pelayanan Klinis

NO JENIS INDIKATOR TARGET

PELAYANAN

1. POLI UMUM 1. Tidak Terjadinya Rujukan Rawat Jalan 100%

Pasien yang Seharusnya Dapat
Ditangani di Puskesmas

2. RUANG 1. Kelengkapan Informed Consent 100%

TINDAKAN Sebelum Melaksanakan Prosedur
Tindakan Medis

3. RUANG ANGGREK 1. Kepatuhan Pengambilan OAT oleh 100%

(RUANG TB) pasien

4. POLI LANSIA 1. Kepatuhan Kontrol Ulang Pasien 100%

PROLANIS

2. Tidak Terjadinya Rujukan Rawat Jalan 100%

Pasien yang Seharusnya Dapat

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

43
 Ditangani di Puskesmas

5. POLI 1. Kunjungan Ulang Pasien Pneumonia 100%

ANAK/REMAJA

6. POLI GIGI 1. Kunjungan Ulang Pasien Tambalan 100%

Sementara

7. POLI KIA/KB 1. Kepatuhan Ibu Hamil Membawa Buku 100%

KIA saat Kontrol Ulang

2. Ibu Hamil yang Dilakukan Pemeriksaan 95%

Laboratorium pada saat Kunjungan
Pertama

8. UNIT 1. Ketepatan Pencarian Status Pasien 100%

PENDAFTARAN Lama

2. Kelengkapan Pengisian Identitas 90%

Rekam Medis Pasien Baru

9. UNIT 1. Ketepatan Pengambilan Darah Vena 100%

LABORATORIUM

10. UNIT FARMASI 1. Ketepatan Pemberian Obat pada 100%

Pasien

2. Ketersediaan Obat untuk Pasien 80%

dengan Penyakit Kronis

11. UNIT GIZI 1. Kunjungan Konsultasi Gizi Kurang 85%

b. Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

Dilakukan pencatatan terhadap pencapaian sasaran keselamatan pasien.

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Membuat pelaporan adanya Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kejadian Potensial Cedera (KPC), dan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

d. Analisis dan Tindak Lanjut

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

44
 Dilakukan analisis dan evaluasi hasil pelaporan insiden keselamatan
pasien, serta dibuat rekomendasi tindak lanjut, dilakukan perbaikan dan
evaluasi hasil perbaikan.

e. Penerapan Manajemen Risiko

Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin
terjadi di masing–masing unit layanan dan lingkungan Puskesmas untuk
meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun
pelayan medis.
Manajemen risiko meliputi tiga komponen:
1) Risk Identification and Loss Prevention
Identifikasi risiko dan mencegah kerugian dengan melakukan identifikasi
risiko yang dapat menimbulkan kerugian, memperbaiki atau membenahi
situasi atau masalah yang dapat membulkan kerugian.
2) Loss Reduction
Melakukan tindakan setelah terjadi insiden dengan tujuan untuk
meminimalkan kerugian
3) Risk Financing
Menjamin bahwa puskesmas memiliki sumber finansial yang mencukupi
untuk menanggulangi ancaman kerugian yang mungkin terjadi.

5. Pemantauan dan Pengukuran

a. Kepuasan Pelanggan
Tingkat kepuasan pelanggan adalah salah satu penilaian terlaksananya
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Talang Pangeran. Metode untuk
mendapatkan informasi tentang kepuasan pelanggan adalah dengan
melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan
kuisioner kepuasan pelanggan yang disebarkan di unit pelayanan.

b. Audit Internal Layanan Klinis

Audit Internal dilakukan untuk memastikan Sistem Manajemen Mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan standar.
Kriteria audit, ruang lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan
ditentukan dalam Pedoman Audit Internal. Tim Audit Mutu Internal
Puskesmas Talang Pangeran akan melaksanakan audit secara sistematis,
objektif, terencana dan terdokumentasi sesuai dengan standar operasional
prosedur pelayanan klinis. Auditor harus bersifat independen yaitu tidak

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

45
 mengaudit unit kerja yang menjadi tanggung jawabnya. Audit internal
dilakukan setiap enam bulan sekali.

c. Pemantauan dan Pengukuran Proses

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses
untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP yang dilaksanakan.
Penerapan pemantauan dan pengukuran proses melalui pengecekan hasil
proses dan pemantauan proses. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai
maka dilakukan evaluasi dan tindakan perbaikan untuk memastikan
kesesuaiannya.

d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
penilaian mutu dan kinerja pelayanan klinis dan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melaksanakan standar operasional prosedur.

e. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai

Puskesmas Talang Pangeran mengidentifikasi dan menentukan prioritas
yang sesuai bila terjadi ketidaksesuaian selama pelaksanaan proses
realisasi pelayanan.

f. Peningkatan Berkelanjutan
Dalam menjalankan fungsi pelayanannya maka Puskesmas Talang
Pangeran melakukan monitoring, pengukuran dan verifikasi hasil
pelaksanaan jasa pelayanan kesehatan apakah sesuai dengan persyaratan
Sistem Manajemen Mutu. Manajemen dan seluruh pelaksana pelayanan
melakukan perbaikan secara terus menerus dan berkesinambungan
terhadap efektifitas Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam Kebijakan Mutu, Indikator Mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.

g. Tindakan Korektif
MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

46
 Dalam hal terjadi ketidaksesuaian yang berkaitan dengan Sistem Manajemen
Mutu maka dilakukan tindakan perbaikan yang sesuai untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian dan mencegah terjadinya kejadian berulang.
Tindakan perbaikan mencakup:
 Peninjauan ketidaksesuaian
 Identifikasi penyebab ketidaksesuaian
 Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang sesuai
 Peninjauan ulang tindakan perbaikan

h. Tindakan Preventif
Untuk setiap penyebab ketidaksesuaian yang potensial terjadi dan belum
terjadi maka ditetapkan tindakan pencegahan agar tidak terjadinya
ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan mencakup:
 Penetapan ketidaksesuaian dan penyebabnya
 Penetapan dan penerapan tindakan pencegahan yang sesuai
 Peninjauan ulang tindakan pencegahan

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

47
 P
BAB VII PENUTUP

Dengan pembuatan Manual Mutu Puskesmas Talang Pangeran ini, diharapkan

proses pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu baik dalam penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang diberlakukan di Puskesmas
Talang Pangeran dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. Bahwa
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Talang Pangeran dilakukan dengan
berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh karyawan Puskesmas Talang Pangeran diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di Puskesmas
Talang Pangeran akan senantiasa dapat terukur dan selalu dimonitoring sehingga
dapat mengendalikan berjalannya sistem serta dapat terpelihara. Sistem Manajemen
Mutu yang diterapkan juga akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.

MENGETAHUI
Plt. KEPALA PUSKESMAS TALANG PENANGGUNG JAWAB MUTU
PANGERAN

Dr. YETTI ARMAGUSTINI, MKM

Dr. Hj. RITA AGUSTIA, M.Kes NIP. 197808012006042009
NIP. 195908141987012001

MANUAL MUTU PUSKESMAS PLAJU

48