DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ROKAN HULU

Jl. Syekh Ismail No. Pasir Pangaraian Kode Pos 28557

TANDA TERIMA LEAFET HAK & KEWAJIBAN PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa telah menerima leaflet Hak dan Kewajiban
Pasien secara tertulis dari pihak RSUD Kab. Rokan Hulu untuk pasien:
Nama :
No. RM :

Pasir Pangaraian,

Yang menerima
Petugas

( )
( )

Lembar untuk RM RM-02.b/REV.0

Potong disini

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ROKAN HULU
Jl. Syekh Ismail No. Pasir Pangaraian Kode Pos 28557

Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi tentang tata tertib Rumah Sakit dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Memperoleh informasi tentang Hak & Kewajiban Pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan bermutu sesuai standar profesi dan SOP
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerugian
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai ketentuan Rumah Sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakitnya kepada dokter lain (second opinion)
9. Mendapatkan privasi & kerahasiaan penyakitnya
10. Mendapatkan informasi tentang kondisinya penyakit yang dideritanya
11. Memberikan persetujuan atau menolak tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agamanya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan di Rumah Sakit
15. Mengajukan usul perbaikan untuk pelayanan
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengannya
17. Menggugat atau menuntut rumah sakit bila pelayanan tidak sesuai standar
18. Mengeluh pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media cetak sesuai
peraturan perundang-undangan

Kewajiban Pasien :
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit
2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakitnya yang diderita kepada
dokter yang merawat
4. Melunasi / memberikan imbalan jasa atas pelayanan Rumah Sakit / Dokter
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Rokan Hulu

RM-02.b/REV.0