Lampiran 3 Surat Ka. Dispermadesdukcapil Prov.

Jateng
Nomor : 412.2/0083
Tanggal : 8 Januari 2020

FORM PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDES

PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2023
1. Kabupaten : KEBUMEN 12. Modal awal : Rp.20.000.000
2. Kecamatan : SRUWENG 13. Sumber Modal Awal : (dilingkari yang sesuai)
3. Desa : SIDOHARJO a. DD b. APBN Non DD c. APBD Prov d. APBD Kab
e. Lainnya, sebutkan …
4. Nama BUMDES : SIDOHARJO MAKMUR 14. Total aset saat ini : Rp.5.000.000
5. Alamat BUMDES : 05/01 KEBANARAN 15. Jumlah Unit Usaha yg dimiliki : 1 unit
6. Tahun pendirian : 16. Meliputi jenis usaha : (dilingkari sesuai jenis Unit Usaha)
7. Status : a. Aktif b. Tidak Aktif Bidang Usaha Detil Usaha
a. Pelayanan Umum …
8. Nama Ketua : SLAMET SURIPTO b. Penyewaan …
9. Nomor HP :082 322915877 c. Perantara …
d. Perdagangan …
10.Perdes Pendirian : No. 6 Tahun 2021 e. Keuangan …
11.SK Pengelola : No. 23 Tahun 2021 f. Usaha Bersama …

SKOR HASIL TOTAL NILAI BOBOT

NILAI AKHIR KETERANGAN
NILAI PENILAIAN NILAI MAKS PENILAIAN
NO PARAMETER
A B C D E F = (C/D) x E G

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUM Desa Catatan tentang Proses Pendirian

(dokumen pendukung berupa BA, daftar hadir, notulen, BUMDES :
form pengkajian kelayakan usaha)
1. Pendirian BUM Desa tidak melalui Musdes dan tidak
ada dokumen 1

2. Pendirian BUM Desa melalui Musdes, tanpa kajian

usaha, Tim Pembentukan perumus dan tidak ada 2
dokumen
4
3. Pendirian BUM Desa melalui
persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian
3
Usaha, Musdes dan tidak didukung dokumen yang
lengkap
4. Pendirian BUM Desa melalui
persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian
Usaha, Musdes dan didukung dokumen yang 4
lengkap
1.2 STRUKTUR ORGANISASI Catatan tentang Struktur Organisasi :
1. Penasehat dan Pelaksana Operasional belum
1
terbentuk
2. Penasehat dan Pelaksana Operasional terbentuk
2
tidak lengkap 3
3. Penasehat, Pelaksana Operasional dan unit usaha
3
sudah terbentuk
4. Penasehat, Pelaksana Operasional, unit usaha
sudah terbentuk dan memiliki karyawan/staf 4

1.3 KEPENGURUSAN Catatan tentang Kepengurusan :

1. Pengurus belum ditetapkan dengan SK Kades 1
2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum
2
melaksanakan kegiatan
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah 3
melaksanakan kegiatan sebagian 3

4. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah

melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai uraian 4 19 24 20 15.83
tugas
1.4 TUPOKSI Catatan tentang Tupoksi :

3
 SKOR HASIL TOTAL
19 NILAI
24 BOBOT
20 15.83
NILAI AKHIR KETERANGAN
NILAI PENILAIAN NILAI MAKS PENILAIAN
NO PARAMETER
A B C D E F = (C/D) x E Catatan tentang Tupoksi
G :
1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat dan
1
Pelaksana operasional
2. Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ
struktur organisasi (Penasehat dan Pelaksana 2
operasional)
3
3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur
organisasi (Penasehat dan Pelaksana operasional) 3

4. Semua organ struktur organisasi (Penasehat dan

Pelaksana operasional ) sudah menjalankan tupoksi 4
secara benar
 SKOR HASIL TOTAL NILAI BOBOT
NILAI AKHIR KETERANGAN
NILAI PENILAIAN NILAI MAKS PENILAIAN
NO PARAMETER
A B C D E F = (C/D) x E G

1.5 KERJASAMA Catatan tentang Kerjasama :

1. BUM Desa belum melaksanakan kerjasama
1
2. BUM Desa melakukan kerjasama antar Desa atau
2
dengan pihak ke tiga
3. BUM Desa melakukan kerjasama antar Desa atau 3
dengan pihak ke tiga untuk pengembangan usaha 3

4. BUM Desa melakukan kerjasama antar Desa dan

pihak ke tiga untuk pengembangan usaha 4

1.6 PROGRAM KERJA Catatan Program Kerja :

1. Tidak ada program kerja 1
2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan
2
3
3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian
3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan

semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS BUMDES

1. BUM Desa hanya memiliki Perdes dan SK Pengurus Catatan tentang Aturan/ Legalitas
1
BUMDES :
2. BUM Desa memiliki Perdes, SK Pengurus dan AD
2
ART
3. BUM Desa memiliki Perdes, SK Kades, AD ART dan
4 4 4 10 10.00
SOP yang ada kesesuaian dengan kegiatan/usaha 3
yang dijalankan di unit usaha
4. BUM Desa memiliki Perdes, SK Kades, AD-ART, SOP
dan unit usaha sudah berbadan hukum 4

3 USAHA BUM Desa

3.1 UNIT USAHA Catatan tentang Unit Usaha :

1. Mempunyai 1 unit usaha belum beroperasi 1
2. Mempunyai 1 unit usaha telah beroperasi 2
2
3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah beroperasi
3
sebagian
4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya
4
beroperasi
3.2 PEMASARAN Catatan tentang Pemasaran :
1. Produk Usaha BUM Desa dipasarkan di lokal Desa
1
2. Produk Usaha BUM Desa dipasarkan di tingkat
2 4
Kecamatan
3. Produk Usaha BUM Desa dipasarkan di tingkat
3
Kabupaten dan atau Provinsi 10 12 25 20.83
4. Produk Usaha BUM Desa sudah go publik (nasional
4
dan internasional)
3.3 KEBERLANJUTAN Catatan tentang Keberlanjutan :
1. Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek
dan kurang dukungan Pemdes dan masyarakat. 1

2. Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek dan

kurang dukungan oleh Pemdes dan masyarakat 2
4
3. Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan
di dukung oleh Pemdes dan masyarakat 3

4. Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan

di dukung penuh oleh Pemdes, masyarakat dan 4
stakeholder lainnya
4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN
PERTANGGUNGJAWABAN
4.1 PEMBUKUAN Catatan tentang Administrasi, Pelaporan
dan Pertanggungjwban :

2
 SKOR HASIL TOTAL NILAI BOBOT
NILAI AKHIR KETERANGAN
NILAI PENILAIAN NILAI MAKS PENILAIAN
NO PARAMETER
A B C D E F = (C/D) x E G
Catatan tentang Administrasi, Pelaporan
1. Administrasi Pembukuan belum dikerjakan dan Pertanggungjwban :
1
2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan
belum tertib 2

3. Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup 2

memadai telah dilaksanakan tetapi belum 3
tertib
4. Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah
memadai, tertib dan dapat 4
dipertanggungjawabkan
4.2 LAPORAN Catatan tentang Laporan :
1. Tidak ada laporan secara rutin
1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan

perkembangan kegiatan) secara rutin 2
1
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan)
dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

4. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) 0 12 10 0.00

dibuat rutin, setiap bulan sudah berbasis teknologi 4
informasi/Komputer
 SKOR HASIL TOTAL NILAI BOBOT
NILAI AKHIR KETERANGAN
NILAI PENILAIAN NILAI MAKS PENILAIAN
NO PARAMETER 0 12 10 0.00
A B C D E F = (C/D) x E G

4.3 PERTANGGUNGJAWABAN Catatan tentang Pertanggungjawaban :

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan
usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan

usaha dilaksanakan setahun sekali melalui musdes
2
dan kurang didukung dengan dokumen yang
lengkap
3. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan 2
usaha dilaksanakan sekurang-kurangnya 2 kali
dalam setahun melalui musdes dan didukung 3
dengan dokumen yang lengkap
4. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan
usaha dilaksanakan sekurang-kurangnya 2 kali
dalam setahun melalui musdes dan didukung 4
dengan dokumen lengkap yang telah dilakukan
pemeriksaan
5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL Catatan tentang Modal :

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1
2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan
penyertaan masyarakat 2
1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa,
penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa,

penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama 4
dengan pihak ke Tiga
5.2 INVENTARIS Catatan tentang Inventaris :
1. Belum memiliki kantor dan inventaris kantor 1
2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki 4 12 15 5.00
Kantor yang masih sewa/pinjam 2 2
3. Sudah memiliki kantor dan inventaris kantor 3
4. Sudah memiliki kantor, inventaris kantor dan aset
4
tetap lainnya
5.3 ASET Catatan tentang Aset :
1. Jumlah asset Kurang dari 250 Juta 1
2. Jumlah asset lebih dari 250 Juta dan kurang dari
2 1
500 Juta
3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1
3
milyard
4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4
6 DAMPAK BUMDES THD MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI Catatan tentang Dampak Ekonomi :

1. Kegiatan BUM Desa menggerus/menutup usaha
1
yang ada masyarakat
2. Kegiatan BUM Desa merugikan usaha yang ada
2
dimasyarakat 4
3. Kegiatan BUM Desa bersinergi/menguatkan usaha
yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUM Desa bekerjasama dan memberi

keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL Catatan tentang Dampak Sosial :

1. BUM Desa tidak memberikan dampak sosial 1
2. BUM Desa memberi dampak penyediaan lapangan ke 2
3. BUM Desa memberi dampak terhadap peningkatan 4
3 9 12 20 15.00
pelayanan kepada masyarakat
4. BUM Desa memberi dampak terhadap penyediaan
lapangan kerja, daya beli masyarakat dan
4
pelayanan kepada masyarakat
 9 12 20 15.00
SKOR HASIL TOTAL NILAI BOBOT
NILAI AKHIR KETERANGAN
NILAI PENILAIAN NILAI MAKS PENILAIAN
NO PARAMETER
A B C D E F = (C/D) x E G

6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA Catatan tentang Dampak bagi

Pembangunan Desa :
1. BUM Desa belum memberikan kontribusi untuk
1
Pendapatan Asli Desa
2. BUM Desa sudah memberikan kontribusi untuk
Pendapatan Asli Desa 2
1
3. BUM Desa sudah memberikan kontribusi untuk
3
Pendapatan Asli Desa dan masyarakat
4. BUM Desa sudah memberikan kontribusi untuk
Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan pihak ketiga 4

JUMLAH NILAI 46 76 100 66.67

KESIMPULAN TK. PERKEMBANGAN BUMDES

1 DASAR 25 - 49

TUMBUH
2 TUMBUH 50 - 74
3 BERKEMBANG 75 - 85
4 MAJU DIATAS 85
Catatan dan Saran/Rekomendasi

1.

2.

3.

Sidoharjo, September2023
Mengetahui Tim Monitoring
Kepala Desa Nama Tanda Tangan
Sidoharjo 1. ………………………. 1.

2. ……………………… 2.

3. ………………………. 3.
Miharso,S.Sos 4. ……………………… 4.