Lampiran 2

Nomor : 443.24/20224/429.112/2023
Perihal : Undangan Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Public Private Mix (PPM) di
: Kabupaten Banyuwangi

Batch I – Selasa, 10 Oktober 2023 27. Klinik Yoma Medika

Kepada Yth. 28. Klinik Rahayu Medika
1. Klinik Syifa Husada 29. Klinik Annisa Bakti
2. Klinik Secang 30. Klinik Arisandi
3. Klinik K3 Batch II – Rabu, 11 Oktober 2023
4. Klinik Anindya Kepada Yth.
5. Klinik Anugerah 1. Klinik Sumberayu Medika
6. Klinik Mediska (Pt Kai) Persero 2. Klinik Khadijah
7. Klinik KKP Kelas II Probolinggo 3. Klinik Mitra Keluarga
Wilayah Kerja Tanjungwangi 4. Klinik Sumber Santosa
8. Klinik Pratama Pangkalan TNI AL 5. Klinik Al-Hana
9. Klinik Shinta 6. Klinik Amour 1
10. Klinik Stikes Banyuwangi 7. Klinik Jannah
11. Klinik Pratama Polres Banyuwangi 8. Klinik As-Sakinah
12. Klinik Amanah 9. Klinik Utama Anak Mitra Jalen
13. Klinik Linawati Sehat
14. Klinik Firdaus 10. Klinik Amour 2
15. Klinik Brawijaya 11. Klinik Asri Medical
16. Klinik Prambanan 12. Klinik Utama Bedah Mahottama
17. Klinik Kita 13. Klinik NU Bina Sehat
18. Klinik Poskesdim 14. Klinik Gladiool Medika
19. Klinik Al-Afiyah 15. Klinik Amal Sehat
20. Klinik Aviasi Medika 16. Klinik Syifatama
21. Klinik dr. Didik Sulasmono 17. Klinik Prima Medika
22. Klinik Namira 18. Klinik Sanggar Medika
23. Klinik Al-Hikmah 19. Klinik Utama Bunda Sarini
24. Klinik Madani 20. Klinik PT Bumi Suksesindo
25. Klinik Alasmalang Medika 21. Klinik Pratama Rolas Medika
26. Klinik 3S Siliragung
 KOP INSTANSI
SURAT PERINTAH TUGAS
No. : .......................................
Dasar : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur Nomor :
443.24/20224/429.112/2023 tanggal 2 Oktober 2023 tentang Undangan
Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Public Private Mix (PPM) di Kabupaten
Banyuwangi

MEMERINTAHKAN:

KEPADA :

No Nama SIP Jabatan Instansi

1 Klinik ………

Untuk menghadiri Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Public Private Mix (PPM) di
Kabupaten Banyuwangi, GF – TB Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur pada :
Hari/Tanggal : (Sesuaikan dengan Batch)
Pukul : 08.00 s.d. selesai
Tempat : Kokoon Hotel Banyuwangi
Jl. Raya Jember No. KM 7, Dadapan, Kabat, Kab. Banyuwangi
Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Banyuwangi
Tanggal : Oktober 2023

PIMPINAN KLINIK ...….

KABUPATEN BANYUWANGI

………………………………………....
 KERANGKA ACUAN
PERTEMUAN MONITORING DAN EVALUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM)
DI KABUPATEN BANYUWANGI
TAHUN 2023

I. Latar Belakang
Public-Private Mix (PPM) merupakan sebuah konsep pendekatan komprehensif dan
kolaboratif sebagai platform Program Nasional Tuberkulosis untuk meningkatkan akses,
keterlibatan dan kontribusi fasilitas pelayanan kesehatan baik pemerintah dan swasta dalam
penanggulangan Tuberkulosis (TBC). Sejak tahun 2021, Kementerian Kesehatan telah
mengidentifikasi 80 Kabupaten/ Kota dan 19 Provinsi prioritas PPM dengan
mempertimbangkan estimasi beban kasus TBC dan ketersediaan fasyankes baik
pemerintah maupun swasta di wilayah prioritas.
Pada tahun 2022, Kabupaten Banyuwangi melaporkan dan mengobati 2.939 kasus TBC
dari estimasi 4.129 kasus (71,18%). Sedangkan pada tahun 2023, sampai dengan 30
September 2023 sudah terdapat 1.834 kasus yang ditemukan dan diobati dari estimasi 3.438
kasus yang ada (53,34%). Capaian keberhasilan pengobatan Kabupaten Banyuwangi untuk
tahun 2022 yakni 88,3% dari target 90%, sedangkan untuk tahun 2023 berada pada angka
87,65% sampai dengan 30 September 2022. Dengan adanya implementasi PPM, kontribusi
fasyankes swasta terhadap Program Nasional Tuberkulosis terus meningkat secara
perlahan. Tahun 2023, Kabupaten Banyuwangi telah berhasil melakukan engagement
kepada seluruh 11 rumah sakit swasta. Sedangkan engangement DPM/klinik masih proses
peningkatan namun belum maksimal. Hal ini sejalan dengan Strategi Nasional
Penanggulangan TBC Nomor 2 yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 67 Tahun
2021 tentang Penanggulangan TBC, yaitu peningkatan akses layanan TBC yang bermutu
dan berpihak pada pasien. PPM juga menjadi strategi yang menyokong Strategi
Penanggulangan TBC yang lain yaitu Strategi Nomor 1 (penguatan komitmen dan
kepemimpinan pemerintah, Strategi Nomor 3 (intensifikasi upaya Kesehatan), dan Strategi
Nomor 5 (peningkatan peran serta komunitas dan pemangku kepentingan).
Meskipun demikian implementasi PPM di tingkat Kabupaten Banyuwangi belum
optimal, padahal implementasi PPM di Indonesia menganut sistem desentralisasi (District-
based Public-Private Mix/DPPM). Masih banyak capaian Indikator PPM di Kabupaten
Banyuwangi yang masih belum mencapai target yang telah ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, untuk itu perlu dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi implementasi
PPM di Kabupaten Banyuwangi yang diharapkan bisa menjadi wadah pemecahan masalah
untuk Implementasi PPM dan Penanggulangan TBC di Kabupaten Banyuwangi.
 II. Tujuan Kegiatan
Tujuan Umum :
Menyampaikan hasil analisis, laporan hasil evaluasi PPM dan rekomendasi terhadap
implementasi PPM di Kabupaten Banyuwangi dalam rangka mendukung program TBC.
Tujuan Khusus:
1. Mengevaluasi capaian program TBC dan DPPM;
2. Mengevaluasi mekanisme koordinasi jejaring internal dan eksternal PPM;
3. Mengidentifikasi tantangan fasyankes untuk terlibat dan berkontribusi dalam jejaring
PPM;
4. Meningkatkan keterlibatan kontribusi fasyankes dalam program TBC;
5. Mengidentifikasi under-performance fasyankes.
III. Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan secara luring dengan durasi selama 2 hari dan diselenggarakan
oleh Seksi P2PM Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi dalam bentuk Paparan Materi
dan Diskusi.
Luaran dari Kegiatan:
1. Tersosialisasinya kebijakan terkini terkait program TBC.
2. Tersosialisasinya update informasi mengenai TBC pada Anak.
3. Tersosialisasinya kebijakan untuk mendorong semua tenaga kesehatan dan/atau
fasyankes mampu melakukan penegakan diagnosis TBC atau terlibat dalam jaringan
rujukan diagnosis TBC.
4. Teridentifikasinya fasyankes yang belum rutin lapor dan permasalahannya.
5. Tersedianya forum untuk sharing best practice dan inovasi implementasi PPM.
6. Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap implementasi dan capaian program
TBC, termasuk KPI PPM.
7. Tersedianya umpan balik kepada fasyankes.
8. Tersusunnya rencana tindak lanjut sesuai hasil identifikasi kendala,permasalahan dan
peran dari pemangku kepentingan.
IV. Peserta Kegiatan
Kegiatan ini akan melibatkan :
1. Narasumber
a. USAID TBPS (1 orang)
b. Dokter Spesialis Anak (1 orang)
c. Yabhysa (1 orang)
2. Peserta
Peserta pertemuan memiliki rincian sebagai berikut:
Peserta Provinsi
- Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (1 orang)
Peserta Kabupaten
- Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi (12 orang)
1. Kepala Bidang P2P (1 orang)
2. Sub. Koordinator Fungsional P2PM (1 orang)
3. Pengelola Program TBC (1 orang)
4. FE PPM (3 orang)
5. TO TBC (1 orang)
6. DAFA (1 orang)
7. Bidang Yankes (1 orang)
8. Bidang P2P Sub. Koordinator Fungsional P2PTM (1 orang)
9. Bidang P2P Pengelola Program HIV (1 orang)
10. Bidang Kesmas Sub. Koordinator Fungsional Kesga dan Gizi (1 orang)
- Stakeholder, Mitra (7 orang)
1. Tim DPPM (1 orang)
2. KOPI TBC (Narsum & Peserta) (2 orang)
3. PKFI (1 orang)
4. BPJS (1 orang)
5. Yabhysa (Narasumber) (1 orang)
6. USAID TB-PS (Narasumber) (1 orang)
- Peserta Batch 1 – 10 Oktober 2023 (87 orang)
1. Puskesmas (22 orang)
2. Rumah Sakit (6 orang)
3. Klinik (30 orang)
4. DPM (28 orang)
5. Kanwil Kumham/Lapas (1 orang)
- Peserta Batch 2 – 11 Oktober 2023 (75 orang)
1. Puskesmas (23 orang)
2. Rumah Sakit (7 orang)
3. Klinik (21 orang)
4. DPM (24 orang)
*Rincian terlampir
 V. Waktu dan Tempat
Hari/tanggal : Selasa dan Rabu, 10 dan 11 Oktober 2023
Tempat : Kokoon Hotel Banyuwangi
: Jl. Raya Jember No. KM 7, Dadapan, Kec. Kabat Kab. Banyuwangi
VI. Jadwal Kegiatan

Waktu Kegiatan Keterangan

Hari Ke 1 dan 2 – 10 dan 11 Oktober 2022
08.00 – 08.30 Registrasi DAFA
08.30 – 08.40 Pembukaan dan sambutan Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Banyuwangi
08.40 – 09.10 Materi 1: Kabid P2P Dinas
Kebijakan dan Situasi PPM TBC di Kesehatan Kab.
Kabupaten Banyuwangi Banyuwangi
09.10 – 10.00 Materi 2: Sub. Koordinator
Paparan Capaian PPM Kabupaten Fungsional / Wasor TBC
Banyuwangi
1. Key Performance Indicator of PPM
2. Capaian Pengobatan, TSR, TC
10.00 – 10.50 Materi 3: USAID TBPS
Penguatan Jejaring Internal dan Eksternal
Program TBC di Fasyankes
Best Practice :
Optimalisasi penemuan kasus TBC di
Puskesmas dan Klinik
10.50 – 11.30 Diskusi Identifikasi Tantangan & FE PPM
Kendala dalam Memberikan Layanan TB
11.30 – 12.30 Materi 4: dr. Muhammad Irvan
TBC pada Anak Avandi, Sp.A
12.30 – 13.20 Ishoma
13.20 – 14.00 Materi 5: YABHYSA
Capaian Program Dukungan Komunitas
untuk Implementasi DPPM
14.00 – 14.15 Rencana Tindak Lanjut Sub. Koordinator
Fungsional P2PM
14.15 – 14.30 Penutup

VII. Biaya
Pelaksanaan kegiatan Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Public Private Mix (PPM)
di Kabupaten Banyuwangi Tahun 2023 dibiayai oleh The Global Fund ATM Komponen
TB “Eliminating TB in Indonesia” (Budget Line : 280).
VIII. PIC Kegiatan
1. Abdullah Zaini, A.Md (Pengelola Program TBC Dinkes Kab. Banyuwangi)
 Hp : 0812-4950-419
2. Ragil Fatimah Zahra, S.KM (FE PPM Dinkes Kab. Banyuwangi)
Hp : 0823-9236-3834
3. Dwi Rahayu Ningtyas, S.E (DAFA TBC Dinkes Kab. Banyuwangi)
Hp : 0812-3406-9073

Demikian TOR ini kami buat untuk pedoman pertemuan Pertemuan Monitoring dan
Evaluasi Public Private Mix (PPM) di Kabupaten Banyuwangi.
 RINCIAN PESERTA FASYANKES
PERTEMUAN MONITORING DAN EVALUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM)
DI KABUPATEN BANYUWANGI
TAHUN 2023

Batch 1 – Selasa, 10 Oktober 2023

No Nama Fasyankes Jenis Fasyankes Jumlah

1 RSUD Blambangan Rumah Sakit 1 orang
2 RS Yasmin Rumah Sakit 1 orang
3 RS Fatimah Rumah Sakit 1 orang
4 RS PKU Muhammadiyah Rogojampi Rumah Sakit 1 orang
5 RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi Rumah Sakit 1 orang
6 RS Rahayu Medika Rumah Sakit 1 orang
7 Puskesmas Wongsorejo Puskesmas 1 orang
8 Puskesmas Bajulmati Puskesmas 1 orang
9 Puskesmas Kelir Puskesmas 1 orang
10 Puskesmas Klatak Puskesmas 1 orang
11 Puskesmas Mojopanggung Puskesmas 1 orang
12 Puskesmas Paspan Puskesmas 1 orang
13 Puskesmas Sobo Puskesmas 1 orang
14 Puskesmas Singotrunan Puskesmas 1 orang
15 Puskesmas Kertosari Puskesmas 1 orang
16 Puskesmas Kabat Puskesmas 1 orang
17 Puskesmas Badean Puskesmas 1 orang
18 Puskesmas Gitik Puskesmas 1 orang
19 Puskesmas Gladag Puskesmas 1 orang
20 Puskesmas Singojuruh Puskesmas 1 orang
21 Puskesmas Songgon Puskesmas 1 orang
22 Puskesmas Kebaman Puskesmas 1 orang
23 Puskesmas Tulungrejo Puskesmas 1 orang
24 Puskesmas Wonosobo Puskesmas 1 orang
25 Puskesmas Parijatah Kulon Puskesmas 1 orang
26 Puskesmas Sempu Puskesmas 1 orang
27 Puskesmas Karangsari Puskesmas 1 orang
28 Puskesmas Gendoh Puskesmas 1 orang
29 Lapas Klinik 1 orang
30 Klinik Syifa Husada Klinik 1 orang
31 Klinik Secang Klinik 1 orang
32 Klinik K3 Klinik 1 Orang
33 Klinik Anindya Klinik 1 orang
34 Klinik Anugerah Klinik 1 orang
35 Klinik Mediska (PT KAI) Persero Klinik 1 orang
No Nama Fasyankes Jenis Fasyankes Jumlah
Klinik KKP Kelas II Probolinggo Klinik 1 orang
36
Wilayah Kerja Tanjungwangi
37 Klinik Pratama Pangkalan TNI AL Klinik 1 orang
38 Klinik Shinta Klinik 1 orang
39 Klinik Stikes Banyuwangi Klinik 1 orang
40 Klinik Pratama Polres Banyuwangi Klinik 1 orang
41 Klinik Amanah Klinik 1 orang
42 Klinik Linawati Klinik 1 orang
43 Klinik Firdaus Klinik 1 orang
44 Klinik Brawijaya Klinik 1 orang
45 Klinik Prambanan Klinik 1 orang
46 Klinik Kita Klinik 1 orang
47 Klinik Poskesdim Klinik 1 orang
48 Klinik Al-Afiyah Klinik 1 orang
49 Klinik Aviasi Medika Klinik 1 orang
50 Klinik dr. Didik Sulasmono Klinik 1 orang
51 Klinik Namira Klinik 1 orang
52 Klinik Al-Hikmah Klinik 1 orang
53 Klinik Madani Klinik 1 orang
54 Klinik Alasmalang Medika Klinik 1 orang
55 Klinik 3S Klinik 1 orang
56 Klinik Yoma Medika Klinik 1 orang
57 Klinik Rahayu Medika Klinik 1 orang
58 Klinik Annisa Bakti Klinik 1 orang
59 Klinik Arisandi Klinik 1 orang
60 dr. Cincin Hari Purwanti DPM 1 orang
61 dr. Solakhudin DPM 1 orang
62 dr. Ashadi Kurniawan DPM 1 orang
63 dr. Oka Chintyasari Aldila DPM 1 orang
64 dr. Andry Effendy DPM 1 orang
65 dr. Nira Ista Dewi DPM 1 orang
66 dr. Syahrul Akbar DPM 1 orang
67 dr. Harijanto Winarko DPM 1 orang
68 dr. Liastutik DPM 1 orang
69 dr. Juwana Sujuswa Njatasaputra DPM 1 orang
70 dr. Eni Kusumawati DPM 1 orang
71 dr. Luria Widijana Haribawanti DPM 1 orang
72 dr. Purwanto DPM 1 orang
73 dr. Rezekiyanti DPM 1 orang
74 dr. Wirianto DPM 1 orang
75 dr. Neni Destriana DPM 1 orang
76 dr. Donesius Danny Fernando DPM 1 orang
77 dr. Rifqi Yudiar Abrori DPM 1 orang
No Nama Fasyankes Jenis Fasyankes Jumlah
78 dr. Reni Endriyawati DPM 1 orang
79 dr. Riza Nur Azizi DPM 1 orang
80 dr. Samsul Fuad DPM 1 orang
81 dr. Evanh Purwanarendra Hadi DPM 1 orang
82 dr. Ayyub Erdianto DPM 1 orang
83 dr. Nazwa DPM 1 orang
84 dr. Sari Kirana Dewi DPM 1 orang
85 dr. Gigin Bian Rosmila DPM 1 orang
86 dr. Indiati, MMRS DPM 1 orang
87 dr. Rahmi Zakiyah DPM 1 orang
Batch 2 – Rabu, 11 Oktober 2023

No Nama Fasyankes Jenis Fasyankes Jumlah

1 RSUD Genteng Rumah Sakit 1 orang
2 RS Bakti Mulia Rumah Sakit 1 orang
3 RS Al-Rohmah Rumah Sakit 1 orang
4 RS Graha Medika Rumah Sakit 1 orang
5 RS Al-Huda Rumah Sakit 1 orang
6 RS Abdhi Famili Rumah Sakit 1 orang
7 RS Bhakti Husada Rumah Sakit 1 orang
8 Puskesmas Kedungrejo Puskesmas 1 orang
9 Puskesmas Sumberberas Puskesmas 1 orang
10 Puskesmas Tapanrejo Puskesmas 1 orang
11 Puskesmas Tembokrejo Puskesmas 1 orang
12 Puskesmas Tegaldlimo Puskesmas 1 orang
13 Puskesmas Kedungwungu Puskesmas 1 orang
14 Puskesmas Purwoharjo Puskesmas 1 orang
15 Puskesmas Grajagan Puskesmas 1 orang
16 Puskesmas Benculuk Puskesmas 1 orang
17 Puskesmas Tampo Puskesmas 1 orang
18 Puskesmas Jajag Puskesmas 1 orang
19 Puskesmas Yosomulyo Puskesmas 1 orang
20 Puskesmas Tegalsari Puskesmas 1 orang
21 Puskesmas Genteng Kulon Puskesmas 1 orang
22 Puskesmas Kembiritan Puskesmas 1 orang
23 Puskesmas Sepanjang Puskesmas 1 orang
24 Puskesmas Licin Puskesmas 1 orang
25 Puskesmas Kalibaru Kulon Puskesmas 1 orang
26 Puskesmas Kebondalem Puskesmas 1 orang
27 Puskesmas Sambirejo Puskesmas 1 orang
28 Puskesmas Pesanggaran Puskesmas 1 orang
29 Puskesmas Sumberagung Puskesmas 1 orang
30 Puskesmas Siliragung Puskesmas 1 orang
31 Klinik Sumberayu Medika Klinik 1 orang
32 Klinik Khadijah Klinik 1 Orang
33 Klinik Mitra Keluarga Klinik 1 orang
34 Klinik Sumber Santosa Klinik 1 orang
35 Klinik Al-Hana Klinik 1 orang
36 Klinik Amour 1 Klinik 1 orang
37 Klinik Jannah Klinik 1 orang
38 Klinik As-Sakinah Klinik 1 orang
39 Klinik Utama Anak Mitra Jalen Sehat Klinik 1 orang
40 Klinik Amour 2 Klinik 1 orang
41 Klinik Asri Medical Klinik 1 orang
No Nama Fasyankes Jenis Fasyankes Jumlah
42 Klinik Utama Bedah Mahottama Klinik 1 orang
43 Klinik NU Bina Sehat Klinik 1 orang
44 Klinik Gladiool Medika Klinik 1 orang
45 Klinik Amal Sehat Klinik 1 orang
46 Klinik Syifatama Klinik 1 orang
47 Klinik Prima Medika Klinik 1 orang
48 Klinik Sanggar Medika Klinik 1 orang
49 Klinik Utama Bunda Sarini Klinik 1 orang
50 Klinik PT Bumi Suksesindo Klinik 1 orang
Klinik Pratama Rolas Medika Klinik 1 orang
51 Siliragung
52 dr. Suswati Haniyah DPM 1 orang
53 dr. Masbuhin DPM 1 orang
54 dr. Rizqi Ladys Fransiska DPM 1 orang
55 dr. Aprin Dwi Ristanto DPM 1 orang
56 dr. Rudi Hartawan DPM 1 orang
57 dr. Sutrisno DPM 1 orang
58 dr. Aris Ika Susanti DPM 1 orang
59 dr. Anita Fanani DPM 1 orang
60 dr. Heri Supriadi DPM 1 orang
61 dr. Tri Wahyuni DPM 1 orang
62 dr. Qori Nur Syafaati DPM 1 orang
63 dr. Ni Putu Ayu Rahmawati DPM 1 orang
64 dr. Roby Aditya Surya DPM 1 orang
65 dr. Andrew Santoso DPM 1 orang
66 dr. Junaidi Malik DPM 1 orang
67 dr. Yos Hermawan DPM 1 orang
68 dr. Handri Irawan, MMRS DPM 1 orang
69 dr. Tanjung Sucianto DPM 1 orang
70 dr. Daniek Wardhani DPM 1 orang
71 dr. Nimas Prita Rahajengningtyas DPM 1 orang
72 dr. Puspa Ningrum DPM 1 orang
73 dr. Setyo Medika Buana Putra DPM 1 orang
74 dr. Fitria Eko Briyanti DPM 1 orang
75 dr. Dimas Wicaksono DPM 1 orang