Anda di halaman 1dari 2

Surat Pengembalian Barang

Health Demographic Surveillance System Kabupaten Sleman

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ......................................................................................................................................
No. Identitas : ................................................ No HP : .......................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk mengembalikan barang milik HDSS yang berupa:
No Kode Barang Nama Barang Spesifikasi/Kondisi Jumlah
.
1.
2.
3.
4.
5.
Untuk keperluan :

Yogyakarta,.............................................
Peminjam, Mengetahui,

................................ ..........................................
................................................................................................................................................................
Surat Pengembalian Barang
Health Demographic Surveillance System Kabupaten Sleman

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ......................................................................................................................................
No. Identitas : ................................................ No HP : .......................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk mengembalikan barang milik HDSS yang berupa:
No Kode Barang Nama Barang Spesifikasi/Kondisi Jumlah
.
1.
2.
3.
4.
5.
Untuk keperluan :

Yogyakarta,.............................................
Peminjam, Mengetahui,
................................ .........................................

Anda mungkin juga menyukai