PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
SCRENING KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama kegiatan : Melaksanakan screening Hasil kegiatan :

kesehatan jiwa
Tempat Kegiatan: SDN 26 Lima Kaum Jumlah Normal 1 orang

Tanggal Kegiatan : 27 Februari 2023 Jumlah Borderline 60 orang

Nama petugas :Rika Jumlah Abnormal 36 orang

Jumlah Murid 97 orang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
SCRENING KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama kegiatan : Melaksanakan screening Hasil kegiatan :

kesehatan jiwa
Tempat Kegiatan : SDN 08 Baringin Jumlah Normal

Tanggal Kegiatan : 28 Februari 2023 Jumlah Borderline 60 orang

Nama petugas :Rika Jumlah Abnormal 37 orang
Jumlah murid 54 orang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 20003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
PEMANTAUAN PASIEN ODGJ
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Pemantauan Pasien Jiwa Hasil Kegiatan :

Tempat Kegiatan : Jorong Kubu Rajo Nama : Lindawati

Tanggal Kegiatan : 2 Februari 2023 Tgl Lahir/Umur : batusangkar 18 april 1972

Nama Petugas : Rika Jenis kelamin : Perempuan

Nama KK : Syamsuwir Therapy / tidak lanjut :

No Bpjs : 2748743119 Pasien tenang dan rutin di injeksi haldol tiap
bulannya
No Nik : 1304045804720004
No KKK : 1304040501120002

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
PEMANTAUAN PASIEN ODGJ
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Pemantauan Pasien Jiwa Hasil Kegiatan :

Tempat Kegiatan : Jorong Kubu Rajo Nama : Lindawati

Tanggal Kegiatan : 2 Februari 2023 Tgl Lahir/Umur : batusangkar 18 april 1972

Nama Petugas : Rika Jenis kelamin : Perempuan

Nama KK : Syamsuwir Therapy / tidak lanjut :

No Bpjs : 2748743119 Pasien tenang dan rutin di injeksi haldol tiap
bulannya
No Nik : 1304045804720004
No KKK : 1304040501120002

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
PEMANTAUAN PASIEN ODGJ
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Pemantauan Pasien Jiwa Hasil Kegiatan :

Tempat Kegiatan : Jorong Kubu Rajo Nama : Lindawati

Tanggal Kegiatan : 2 Februari 2023 Tgl Lahir/Umur : batusangkar 18 april 1972

Nama Petugas : Rika Jenis kelamin : Perempuan

Nama KK : Syamsuwir Therapy / tidak lanjut :

No Bpjs : 2748743119 Pasien tenang dan rutin di injeksi haldol tiap
bulannya
No Nik : 1304045804720004
No KKK : 1304040501120002

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
PEMANTAUAN PASIEN ODGJ
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Pemantauan Pasien Jiwa Hasil Kegiatan :

Tempat Kegiatan : Jorong Kubu Rajo Nama : Lindawati

Tanggal Kegiatan : 2 Februari 2023 Tgl Lahir/Umur : batusangkar 18 april 1972

Nama Petugas : Rika Jenis kelamin : Perempuan

Nama KK : Syamsuwir Therapy / tidak lanjut :

No Bpjs : 2748743119 Pasien tenang dan rutin di injeksi haldol tiap
bulannya
No Nik : 1304045804720004
No KKK : 1304040501120002

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
PEMANTAUN PASIEN ODGJ
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Pemantauan Pasien Jiwa Hasil Kegiatan :

Tempat Kegiatan : Jorong Parak Juar Nama : Mardianto

Tanggal Kegiatan : 22 Februari 2023 Tgl Lahir/Umur : 1/7/1979

Nama Petugas : Rika Jenis kelamin : Laki laki

Nama KK : Mardianto Therapy / tidak lanjut :

No Bpjs : - Pasien sering terputus minum obat,pasien sudah
mulai gelisah,pasien di injesi haldol 1 amp
No kkk: 1304042403100022
No Nik : 1304040703800001

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
PEMANTAUN PASIEN ODGJ
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Pemantauan Pasien Jiwa Hasil Kegiatan :

Tempat Kegiatan : Jorong Malana Nama : Reza

Tanggal Kegiatan : 31 Januari 2023 Tgl Lahir/Umur : Batusangkar 1976

Nama Petugas : Rika Jenis kelamin : Perempuan

Nama KK : Reza Therapy / tidak lanjut :

No Bpjs : - Pasien rutin tiap bulannya di injeksi haldol,pasien
tenang
No Nik : -

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
PEMANTAUN PASIEN ODGJ
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Pemantauan Pasien Jiwa Hasil Kegiatan :

Tempat Kegiatan : Jorong Diponegoro Nama : Rialdi Satya Nugroho

Tanggal Kegiatan : 2 Maret 2023 Tgl Lahir/Umur :

Nama Petugas : Rika Jenis kelamin : Laki-laki

Nama KK : - Hasil kegiatan: Pasien rutin berobat kerumah sakit

RSU Ali Hanafiah Batusangkar
No Bpjs : 1506119297
No Nik : 18710211007960005

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
PEMANTAUN PASIEN ODGJ
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Melaksanakan kegiatan Hasil Kegiatan : Pasien tidak mau bersosialisasi
Pemantauan Pasien Jiwa ODGJ dengan orang lain,tidak mau minum obat dan
sering bicara sendiri
Tempat Kegiatan : Jorong Malana Nama : Reza

Tanggal Kegiatan : 31 Maret 2023 Tgl Lahir/Umur : 43 Tahun

Nama Petugas : Reza Jenis kelamin : Perempuan

Nama KK : Reza Therapi yang diberikan : Pasien rutin di injeksi tiap

bulannya
No Bpjs : -
No Nik : -

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
PEMANTAUN PASIEN ODGJ
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Melaksanakan Kegiatan Hasil Kegiatan : Pasien dalam keadaan tenang dan
Pemantauan Pasien Jiwa ODGJ rutin mengambil obat tiap bulannya kepuskesmas
Tempat Kegiatan : Jorong Bukit Gombak Nama : Nailur Rahmah

Tanggal Kegiatan : 6 April 2023 Tgl Lahir/Umur : 22 maret 1969

Nama Petugas : Nailur Rahmah Jenis kelamin : Perempuan

Nama KK : Nailur Rahmah

No Bpjs : 1330862782
No Nik : 1304046203690001

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
PEMANTAUN PASIEN ODGJ
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Melaksanakan Kegiatan Hasil Kegiatan : Pasien dalam keadaan tenang dan
Pemantauan Pasien Jiwa ODGJ rutin mengambil obat tiap bulannya kepuskesmas
Tempat Kegiatan : Jorong Bukit Gombak Nama : Hermansyah

Tanggal Kegiatan : 17 April 2023 Tgl Lahir/Umur : 4 Juni 1972

Nama Petugas : Rika.Andice Jenis kelamin : Laki laki

Nama KK : Hermansyah
No Bpjs : 1335127667
No Nik : 1304040406720001

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Melaksanakan Kegiatan Nama Petugas yang berkunjung :

Pemantauan Pasien Jiwa ODGJ Rika
Andice
Tempat Kegiatan : Jorong Bukit Gombak Theraphy / Tindak Lanjut :
Injeksi Haldol,1 Ampul
Tanggal Kegiatan : Senin ,2 Mei 2023
Nama Pasien : Robi
JK/Umur : L/23 Tahun
NIK : 1304042005004002
No BPJS : 1333090574
Keterangan hasil kunjungan :
pasien sudah beberapa bulan terputus injeksi
haldol,pasien gelisah,tidur kurang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
MELAKSANAKAN SREENING KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Melaksanakan Screning Keterangan hasil kunjungan :

Kesehatan Jiwa
Tempat Kegiatan: Panti Aisyah Jorong Tiga Tumpuk Jumlah seluruh anak : 9 orang

Hari / tgl Kunjugan : Rabu,10 Mei 2023 Jumlah yang hadir : 9 orang

Nama Petugas yang berkunjung : Jumlah yang diperiksa : 9 orang

Rika
Fitria Roza
Tindak Lanjut :
Dengan adanya hasil pemeriksaan ini,semoga anak
anak dan pengasuh bisa saling memahami

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
MELAKSANAKAN SREENING KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Melaksanakan Screning Keterangan hasil kunjungan :

Kesehatan Jiwa
Tempat Kegiatan: Panti Aisyah Jorong Tiga Tumpuk Jumlah seluruh anak : 9 orang

Hari / tgl Kunjugan : Rabu,12 Mei 2023 Jumlah yang hadir : 9 orang

Nama Petugas yang berkunjung : Jumlah yang diperiksa : 9 orang

Rika
Dasmalinda
Tindak Lanjut :
Dengan adanya hasil pemeriksaan ini,semoga anak
anak dan pengasuh bisa saling memahami

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Ruhyadi Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Andice
Umur KK : 56 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Jumat, 19 Mei 2023

Alamat : Bukit Gombak Theraphy / Tindak Lanjut :

TD 130/65
Nama Pasien : Aida Herlinamawati

JK/Umur : P/50 Tahun

NIK : 134045506730002
No BPJS : 2475533913
Keterangan hasil kunjungan :
Saat dikunjugan pasien sudah mulai tenang,tidak
ada merasakan cemas lagi,gelisah dan
sedih,pasein minum obat rutin dari rumah sakit
umum M jamil Padang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Nasrul Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Sri Ayu Ningsih
Umur KK : 76 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Rabu, 24 Mei 2023

Alamat : Lantai Batu Theraphy / Tindak Lanjut : TD 110/65

Nama Pasien : Nasril

JK/Umur : L/31Tahun
NIK : 1304040701920003
No BPJS : 49507497
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien sudah beberapa bulan ini sering terputus
minum obat,keterangan dari keluarga pasien
minum obat tablet selain dari obat rutinnya,paien
sering marah marah ,susah kurang klw malam
hari

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Zulkarnaini Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Irawati
Umur KK : 67 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Jumat, 26 Mei 2023

Alamat : Kubu Rajo Theraphy / Tindak Lanjut : TD 110/65

Nama Pasien : Yetnalis

JK/Umur : P/59 Tahun

NIK : 1304065910640001
No BPJS : 1430792662
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien tenang,kadang kadang pasien ada
merasakan rasa cemas dan takut

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Riza Nama Petugas yang berkunjung :

Rika

Umur KK : 45 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Jumat, 19 Mei 2023

Alamat : Malana Theraphy / Tindak Lanjut : TD 110/65

Nama Pasien : Riza

JK/Umur : P/45 Tahun

NIK : -
No BPJS : -
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien rutin di injeksi tiap bulannya,pasien
tenang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Arismen Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Sri Ayu Ningsih
Umur KK : tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : kamis, 22 Juni 2023

Alamat : Lantai Batu Theraphy / Tindak Lanjut : TD 110/65

Nama Pasien : Arismen

JK/Umur : L / Tahun
NIK : 1304041106910002
No BPJS : 274398726
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien rutin minum obat,,pasien tenang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 200

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Yustian Bur Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Sri Ayu Ningsih
Umur KK : 17 /3/1962, tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Sabtu, 23 Juni 2023

Alamat : Lantai Batu Theraphy / Tindak Lanjut : TD 130/60

Nama Pasien : Yustian Bur

JK/Umur : L / Tahun
NIK :
No BPJS : 1332129532
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien dirujuk kerumah sakit ali hanafiah
batusangkar,pasien tenang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Steven Manday Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Sri Ayu Ningsih
Umur KK : 22 /9/1967, tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Rabu, 5 Juli 2023

Alamat : Parak Juar Theraphy / Tindak Lanjut : TD 120/64

Nama Pasien : Steven Manday

JK/Umur : L / 56 Tahun
NIK : 1304042209670002
No BPJS : 187325408
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien dirujuk kerumah sakit ali hanafiah
batusangkar,pasien tenang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Nurmalena Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Sri Ayu Ningsih
Umur KK : - , 58 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Rabu, 12 Juli 2023

Alamat : lanta Batu Theraphy / Tindak Lanjut : TD 110/69

Nama Pasien : Zulharni

JK/Umur : L / 15 Okt 1967 , 56 Tahun

NIK : 1304045510670001
No BPJS : 2209625818
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien dirujuk kerumah sakit ali hanafiah
batusangkar,pasien tenang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Masrio Yondri Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Sri Ayu Ningsih
Umur KK : 23/11/1989 , tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Rabu, 13 Juli 2023

Alamat : lanta Batu Theraphy / Tindak Lanjut : TD 120/60

Nama Pasien : Masrio

JK/Umur : L / 23 Nov 1989 , 34 Tahun

NIK : 1304042311890001
No BPJS : 274655643
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien dirujuk kerumah sakit ali hanafiah
batusangkar,pasien tenang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Rotnhy Uthama Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Heni DP
Umur KK : 62 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Rabu, 22 Juli 2023

Alamat : Baringin Theraphy / Tindak Lanjut : TD 110/69

Nama Pasien : Devi Yanti Pasien rutin berobat ke Rumah Sakit Ali Hanafiah
Batusangkar,obat yang diminum Rispiridon,THP
Haldol Larazepam
JK/Umur : Perempuan / 52 Tahun
NIK : 1304048709710003
No BPJS : -
Keterangan hasil kunjungan : pasien tenang,Mu
diajak berkomunikasi

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Neli Gusmarni Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Heni DP
Umur KK : 28/8/1964 , tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Rabu, 27 Juli 2023

Alamat : Baringin Theraphy / Tindak Lanjut : TD 110/69

Nama Pasien : Neli Gusmarni

JK/Umur : L / 22 Agustus 1964 , 59 Tahun

NIK : 13040468086400002
No BPJS : 1302627633
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien dirujuk kerumah sakit ali hanafiah
batusangkar,pasien tenang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Ujang Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Efi Darmaiza
Umur KK : 56 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Kamis, 25 Agustus
2023
Alamat : Kampung Baru Theraphy / Tindak Lanjut :
Dirujuk ke rumah sakit Ali Hanafiah Batusangkar
Nama Pasien : Ari alvian nanda

JK/Umur : L/21 Tahun

NIK : 1304040104030001
No BPJS : 2244033584
Keterangan hasil kunjungan :
pasien sudah lama terputus minum obat

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Syafril Nama Petugas yang berkunjung :

Dr.Sri Indrayani
Rika
Syri Sandrafuspa Liza
Umur KK : 57 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Kamis,
7 September 2023
Alamat : Balai Labuah Bawah Theraphy / Tindak Lanjut :
Dirujuk ke rumah sakit Ali Hanafiah Batusangkar
Nama Pasien : M.Doni

JK/Umur : L / 23 Tahun
NIK : 1304041306000002
No BPJS : 1683390936
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien rutin minum obat dan mengambil obat ke
rumah Sakit Ali Hanafiah Batusangkar

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Desi Nama Petugas yang berkunjung :

Dr.Sri Indrayani
Rika
Desi
Umur KK : 51 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah :
jumat,8 September 2023

Alamat : Piliang Theraphy / Tindak Lanjut :

Dirujuk ke rumah sakit Ali Hanafiah Batusangkar
Nama Pasien : Firman

JK/Umur : L / 24 Tahun
NIK : 1304042208990001
No BPJS : 1683390936
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien rutin minum obat dan mengambil obat ke
rumah Sakit Ali Hanafiah Batusangkar

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Afrinaldi Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Irawati
Umur KK : 37 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah :
Senin,4 September 2023

Alamat : Kubu Rajo Theraphy / Tindak Lanjut :

Dirujuk ke rumah sakit Ali Hanafiah Batusangkar
Nama Pasien : Syamsiar

JK/Umur : P / 69 Tahun
NIK : 1304047112540037
No BPJS : 986526808
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien terputus minum obat karena tidak mau
minum obat

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Bulkis Salim Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Dian Kurnia Izzati
Umur KK : 77 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah :
Rabu,13 September 2023

Alamat : Balai Batu Theraphy / Tindak Lanjut :

TD 120/60 mmhg
Nama Pasien : Bulkis Salim

JK/Umur : P / 77 Tahun
NIK : 1304044808450001
No BPJS : 17304208
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien rutin minum obat

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Baktarudin Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Dian Kurnia Izzati
Umur KK : 60 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah :
Jumat,15 September 2023

Alamat : Balai Batu Theraphy / Tindak Lanjut :

TD 120/60 mmhg
Nama Pasien : M.toni Farta

JK/Umur : P / 23 Tahun
NIK : 1304040706000008
No BPJS : 2222584863
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien rutin minum obat,rasa cemas,takut sudah
mulai berkurang

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Arismen Nama Petugas yang berkunjung :

Rika
Zulmahona
Umur KK : 44 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah :
Jumat,1 September 2023

Alamat : Malana Theraphy / Tindak Lanjut :

TD 120/60 mmhg
Nama Pasien : Arismen

JK/Umur : L / 44 Tahun
NIK : 1304050405780001
No BPJS : 274398726
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien rutin minum obat dan mengambil obat ke
Rumah Sakit Ali Hananfiah

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I
Nama KK : Dewi Putri Nama Petugas yang berkunjung :
Rika ,Zulmahona
Umur KK : 38 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah :
Jumat,22 September 2023

Alamat : Malana Theraphy / Tindak Lanjut :

Pasien sebaiknya dilibatkan dalam rutinitas
kegiatan di dalam rumah,dianjurkan selalu rutin
minum obat tiap harinya,dan tidak lupa mengambil
obat tiap bulannya kepuskesmas
Nama Pasien : Arianto
JK/Umur : L / 18 Tahun
NIK : 1304041405050002
No BPJS : Umum
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien tidak rutin minum obat karena tidak
mau,pasien tidak mau diajak
berkomunikasi,selalu menghindar ,mengambil
obat ke Puskesmas

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mariyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
MELAKSANAKAN SREENING KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama Kegiatan : Melaksanakan Screning Keterangan hasil kunjungan :

Kesehatan Jiwa
Tempat Kegiatan: Panti Ade Irma Nasution Jorong Jumlah seluruh anak : 25 orang
Kubu Rajo
Hari / tgl Kunjugan : Sabtu,30 September 2023 Jumlah yang hadir : 25 orang

Nama Petugas yang berkunjung : Jumlah yang diperiksa : 25 orang

Rika Normal : 8 orang
Irawati Abnormal : 7 orang
Boderline : 10 orang
Tindak Lanjut :
Dengan adanya hasil pemeriksaan ini,semoga anak
anak dan pengasuh bisa saling memahami

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Samsul Bahri Nama Petugas yang berkunjung :

Rika, Heny Dwi praptiwi
Umur KK : 63 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : 2023

Alamat : Baringin Theraphy / Tindak Lanjut :

Pasien sebaiknya dilibatkan dalam rutinitas
kegiatan dirumah,dianjurkan selalu rutin minum
obat tiap harinya,dan tidak lupa mengambil obat
tiap bulannya ke Rumah Sakit Ali hanafiah
Batusangkar
Nama Pasien : Samsul Bahri
JK/Umur : L / 63 Tahun
NIK : 1304040101590008
No BPJS : BPJS
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien rutin minum obat,selama minum obat
pasien sudah mulai merasakan rasa
cemas,halusinasi dan suka menyendiri
mengambil, pasien mengambil obat tiap
bulannya ke Rumah Sakit Ali Hanafiah
Batusangkar

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Diki Rahma Nanda Nama Petugas yang berkunjung :

Rika, Lucy Hammani
Umur KK : 26 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : 2023

Alamat : Jati Theraphy / Tindak Lanjut :

Diberitatahukan kepada pasien supaya dapat
kontrol lagi ke rumah sakit
Nama Pasien : Anita Rahmi
JK/Umur : p / 25 Tahun
NIK : 1304055007950001
No BPJS : BPJS
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien sudah dua tahun terputus minum obat
karena kata pasien sudah tidak pernah
mengalami gejala yang dulu dia rasakan seperti
cemas,halsinasi penglihatan dan merasa putus
asa

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Aswandi Nama Petugas yang berkunjung :

Rika, Lucy Hammani
Umur KK : tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : 2023

Alamat : Kampung Sudut Theraphy / Tindak Lanjut :

Dianjurkan kepada keluarga pasien yang terdekat
supaya bisa membawa pasien berobat ke fasilitas
kesehatan terdekat
Nama Pasien : Aswandi
JK/Umur : L / Tahun
NIK :
No BPJS :
Keterangan hasil kunjungan :
Pasien mengalami halusinasi sudah 10 tahun yang
lalu,selama ini tidak pernah minum obat,pasien
tinggal sendiri,saat dikunjungi pasien tenang dan
mau diajak berkomunikasi

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Syamsuwir Nama Petugas yang berkunjung :

Rika, Ns.Wita Mardiyanti S.kep
Umur KK : 56 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Jumat 3 November
2023

Alamat : Kubu Rajo Theraphy / Tindak Lanjut :

Pasien Di injeksi Haldol 1 amp, dan dianjurkan
untuk berobat tiap bulannya ke fasilitas kesehatan
Nama Pasien : Lindawati
JK/Umur : P / 52 Tahun
NIK : 1304045804720004
No BPJS : 2748743119
Keterangan hasil kunjungan :
Pada saat dikunjungi Pasien dalam keadaan
gelisah,kadang kadang sering marah, dan pasien
sudah beberapa bulan terputus minum obat

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMA KAUM I
Jalan Sudirman Batusangkar Kode Pos 27213
Telp. (0752) 72196 e-mail : Puskesmaslk1@gmail.com
DATA DAN DOKUMENTASI
KUNJUNGAN RUMAH EDUKASI KELUARGA UNTUK PERAWATAN DAN BEROBAT
TERATUR PADA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
PUSKESMAS LIMA KAUM I

Nama KK : Nama Petugas yang berkunjung :

Rika, Desi Vicorina
Umur KK : 56 tahun Hari / tgl Kunjugan Rumah : Selasa 7 November
2023

Alamat : Kubu Rajo Theraphy / Tindak Lanjut :

Nama Pasien : Andre Darma

JK/Umur : l / 38 Tahun
NIK : 147190507860061
No BPJS : 1841583262
Keterangan hasil kunjungan :

Diketahui oleh ka UPT Puskesmas Lima Kaum I Pelaksana Kegiatan

Ns Wita Mardiyanti S.Kep Rika

NIP. 19801025 200501 2 006 NIP.19800929 200701 2003