BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG MILIK DAERAH

UPTD PUSKESMAS SELAT

-------------------------------------
NOMOR : 000.3/ /Pusk/2024

Pada hari ini Selasa Tanggal dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : I Gusti Ngurah Diana, A.Md.Kep

NIP : 19740720 199402 1 004
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang pada UPTD Puskesmas Selat Yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ni Wayan Sudiartini, S.M

NIP : 19820226 201503 2 002
Jabatan : Bendahara Penegeluaran Pembantu pada UPTD Puskesmas Selat yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan pemakaian Barang Milik Daerah (BMD) pada UPTD
Puskesmas Selat kepada PIHAK KEDUA sesuai Kartu Pemakai Barang yang terlampir pada Berita
Acara ini, untuk dipergunakan selama bertugas dalam rangka mendukung pelaksanaan tugas.
PIKAK KEDUA menyatakan telah menerima Barang Milik Daerah ( BMD ) tersebut dalam keadaan
baik dan lengkap. Segala resiko kerusakan dan kehilangan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

I Gusti Ngurah Diana, A.Md.Kep Ni Wayan Sudiartini, S.M

NIP. 19740720 199402 1 004 NIP. 19820226 201503 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas selat

dr. I Gusti Lanang Putu Udiyana.,S.Ked,M.M

NIP. 19841209 201412 1 001