SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Rabu tanggal ………………………………………………. Bersedia dan

sepakat untuk memenuhi pernyataan, saya
Nama : …………………………….……..………..……………
HP : …………………………….……..………..……………
Alamat : …………………………….……..………..……………
Lokasi PJU : …………………………….……..………..……………
Sebagai pemohon telah sepakat untuk mengikatkan diri dalam sebuah pernyataan
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. sanggup dan bersedia untuk membayar tagihan rekening listrik selama 4 bulan
pertama setelah Pemasangan Baru PJU di lokasi tersebut sebagaimana
tertuang dalam surat Permohonan Ijin Pemasangan PJU yang dibuat.
2. sanggup dan bersedia melakukan pembayaran Tagihan Rekening Listrik sesuai
dengan periode pembayaran yaitu tanggal 1 – 20 setiap bulan.
3. Apabila tidak membayar pada periode bayar, maka bersedia dilakukan
Pemutusan Sementara oleh PLN pada PJU di lokasi tersebut diatas.
4. Setelah 4 bulan dari pemasangan baru dan sudah dibayarkan rutin, maka bulan
selanjutnya Tagihan Rekening Listrik akan menjadi beban tanggungan
pemerintah daerah.

Ngawi, 08 November 2023

Pemohon Mengetahui
Kepala Desa Kersoharjo

Materai 10000

SUPRAPTO EDI MULYONO