SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
No telp/HP :

Menyatakan bahwa menggunakan NIK saya untuk melakukan perubahan dari tarif
R1MT daya 900 VA menjadi tarif R1T daya 900 VA untuk Idpel 51409 atas nama
rekening listrik ___________________ secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, jika dikemudian hari ditemukan bahwa :
1. NIK/data permohonan pinjaman
2. Pemakaian idpel diatas melebihi 720 Jam Nyala/nilai maksimal pemakaian yang
telah ditentukan dalam satu bulan
3. Peruntukan tidak sesuai

Maka saya bersedia untuk :

1. Dilakukan perubahan tarif secara sepihak ke tarif non subsidi
2. Menyelesaian seluruh tagihan rekening listrik/non rekening listrik yang
diakibatkan oleh keadaan tersebut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sutojayan, Desember 2023

Pembuat Pernyataan

…………………………