Farmakoterapi III Headache, Migren, Vertigo

Dosen Pengampu: apt. Nurul Kusumawardani, M.Farm.

Program Studi Sarjana Farmasi Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan TA. 2020/2021

10/2/2020 Universitas Alama Ata 1
 Kemampuan Akhir yang Diharapkan

Definisi, Etiologi, Patofisiologi, & Prognosis

Farmakoterapi & Non-Farmakologi

Studi Kasus

CONTENTS
Headache, Migren,
10/2/2020 Vertigo 2
 KEMAMPUAN AKHIR YANG
DIHARAPKAN

10/2/2020 3
 Kemampuan Akhir yang Diharapkan
Konsep dasar penyakit
Headache, migren, vertigo

1 Mahasiswa memahami dan menguasai

konsep farmakoterapi pada penyakit
Headache, migren, vertigo

Konsep Dasar Farmakoterapi

2 Mahasiswa mampu memecahkan

kasus dan memberikan rekomendasi
farmakoterapi terhadap kasus yang
dihadapai

Studi Kasus

10/2/2020
3 Mahasiswa mampu mengevaluasi DRP
dan menguasai interakasi obat
4

melalui aplikasi di medscape

 DEFINISI, ETIOLOGI,
PATOFISOLOGI, DAN
PROGNOSIS

10/2/2020 5
 PERBEDAAN HEADACHE, MIGRAIN, & VERTIGO

Headache/Sakit Kepala Migrain

Sakit kepala yang timbul dari kepala atau leher Ø Sakit kepala berdenyut disertai
bagian atas tubuh dan menyebabkan timbulnya nyeri yang menyerang satu sisi
keluhan primer ataupun sekunder. kepala dengan tingkatan moderate
or severe headache (NHS, 2019).
Ø Primer: Apabila sakit kepada menjadi
diagnis utama dan kemunculannya tidak Ø 30-50% penderita migrain
disebabkan karena penyakit lain, seperti terkadang akan mengalami pusing,
rasa berputar, atau merasa
kurang tidur, stres, suara bising, atau
Ø Sekunder: Apabila sakit kepada yang
1 2 3 kehilangan keseimbangan
“vestibular migraine, but is also
terjadi didasari adanya penyakit lain
called migraine associated
seperti sinusitis, hiperkolesterol,
vertigo”
hipertensi, hiperglikemia, dsb.
Ø Berakhir dalam waktu 4 – 72 jam
(International Headache Society)

Note: Pusing merupakan keadaan

Vertigo yang menggambarkan perasaan
”Bumi terasa berputar/Ngliyeng”, Vertigo berasal dari istilah latin, yaitu; kehilangan keseimbangan.
vertere yang berarti berputar, dan igo yang mempunyai arti kondisi Sedangkan, sakit kepala merupakan
Ø Vertigo subjektif: Tubuh/badan terasa berputar rasa nyeri di sebagian atau seluruh
Ø Vertigo objektif: Lingkungan sekitar terasa bergoyang atau berputar area kepala
Ø Verigo juga dapat sebagai salah satu gejala atau tanda awal penyakit 10/2/2020 6
tertentu yang berhubungan dengan otak dan telinga.
 TIMBULNYA
HEADACHE, MIGRAIN, & VERTIGO
• Nyeri berasal dari jaringan dan struktur yang mengelilingi
Headache/Sakit tengkorak atau otak karena otak sendiri tidak memiliki saraf
yang menimbulkan sensasi nyeri (serabut nyeri).
Kepala
• Serangan migrain muncul karena gangguan pemrosesan
sensorik otak, “regulasi dan kontrol aferen yang berubah,
with a particular focus on the cranium”
Lokasi Migrain • Rasa sakit di tengkorak kepala dan modulasi sistem saraf pusat,
melibatkan perubahan dalam sistem modulasi sensorik
aminergik subkortikal yang mempengaruhi otak secara luas.

• Vertigo sentral terjadi ketika ada masalah di otak, terutama

otak kecil. Otak kecil adalah bagian dari otak belakang yang
Vertigo mengontrol koordinasi gerakan dan keseimbangan.
• Disebabkan karena gangguan keseimbangan di telinga bagian
dalam (alat keseimbangan, atau bagian vestibular) atau
mungkin di otak.

10/2/2020 7
Faktor Pemicu
Migrain
• Stress, Emosi tidak stabil, Pola tidur tidak teratur, Desminore, Hipoglikemia, Alkohol, Caffeine
berlebih, Makanan dengan MSG tinggi, Narkoba, Esterogen (Misalnya kontrasepsi oral), Kokain,
dan Nitrogliserin
• Perokok pasif atau aktif: Setiap batang rokok mengandung beberapa unsur seperti nikotin, tar
dan karbon monoksida. Kandungan nikotin akan menyebabkan aliran darah ke otak tidak lancar
(10 detik mencapai otak)
• Mengapa penggunaan oral KB bisa memicu migrain ? efek samping dari kandungan esterogen,
oleh karena itu dapat dipilih KB tidak dengan kandungan esterogen akan menurunkan
frekuensi migrain (Progestin/Progesterol) atau KB alami
• Migrain dengan AURA meningkatkan risiko STROKE, jika terjadi pada wanita yang mengkonsumsi
pil KB disertai migrain dan penggunaan KB estrogen tersebut dihiraukan terutama (untuk
kontrasepsi oral yang mengandung lebih dari 50 mcg estrogen)

10/2/2020 8
Faktor Pemicu

Migrain
• HT may cause worsening of migraine headaches --> Absolute contraindication: migraine with aura
(increased risk of stroke)
• Relative contraindication: migraine without aura—monitor for changes in HA frequency.

10/2/2020 9
 Hasil MRI/Pemeriksaan Klinis:
ETIOLOGY neurologis fokal, papilledema,
leher kaku, keadaan
Types and causes of immunocompromised, tiba-
headaches tiba sakit kepala (severe),
perubahan kepribadian, sakit
kepala setelah trauma, dan
sakit kepala yang memburuk
dengan olahraga.

“The most common

types of headaches
are sinus, tension,
and migraine
headaches”

Note “untuk memahami STEP 1 disamping”

Ø Primer: Apabila sakit kepada menjadi
diagnis utama dan kemunculannya tidak
disebabkan karena penyakit lain, seperti
kurang tidur, stres, suara bising, atau
Ø Sekunder: Apabila sakit kepada yang
terjadi didasari adanya penyakit lain
seperti sinusitis, hiperkolesterol,
hipertensi, hiperglikemia, dsb.

10/2/2020 10
 MIGRAINE
HEADACHES

PRIMARY
CLUSTER
HEADACHE
HEADACHES
DISORDERS

TENSION-TYPE
HEADACHES
Classification

ACUTE
HEADACHES
SECONDARY
HEADACHE
DISORDERS
SUBACUTE
HEADACHES
10/2/2020 11
Perbedaannya ??

10/2/2020 12
 Types and causes of headaches
Sinus headaches
Penyebabnya ?
Terjadi bila ada infeksi atau tekanan pada sinus.
Ø Pilek, alergi atau kelainan pada saluran hidung akan
menyebabkan sakit kepala sinus.
Ø Selain sinusitis, sakit kepala jenis ini juga bisa
disebabkan karena adanya peradangan pada sinus
atau adanya gigi berlubang, sehingga syaraf yang ada
di otak dan terhubung dengan hidung akan menerima
Gatal
rangsangan nyeri.
Ø Tipe sakit kepala ini adalah akut dan berlangsung
hingga 10 hari atau bisa menjadi kronis dan
berlangsung selama 12 minggu atau lebih.

Panas Dingin

10/2/2020 13
 Types and causes of headaches

https://www.thehealthy.com/headaches/types-of- Sakit kepala tipe ketegangan (tension headache)

headaches/

Terjadi dari 30 menit hingga berbulan-bulan, digambarkan di kedua

sisi kepala (bilateral) “a band around the head” or vice-like, rasa
nyeri tekan pada otot perikranial (kepala dan leher)
Ø Sakit kepala tipe tegang sering terjadi selama atau setelah
stres, tetapi sakit kepala tipe tegang kronis dapat bertahan
selama berbulan-bulan bahkan tanpa adanya stres yang dapat
dikenali.
Ø Penyebab: Stress, Skeletal muscle over contraction, depression,
and occasionally nausea may accompany the headache.
Ø Sakit kepala berkurang dengan meningkatnya usia dan 25%

10/2/2020 14
 PENATALAKSANAAN
TERAPI (FARMAKOLOGI
& NON-FARMAKOLOGI)
MIGRAIN

10/2/2020 15
Patofisiologi Migrain
Pusat: Ganglion nervus trigeminus yang
menyebabkan pelepasan neuropeptida
kuat (peptida terkait gen kalsitonin [CGRP],
substansi P, dan neurokinin A)

1. Waktu serangan migren kadar serotonin

dalam plasma meningkat, dan yang
menyebabkan penyempitan pembuluh
darah pada fase aura.
2. Serotonin bekerja melalui sistem
trigemino-vaskular yang menyebabkan
rasa nyeri kepala dan pelebaran
pembuluh darah.

10/2/2020 16
 Mempunyai hubungan dengan reseptor-reseptor serotonin dan noradrenalin.
1. Adanya penekanan pada batang otak: vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan
vasodilatasi pembuluh darah di luar otak.
2. Kemudian akan dilepaskan Serotonin, neurotransmitter vasoaktif yang dilepaskan oleh inti
batang otak dari sistem trigeminovaskular
3. Pada kasus sakit kepala: Sakit kepala bisa terjadi akibat dilatasi, distensi, atau traksi
10/2/2020 pembuluh darah intrakranial besar 17
 MIGRAIN DENGAN AURA
Ø In fact, 50% of patients with unilateral headache report that
either side of the head may be affected during any individual
migraine attack. Gejala aura adalah gambaran neurologis fokal
yang mendahului atau menyertai sakit kepala
Ø Berikut ini adalah kriteria migrain dengan karakteristik:
1. Gejala aura timbul pada 10 menit-1 jam sebelum timbulnya
sakit kepala, gejalanya adalah gangguan visual (fotopsia
cahaya tidak berbentuk, skotoma, distorsi), sensasi
abnormal pada kulit, sulit berbicara, dan lemah otot.
2. Nyeri kepala sebagian diawali dengan nyeri ringan dan
meningkat selama beberapa menit/jam diiringi dengan rasa
sakit kepala berdenyut (mengganggu aktivitas sehari-hari)
3. Intensitas nyeri kepala bisa berulang 2-4 kali dalam sebulan
Ø Perlu ada pemeriksaan terhadap riwayat pengobatan, kondisi
fisik, dan uji neurologis (CT Scan), Magnetic Resonance
Imaging [MRI]

10/2/2020 18
10/2/2020 19
 THERAPY PHARMACOLOGY OF MIGRAIN
Obat dikonsumsi ketika
Menghilangkan terjadi serangan dengan
gejala/nyeri pada saat obat-obat penghilang rasa
serangan (terapi abortif) nyeri dan atau
vasokonstriktor

Jangka Pendek Obat yang digunakan

bukan antinyeri namun
obat yang memperbaiki
Mencegah Serangan pengaturan proses
(Terapi Profilaksis) fisiologis yang mengontrol
aliran darah dan aktivitas
Tujuan Terapi sistem
syaraf
Memperbaiki Kualitas
Hidup & Menekan frekuensi
dan mengurangi keparahan
serangan

Jangka Panjang
Menghundari penggunaan
obat dengan jumlah dan
dosis yang meningkat
10/2/2020 20
 Abortive Therapy Migrain

10/2/2020 21
 Abortive Therapy Migrain

• Acute migraine headache: (a) agonis reseptor 5-HT (misalnya triptan atau
turunan ergot), (b) analgesik, (c) sedatif, dan (d) terapi obat antiemetik,
bergantung pada sifat pasti dari keluhan pasien.
10/2/2020 22
 Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan,
almotriptan, frovatriptan, dan eletriptan
First line therapy:
ABORTIVE
THERAPY Efektif dan ditoleransi dengan baik dibandingkan
TRIPTANS (5- dengan agen lain yang digunakan untuk abortive
HT1B/1D treatment of acute migraine headaches
RECEPTOR
AGONISTS) Ditujukan ntuk pasien migrain sakit kepala yang
tidak berespon dengan analgesik nonprescription
Acute Migraine atau kombinasi. Triptan efektif bila diberikan 4 jam
Headache atau lebih setelah timbulnya sakit kepala

Merangsang serotonergik, dopaminergik, dan

reseptor noradrenergik

Ergotamine tartrate, digunakan ketika analgesik

nonnarkotik tidak efektif, Namun harus diminum
Ergot alkaloids
sedini mungkin dari serangan migrain untuk
keuntungan maksimal

Lebih ekonomis dibandingkan triptan

Rangkuman Penatalaksanaan Terapi Migrain Akut

10/2/2020 23
 Mekanisme Kerja Golongan Triptan

Namun dalam pembuluh

sehingga akan mengurangi
Mengurangi rangsangan neuron
pelepasan neuropeptida sebagai
dalam sistem trigeminovaskular
proinflamasi pada pembuluh darah
melalui stimulasi reseptor 5-HT1B
intrakranial dan saraf sensorik dari
/ 1D di batang otak
sistem trigeminal
Vasodilatasi (misalnya, CGRP,
substansi P, dan neurokinin A)
melalui efek reseptor 5-HT1D
presinaptik
Vasokonstriksi pembuluh darah otak
dan ekstraserebral oleh stimulasi
reseptor vaskular 5-HT1B
darah koroner juga
terdapat reseptor 5-HT1B
agen ini berpotensi
menyebabkan vasokonstriksi
arteri koroner (otot
pembuluh darah
berkontraksi
(vasokonstriksi).
pada pasien dengan
penyakit arteri koroner dan
hipertensi
(dikontraindikasikan)

10/2/2020 24
 Sumatriptan
Injeksi subkutan Zembrace Symtouch
(sumatriptan succinate) (agonis reseptor
serotonin)
Bagaimana dengan efektivitasnya ?
Ø Penurunan intensitas sakit kepala 10 menit setelah injeksi
subkutan dan dalam waktu 15 menit setelah pemberian melalui
nasal spray
Ø Injeksi subkutan 3-mg tunggal pada timbulnya migrain akut.
Maksimal 12 mg dapat diberikan dalam waktu 24 jam, dengan
dosis masing-masing 3-mg diberikan jeda tiap 1 jam.
10/2/2020
Sumatriptan oral (yang sudah ada di Indonesia)
Bagaimana dengan efektivitasnya ?
Ø Penurunan intensitas sakit kepala 20-60 menit setelah pemberian
secara oral.
Ø Lebih efektif daripada ergotamine 2 mg dengan kafein 200 mg,
aspirin 900 mg+metoclopramide 10 mg
Ø Efek samping yang telah dilaporkan: mual dan muntah (yang
mungkin terkait kondisi migrain itu sendiri), malaise, dan pusing.
Ø Interaksi Obat: Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI), gol
triptan lain, dan inhibitor monoamine oksidase (MAO) tidak
dianjurkan karena berpotensi memicu pelepasan serotonin yang
berlebih
25
ERGOTAMINE TARTRATE
Ø Ergotamine tartrate has been used since 1925 for the
acute treatment of migraine headaches (sebelum
obat gol. triptan muncul), ini digunakan sebagai
pilihan pertama ketika analgesik nonnarkotik tidak
efektif.
Ø Bagaimana kefektifannya jika dibandingkan triptan ?
ESO>> terutama bila digunakan dalam jangka waktu
panjang & membutuhkan dosis berulang untuk
memberikan respon penurunan migrain.
10/2/2020
Ø Ergotamine sangat spesifik untuk migrain (50-70%
mendapatkan efektifitas terapinya) dan cluster headaches,
namun saat ini menggunaan triptan menjadi pilihan 1
untuk terapi awal.
Ø Bagaimana dengan mekanisme kerjanya ?
Alkaloid ergot meredakan migrain dengan efek
vasokonstriksi serebralnya, Ergotamine dan
Dihydroergotamine memblokir peradangan pada sistem
neurovaskular trigeminal (dengan menghambat pelepasan
neuropeptida) dengan cara menstimulasi reseptor 5-HT1
presinaptik
Bagaimana cara mengkonsumsinya ?
Ø Ergotamine harus diberikan saat tanda pertama migrain
muncul, karena jika migrain sudah terjadi pemberian
ergotamin kurang efektif.
Ø Dosis: 1-4 mg (PO), jika akan diberikan bersama dengan IV
+ 1-2 mg interval 30 menit hingga maksimal 6 mg
Ø ESO umum: kelemahan pada otot, nyeri otot hebat, dan
kesemutan pada jari
Ø Ergotamin harus dibatasi tidak lebih dari dua kali per
minggu mengurangi risiko efek samping terkait toksisitas
ergotamine (ergotisme): Delirium+halusinasi, vasopasme,
kehamilan (kontaksi uterus), gangguan pada katup jantung
26
 Abortive agents yang dapat digunakan untuk mengatasi
migrain akut selain Triptans dan Ergotamine Tartrate ?
• NSAIDs and combination analgesics = mengandung • Dihydroergotamine Nasal Spray (DE)
kafein telah terbukti efektif untuk pengobatan akut • Dapat diberikan untuk mengatasi migrain sedang hingga berat
sakit kepala migrain • Dapat digunakan untuk pengganti pemberian
• NSAID seperti naproxen sodium, ketoprofen, ergotamin yang menyebabkan mual dan muntah parah
ketorolak, diklofenak potassium memiliki • Respon penurunan migrain 30 menit setelah
efektifitas yang sama dengan pemberian pengobatan) dan mengurangi mual pasca perawatan,
ergotamine atau sumatriptan dalam tetapi kurang efektif dibandingkan triptan.
meredakan migrain. • Cara penggunaan: satu semprotan (1 mg) ke dalam
etiap lubang hidung diikuti dalam 15 menit dengan
• Mekanisme kerja: Menghambat sintesis semprotan tambahan dengan total empat semprotan
prostaglandin, agragasi platelet, dan (4 mg).
pelepasan 5-HT
• Note: Jika akan menggunakan NSAIDs karena
pengobatan migrain yang gagal dapat
dikombinasi dengan metoclopramide
“Metocloperamid can enhance their
absorption, providing more effective and
rapid pain relief”

10/2/2020 27
• Chlorpromazine (Kelas Antiulkus peptik)
• Di Indonesia terdapat dua sediaan Chlorpromazine oral tablet salut selaput kekuatan 25 mg dan
100 mg & injeksi tersedia dalam bentuk 5 mg/ml dalam ampul 2 ml, serta 25 mg/ml dalam
ampul 1 ml. Pemberian Inj dilarutkan dalam cairan salin normal 200-1000 ml hingga konsentrasi
maksimal 1 mg/ml.
• Efek farmakologis yang diharapkan adalah antimigrain dan antiemetika dalam pemberian oral
ataupun sistemik
• Digunakan apabila pemberian ergotamin dan DE tidak adekuat (alternatif terapi)
• Dosis yang terbukti secara klinis efektif Inj. IV 0,1 mg/kg dan IM 1 mg/kg untuk meredakan
nyeri kepala. Pemberian Inj hanya untuk kasus migraine dan mual-muntah

• Analgesik Narkotik
• Pemberian secara parenteral dapat digunakan untuk terapi lini kedua atau ketiga setelah
pasien gagal mendapatkan sumatriptan parenteral, DHE, proklorperazin, atau klorpromazin.
• Contoh obat: butorphanol dan meperidine intramuskular + hydroxyzine.
• Tidak direkomendasikan untuk migraine akut-sedang.
• Metoklopramid (Antiemetik, Prokinetik)
• Digunakan untuk mencegah mual muntah dan diberikan 15-30 menit sebelum terapi antimigrain,
dapat diulang setelah 4-6 jam
• Dosis Dewasa: 10-15 mg, diminum 4 kali sehari, berdasarkan tingkat gejala, Lansia 5mg/hari
(PO). Inj dapat diberikan dosis tunggal 10 mg hingga 4xsehari.
• Kehamilan Kategori B

10/2/2020 28
Lanjutan...
• Prochlorperazine (Agen antiemetik • Kortikosteroid
antipsikotik) • Prednison 40-60 mg PO selama 3 sampai 5
• Selain untuk mengatasi mual dan muntah hari mengurangi inflamasi
dapat digunakan untuk mengatasi migrain • Deksametason 4-24 mg IV atau secara
yang kronis. intramuskuler
• Secara klinis lebih efektif jika • Direkomendasikan untuk migrain kronis
dibandingkan pemberian Metocloperamid dengan menekan peradangan perivaskular
IV, Ketorolak IV, dan IV asam valproate yang disebabkan karena sakit kepala
untuk mengatasi migrain akut. resisten.
• Pemberian secara IV memiliki efektifitas
yang sama dengan pemberian DE pada
pengatasan migrain.
• Dosis PO dapat diberikan 5-10 mg/hari,
dapat diberikan 3-4 kali/hari dan Inj 5
mg/hari dengan dosis maksimal 30
mg/hari.

10/2/2020 29
 Dosis Terapi
Pengatasan Acute
Migraine
Headache

10/2/2020 30
 Prophylactic treatment for Migraine Headache

10/2/2020 31
 Prophylactic treatment for Migraine Headache
It is important to determine the frequency, duration, and severity of headaches, and any triggers (mengurangi
frekuensi serangan migrain tetapi juga dapat mengurangi keparahan) that may precipitate the headaches (Kumar &
Kadian, 2020)
Serangan migrain berhubungan
dengan aktivasi saraf, yang Dimulai dengan dosis rendah dan
diduga disebabkan oleh cortical tingkatkan perlahan.
spreading activation (CSD) dan Setelah 2 sampai 3 bulan
batang otak (brainstem (Maksimal 6 bulan), migrain yang
generator) telah diterapi tidak ada
perbaikan, sakit kepala yang
terjadi lebih dari 2x lipat, dan
mengganggu aktivitas sehari-hari Terapi yang efektif adalah
pemberian monoterapi, kecuali
Efficacy of treatment diindikasikan untuk kondisi
(The American Academy of komorbid lainnya
Neurology and European Federation
of Neurological Sciences guidelines)

Terapi yang berhasil

Patients should be re-evaluated,
didefinisikan sebagai
Preventive medications inhibit and medications preferably
pengurangan serangan migrain
CSD: Obat-obat yang dibutuhkan discontinued after 1 year
setidaknya 50%
blocking calcium and sodium
channels, blocking of gap
junctions, and inhibiting matrix
metalloproteinases
10/2/2020 32
 2012 AHS/AAN Guidelines for Migraine Prevention in Adults
Level Evidence Keterangan Obat
Level A Pengobatan yang telah terbukti Sodium valproate, asam
keefektifannya dan harus valproik, propranolol,
ditawarkan kepada pasien yang timolol, topiramate,
memerlukan profilaksis migrain

Level B Obat yang mungkin efektif dan Amitriptyline, feverfew,

harus dipertimbangkan untuk
pasien yang memerlukan
profilaksis migrain
Level C Pengobatan dengan possible
effectiveness dan dapat
dipertimbangkan untuk pasien
yang memerlukan profilaksis
migrain
10/2/2020
naproxen, fenoprofen,
ketoprofen, ibuprofen,
magnesium,
atenolol, venlafaxine,
riboflavin, histamin.
Candesartan,
carbamazepine, Lisinopril,
Pindolol, Nebivolol,
Conidine,
Siproheptadin, Coenzim
Q10
33
 Pengatasan Profilaksis Migrain pada Kondisi Khusus

1. Flunarizine HCl
2. Propanolol atau Topiramat

https://www.asiaone.com/lifestyle/what-causes-
migraine-children-common-triggers-and-preventive-
measures

1. Pregnancy Category C: Labetalol dengan dosis 150

mg dua kali sehari telah menunjukkan beberapa
manfaat wanita hamil.
2. Pregnancy Category C: Propranolol, topiramate,
amitriptyline, fluoxetine, dan gabapentin
3. Teratogenik dan kontraindikasi: Asam valproat,
lisinopril dan Candesartan
http://www.drtracipurath.com/headachenews/Pregn
ancyMigraines

10/2/2020 34
Dosis Profilaksis Migrain yang Direkomendasikan oleh Food and Drug Administration (FDA) adalah
propranolol, timolol, valproate, topiramate, dan methysergide.

10/2/2020 35
Rekomendasi Terapi:
1. Propranolol HCl (Beta-blocker non-selektif)
• Agen lini pertama untuk profilaksis migrain, 50%-80% pasien sembuh total atau sebagian dari serangan migrain
• Mekanisme kerjanya: Reseptor beta-blocker akan menghambat fase vasodilatasi dari migrain “namun tidak secara
signifikan menurunkan tekanan intrakranial di otak” dan menghambat stimulasi seretonin pada kasus migrain.
• Profilaksis migren dan tremor esensial, dosis awal 40 mg 2-3 kali sehari; dosis penunjang 80-160 mg sehari.
• ESO: Mual & Muntah (evaluasi migrainnya), konstipasi, diare, impotensi, dan kram perut.
• Jika terjadi ESO ? alternatif terapi yang disetujui FDA adalah Atenolol (Antagonis reseptor β1 selektif) dengan dosis
anjuran 25-100 mg, 2xsehari, mulai dari dosis rendah 25 mg/hari ditingkatkan hingga 200 mg/hari (2xsehari)

2. Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin dapat diberikan kecuali pasien memiliki glukoma atau hiperplasia prostat maka
golongan obat ini tidak dianjurkan karena memiliki efek antikolinergik
• Glaukoma, efek antikolinergik yaitu menekan syaraf parasimpatis sehingga dapat memicu narrow-angle glaucoma
karena terjadi peningkatan tekanan intraokular akut akibat gangguan drainase melalui kanal Schlemm.
3. NSAID's
• Evidence based medicine yang memiliki bukti efektif adalah pemberian aspirin dan naproksen, dengan mekanisme
kerja “reducing pain and inflammation associated with migraine” untuk mengatasi nyeri dan inflamasi pada migrain
tingkat ringan-sedang.
• Mekanisme kerja: Menghambat pelepasan prostaglandin yang berperan dalam timbulnya rasa nyeri & peradangan
migrain pada jalur trigeminal
• Dosis yang dapat diberikan 1000 mg, dan efektif jika dikombinasikan dengan antinausea seperti metocloperamid
dibandingkan aspirin tunggal
• Namun tidak dkomendasikan untuk penggunaan jangka panjang (2-3 bulan) karena efek samping gangguan
gastrointestinal (The American Headache Society)
10/2/2020 36
 Peran NSAID's

Menurunkan
neuropeptida dan
mengurangi transmisi
nyeri pada jalur
trigeminal (aktivitas
neuronal trigeminal yang
menimbulkan nyeri
kepala)

https://www.bing.com/images/search?view=detailV2&ccid=Qez5%2fpfC&id=B7A47FF0AE9E1CE8B7A3C23BBD0AE80365E2D7A3&thid=OIP.Qez5_pfCRWi
6yUeULVV-1QHaDZ&mediaurl=http%3a%2f%2fwww.mdpi.com%2fpharmaceuticals%2fpharmaceuticals-03
01966%2farticle_deploy%2fhtml%2fimages%2fpharmaceuticals-03-01966-g001
1024.png&exph=470&expw=1024&q=protaglandin+migrain&simid=608029436463024865&ck=D7781E29CCDFB0BE8F06F57188583B4D&selectedIndex=2
&FORM=IRPRST&ajaxhist=0

10/2/2020 37
 Migrain Tanpa Aura
Ø Mengalami sakit kepala sebelah 4-72 jam, disertai rasa berdenyut, bertambah parah jika dilakukan
untuk aktivitas, disertai mual/muntah, atau photophobia.
Ø Terapi yang direkomendasikan:
1. Methysergide, alkaloid ergot semisintetik merupakan antagonis reseptor 5-HT2 & efektif untuk
profilaksis migrain.
• ESO: gangguan fibrotik kulit (hentikan 3-4 minggu)

2. Propanolol (Jika pasien mengalami asma, propanolol dapat dihindari)

3. Amitriptyline, Topiramate, Asam Valproat
Ø Dosis amitriptilin, 10 mg - 25 mg sebelum tidur dengan dosis maksimal 150 mh/hari
Ø Dosis topiramate, 100 mg/hari, ESO yang diwaspadai adalah paratesia 9abnormal sensation of
the skin (tingling, pricking, chilling, burning, numbness) yang muncul seringnya pada pemberian
>100 mg/hari (200 mg/hari)
Ø Asam valproat vs propanolol memiliki efektifitas yang sama sebagai profilaksis untuk migrain
tanpa aura. Note: Ibu setelah melahirkan tidak dianjutkan karena dapat mempengaruhi fungsi
kognitif dari bayi/selama kehamilan.
Ø Dosis asam valproat: dapat dititrasi dari 250 mg 2xsehari dapat ditingkatkan 500 mg/hari
dengan interval setiap 1 minggu

10/2/2020 38
 Cluster headache
Ø Prevalensinya masih jarang, umumnya 30-45 menit dan hilang timbul, hampir sama dengan migrain
yang sama-sama bersifat vaskuler=disebabkan karena aktivitas pembuluh darah yang tidak normal
Ø Karakteristik:
Ø Terjadi dilatasi pembuluh darah yang berlebihan di salah satu mata.
Ø Membedakan dengan migrain: periodisitas serangan, durasi sakit kepala, gejala aura (Tidak
seperti migrain, sakit kepala cluster tidak didahului oleh aura), tidak disertai mual-muntah atau
sensitivitas terhadap cahaya, suara yang terjadi pada migrain
Ø Pemicu utama: Alkohol dan Merokok
Ø Patogenisnya:Faktor humoral menunjukkan adanya gangguan pada fungsi hipotalamus), terjadi
vasodilator dan respons terhadap vasokonstriktor. Vasodilatasi ekstrakranial terjadi pada sakit kepala
cluster
Ø Gejala: Wajah menjadi kemerahan secara unilateral (sebelah sisi) disertai keluar air mata dan
hidung berair
Ø Periode cluster sering berlangsung dari 2 hingga 3 bulan dan berulang sekali atau dua kali

10/2/2020 39
Penatalaksanaan Dosis efektif yang

Terapi direkomendasikan: 6 mg SC,

respon 15 menit setelah
pemberian

Sumatriptan

Jika akan diberikan oral ,

dengan dosis 100 mg, 3xsehari
untuk kasus akut

Abortive Therapy Administrasi 6 L / menit dan 12

L / menit, biasanya pasien
Oxygen inhalation mengalami kesulitan bernafas
pada 15 menit awal karena
efek dari vasokonstriksi

Analgesik narkotik yang diberikan

secara oral biasanya tidak efektif Zolmitriptan oral (5 mg dan 10
mg saat sakit kepala),
pada sakit kepala cluster
Zolmitriptan meredakan sakit kepala cluster
akut (tipe episodik) pada 30
menit

10/2/2020 40
Rekomendasi Dosis

10/2/2020 41
 Dosis efektif harian adalah
360 mg/hari (dapat
menurunkan 50% frekuensi
sakit kepala)
Verapamil

Lebih efektif daripada

Headache prophylaxis
during an active cluster
period
Jika terapi simtomatik tidak efektif atau
tidak dapat ditoleransi, atau jika sakit
kepala lebih sering terjadi dari dua kali
sehari
lithium untuk profilaksis
sakit kepala cluster
12,46 mg betametason
dipropionat dan 5,26 mg
betametason disodium
fosfat (bisa diganti
metilprednisolon/dexame
thasone) dicampur dengan
Injeksi steroid
0,5 mL 2% lidokain.
suboksipital

Prednison 20 mg PO setiap
hari mengurangi frekuensi
serangan

10/2/2020 42
 Dosis Rekomendasi Terapi Profilaksis

10/2/2020 43
 Tension-type headache
Ø Merupakan jenis yang paling banyak dijumpai, disebabkan karena kontraksi otot di kepala, Angka
prevalensi tertinggi ditemukan di wanita berusia antara 30 dan 39 tahun dan, pada kedua jenis kelamin
Ø Karakteristik:
Ø Kekambuhan sakit kepala yang setiap malam selama waktu yang relatif singkat (yaitu, beberapa
minggu atau bulan), diikuti dengan periode remisi total yang panjang
Ø Nyeri kepala dirasakan secara bilateral
Ø Sakit kepala biasanya berdurasi pendek (15 sampai 180 menit) hingga rasa sakit yang parah, tak
henti-hentinya, terjadi di belakang mata wilayah trigeminal ipsilateral saraf (pelipis (lakrimasi sisi
kanan), pipi, atau gusi).

Ø Patofisiologi: Terkait dengan depresi, penyakit kronis yang mendasari

1. Terjadinya kontraksi otot yang berlebihan disertai dengan penyempitan struktur ekstrakranial yang
sensitif terhadap rasa sakit
2. Reaktivitas vaskular abnormal

10/2/2020 44
 Sakit kepala terjadi kurang
lebih 10x dengan durasi 30
menit

Episodic tension-type
headache
Gejala: rasa tekan di kedua
belah kepala, tidak mual &
muntah, sensitif terhadap
cahaya/suara

Tension-type Frekuensi sakit kepala rata-

headaches rata 15 hari dam sebulan

Chronic tension-type
headache
Tanda-tanda sama seperti
episodic dan tidak ada
gangguan penyakit lain yang
Tipe Jarang: <1 hari sakit menyertainya
kepala per bulan); sering,
sakit kepala tipe tegang
episodik (sakit kepala 1
sampai 14 hari per bulan)
10/2/2020 45
 General Management and
Abortive Therapy
Ø Analgesik (pilihan untuk pengobatan serangan sakit kepala tipe tegangan akut)
• Acetaminophen 1.000 mg setara 650 mg aspirin (efektivitasnya sama)
• Ibuprofen, 400 dan 800 mg (Ibuprofen 400 mg adalah lebih baik dari asetaminofen 1.000 mg
untuk menghilangkan tipe tegang nyeri kepala)
• Naproxen sodium 550 mg lebih efektif asetaminofen 650 mg untuk menghilangkan nyeri sakit
kepala tipe tegang
• Pemberian analgesik dapat dikombinas dengan relaksan otot rangka (orphenadrine) *jika
dibutuhkan saja
• Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya.
• Hindari penggunaan analgesik secara berlebih/jangka waktu panjang karena akan memicu
rebound headache atau chronic pain syndromes
Ø Non-farmakologi: Akupuntur, mandi dengan air hanngat, pijat refleksi tujuannya untuk kontrol
kontraksi otot

10/2/2020 46
Prophylactic Therapy
• Study kasus: Ny. NT mendapatkan Ibuprofen 400 mg setiap 4-6
jam untuk sakit kepala akut tipe tegang berulang, namun Ny.
NT mengalami gangguan GI setiap mengkonsumsi Ibuprofen
bahkan saat dikonsumsi dengan makanan, karena sakit kepala
yang sering berulang Ny. NT meningkatkan pula frekuensi
ibuprofen.
• Terapi profilaksis yang sesuai untuk mengatasi kasus pada
Ny. NT ?

10/2/2020 47
Pembahasan (Pilihan Terapi)
• Antidepresan, profilaksis sakit kepala tipe tegang dan tipe campuran
• First line therapy: Amitriptilin (pasien membaik lebih dari 50%, dan 25% menjadi
bebas sakit kepala)
• Dosis yang direkomendasikan 30-75 mg/hari, respon signifikan dapat dirasakan
sekitar 2-10 hari, Amitriptyline harus dimulai dengan dosis 10 sampai 25 mg /
hari sebelum tidur dan ditingkatkan secara bertahap sesuai kebutuhan
• Amitriptilin harus dilanjutkan selama 3 sampai 4 bulan sebelum secara bertahap
menurunkan dosis sampai obat benar-benar dihentikan.

• Amitriptilin gagal ?
• Mirtazapine (Remeron; 30 mg / hari) dan venlafaxine (Effexor; 150 mg / hari)
adalah terapi profilaksis alternatif yang direkomendasikan untuk pasien yang
gagal atau tidak toleran terhadap amitriptyline.

10/2/2020 48
Study Kasus 2:
• Tn ABD memiliki riwayat stroke 1 tahun yang lalu, dan saat ini
sering merasakan nyeri kepala hebat pada salah satu sisi
(unilateral), ada riwayat hipertensi 10 tahun yang lalu dan
saat ini TD 160/40 mmHg. Sering mengkonsumsi bodrex migra
namun tidak merasakan penurunan rasa sakit migren yang
signifikan, terapi migren yang tepat adalah ?

10/2/2020 49
Apa yang perlu diperhatikan pada study kasus 2 ?

• Sumatriptan/Ergometrine/DE ? Sumatriptan telah dikaitkan dengan

peningkatan risiko stroke, perdarahan, atau TIA. Jika pernah
mengalami stroke atau TIA dikontraindikasikan untuk diberikan.
• Gejala stroke atau TIA dengan mudah disalahartikan sebagai migrain
• Stroke cenderung datang tiba-tiba, sedangkan gejala migrain dengan aura cenderung
berkembang secara bertahap selama beberapa menit.
• Gangguan penglihatan bisa dialami baik selama stroke atau migrain; namun, efek lain,
seperti lampu berkedip atau garis zigzag biasanya hanya terjadi pada migrain.
• Jarang migrain tiba-tiba berkembang saat dewasa; kebanyakan orang mengalami yang
pertama di masa kanak-kanak.
• Sindrom serotonin berkembang jika dosis sumatriptan terlalu tinggi: Gejala berupa halusinasi,
agitasi, detak jantung cepat, mual, muntah, diare, dan inkoordinasi.

10/2/2020 50
Note”
• Migrain dan stroke adalah gangguan neurovaskular umum yang memiliki proses fisiologis
yang sama, memiliki peningkatan risiko stroke iskemik, stroke hemoragik, dan lesi
iskemik
• Bisa karena migrain dapat menyebabkan stroke iskemik
• Comorbidities between migraine and stroke can be present
• Stroke iskemik pada penderita migrain dapat dikategorikan sebagai infark serebral
dengan serangan aura (infark migrain) dan infark serebral yang muncul bersamaan
dengan migrain (stroke terkait migrain).

Terapi yang tepat untuk study kasus

2 simak pada slide 52

10/2/2020 51
 Ø Cilostazol, obat antiplatelet yang menghambat
fosfodiesterase 3, juga memiliki aktivitas vasodilatasi,
dimulai dengan dosis rendah tingkatkan dosis dengan
interval 1-2 minggu
Contoh obat antiplatelet, antara lain: Aspirin

Ø Dipyridamole (dapat diberikan jika memang mengalami

migrain tanpa aura)
Ø Clopidogrel tidak efektif untuk profilaksis migrain
Ø Beta-adrenergic blocker and calcium channel blocker
are well established treatment for preventing migraine

Ø Lisinopril memiliki efek menguntungkan pada pengurangan

frekuensi, durasi dan keparahan serangan migrain.
Ø Statin telah dilaporkan berkhasiat untuk profilaksis migrain
dalam laporan kasus menggunakan atorvastatin 20 mg
Ø Uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini menunjukkan
efektivitas simvastatin 20 mg dikombinasikan dengan
vitamin D untuk pengobatan pencegahan migrain
Ø Statin akan mengurangi ekspresi CGRP dan substansi P dan
melemahkan aktivasi NF-κB di nukleus trigeminal caudalis
(ini sesuai dengan patofisologi migrain yang terdapat pada
Slide 16 & 17)
10/2/2020 52
Sumber:
Bendtsen L et al. EFNS guideline on the treatment of tensiontype headache—report of an EFNS
task force. Eur J Neurol 2010;17:1318.
Fenstermacher N et al. Pharmacological prevention of migraine. BMJ. 2011;342:1583.
Francis GJ et al. Acute and preventive pharmacologic treatment of cluster headache.
Neurology. 2010;75:463.
Goadsby PJ, Sprenger T. Current practice and future directions in the prevention and acute
management of migraine. Lancet Neurol. 2010;9:285.
Headache Classification Subcommittee of the International
Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition.
Cephalalgia. 2004;24(Suppl 1):9. (6)
American Headache Society. http://www.americanheadachesociety.org
International Headache Society. http://www.ihs-headache.org
Migraine Action Association. http://www.migraine.org.uk

10/2/2020 53
 PENATALAKSANAAN
TERAPI VERTIGO

10/2/2020 54
VERTIGO ?
Vertigo merupakan salah satu tipe dari Dzziness atau pusing. Keseimbangan Tubuh Dikendalikan oleh 3 Sistem
Sensorik: Vestibular, Visual, Proprioceptive, sehingga yang dirasakan adalah gerakan ilusi oleh subjek dirinya atau
benda di sekitarnya sedang bergerak.

https://www.bing.com/images/search?view=detailV2&ccid=9rd1a06o&id=CCE57781E5939EC0A2DC173F16066593482081AC&thid=OIP.9rd1a06oDWA_I
KyVq4QZMQHaEK&mediaurl=https%3a%2f%2fi.ytimg.com%2fvi%2fkx4mQB0QzvQ%2fmaxresdefault.jpg&exph=720&expw=1280&q=Phatofisiology+of+ve
rtigo&simid=608042351499544891&ck=C434AB5F94C56C8AD74CF51F64D390B5&selectedIndex=0&FORM=IRPRST&ajaxhist=0

10/2/2020 55
Vertigo disebabkan karena gangguan keseimbangan di telinga bagian dalam (alat keseimbangan, atau
bagian vestibular) atau mungkin di otak (Perhatikan Gambar di bawah ini). Bentuk paling sering dari
vertigo adalah Benign paroxysmal positional vertigo (BBPV) yaitu gerakan kepala secara
mendadak atau gerakan kepala ke arah tertentu

10/2/2020 56
 Gejala sakit kepala
berputar dengan durasi
episodic

Vestibular System
Gejala: Mual, Muntah,
Faktor pencetus: Head or Tinitus (bunyi berdering
body movement di telinga/mendengung) ,
Pendengaran berkurang
Vertigo
Gejala sakit kepala
bergoyang (doyong),
mengambang, pusing,
dengan durasi konstan
Non-Vestiular System Gejala: Pucat,
Faktor pencetus: Stres,
paresthesia ( sensasi
hiperventilasi (Karbon
abnormal pada kulit
dioksida dalam tubuh pun
tanpa penyebab fisik
berkurang), aritmia
yang jelas), sinkop
jantung
(pingsan)

10/2/2020 57
Apa Penyebabnya ?

10/2/2020 58
 Pengobatan yang dapat menyebabkan pusing atau dzziness ??

10/2/2020 https://www.uspharmacist.com/article/management-of-dizziness-and-vertigo 59
Pentalaksanaan Terapi ?
• Riwayat penyakit: Cedera kepala, stroke, gangguan
jantung dan paru, Infeksi SSP, penyakit THT,
gangguan kejiwaan.
• Riwayat Pengobatan: Obat yang bisa menimbulkan
pusing, termasuk garamycin, obat penenang

10/2/2020 60
 SYMPTOMATIC
TREATMENT Ca antagonist:
Flunarizine

Vestibular Suppressan:
Vasodilator:
Ideal Vestibular
Betahistine
Suppressant

Terapi Symptomatic Tranquilizer:

untuk menghilangkan diazepam, haloperidol,
gejala sulpiride, clonazepam

CNS stimulant Ephedrin, amphetamin

10/2/2020 61
Lanjutan…
Anticholinergic:
atropine, scopolamine

Antidopaminergic:
Antiemetik Prochlorperazine,
metoclopramide

Terapi Symptomatic
Antihistamine:
untuk menghilangkan
Difenhidramine
gejala

Clonazepam, diazepam
Psychoaffective untuk kecemasan dan
serangan panik

10/2/2020 62
ANTIVERTIGO
Effective in suppressing
DRUG vertigo, digunakan yang non-
sedatif agar tidak
mengganggu kompensasi CNS
sentral

Menggunakan: Ideal
Vestibular Suppressant
Vestibular Suppressant tidak direkomenasikan
karena memiliki efek
sedatif

KECUALI: (Betahistine) - No
Terapi Symptomatic untuk sedative effect sehingga
menghilangkan gejala dapat digunakan untuk
terapi symptomatic

Clonazepam, diazepam
Psychoaffective untuk kecemasan dan
serangan panik

10/2/2020 63
 Dosis yang direkomendasikan

10/2/2020 https://www.uspharmacist.com/article/management-of-dizziness-and-vertigo 64
 TERAPI NON-FARMAKOLOGI VERTIGO
PEMILIHAN PENGOBATAN
• Sebagian besar penyebab vertigo tidak berbahaya, dan
pada umumnya dapat diatasi dengan pengobatan
• Pilihan obatnya tergantung dari diagnosisnya (jenis vetigo)
dan penyebab vertigonya.
• Misalnya jika terjadi infeksi bakteri pada telinga dalam,
tentu butuh antibiotika.

Penggunaan Obat Herbal, Akupuntur, Meditasi,

Yogya

Terapi spiritual (meditasi)

Diet (pengaturan
diet, tai chi)

10/2/2020 65
Case Study & Pembahasan Vertigo
• Vertigo Perifer pada Wanita Usia 52 Tahun dengan Hipertensi Tidak Terkontrol

• Pasien wanita Ny. TTN, usia 40 tahun datang dengan keluhan pusing berputar yang dirasakan memberat sejak 5 hari
yang lalu, BB=50 kg. Keluhan datang tiba-tiba dan dirasakan terus menerus hingga pasien tidak bisa tidur. Pasien
merasa lingkungan di sekitarnya berputar dan bertambah berat saat berubah posisi dari tidur ke bangun. Keluhan
juga disertai dengan mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik tekanan darah 140/90 mmHg dan memiliki riwayat HT
2 th yang lalu, nadi 92x/menit, pernafasan 20x/menit, dan suhu badan 37˚C. Tes vertigo romberg’s sign dengan
hasil badan goyah saat mata tertutup, heel to toe walking test dengan hasil badan goyah dan menyimpang saat
berjalan, stepping test dengan hasil badan menyimpang ke arah kanan, dan past pointing test dengan hasil lengan
menyimpang ke arah kanan.

• Tatalaksana yang diberikan pada pasien berupa tirah baring, infus Ringer Lactat 15 tetes/menit, betahistin tablet 6
mg 3x1,injeksi ranitidin 50 mg 2x1 dan amlodipin tablet 10 mg 1x1.

• Apakah terapi Ny. TTN telah sesuai ?

10/2/2020 66
Pembahasan Terapi:
1. Ny. TTN mendapatkan NS 0,9% yang merupakan cairan isotonis dengan tujuan
menggantikan kehilangan cairan, selain itu juga dipantau urine output dari Ny. TTN.
Kebutuhan cairan 30 mL/kgBB/hari (parenteral maupun enteral), sehingga NS 0,9%
didapatkan 30 mL/kgBB/hari x 50 kgBB= 1500 mL/hari.
2. Berdasarkan gejala yang dialami Ny. TTN, mengalami vertigo perifer oleh karena itu
diberikan betahistin tablet 6 mg 3x1 tablet merupakan obat golongan antihistamin
(analog histamin) dan dapat digunakan untuk pengobatan vertigo karena memiliki
aktivitas anti-kolinergik di susunan saraf pusat, sehingga dapat meningkatkan
sirkulasi di telinga dalam (vertigo adanya ketidakseimbangan pada bagian ini).
Monitoring ESO pemberian betahistin seperti timbulnya “rash” pada kulit dan
gangguan gastrointestinal

10/2/2020 67
Lanjutan..
3. Ny. TTN mendapatkan Ranitidin sebagai antagonis H2 (H2 blocker) atau juga
dapat diberikan PPI yang bertujuan untuk mencegah terjadinya stress ulcer
dan mencegah perdarahan lambung, diberikan jika diperlukan atau mengalami
ESO dari penggunaan betahistin dan stress ulcer.
4. TD Ny. TTN 140/90 mmHg, hipertensi stage 1 dan mendapatkan antihipertensi
golongan calcium channel blocker berupa amlodipine tablet 1x10 mg (telah
tepat), dan dilakukan monitoring TD pasien serta kepatuhan minum obat.

Kesimpulan: Penatalaksanaan vertigo pada pasien dengan hipertensi dapat

berupa penatalaksanaan umum dan medikamentosa (perawatan penyakit) yang
disesuaikan dengan keadaan pasien.

10/2/2020 68
 TERIMAKASIH

“Keberhasilan Terapi Pasien

ada Ditangan Anda”

10/2/2020 69