PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PROBOLINGGO

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PEKERJAAN : KONSULTAN PERENCANAAN

PEMBANGUNAN PUSKESMAS DRINGU
KABUPATEN PROBOLINGGO

LOKASI : Jl. RAYA DRINGU DESA KEDUNGDALEM

KEC. DRINGU KAB. PROBOLINGGO

KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2023
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Uraian Pendahuluan
1. Latar Belakang Dalam meningkatkan pelayanan kesehatan dan meningkatkan sarana dan
prasarana penunjang fasilitas kesehatan yang lebih baik, Pemerintah
Kabupaten Probolinggo mengadakan Kegiatan Penyediaan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota dengan Sub kegiatan Pembangunan Puskesmas dengan
melakukan pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
Puskesmas Dringu.

2. Maksud dan Tujuan 1. Maksud dari Pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
Puskesmas Dringu adalah untuk menyiapkan dokumen teknis
pelaksanaan kegiatan secara detail dan rinci untuk pelaksanaan fisik.
Dan pekerjaan perencanaan dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pelaksanaan fisik.
2. Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini digunakan sebagai acuan kerja
konsultan perencana yang memuat : masukan, kriteria, keluaran dalam
proses yang harus dipenuhi dan diperhatikan serta diinterprestasikan
ke dalam pelaksanaan tugas perencanaan.
3. Dengan penugasan ini diharapkan konsultan perencana dapat
melaksanakan tugas nya dengan baik dan tepat waktu.
4. Tujuan dari pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
Puskesmas Dringu adalah sebagai acuan desain perencanaan
sebelum tahap pekerjaan fisik dilaksanakan.

3. Sasaran Sasaran pelaksanaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan

Puskesmas Dringu yang mencakup bidang konstruksi/bangunan yang
dapat digunakan sesuai dengan fungsi perencanaan.

4. Lokasi Kegiatan Jl.Raya Dingu Desa Kalisalam Kecamatan Dringu Kabupaten Probolinggo

5. Sumber Pendanaan Kegiatan ini dibiayai dari sumber pendanaan : DBHCHT Tahun Anggaran
2023 melalui DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo.

Pagu Anggaran Rp. 153.765.000,- (Seratus Lima Puluh Tiga Juta Tujuh
Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )

6. Nama dan Organisasi Nama Pejabat Pembuat Komitmen : dr. DWI INDAH LESTARI
Pejabat Pembuat NIP. 19681116 199903 2 003
Komitmen Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Data Penunjang
7. Data Dasar Kondisi fisik lapangan/lokasi,laporan dan data perencanaan terdahulu

8. Standar Teknis - Peraturan Menteri PUPR No. 22 / PRT / M / 2018 tentang Pedoman
Teknik Pembangunan Bangunan Gedung Negara Semua Ketentuan dan
Peraturan serta Standart Nasional Indonesia tentang Bangunan
Gedung.
- Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
- Keputusan Dirjen Pelayanan Kesehatan Kementerian RI No.
HK.02.02/V/0241/2020 tentang Prototipe Interior Bangunan Puskesmas.
9. Referensi Hukum - Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah.
 - Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Republik
Indonesia No. 524/KPTS/M/2022 Tentang Besaran Remunerasi Minimal
Tenaga Konstruksi Pada Jenjang Jabatan Ahli Untuk Layanan Jasa
Konsultansi Konstruksi .
- Keputusan Bupati Probolinggo Nomor 400/966/426.102/2022 tentang
Penetapan Besaran Minimal Biaya Langsung Personil Jasa Konsultansi
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Probolinggo.
- Keputusan Gubernur Jawa Timur No. 188/889/KPTS/013/2022 tentang
Upah Minimum Kabupaten/ Kota Di Jawa Timur Tahun 2023

Ruang Lingkup
10. Lingkup Kegiatan Melaksanakan tugas konsultansi dalam rangka membantu PPK dalam
pengadaan dokumen pelaksanaan serta pengawasan berkala pada tahap
pelaksanaan. Pelaksanaan konsultansi dalam hal ini adalah : Jasa
Konsultansi Perencanaan Pembangunan Puskesmas Dringu, meliputi :
1. Laporan Awal yang memuat Kondisi tanah, Rancangan awal termasuk
tata letak bangunan dan ruangan.
2. Gambar rencana detail Bangunan Fisik dan Pagar
3. Rencana Anggaran Biaya / Enginering Estimateserta Back Up Volume
dan Dokumen survei harga material di sekitar lokasi pekerjaan.
4. Spesifikasi teknik / RKS
5. Konsep Sistem Manajemen Keselamatan Kesehatan Kerja Konstruksi
Dan Rencana Kerja Kegiatan (RKK) Bangunan Fisik dan Pagar
6. Bill Of Quality Bangunan Fisik dan Pagar
7. Nilai TKDN dari material Bangunan Fisik dan Pagar yang digunakan
8. Dokumentasi
9. Dokumen Persetujuan Bangunan Gedung ( PBG )
10. Soft Copy Dokumen perencanaan Bangunan Fisik dan Pagar 1 Flasdisc

11. Peralatan dan Material Semua peralatan dan material yang berkenaan dengan kegiatan
dari Penyedia Jasa perencanaan : Laptop, Printer A3/F4, Alat ukur
Konsultansi

12. Lingkup Kewenangan - Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
Penyedia Jasa pelaksanaan yang telah ditetapkan dalam kontrak
- Melaporkan Perencanaan secara periodic kepada pihak PPK.
- Menyerahkan hasil pekerjaan Perencanaan kepada PPK sesuai waktu
pelaksaaan.

13. Jangka Waktu Jangka waktu penyelesaian pekerjaan jasa konsultansi 45 ( Empat Puluh
Penyelesaian Kegiatan Lima) hari kalender.

14. Personil Posisi Pendidikan / Jumlah

Pengalaman Orang Bulan
Tenaga Ahli :
Team Leader
Tenaga Ahli S1 Teknik Sipil
Teknik Sipil SKA Ahli Teknik 1
Bangunan-Gedung
Muda Pengalaman
Minimal 3 tahun
Tenaga Ahli S1 Teknik Arsitektur
Teknik Arsitektur SKA Arsitek-Muda
Pengalaman Minimal 1
1 tahun

Tenaga Ahli S1 Teknik Elektro

 Teknik Elektro SKA Ahli Teknik 1
Tenaga Listrik-Muda
Pengalaman Minimal
1 tahun
Tenaga Ahli K3 S1 Teknik Sipil/ Ahli
Muda K3 Minimal 1 1
Tahun
Tenaga Pendukung :
Surveyor Minimal SMK
Pengalaman 1 tahun 2

Drafter Minimal SMK

Pengalaman 1 tahun 2

Administrasi Minimal SMU/SMK

Keuangan 1

15. Jadwal Tahapan - Survey dan pengukuran lapangan

Pelaksanaan Kegiatan - Penyusunan pra rancangan
- Pembuatan gambar rencana
- Perhitungan teknis
- Jadwal pelaksanaan personel
- Penyusunan Spesifikasi teknis, BQ, dan dokumen pengadaan
- Laporan perencanaan

Laporan

16. Laporan Perencanaan : Laporan Perencanaan memuat :

1. Laporan Awal yang memuat Kondisi tanah, Rancangan awal termasuk
tata letak bangunan dan ruangan.sebanyak 3 buku.
2. Gambar rencana detail Bangunan Fisik Gedung dan Pagar masing –
masing sebanyak 3 buku.
3. Rencana Anggaran Biaya / Enginering Estimateserta Back Up Volume
dan Dokumen Survei harga material di sekitar lokasi.
4. Spesifikasi teknik / RKS masing – masing sebanyak 3 buku
5. Konsep Sistem Manajemen Keselamatan Kesehatan Kerja Konstruksi
masing – masing 3 buku
6. Rencana Kerja Kegiatan (RKK) Bangunan Fisik Gedung dan Pagar
masing – masing 3 buku.
7. Bill Of Quality Bangunan Fisik Gedung dan Pagar masing - masing 3
buku
8. Nilai TKDN dari material Bangunan Fisik Gedung dan Pagar yang
digunakan Masing - masing 3 buku
9. Dokumen persetujuan Bangunan Gedung ( PBG )
10. Soft Copy Dokumen perencanaan Bangunan Fisik dan Pagar 1 Flasdisc
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya: 45 ( Empat Puluh Lima)
hari kalender sejak SPMK diterbitkan.

Hal-Hal Lain
17. Produksi dalam Negeri Semua kegiatan jasa konsultansi berdasarkan KAK ini harus dilakukan di
dalam wilayah Negara Republik Indonesia kecuali dengan pertimbangan
keterbatasan kompetensi dalam negeri.

18. Pedoman Pengumpulan Pengumpulan data lapangan harus memenuhi persyaratan berikut:
Data Lapangan - PPK dan Penyedia telah melaksanakan penandatanganan kontrak
- PPK menyerahkan sebagian / seluruh lokasi pekerjaan dan / dokumen
tertentu yang dibutuhkan
 - PPK menerbitkan SPMK

19. Alih Pengetahuan Jika diperlukan, Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk
menyelenggarakan pertemuan dan pembahasan dalam rangka alih
pengetahuan kepada personil proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat
Komitmen .

21. Jenis Kontrak Lumpsum

22. Ketentuan Tambahan -

Probolinggo, Maret 2023

Di Buat oleh
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

TTD

dr. DWI INDAH LESTARI

NIP. 19681116 199903 2 003