PEMERINTAHAN KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN BANJARSARI

KEPALA DESA BANJARSARI

SURAT PENGANTAR KETERANGAN IJIN RAME-RAME

Nomor : 156/ des.2008 / 2023

Pemerintahan Desa Banjarsari Kecamatan Banjarsari kabupaten Ciamis, dalam rangka memenuhi
permohonan izin rame-rame :

Nama : ADRIAN HERDIANSYAH

Tempat/tgl lahir : Ciamis, 22-12-2004

Umur : 18 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Banjarsari Rt 005 Rw 002 Desa Banjarsari Kec Banjarsari

Hari : Minggu

Tanggal : 25-JUNI -2023

Tempat : BALAI DUSUN BANJARSARI

Maksud : Izin Turnamen PS

Demikian surat pernyataan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan permohonan
yang bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pada waktu dilaksanakan kegiatan harus dengan ketentuan dan ketertiban dalam lingkungannya
baik hubungan dengan tetangga, harus menghargai waktu ibadah dalam menciptakan kerukunan
umat beragama maupun kebersihan setelah kegiatan
2. Pada waktu dilaksanakan kegiatan dilarang melakukan masalah yang bertentangan dengan
ketentuan dalam umat beragama.

Demikian surat keterangan izin rame-rame ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 12 April 2023

A/n KEPALA DESA BANJARSARI