FORMULIR PENILAIAN KESESUAIAN PRODUK ASURANSI DAN PROFIL RISIKO INVESTASI

A. PENILAIAN KESESUAIAN PRODUK ASURANSI

(Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban dibawah ini yang paling sesuai dengan diri Anda)

DATA CALON NASABAH

Nama : _______________________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________________
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda/Duda
Jumlah Tanggungan : _________ (jika ada)

DATA FINANSIAL CALON NASABAH

1. Rata-rata pendapatan kotor per tahun : (pilih salah satu)
≤ Rp 100 juta > Rp 100 juta - ≤ Rp 300 juta >Rp 300 juta - ≤ Rp 500 juta >Rp 500 juta
2. Berapa % pendapatan bulanan Anda yang dialokasikan ke dalam investasi/tabungan? (pilih salah satu)
≤ 10% >10% - ≤ 30% >30%
3. Berapa besar biaya hidup Anda dalam 1 (satu) tahun? (pilih salah satu)
≤ Rp 25 juta >Rp 25 juta - ≤ Rp 50 juta >Rp 50 juta - ≤ Rp 75 juta >Rp 75 juta

PENAKSIRAN KEBUTUHAN CALON NASABAH

1. Apakah Anda memiliki dana darurat setara dengan 6x pendapatan bulanan?
Ya Tidak
2. Apakah Anda memiliki tabungan pendidikan untuk semua anak Anda?
Ya Tidak
3. Apakah Anda memiliki asuransi yang melindungi rawat jalan dan biaya operasi untuk semua anggota keluarga tanpa mengurangi
jumlah tabungan Anda?
Ya Tidak
4. Apakah Anda memiliki tabungan untuk melindungi dari risiko penyakit kritis yang setara dengan 2x pendapatan kotor tahunan?
Ya Tidak

5. Apakah Anda memiliki tabungan pensiun yang setara dengan 10x pendapatan kotor tahunan?
Ya Tidak

Diisi oleh Tenaga Pemasar berdasarkan urutan prioritas dari Calon Nasabah
Dari jawaban-jawaban di atas maka dapat dikatakan bahwa kebutuhan Anda dan produk jasa keuangan yang sesuai untuk kebutuhan
Anda saat ini adalah:
Urutan Prioritas:
Investasi, produk asuransi yang dikaitkan dengan investasi ( unit link ) ___________________
Pendidikan, produk asuransi yang dikhususkan untuk membantu dalam mempersiapkan dana pendidikan ___________________
Kesehatan, produk asuransi yang memberikan manfaat berupa biaya perawatan atau pengobatan ___________________
Penyakit kritis, produk asuransi yang memberikan perlindungan terhadap penyakit kritis ___________________
Pensiun, program pensiun ___________________

Setelah mengetahui dan mempertimbangkan kebutuhan dan kemampuan Anda, maka produk asuransi yang disarankan adalah :
___________________________________________________________________________________________
beserta asuransi tambahan (rider) :
__________________________________________________________________________________________
Catatan: Produk yang disarankan dapat lebih dari 1 (satu)

Individual/i/form/5/2016 1 of 4
 B. PENILAIAN PROFIL RISIKO INVESTASI
(Diisi jika produk yang disarankan adalah produk unit link )

Pertanyaan Nilai

1. Apakah tujuan investasi Anda?

a. Spekulasi dan profit taking 5
b. Pertumbuhan jangka panjang 4
c. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang 3
d. Pendapatan dan keamanan dana investasi 2
e. Keamanan berinvestasi 1

2. Berapa usia Anda saat ini?

a. Sampai dengan 25 tahun 5
b. 26 – 35 tahun 4
c. 36 – 45 tahun 3
d. 46 – 55 tahun 2
e. Diatas 55 tahun 1

3. Sudah berapa lama Anda berinvestasi pada produk dengan imbal hasil yang berfluktuasi?
a. Lebih dari 10 tahun 5
b. 8 – 10 tahun 4
c. 4 – 7 tahun 3
d. Kurang dari 4 tahun 2
e. Tidak memiliki pengalaman sama sekali 1

4. Apa porsi terbesar produk investasi di portfolio Anda saat ini?

a. Instrumen selain yang disebutkan dalam poin 4b sampai dengan 4e 5
b. Saham, Reksa Dana Saham, Asuransi yang mengandung investasi saham (unit link saham) 4
c. Mata uang asing, Reksa Dana Campuran, Asuransi yang mengandung investasi saham dan obligasi 3
(unit link campuran)
d. Obligasi, Reksa Dana Pendapatan Tetap, Asuransi yang mengandung investasi pendapatan tetap
2
( unit link pendapatan tetap)
e. Uang tunai, Deposito, Reksa Dana Pasar Uang, Asuransi yang mengandung investasi pasar uang
1
( unit link pasar uang)

5. Berapa persen dari aset Anda (tidak termasuk properti) diinvestasikan dalam produk dengan imbal hasil
yang berfluktuasi?
a. Diatas 50% 5
b. 26% – 50% 4
c. 11% – 25% 3
d. Sampai dengan 10% 2
e. Tidak ada 1

6. Secara umum, semakin tinggi risiko investasi, semakin tinggi pula fluktuasi dan hasil investasi. Tingkat
fluktuasi yang Anda pilih adalah antara:
a. Fluktuasi sangat tinggi (<-20% sampai dengan >+20%) 5
b. Fluktuasi tinggi ( -20% sampai dengan+20%) 4
c. Fluktuasi sedang (-15% sampai dengan+15%) 3
d. Fluktuasi rendah (-10% sampai dengan+10%) 2
e. Fluktuasi sangat rendah (-5% sampai dengan+5%) 1

7. Secara umum, berapa persen dari pendapatan bulanan Anda yang dapat dialokasikan untuk investasi dan/
atau unit link dan/atau tabungan?
a. Diatas 60% 5
b. 41% – 60% 4
c. 26% – 40% 3
d. 11% – 25% 2
e. Sampai dengan 10% 1

Individual/i/form/5/2016 2 of 4
 8. Berapa jangka waktu investasi yang Anda kehendaki (dengan asumsi Anda memiliki uang tunai untuk
kebutuhan dalam jangka waktu pendek dan darurat)?
a. Lebih dari 10 tahun 5
b. 7 – 10 tahun 4
c. 4 – 6 tahun 3
d. 1 – 3 tahun 2
e. Kurang dari 1 tahun 1

9. Berapa lama, dalam bulan, pengeluaran normal Anda bisa ditutupi oleh dana darurat, dengan anggapan
adanya hal tak terduga dalam investasi Anda?
a. Lebih dari 9 bulan 5
b. 6 – 9 bulan 4
c. 3 – 5 bulan 3
d. Kurang dari 3 bulan 2
e. Tidak ada 1
TOTAL NILAI

Nilai Profil Risiko Definisi

Menunjukkan bahwa Anda bersedia untuk menerima:
1. Risiko investasi dan fluktuasi yang tinggi dan bersifat spekulatif pada setiap saat untuk memperoleh potensi
40 - 45 Aggressive imbal hasil yang relatif lebih tinggi dari inflasi.
2. Nilai modal dapat berfluktuasi dalam rentang yang sangat luas dan nilai pokok investasi Anda dapat
berkurang dari nilai investasi awal.
Menunjukkan bahwa Anda bersedia untuk menerima:
1. Risiko investasi dan fluktuasi yang tinggi pada setiap saat untuk memperoleh potensi imbal hasil yang relatif
32 - 39 Growth lebih tinggi dari inflasi.
2. Nilai investasi Anda dapat berfluktuasi dalam rentang yang luas dan nilai pokok investasi Anda dapat
berkurang dari nilai investasi awal.
Menunjukkan bahwa Anda bersedia untuk menerima:
1. Risiko yang lebih tinggi untuk memperoleh potensi imbal hasil yang melebihi deposito dalam jangka waktu
22 - 31 Balanced menengah sampai jangka waktu panjang (sekitar 3 - 5 tahun) dan mempertahankan modal terhadap inflasi.
2. Nilai investasi Anda dapat berfluktuasi dalam rentang menengah dan dapat berkurang dari nilai investasi
awal.
Menunjukkan bahwa Anda bersedia untuk menerima:
1. Risiko yang relatif rendah untuk memperoleh potensi imbal hasil yang melebihi deposito dalam jangka waktu
13 - 21 Moderate menengah (sekitar 3 tahun) dan mempertahankan modal terhadap inflasi.
2. Nilai investasi Anda dapat berfluktuasi dalam rentang terbatas dan dapat berkurang dari nilai investasi
awal.

Menunjukkan bahwa Anda tidak merasa nyaman untuk berinvestasi dalam produk yang mempunyai risiko atas
modal Anda. Hasil investasi berdasarkan tingkat suku bunga saat ini mungkin dapat atau mungkin tidak dapat
≤ 12 Conservative mengalahkan inflasi. Anda bersedia untuk membeli Asuransi Jiwa dengan unsur tabungan, tetapi Anda
memahami apabila dihentikan sebelum waktunya nilai investasi Anda dapat lebih rendah dari premi yang telah
Anda bayarkan di depan.

A. Berdasarkan jawaban-jawaban yang telah Anda berikan, nilai Anda adalah:

B. Berdasarkan nilai Anda dan penjelasan di atas, maka kemungkinan besar sikap umum terhadap profil risiko
Anda adalah:
(Mohon berikan tanda silang (X) sesuai profil risiko dari hasil nilai Anda)

CONSERVATIVE MODERATE BALANCED GROWTH AGGRESSIVE

Individual/i/form/5/2016 3 of 4
 Berikut merupakan jenis-jenis Dana Investasi sesuai dengan profil risiko yang dapat Anda pilih:

PROFIL RISIKO
NO. DANA INVESTASI
AGGRESSIVE GROWTH BALANCED MODERATE CONSERVATIVE

1 Manulife Dana Ekuitas Indonesia China X

2 Manulife Dana Ekuitas Indonesia India X
3 Manulife Dana Ekuitas Small Mid Capital X
4 Manulife Dana Ekuitas Indo-Developed Market X
5 Manulife Dana Ekuitas X X
6 Manulife Dana Ekuitas Syariah X X
7 Manulife Dana Ekuitas Optima Syariah X X
8 Manulife Dana Prima Dinamis – Agresif X X
9 Manulife Dana Prima Dinamis – Moderat X X X
10 Manulife Dana Berimbang X X X
11 Manulife Dana Berimbang Syariah X X X
12 Manulife Pendapatan Tetap Korporasi X X X
13 Manulife Pendapatan Tetap Negara X X X X
14 Manulife Pendapatan Tetap Dollar X X X X
15 Manulife Dana Pasar Uang X X X X X
16 Manulife Dana Pasar Uang Syariah X X X X X

Catatan penting untuk diperhatikan:

 Fluktuasi adalah kenaikan atau penurunan nilai investasi akibat pergerakan
. pasar
 Produk yang termasuk dalam kategori berfluktuasi adalah saham, Reksa Dana, mata uang asing, komoditi, structure product, waran,
opsi, futures serta asuransi yang mengandung investasi.

PERNYATAAN:
1. Formulir Penilaian Kesesuaian Produk Asuransi dan Profil Risiko Investasi ("Formulir") ini semata-mata dirancang untuk memberikan
gambaran mengenai kesesuaian antara kebutuhan dan kemampuan calon Nasabah dengan produk asuransi yang dibutuhkan oleh
calon Nasabah serta gambaran profil risiko investasi calon Nasabah sebagaimana ditentukan dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
(POJK) berikut peraturan pelaksanaannya. Informasi yang ditampilkan dalam Formulir ini tidak mengikat calon Nasabah dan
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Manulife").
2. Calon Nasabah menyadari, mengerti dan menyetujui bahwa jawaban yang calon Nasabah berikan di dalam Formulir ini dapat
digunakan oleh Manulife untuk membantu calon Nasabah dalam mengetahui produk asuransi yang dibutuhkan calon Nasabah dan
tingkat risiko investasi yang calon Nasabah dapat terima.
3. Calon Nasabah telah membaca dan mengerti mengenai produk yang disarankan pada Formulir ini. Segala keputusan dalam
pembelian produk asuransi sepenuhnya menjadi hak calon Nasabah.
4. Dalam hal calon Nasabah telah melengkapi dengan benar Formulir ini akan tetapi memilih dana investasi dengan karakter yang tidak
sesuai dengan profil risiko investasi yang sudah calon Nasabah berikan dalam pengisian Formulir ini dan/atau apabila terjadi
perbedaan antara kebutuhan maupun prioritas kebutuhan calon Nasabah dengan produk asuransi yang disarankan oleh Manulife,
maka pilihan dan transaksi yang terkait dengan dana-dana investasi dan/atau produk asuransi tersebut dijalankan oleh Manulife
semata-mata atas kehendak calon Nasabah sendiri.
5. Calon Nasabah menyadari, mengerti dan bersedia menerima segala risiko yang timbul atas pilihan dana investasi yang calon Nasabah
pilih secara independen tersebut untuk dijalankan oleh Manulife atas nama calon Nasabah dan bukan merupakan bentuk konfirmasi
atau persetujuan apapun dari Manulife sehingga Manulife tidak bertanggung jawab atas segala konsekuensi yang timbul dari
keputusan calon Nasabah dalam memilih dana investasi tersebut dari waktu ke waktu.

Tanda Tangan Calon Nasabah Tanda Tangan Tenaga Pemasar

Nama : _____________________________ Nama : __________________________________

Tanggal : _______________________________ Tanggal : __________________________________

Individual/i/form/5/2016 4 of 4