DAFTAR TILIK EVALUASI PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No PERTANYAAN YA TIDAK
HAK PASIEN ( Kuesioner untuk pasien/ keluarga)
1. Apakah bapak / ibu telah diberikan penyampaian hak dan
kewajiban pasien ?
2. Apakah bapak / ibu memahami hak dan kewajiban anda
sebagai pengguna layanan?
3. Apakah bapak / ibu memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku di
puskesmas ?
4. Apakah bapak / ibu memperoleh layanan yang aman,
nyaman, adil, jujur dan manusiawi?
5. Apakah bapak/ ibu dapat mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan?
6. Apakah bapak / ibu mendapat informasi atas penyakit yang
diderita dan Tindakan medis yang akan dilakukan?
7. Apakah bapak / ibu dapat meminta konsultasi tentang
penyakit yang diderita?
8. Apakah bapak / ibu dapat memberikan persetujuan atau
menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya ?
9. Apakah bapak / ibu berhak mendapat pendampingan dari
keluarga saat menerima pelayanan Kesehatan ?
KEWAJIBAN PASIEN ( Kuesioner untuk petugas)
1. Apakah pasien dan keluarga sudah mematuhi aturan
pelayan dan mematuhi nasehat serta petunjuk dokter?
2. Apakah pasien membawa kartu identitas (KTP) yang masih
berlaku?
3. Apakah pasien membawa kartu berobat puskesmas ?
4. Apakah pasien mengikuti alur pelayanan puskesmas ?
5. Apakah pasien memberikan informasi yang benar dan
lengkap tentang masalah kesehatannya?