Pq. Jembatan-Aspal Ui

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
I. DATA PERUSAHAAN
1.1. Nama Perusahaan : PT. TALENTA RIA LESTARI
1.2. Alamat Perusahaan : Ruko Mall Klender Blok B. III No. 26 Jl. I Gusti Ngurah Rai
Klender - Jakarta Tmur
1.3. Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan : 01.729.816.7-008.000
1.4. Sub Bidang Pekerjaan : #REF!
Bangunan Sipil
Kecil
1.5. Kualifikasi : #REF!
1.6. Jumlah nilai kegiatan yang dikerjakan saat ini
dengan perincian sebagai berikut :
Nama Kegiatan Rencana Nilai

No Mulai Dilaksanakan
Yang Sedang Dikerjakan Selesai (Rp)
Tidak Ada
II. TABEL FAKTOR-FAKTOR Fp DAN F1 UNTUK JASA PEMBORONGAN
No Kualifikasi Fl Fp Kp Keterangan
1 K2 0.3 5 5 F1 = Faktor Likuidasi
2 K1 0.3 6 5 Fp = Faktor Perputaran Modal
3 Menengah 0.6 7 6 Kp = Kemampuan Menangani
4 Besar 0.8 8 6 Kegiatan
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

1. SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
SKP = KP - Jumlah Proyek Yang Sedang Dikerjakan
= 6 buah - 0 buah
= 6 buah
Jakarta, 19 Maret 2018

PT. TALENTA RIA LESTARI
Mona Sulastri Harianja

Direktur
PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD)
A. Data Perusahaan
Nama Perusahaan : PT. TALENTA RIA LESTARI
Alamat Perusahaan : Ruko Mall Klender Blok B. III No. 26 Jl. I Gusti Ngurah Rai
Klender - Jakarta Tmur
NPWP Perusahaan : 01.729.816.7-008.000
B. Pekerjaan pengalaman pekerjaan (kontrak kerja) tertinggi yang sejenis/sesuai dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir yang dilaksanakan baik
dilingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman subkontrak :
Nama Pekerjaan : 0
Nomor Surat Perjanjian/Kontrak : ###
Nama / Instansi pemberi tugas : Kementerian Keuangan RI, Direktorat Jenderal Perbendaharaan Negara Bima
Tahun : 2012
Nilai Pekerjaan : Rp -
C. Perhitungan Kemampuan Dasar (KD)

KD = 3 Npt (KD = Kemampuan Dasar, NPt : Nilai Pengalaman Tertinggi )
KD = 3 x Rp -
KD = Rp -


Direktur
STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN KEGIATAN
PT. ION TAMA SILVA
Direktur
Nurlince Gultom
Site Manager
Jerry Harianja
Pelaksana Administrasi Logistik

Jerlingson Gultom Siti Urotun Wahyuni Musa Gultom

CV. Jembatan Impormatika

Direktur
DAFTAR PEKERJAAN YANG
DISUBKONTRAKKAN
No Nama Pekerjaan Nama Pekerjaan Yang Disubkontrakkan


Direktur
FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
(TKDN)
Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN

Uraian Pekerjaan Total
DN LN Barang /Jasa Gabungan
Ribu Rp % KDN
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)
Barang
I. Material Langsung (Bahan Baku)
II. Peralatan (Barang Jadi)
A. Sub-Total Barang
Jasa
III. Manajemen Proyek dan perekayasaan
IV. Alat Kerja atau Fasilitas Kerja
V. Konstruksi dan Fabrikasi
VI. Jasa Umum
B. Sub-Total Jasa
C. Total Biaya (A+B)
Formulasi Perhitungan :
Nilai Barang Total 3 ( C ) - Nilai Barang Luar Negeri 3 ( B )
Nilai Gabungan Barang dan Jasa 9 ( C )
% TKDN (Gabungan Barang dan Jasa) = +
Nilai Jasa Total 8 ( C ) + Nilai Jasa Luar Negeri 8 ( B )
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)


Direktur
Nomor : 001/SPH/JI/III/2018 Jakarta, 19 Maret 2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pusat Administrasi UI
Gedung Science Park Universitas Indonesia,
Kampus Depok
Perihal : Pekerjaan Perbaikan Jalan Rusak Lingkar Luar UI, Kampus Depok
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: 2030/UN2.BPUPL.5.PJP-19/LOG.01/2018 tanggal 16 Maret 2018 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Perbaikan Jalan Rusak Lingkar Luar UI, Kampus
Depok , sebesar Rp. 117.600.115,- (Seratus tujuh puluh tujuh juta enam ratus ribu seratus lima belas rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 45 (empat puluh lima) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Bersama surat ini kami lampirkan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga
2. Surat Kuasa (apabila ada)
3. Pakta Integritas
4. Form isian kualifikasi berserta fotokopi dokumen terkait (bermeterai 6000)
5. Fotocopy Surat Izin Usaha Jasa Perdagangan
6. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan
7. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan
8. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak
9. Fotocopy PKP
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.

Direktur
nama Mona Sulastri Harianja
jabatan Direktur
nama perusahaan CV. Jembatan Impormatika
alamat Ruko Mall Klender Blok B III No.26, JL. I Gusti Ngurah Rai
Klender - Jakarta Timur
telepon 021 - 86615177
fax 021 - 86615181
e-mail cv.jembatanimpormatika@ymail.com
tgl sph Jakarta, 19 Maret 2018
no akte pendirian 58
tlg 26-Dec-96
notaris Jimmy S, SH
no akte perubahan 12
tlg 13-Jun-16
notaris Bangkit Roberts Gultom, SH
NO. SIUJK 6168/5.12.0/31.75.00.000/-1.795/2017
tgl 12-May-17
masa berlaku 11-Apr-20
instansi penerbit PTSP Kota Administrasi Jakarta Timur
no. siujk
tgl
masa berlaku
instansi penerbit
no. tdp 86/24.3CV.7/31.75/-1.824.27/e/2016
tgl 7-Oct-16
masa berlaku 7-Oct-21
instansi penerbit PTSP Kota Administrasi Jakarta Timur
no. sbu
tgl
masa berlaku
instansi penerbit
NPWP 01.807.139.9-008.000
Tgl terdaftar -
No PKP -
Tgl -
instansi penerbit -
No. SPT 043995064031710037415
Tgl 3-May-17
No. KTP
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mona Sulastri Harianja

No. Identitas : 3273285204910002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Jembatan Impormatika
dalam rangka pengadaan Pekerjaan Perbaikan Jalan Rusak Lingkar Luar UI, Kampus Depok pada Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Pusat Administrasi Universitas Indonesia dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP Kementrian Ristek dan Pendidikan Tinggi dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.


Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Alamat : Ruko Mall Klender Blok B III No.26, JL. I Gusti Ngurah Rai
Telepon/Fax : 021 - 86615177 / 86615181
Email : cv.jembatanimpormatika@ymail.com
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte pendirian perusahaan No. : 58 tanggal
26 Desember 1996 Notaris Jimmy S, S.H dan akte perubahan terakhir perusahaan No. : 12 tanggal 13 Juni 2016 Notaris
Bangkit Robert Gultom, SH.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. Jembatan Impormatika
2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Ruko Mall Klender Blok B III No.26, JL. I Gusti Ngurah Rai
No. Telepon : 021 - 86615177
No. Fax : 021 - 86615181
E-Mail : cv.jembatanimpormatika@ymail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 58
b. Tanggal : 26-Dec-96
c. Nama Notaris : Jimmy S, SH
d. Nomor Pengesahan Kementerian :
Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta / Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor : 12
b. Tanggal : 13-Jun-16
c. Nama Notaris : Bangkit Roberts Gultom, SH
C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No. Identitas Jabatan dalan badan usaha
1. Mona Sulastri Harianja 3273285204910002 Direktur
2. Van Damme Jonathan 3175082403970002 Komanditer
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 6168/5.12.0/31.75.00.000/-1.795/2017

2. Masa berlaku izin usaha : 12-May-17 s/d 11-Apr-20
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PTSP Kota Administrasi Jakarta Timur
4. Kualifikasi Usaha : Bangunan Sipil
5. Klasifikasi Usaha : Kecil
E. Izin Lainnya (Apabila Dipersyaratkan)
1. No. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : 86/24.3CV.7/31.75/-1.824.27/e/2016

2. Masa berlaku izin usaha : 7-Oct-16 s/d 7-Oct-21
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PTSP Kota Administrasi Jakarta Timur
1. No. Surat Keterangan Domisili : 63/27.1BU.1/31.75.09.1002/-071.562/e/2017

2. Masa berlaku izin usaha : 23-Feb-17 s/d 23-Feb-22
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PTSP Kelurahan Kemanggisan
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/Susunan Pesero (Untuk CV/Firma)

No Nama No. Identitas Alamat Persentase
1 Mona Sulastri Harianja 3273285204910002 Villa Inadh Permai Blok E11 90%
No.8, Bekasi Utara
2 Van Damme Jonathan 3175082403970002 Poris Indah Blok F7-17, 10%

Cipondoh - Tangerang
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.807.139.9-008.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Nomor 043995064031710037415
Tanggal 3-May-17
CEKLIST SPH
Pekerjaan Renovasi Interior Gedung VII UI Depok
UPLOAD TERAKHIR : Rabu, 14 Juni Jam 13.30 WIB
HPS : Rp 4.091.621.545,-
Ada/
No Kelengkapan Dokumen
Tidak
DOKUMEN PENAWARAN
1 surat penawaran
2 softcopy Jaminan Penawaran
- diterbitkan oleh Bank Umum dalam bentuk Garansi Bank
- besar jaminan 3% dari nilai penawaran
- Jaminan ditujukan kepada Kepala Badan Pengembangan Universitas
- masa berlaku jaminan 60 hari kalender ( 14 juni - 12 agustus 2017)
3 Daftar kuantitas dan harga (format PDF dan excel)
DOKUMEN TEKNIS
4 Dokumen Teknis yang terdiri dari :
1) metode pelaksanaan pekerjaan
2) bahan/material minimal
3) pengalaman pekerjaan sejenis
4) personil inti
5) peralatan minimal pekerjaan
6) Jadwal pelaksanaan pekerjaan, jadwal mobilisasi material, peralatan,
dan jadwal tenaga kerja.
7) rencana keselamatan dan kesehatan kerja (K3); dan

5 Data kualifikasi
6 Memiliki laporan keuangan perusahaan teraudit oleh Akuntan Publik tahun
2015 dan 2016
7 Memiliki Sertifikat: a. ISO 9001 yang masih berlaku dan hasil audit tahun
terakhir, b. ISO 14001 yang masih berlaku dan hasil audit tahun terakhir, c.
OHSAS 18001 / Audit SMK3 (Kemenakertrans) yang masih berlaku.
8 Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP)

9 Surat pernyataan memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan
serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan
10 Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun

waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi peserta Usaha Mikro,
Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun,
dibuktikan dengan Kontrak dan BAST Pekerjaan
11 Memiliki Kemampuan Dasar (KD) minimal sebesar Rp. 1.386.000.000,- (satu

milyar tiga ratus delapan puluh enam juta rupiah)
12 Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh)

Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahun
2016)
DUKUNGAN BAHAN / MATERIAL
No Material / Bahan Merek
1 Keramik Roman
2 Kusen Jendela & Bovenlight Winalum, Aluplus
3 Cat Dulux
4 Aksesoris Kusen dan Pintu Dekson
5 Baja WF Krakatau Steel
6 Lampu Downlight & LED Spot, Philips
Lampu Emergency Outbow
7 Lampu LED Strip OSK

8 Outlet saklar, stop kontak, Data, Clipsal
9 Panel Listrik Schneider
10 AC Cassete 5 PK Daikin
11 Smoke Detector Eser
12 Kloset, Wastafel, Urinoir, Toto
Shower, Head, Keran Shower,
Jet Washer, Tissue Holder,
Floor Drain
13 Exhaust Fan Panasonic

14 HPL Taco
15 Kabel Listrik Supreme
16 Kabel Telepon Belden
17 Kabel Data Panduit
DUKUNGAN BAHAN / MATERIAL YANG BELUM ADA
No Material / Bahan Merek
1 Lampu Downlight & LED Spot, Philips
Lampu Emergency Outbow
2 Lampu LED Strip OSK

3 Outlet saklar, stop kontak, Data, Clipsal
4 Panel Listrik Schneider
Smoke Detector Eser
5
6 Exhaust Fan Panasonic
7 Kabel Listrik Supreme
8 Kabel Telepon Belden
9 Kabel Data Panduit
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)
Tgl/Bln/Thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Tahun Sertifikat/

No Nama
Lahir Pendidikan pekerjaan Kerja (Tahun) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Dicky Istanto 13-May-74 S1 Site Manager 20 tahun Site Manager 2015
2 Sem Ferdinan 8-Sep-92 SMA Pelaksana 8 tahun Pelaksana Lapangan 2010
3 Siti Urotun Wahyuni 9-Apr-91 SMK Administrasi 6 tahun Administrasi 2010

Direktur
DAFTAR PERSONIL TENAGA AHLI / TENAGA TEKNIS

No Nama
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Dicky Istanto 13-May-74 S1 Site Manager 20 tahun Site Manager 2015
2 Sem Ferdinan 8-Sep-92 SMA Pelaksana 8 tahun Pelaksana Lapangan 2010
3 Siti Urotun Wahyuni 9-Apr-91 SMK Administrasi 6 tahun Administrasi 2010


Direktur
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

No Nama
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Maju Panjaitan 17-Dec-58 S1 Sipil Project Manager 24 tahun Ahli Manajemen Konstruksi - Madya 2014
2 David Reynold 24-Jun-83 S1 Sipil Site Manager 8 tahun Ahli Sumber Daya Air - SDA 2015
3 Agung Pangarso 14-Feb-71 S1 Sipil K3 Konstruksi 15 tahun Ahli K3 Konstruksi - Madya 2015
4 Ridho Ardabili 11-Feb-89 D3 Drafter 6 tahun Drafter 2014
Eva Susanti Marsah 30-Mar-81 S1 Juru Ukur 10 tahun Juru Ukur / Teknisi Survey Pemetaan 2015
5
Nurul Fadillah 29-Oct-92 SMK Administrasi 5 tahun Akuntansi 2010

6


Direktur
DAFTAR TENAGA INTI

No Nama
1 Maju Panjaitan 17-Dec-58 S1 Sipil Project Manager 24 tahun Ahli Manajemen Konstruksi - Madya 2014
2 David Reynold 24-Jun-83 S1 Sipil Site Manager 8 tahun Ahli Sumber Daya Air - SDA 2015
3 Agung Pangarso 14-Feb-71 S1 Sipil K3 Konstruksi 15 tahun Ahli K3 Konstruksi - Madya 2015
4 Ridho Ardabili 11-Feb-89 D3 Drafter 6 tahun Drafter 2014
Eva Susanti Marsah 30-Mar-81 S1 Juru Ukur 10 tahun Juru Ukur / Teknisi Survey Pemetaan 2015
5
Nurul Fadillah 29-Oct-92 SMK Administrasi 5 tahun Akuntansi 2010

6


Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN DALAM PROYEK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dicky Istanto

Jabatan : Site Manager
Nama Perusahaan : CV. Jembatan Impormatika
Alamat Rumah : Nayo Barat Rt. 004/014, Kel. Nusukan
Kec. Banjarsari - Surakarta
Alamat Perusahaan : Ruko Mall Klender Blok B III No.26, JL. I Gusti Ngurah Rai
Untuk :
Pekerjaan : Renovasi Interior Gedung VII UI Depok

Intansi : Kelompok Kerja (Pokja) I Perangkat Pengadaan BPUPL Universitas Indonesia Kementerian
Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi tahun anggaran 2017
Dengan ini saya menyatakan :

1. Kedudukan/jabatan diperusahaan sebagai Project Manager dan bersedia ditugaskan dalam proyek pekerjaan tersebut
diatas sampai dengan selesai.
2. Bahwa nama saya dalam jabatan tersebut tidak masuk daftar hitam dan nama saya tidak tercantum diperusahaan lain
sebagai personil inti.
3. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia dicoret dan digugurkan dalam proses evaluasi penawaran,
dikenakan sanksi administrasi.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui; Yang membuat penyataan;
Mona Sulastri Harianja Dicky Istanto

Direktur Site Manager
SURAT PERNYATAAN
Nama : #REF!
Jabatan : #REF!
Alamat Rumah : Taman Puri Cendana Blok B. 15/17
Bekasi - Jawa Barat
Untuk :


1. Kedudukan/jabatan diperusahaan sebagai Tenaga Ahli Mekanikal Elektrikal dan bersedia ditugaskan dalam proyek
pekerjaan tersebut diatas sampai dengan selesai.

Mengetahui : Yang membuat penyataan;
Mona Sulastri Harianja #REF!

Direktur TA. ME
SURAT PERNYATAAN
Nama : #REF!
Jabatan : #REF!
Alamat Rumah : Jl. H. Japat No.59, Kel. Abadijaya Kec. Sukmajaya - Depok
Untuk :


1. Kedudukan/jabatan diperusahaan sebagai Tenaga Ahli K3 dan bersedia ditempatkan untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut

Mona Sulastri Harianja #REF!

Direktur #REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : Siti Urotun Wahyuni

Jabatan : Administrasi
Alamat Rumah : Cipinang Asem Rt. 011/009, Kebon Pala - Jakarta Timur
Untuk :


1. Kedudukan/jabatan diperusahaan sebagai Tenaga Ahli Interior dan bersedia ditempatkan untuk pelaksanaan pekerjaan
tersebut diatas sampai dengan selesai.

Mona Sulastri Harianja Siti Urotun Wahyuni

Direktur Administrasi
SURAT PERNYATAAN
Nama : Sem Ferdinan

Jabatan : Pelaksana
Alamat Rumah : Kp. Sawah Baru Rt. 003/012, Depok
Untuk :


1. Kedudukan/jabatan diperusahaan sebagai Quality Control dan bersedia ditempatkan untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut

Mona Sulastri Harianja Sem Ferdinan

Direktur Pelaksana
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Dicky Istanto

Alamat tempat tinggal : Nayo Barat Rt. 004/014, Kel. Nusukan
Kec. Banjarsari - Surakarta
Tempat/Tgl Lahir : Surakarta, 08 Maret 1983
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Keahlian : Site Manager
Tahun lulus (pendidikan akhir) : 2001 (S1 Teknik Sipil)
Kursus-kursus yang diikuti :
Daftar Pengalaman Pekerjaan :
Nama Proyek Pemberi Kerja Waktu Pelaksanaan Jabatan
Rehab Gedung Kopertis Wilayah III Kopertis Wilayah III 04 Sept 2002 s/d 03 Nov 2002 Project Manager
Rehab Taman Asuhan Anak Sangaji Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta 08 Agustus 2003 s/d 15 Nop 2003 Project Manager
Pelaksanaan Pemeliharaan & Perawatan Dinas Kelautan dan Pertanian Provinsi 24 Juli 2004 s/d 21 Okt 2004 Project Manager
Bangunan Workshop, Los, Kios dan Sarana DKI Jakarta
Pendukungnya
Penyelesaian Pembangunan Kantor Sektor Suku Dinas Damkar Jaktim 16 Okt 2006 s/d 15 Nop 2006 Project Manager
Makasar
Gedung Kantor Kopertis Wilayah III Jl. SMAN Kopertis Wilayah III Direktorat Jenderal 07 April 2007 s/d 06 Juni 2007 Project Manager
14 Cawang, Cililitan - Jakarta Timur Pendidikan Tinggi
Pelaksanaan Pekerjaan Penggantian Karpet Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat 25 Nop 2009 s/d 14 Des 2009 Project Manager
Ruang Fraksi Gedung DPRD Provinsi DKI Daerah Provinsi DKI Jakarta
Jakarta
Prasarana Lingkungan Kecamatan Sawangan Suku Dinas Pendidikan Dasar Kota 14 Okt 2010 s/d 15 Des 2010 Project Manager
Administrasi Jakarta Selatan
#REF! Kementerian Keuangan RI, Direktorat 14 Okt 2011 s/d 15 Des 2011 Project Manager
Jenderal Perbendaharaan Negara
Bima
#REF! Kementerian Hukum dan Hak Asasi 21 Nop 2012 s/d 29 Des 2012 Project Manager
Manusia
#REF! Pemerintah Kota Administrasi Jakarta 10 Agust 2016 s/d 20 Des 2016 Project Manager
Barat

Yang Membuat;
Dicky Istanto
Project Manager
Nama Lengkap : #REF!

Alamat tempat tinggal : Taman Puri Cendana Blok B. 15/17
Bekasi - Jawa Barat
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 22 Juni 1961
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Keahlian : #REF!
Tahun lulus (pendidikan akhir) : 2008 (S1 Teknik Elektro)
Kursus-kursus yang diikuti : 1. Komputer
Daftar Pengalaman Pekerjaan :
Perluasan Masjid Kompleks Jagakarsa Suku Dinas Damkar Kota Adm. Jakarta 20 Juni 2009 s/d 15 Sept 2009 TA. ME
Selatan
Penyelesaian Pembangunan Kantor Sektor Suku Dinas Pemadan Kebakaran & 18 Okt 2009 s/d 15 Des 2009 TA. ME
Makasar Penanggulangan Bencana Kota Adm.
Jakarta Timur
Prasarana Lingkungan Kecamatan Sawangan Suku Dinas Pendidikan Dasar Kota 14 Okt 2010 s/d 15 Des 2010 #REF!
#REF! Kementerian Keuangan RI, Direktorat 14 Okt 2011 s/d 15 Des 2011 #REF!
Bima
#REF! Kementerian Hukum dan Hak Asasi 21 Nop 2012 s/d 29 Des 2012 #REF!
Manusia
#REF! Pemerintah Kota Administrasi Jakarta 10 Agust 2016 s/d 20 Des 2016 #REF!
Barat

Yang Membuat;
#REF!
#REF!

Alamat tempat tinggal : Jl. H. Japat No.59, Kel. Abadijaya Kec. Sukmajaya - Depok
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 14 Februari 1971
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Keahlian : #REF!
Pengalaman Kerja :
Rehab Gedung Kantor UKP UKP - PPP 20 Juli 2000 s/d 19 Okt 2000 TA. K3
Rehab Pos Pemadan Kebakaran Rorotan Sudin Pemadam Kebakaran Kota Adm. 10 Okt 2001 s/d 15 Des 2001 TA. K3
Jakarta Utara
Perbaikan Atap Kantor Dinas (BNP2TKI) Dinas Tenaga Kerja & Transmigrasi 01 Juli 2002 s/d 01 Sept 2002 TA. K3
Rehab Gedung dan Bangunan Panti Sosial Kementerian Sosial RI 13 Agust 2003 s/d 15 Des 2003 TA. K3
Bina Rungu Wicara Melati
Pemeliharaan Gedung Kantor Suku Dinas Suku Dinas Kesehatan Kota Adm. 12 Juli 2004 s/d 10 Okt 2004 TA. K3
Kesehatan Kota Adm Jakarta Timur Jakarta Timur
Rehabilitasi Bangunan Keterampilan Olahan Kementerian Sosial RI 20 Juli 2005 s/d 15 Nop 2005 TA. K3
Pangan dan Tata Rias PSKW "Mulya Jaya"
Prasarana Lingkungan Kecamatan Sawangan Suku Dinas Pendidikan Dasar Kota 14 Okt 2010 s/d 15 Des 2010 TA. K3
#REF! Kementerian Keuangan RI, Direktorat 14 Okt 2011 s/d 15 Des 2011 TA. K3
Bima
#REF! Kementerian Hukum dan Hak Asasi 21 Nop 2012 s/d 29 Des 2012 TA. K3
Manusia
#REF! Pemerintah Kota Administrasi Jakarta 10 Agust 2016 s/d 20 Des 2016 TA. K3
Barat

Yang Membuat;
#REF!
TA. K3
Nama Lengkap : Siti Urotun Wahyuni

Alamat tempat tinggal : Cipinang Asem Rt. 011/009, Kebon Pala - Jakarta Timur
Tempat/Tgl Lahir : Malang, 28 Desember 1978
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Keahlian : Administrasi
Tahun lulus (pendidikan akhir) : 2005 (S1 Sipil)
Pengalaman Kerja :
Rehabilitasi Berat Gedung SDN Cipete Utara Suku Dinas Pendidikan Dasar Kota 17 Sept 2006 s/d 10 Des 2006 TA. Interior
15-16 Adm. Jakarta Selatan
Penggantian Lantai Kantor BPN RI Badan Pertanahan Nasional RI 20 Okt 2007 s/d 15 Des 2007 TA. Interior
Pemb. Proyek Rumah Sakit Islam Ibnu Sina PT. Terate Putra Nusantara 10 Juni 2008 s/d 10 Juni 2009 TA. Interior
Kabupaten Magelang Jawa Tengah
Prasarana Lingkungan Kecamatan Sawangan Suku Dinas Pendidikan Dasar Kota 14 Okt 2010 s/d 15 Des 2010 TA. Interior
#REF! Kementerian Keuangan RI, Direktorat 14 Okt 2011 s/d 15 Des 2011 TA. Interior
Bima
#REF! Kementerian Hukum dan Hak Asasi 21 Nop 2012 s/d 29 Des 2012 TA. Interior
Manusia
#REF! Pemerintah Kota Administrasi Jakarta 10 Agust 2016 s/d 20 Des 2016 TA. Interior
Barat

Yang Membuat;
Siti Urotun Wahyuni

TA. Interior
CURRICULUM VITAE
Nama Lengkap : Sem Ferdinan

Alamat tempat tinggal : Kp. Sawah Baru Rt. 003/012, Depok
Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 01 Januari 1989
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Keahlian : Pelaksana
Tahun lulus (pendidikan akhir) : 2010 (S1 Arsitektur)
Kursus - kursus yang diikuti :
Pengalaman Kerja :
Pekerjaan Cut & Fill di Cikarang Baru PT. Yasa Harapan JayaTeknik 10 Mei 2010 s/d 13 Agust 2010 Quality Control
#REF! Kementerian Keuangan RI, Direktorat 14 Okt 2011 s/d 15 Des 2011 Pelaksana
Bima
#REF! Kementerian Hukum dan Hak Asasi 21 Nop 2012 s/d 29 Des 2012 Pelaksana
Manusia
Pembelian Gedung Kantor SMKN 16 Pemerintah Kota Bandung 11 Sept 2013 s/d 24 Des 2013 Pelaksana
Bandung
#REF! Pemerintah Kota Administrasi Jakarta 10 Agust 2016 s/d 20 Des 2016 Pelaksana
Barat

Yang Membuat,
Sem Ferdinan
Pelaksana
CURRICULUM VITAE

Alamat tempat tinggal : Jl. Gatot Subroto No.62, Kel. Cendana
Kec. Rantau Utara
Tempat/Tgl Lahir : Rantauprapat, 03 Nopember 1969
Agama : Kristen
Keahlian : #REF!
Pengalaman kerja *)
1. tahun 1998 - tahun 2004 sebagai TA Geodesi pada PT. MAKMUR SENTOSA, Tangerang
2. tahun 2005 - tahun 2014 sebagai TA Geodesi pada PT. JAYA IRSHA PRATAMA, Jakarta
3. tahun 2015 - sekarang sebagai Ahli Teknik geodesi pada PT. TALENTA RIA LESTARI, Jakarta

Yang Membuat,
#REF!
#REF!
CURRICULUM VITAE

Alamat tempat tinggal : Jl. Bojong Megah III E 38/8
Bekasi - Jakarta Barat
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 21 Juni 1957
Agama : Katholik
Keahlian : #REF!
Pengalaman kerja *)
1. tahun 1990 - tahun 1998 sebagai pelaksana lingkungan pada CV. RIA PRIMA KARTA, Tangerang
2. tahun 1999 - tahun 2006 sebagai TA Lingkungan pada PT. KARYA PRIMA JAYA, Tangerang
3. tahun 2007 - tahun 2012 sebagai Ahli Tata Lingkungan pada PT. JOEKARYA PERKASA, Jakarta
4. tahun 2013 - tahun 2014 sebagai Ahli Tata Lingkungan pada PT. PESONA RIA ALAM, Jakarta
5. tahun 2015 - sekarang sebagai Ahli Tata Lingkungan pada PT. TALENTA RIA LESTARI Jakarta

Yang Membuat,
#REF!
#REF!
CURRICULUM VITAE

Alamat tempat tinggal : Jl. Ters Kopo Bojong Buah No. 75
Bandung
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 09 Januari 1973
Agama : Kristen
Keahlian : #REF!
Tahun lulus (pendidikan akhir) : 1997 (S1 Ekonomi)
Pengalaman kerja *)
1. tahun 1997 - tahun 2013 sebagai administrasi PT. WIRASAKTI PALAGUNA, Jakarta
2. tahun 2014 - sekarang sebagai administrasi PT. TALENTA RIA LESTARI, Jakarta

Yang Membuat,
#REF!
#REF!
CURRICULUM VITAE

Alamat tempat tinggal : Cipinang Asem No.3, Kebon Pala
Jakarta Timur
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 16 April 1972
Agama : Kristen
Keahlian : #REF!
Tahun lulus (pendidikan akhir) : 2000 (S1 Sipil)
Pengalaman kerja *)
1. tahun 2001 - tahun 2003 sebagai juru gambar/ draftman sipil PT. ANGKASA JAYA PERKASA, Tangerang
2. tahun 2004 - tahun 2010 sebagai juru gambar/ draftman sipil PT. TINTA BERITA KENCANA, Jakarta
3. tahun 2011 - tahun 2013 sebagai juru gambar/ draftman sipil CV. JEMBATAN IMPORMATIKA, Jakarta
4. tahun 2014 - sekarang sebagai juru gambar/draftman sipil PT. TALENTA RIA LESTARI, Jakarta

Yang Membuat,
#REF!
#REF!
JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI, DAN JUMLAH PERALATAN
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Kapasitas atau Merk dan Tahun Lokasi Status Kepemilikan/
No Jumlah Kondisi (%)
Perlengkapan Output pada saat ini Type Pembuatan Sekarang Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Cangkul 2 unit standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
2 Sekop 5 buah standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
3 Sendok Semen 5 buah standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
4 Palu 5 buah standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
5 Tang 5 buah standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
6 Obeng Test 5 buah standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
7 Arit 5 buah standart lokal 2017 90% Jakarta Milik


Direktur
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Kapasitas atau Merk dan Tahun Lokasi Status Kepemilikan/
No Jumlah Kondisi (%)
Perlengkapan Output pada saat ini Type Pembuatan Sekarang Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Cangkul 2 unit standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
2 Sekop 5 buah standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
3 Sendok Semen 5 buah standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
4 Palu 5 buah standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
5 Tang 5 buah standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
6 Obeng Test 5 buah standart lokal 2016 90% Jakarta Milik
7 Arit 5 buah standart lokal 2017 90% Jakarta Milik

DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
Ringkasan
No Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak B.A Serah Terima
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 8-Jan-00 9-Jan-00
1 Prasarana Lingkungan jalan Kec. Sawangan Agus Sofan, ST, MMT Jl. Raya Jakarta - Bogor No. : 602/0735/DBMSDA/XI/2014 Rp 98,300,000 1-Dec-14 1-Dec-14
Kecamatan Sawangan Km.34,5, Tapos - Depok Tgl. : 11 November 2014
2 Prasarana Lingkungan Jalan Kec. Sukmajaya Agus Sofan, ST, MMT Jl. Raya Jakarta - Bogor No. : 602/0458/DBMSDA/X/2014 Rp 197,800,000 22-Oct-14 22-Oct-14
Kecamatan Sukmajaya Km.34,5, Tapos - Depok Tgl. : 02 Oktober 2014
3 Jasa Perbaikan Drainase Jalan ITB Jatinangor Dewi Larasati, ST,MT.,PhD Jl. Ganesha No.10 Bandung No. : 0745/L1.B03/LL/2015 Rp 573,705,000 29 Juni 2015 29 Juni 2015
Dan Jalan di Lingkungan
ITB Kampus Jatinangor Tgl. : 11 Mei 2015


Direktur
DAFTAR PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

Ringkasan
Kontrak Prestasi
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai (rencana) Kerja
Pekerjaan
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 8-Jan-00 9-Jan-00
TIDAK ADA

Direktur
I. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam) kurun waktu 10 tahun terakhir)
Tanggal Selesai Pekerjaan

Sub Bidang Ringkasan Lingkup Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Berdasarkan
Pekerjaan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 8-Jan-00 9-Jan-00 11
1 Prasarana Lingkungan jalan Prasarana Lingkungan Kec. Sawangan Agus Sofan, ST, MMT Jl. Raya Jakarta - Bogor Km.34,5, No. : 602/0735/DBMSDA/XI/2014 Rp 98,300,000 1-Dec-14 1-Dec-14
Kecamatan Sawangan Kecamatan Sawangan Tapos - Depok Tgl. : 11 November 2014
2 Prasarana Lingkungan Jalan Prasarana Lingkungan Kec. Sukmajaya Agus Sofan, ST, MMT Jl. Raya Jakarta - Bogor Km.34,5, No. : 602/0458/DBMSDA/X/2014 Rp 197,800,000 22-Oct-14 22-Oct-14
Kecamatan Sukmajaya Kecamatan Sukmajaya Tapos - Depok Tgl. : 02 Oktober 2014
3 Jasa Perbaikan Drainase Jalan Jasa Perbaikan Drainase ITB Jatinangor Dewi Larasati, ST,MT.,PhD Jl. Ganesha No.10 Bandung No. : 0745/L1.B03/LL/2015 Rp 573,705,000 29 Juni 2015 29 Juni 2015
Dan Jalan di Lingkungan Dan Jalan di Lingkungan
ITB Kampus Jatinangor ITB Kampus Jatinangor
Tgl. : 11 Mei 2015


Direktur
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Ringkasan Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 8-Jan-00 9-Jan-00
1 Prasarana Lingkungan jalan Kec. Sawangan Agus Sofan, ST, MMT Jl. Raya Jakarta - Bogor No. : 602/0735/DBMSDA/XI/2014 Rp 98,300,000 1-Dec-14 1-Dec-14
Kecamatan Sawangan Km.34,5, Tapos - Depok
Tgl. : 11 November 2014
2 Prasarana Lingkungan Jalan Kec. Sukmajaya Agus Sofan, ST, MMT Jl. Raya Jakarta - Bogor No. : 602/0458/DBMSDA/X/2014 Rp 197,800,000 22-Oct-14 22-Oct-14
Kecamatan Sukmajaya Km.34,5, Tapos - Depok
Tgl. : 02 Oktober 2014
3 Jasa Perbaikan Drainase Jalan ITB Jatinangor Dewi Larasati, ST,MT.,PhD Jl. Ganesha No.10 Bandung No. : 0745/L1.B03/LL/2015 Rp 573,705,000 29 Juni 2015 29 Juni 2015
Dan Jalan di Lingkungan
ITB Kampus Jatinangor
Tgl. : 11 Mei 2015
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.


Direktur
SURAT PERNYATAAN
PERUSAHAAN DAN MANAJEMENNYA TIDAK DALAM PENGAWASAN
PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK
SEDANG DIHENTIKAN DAN/ATAU DIREKSI YANG BERTINDAK
UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK SEDANG SEDANG
DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 021 - 86615177
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani
tanpa tekanan dan paksaan dari Pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.


Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 021 - 86615177
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha yang
Saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam Perusahaan didalam suatu instansi.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.


Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN
PERALATAN SERTA PERSONIL UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 021 - 86615177
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.


Direktur
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
PERBAIKAN JALAN RUSAK LINGKAR LUAR UI, KAMPUS DEPOK
No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
1 Overlay Hot Mix t.3 cm fin Wearing 941.00 m2 148,450.00 139,691,450.00

2 Coating 941.00 m2 7,200.00 6,775,200.00
3 Patching (Galian 15 cm, Makadam 10 cm, Split 5 cm) 120.00 m2 124,900.00 14,988,000.00
Sub Total 161,454,650.00

PPN 10% 16,145,465.00
Total 177,600,115.00
Terbilang :
Seratus tujuh puluh tujuh juta enam ratus ribu seratus lima belas rupiah


Direktur

Pq. Jembatan-Aspal Ui

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pq. Jembatan-Aspal Ui

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

Nama Kegiatan Rencana Nilai

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

Jakarta, 19 Maret 2018

Mona Sulastri Harianja

C. Perhitungan Kemampuan Dasar (KD)

Jakarta, 19 Maret 2018

Mona Sulastri Harianja

Pelaksana Administrasi Logistik

Jakarta, 19 Maret 2018

Mona Sulastri Harianja

No Nama Pekerjaan Nama Pekerjaan Yang Disubkontrakkan

Jakarta, 19 Maret 2018

Mona Sulastri Harianja

Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN

Jakarta, 19 Maret 2018

Mona Sulastri Harianja

CV. Jembatan Impormatika

Mona Sulastri Harianja

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mona Sulastri Harianja

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Jakarta, 19 Maret 2018

Mona Sulastri Harianja

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mona Sulastri Harianja

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

1. Nama Badan Usaha : CV. Jembatan Impormatika

2. Status : Pusat Cabang

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

C. Pengurus Badan Usaha

1. Mona Sulastri Harianja 3273285204910002 Direktur

2. Van Damme Jonathan 3175082403970002 Komanditer

1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 6168/5.12.0/31.75.00.000/-1.795/2017

E. Izin Lainnya (Apabila Dipersyaratkan)

1. No. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : 86/24.3CV.7/31.75/-1.824.27/e/2016

1. No. Surat Keterangan Domisili : 63/27.1BU.1/31.75.09.1002/-071.562/e/2017

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/Susunan Pesero (Untuk CV/Firma)

2 Van Damme Jonathan 3175082403970002 Poris Indah Blok F7-17, 10%

7) rencana keselamatan dan kesehatan kerja (K3); dan

8 Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP)

10 Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun

11 Memiliki Kemampuan Dasar (KD) minimal sebesar Rp. 1.386.000.000,- (satu

12 Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh)

7 Lampu LED Strip OSK

13 Exhaust Fan Panasonic

2 Lampu LED Strip OSK

Tgl/Bln/Thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Tahun Sertifikat/

1 Dicky Istanto 13-May-74 S1 Site Manager 20 tahun Site Manager 2015

2 Sem Ferdinan 8-Sep-92 SMA Pelaksana 8 tahun Pelaksana Lapangan 2010

3 Siti Urotun Wahyuni 9-Apr-91 SMK Administrasi 6 tahun Administrasi 2010

Jakarta, 19 Maret 2018

Tgl/Bln/Thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Tahun Sertifikat/

1 Dicky Istanto 13-May-74 S1 Site Manager 20 tahun Site Manager 2015

2 Sem Ferdinan 8-Sep-92 SMA Pelaksana 8 tahun Pelaksana Lapangan 2010

3 Siti Urotun Wahyuni 9-Apr-91 SMK Administrasi 6 tahun Administrasi 2010

Jakarta, 19 Maret 2018

Mona Sulastri Harianja

Tgl/Bln/Thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Tahun Sertifikat/

4 Ridho Ardabili 11-Feb-89 D3 Drafter 6 tahun Drafter 2014