PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 20 BATAM
SEKOLAH STANDAR NASIONAL (SSN)
JL. GAJAH MADA TIBAN KOPERASI SEKUPANG - BATAM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : ........../ 421.14/SMPN 20/2023

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Sekolah SMP Negeri 20 Batam
2. Nama Pegawai yang diperintahkan :............................................................

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 15 Tahun 1985 : a. ........................................................

b. Jabatan : b. Guru Bidang Studi
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : c. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti MGMP

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Mobil/ Motor

6. a. Tempat Berangkat : a. SMP Negeri 20 Batam

b. Tempat Tujuan : b. ........................................................

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 Hari

b. Tanggal Berangkat : b. ........................................................
c. Tanggal harus kembali : c. ........................................................

8. Pembebanan Anggaran
1. Instansi : 1. SMP Negeri 20 Batam
2. Mata Anggaran : 2. BOS Sekolah

9. Keterangan Lain-lain
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1. .......................................
2. .......................................

10. Berangkat dari : SMP Negeri 20 Batam Tiba di :..........................

Ke :.......................... Pada Tanggal :..........................

Pada Tanggal :..........................

(__________________________)
NIP.

DITETAPKAN DI : BATAM
MENGETAHUI, PADA TANGGAL :............................
KETUA MGMP KEPALA SMPN 20 BATAM
 T. FETTI ARYANI, S.Pd.
NIP. NIP. 19701212 200312 2 005