KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B-................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan bahwa:
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Telah membuat kesepakatan bersama antara Kepala ......................................... dan

Ketua Komite Madrasah dengan tetap menerapkan Protokol Kesehatan terkait kesiapan
melakukan pembelajaran tatap muka pada satuan Pendidikan
di ..............................................Semester 1 (Ganjil) Tahun Pelajaran 2020/2021.

Demikian kesepakatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

...................., .... September 2020

Ketua Komite, Kepala Madrasah

.......................... ................................................
NIP. .......................................
 KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B-................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa warga satuan pendidikan pada ....................................................

tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak umum
akan tetapi tetap menerapkan Protokol Kesehatan terkait kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka pada satuan Pendidikan di ..................................................
Semester 1 (Ganjil) Tahun Pelajaran 2020/2021.

Demikian kesepakatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

................., .... September 2020

Kepala Madrasah

............................................
NIP ....................................
 KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B-................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa warga satuan pendidikan pada .......................................... tidak

ada yang memiliki riwayat perjalanan dari Zona Kuning, Oranye dan Merah dan tetap
menerapkan Protokol Kesehatan terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka
pada satuan Pendidikan di ......................................... Semester 1 (Ganjil) Tahun
Pelajaran 2020/2021.

Demikian kesepakatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

..................., ... September 2020

Kepala Madrasah

............................................
NIP. ....................................