Contoh

Kertas Kerja
Identifikasi Risiko Operasional OPD
Pemilik Risiko : Kepala Bidang/Bagian/Instalasi ……
Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Risiko Sebab*) Dampak**)

Indikator
No Kegiatan Kode C/UC Pihak yang
Keluaran Tahap Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Terkena
a b c d e f g h i j k l
Jumlah Tahap pra Terjadinya kejadian tertusuk jarum. Laboratorium Petugas Laboratorium kurang berhati- Internal C Adanya penularan penyakit Pasien
kejadian analitik hati dalam melakukan pengambilan antara pasien dan petugas
tertusuk jarum sampel darah laboratorium

Jumlah Pengambilan sampel yang terlambat Laboratorium Petugas laboratorium tidak berada di Internal C Pengambilan sampel pasien Pasien
kesalahan oleh petugas laboratorium tempat terlambat
penamaan
sampel pasien

Jumlah Terkena cairan tubuh pasien secara Laboratorium Tidak bekerja sesuai SOP Internal C Adanya penularan penyakit 1. Tenaga medis
kejadian langsung antara pasien dan petugas 2. Pasien
terkena cairan laboratorium
tubuh pasien
secara
langsung
Pelayanan Laboratorium Klinik
Jumlah Tahap analitik Alat pemeriksaan rusak atau eror Laboratorium Usia alat yang sudah lama alat tidak Internal C Hasil laboratorium tidak akurat Pasien
kejadian alat dilakukan kalibrasi
pemeriksaan
rusak atau eror

Jumlah Tahap pasca Terjadinya kesulitan akses aplikasi E Laboratorium Akses internet yang lambat Internal C Petugas laboratorium terlambat Pasien
kejadian analitik RM dalam melakukan pengambilan
hambatan sampel dan terlambat dalam
akses aplikasi penyampaian hasil laboratprium
E RM

Jumlah Keterlambatan penyampaian hasil Laboratorium Kendala laboratorium rujukan Internal C Hasil laboratorium tertunda Pasien
keterlambatan laboratorium dari laboratorium rujukan
penyampaian
hasil
laboratorium

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan kegiatan, tujuan kegiatan, dan sasaran kegiatan sebagaimana tercantum dalam RKA SKPD
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan/sasaran kegiatan
Kolom d diisi dengan tahapan kegiatan
Kolom e diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom f diisi dengan Kode risiko
Kolom g diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom h diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom i diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom j diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan penyebab risiko
Kolom k diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom l diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Hasil Analisis Risiko

Pemilik Risiko : Laboratorium Klinik

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Analisis Risiko
No. “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Skala Skala Kemungkinan Skala
Dampak*) *) Risiko
a b c d e f

Risiko Operasional
2 Terjadinya kejadian tertusuk jarum. 3 1 5

3 Pengambilan sampel yang terlambat oleh petugas laboratorium 2 2 7

4 Terkena cairan tubuh pasien secara langsung 3 1 5

Alat pemeriksaan rusak atau eror 4 1 8

5 Terjadinya kesulitan akses aplikasi E RM 2 2 7

6 Keterlambatan penyampaian hasil laboratorium dari laboratorium rujukan 2 2 7

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dngan risiko yang teridentifikasi sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom c diisi dengan kode risiko sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom d diisi dengan skala dampak berdasarkan perhitungan rataa-rata/modus skala dampak yang diberikan peserta diskusi
Kolom e diisi dengan skala kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata/modus skala kemungkinan yang diberikan peserta diskusi
Kolom f diisi dengan hasil perkalian antara skala dampak dan skala kemungkinan
Alat pemeriksaan rusak atau eror

Pengambilan sampel yang terlambat oleh petugas laboratorium

Terjadinya kesulitan akses aplikasi E RM

Keterlambatan penyampaian hasil laboratorium dari laboratorium rujukan

Terjadinya kejadian tertusuk jarum.

Terkena cairan tubuh pasien secara langsung
 Daftar Risiko Prioritas

Pemilik Risiko : Laboratorium Klinik

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Skala
No Risiko Prioritas Kode Risiko Pemilik Risiko
Risiko
a b c d e

Risiko Operasional RSUD

1 Alat pemeriksaan rusak atau eror 8 Laboratorium

2 Pengambilan sampel yang terlambat 7 Laboratorium

oleh petugas laboratorium

3 Terjadinya kesulitan akses aplikasi E 7 Laboratorium

RM

4 Keterlambatan penyampaian hasil 7 Laboratorium

laboratorium dari laboratorium rujukan

5 Terjadinya kejadian tertusuk jarum. 5 Laboratorium

6 Terkena cairan tubuh pasien secara 5 Laboratorium

langsung

Kolom a diisi dengan nomor urut

Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan skala risiko (sesuai lampiran 7)
Kolom e diisi dengan pemilik risiko sesuai Lampiran 6a dan 6b
Kolom f diisi dengan penyebab sesuai Lampiran 6a dan 6b
Kolom g diisi dengan dampak sesuai dengan Lampiran 6a dan 6b
aftar Risiko Prioritas
Penyebab
f g
Usia alat yang sudah lama alat tidak dilakukan
kalibrasi
Petugas laboratorium tidak berada di tempat
Akses internet yang lambat
Kendala laboratorium rujukan
Petugas Laboratorium kurang berhati-hati dalam
melakukan pengambilan sampel darah
Tidak bekerja sesuai SOP
Dampak
Hasil laboratorium tidak akurat
Pengambilan sampel pasien
terlambat
Adanya penularan penyakit
antara pasien dan petugas
laboratorium
Petugas laboratorium terlambat
dalam melakukan pengambilan
sampel dan terlambat dalam
penyampaian hasil laboratprium
Adanya penularan penyakit
antara pasien dan petugas
laboratorium
Adanya penularan penyakit
antara pasien dan petugas
laboratorium
 Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Ma
(RTP atas Hasil Identifikasi Risiko)

Pemilik Risiko : Laboratorium Klinik

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Kode Uraian Pengendalian

No Risiko Prioritas
Risiko yang Sudah Ada *)

a b c d

Risiko Operasional RSUD

1 Alat pemeriksaan rusak atau eror Melakukan kalibrasi
secara berkala

2 Pengambilan sampel yang Menghubungi petugas

terlambat oleh petugas laboratorium dengan
laboratorium telepon

3 Terjadinya kesulitan akses aplikasi Berkoordinasi dengan tim

E RM IT

4 Keterlambatan penyampaian hasil Melakukan follow up

laboratorium dari laboratorium berkala dengan
rujukan laboratorium rujukan

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan uraian pengendalian‐pengendalian yang sudah ada/ terpasang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP
Kolom e Diisi dengan alasan tidak efektif:
(1) Kebijakan dan Prosedur pengendalian sudah dilakukan, namun belum mampu menangani risiko yang teridentifikasi,
(2) Prosedur pengendalian belum/tidak dapat dilaksanakan,
(3) Kebijakan belum diikuti dengan prosedur baku yang jelas,
(4) Kebijakan dan prosedur yang ada tidak sesuai dengan peraturan diatasnya

Kolom f diisi dengan pengendalian yang masih dibutuhkan

Kolom g diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
Kolom h diisi dengan target waktu penyelesaian RTP
 Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan
(RTP atas Hasil Identifikasi Risiko)

Pemilik/
Rencana Tindak
Celah Pengendalian Penangungg
Pengendalian
Jawab
e f g

Alat rusak sebelum waktu Melakukan pengecekan ulang Penanggung

kalibrasi berkala dilakukan atau double kroscek dengan jawab
alat yang berbeda laboratorium

Petugas tidak ada di tempat Melakukan investigasi Penanggung

atau lupa pengawasan dan hukuman jawab
laboratorium

Gangguan jaringan dari Menggunakan wifi portabel dari Penanggung

penyedia internet handphone dengan penyedia jawab
internet seluler laboratorium

Laboratorium rujukan tidak Mempertimbangkan MoU Penanggung

belum menyampaikan hasil dengan laboratorium rujukan jawab
laboratorium laboratorium

dalian yang sudah ada/ terpasang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP nya, Contoh SOP Pemeliharaan: Gedung dibersihkan 2 kali sehari.

ilakukan, namun belum mampu menangani risiko yang teridentifikasi,

ksanakan,
yang jelas,
dengan peraturan diatasnya

butuhkan
b untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
TP
kan

Target Waktu
Penyelesaian

7 Maret 2023

21 Februari 2023

31 Maret 2023

SOP Pemeliharaan: Gedung dibersihkan 2 kali sehari.

 RENCANA DAN REALISASI ATAS PENGKOMUNIKASIAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN YANG DIBANGUN

Pemilik Risiko : Kepala IGD

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Media/Bentuk Sarana Rencana Waktu Realisasi Waktu

No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Penyedia Informasi Penerima Informasi Keterangan
Pengkomunikasian Pelaksanaan Pelaksanaan

a b c d e f g h
1 Melakukan pengecekan ulang atau double Koordinasi dan pembuatan Penanggung jawab Seluruh anggota 7 Maret 2023 7 Maret 2023 dilakukan evaluasi rutin
kroscek dengan alat yang berbeda SOP jika terjadi alat rusak laboratorium laboratorium
atau eror

2 Melakukan investigasi pengawasan dan Sosialisasi hukuman jika Penanggung jawab Seluruh anggota 21 Februari 2023 21 Februari 2023 dilakukan evaluasi rutin
hukuman melakukan keterlambatan laboratorium laboratorium
pengambilan sampel

3 Menggunakan wifi portabel dari Pengadaan handphone Penanggung jawab Seluruh anggota
handphone dengan penyedia internet untuk backup internet laboratorium laboratorium
seluler

4 Mempertimbangkan MoU dengan Evaluasi ulang terkait kerja Penanggung jawab Petugas laboratorium 31 Maret 2023 31 Maret 2023 dilakukan evaluasi rutin
laboratorium rujukan sama dengan laboratprium laboratorium rujukan
rujukan

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Media/Bentuk Sarana Pengkomunikasian
Kolom d diisi dengan Penyedia Informasi
Kolom e diisi dengan Penerima Informasi
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Realisasi Waktu Pelaksanaan
Kolom h diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan pelaksanaan dan tindaklanjutnya, kegiatan dokumentasinya, serta keterangan lainnya.
 RENCANA DAN REALISASI PEMANTAUAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN INTERN YANG DIBUTUHKAN

Pemilik Risiko : IGD

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Bentuk/Metode Pemantauan yang Penanggung Jawab Rencana Waktu Realisasi Waktu

No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Keterangan
Diperlukan Pemantauan Pelaksanaan Pemantauan Pelaksanaan

a b c d e f g
1 Melakukan pengecekan ulang atau double Pengawasan Kepala IGD 7 Maret 2023 7 Maret 2023 dilakukan evaluasi rutin
kroscek dengan alat yang berbeda

2 Melakukan investigasi pengawasan dan Pengawasan Kepala IGD 21 Februari 2023 21 Februari 2023 dilakukan evaluasi rutin
hukuman

3 Menggunakan wifi portabel dari handphone Pengawasan Kepala IGD

dengan penyedia internet seluler

4 Mempertimbangkan MoU dengan laboratorium Pengadaan Kepala IGD 31 Maret 2023 31 Maret 2023 dilakukan evaluasi rutin
rujukan

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Bentuk/Metode Pemantauan yang Diperlukan
Kolom d diisi dengan Penanggung Jawab Pemantauan
Kolom e diisi dengan Waktu Pelaksanaan Pemantauan
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan hasil kegiatan pemantauan, pelaksanaan monitoring, pendokumentasian, pendistribusian, dan keterangan lainnya.
 PENCATATAN KEJADIAN RISIKO (RISK EVENT) DAN PELAKSANAAN RTP

Pemilik Risiko : Kepala IGD

Koordinator Manajemen Risiko : Komite Mutu
Periode : Tahun 2023

Kejadian Risiko
Rencana Realisasi Pelaksanaan
No “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Keterangan RTP Keterangan
Pelaksanaan RTP RTP
Tanggal terjadi Sebab Dampak

1 Alat pemeriksaan rusak atau eror 6 Maret 2023 Usia alat yang Hasil diisi dengan Melakukan pengecekan ulang atau 7 Maret 2023 7 Maret 2023
sudah lama alat laboratorium keterangan double kroscek dengan alat yang
tidak dilakukan tidak akurat tambahan berbeda
kalibrasi

2 Pengambilan sampel yang terlambat oleh Mei 2023 Petugas Pengambilan diisi dengan Melakukan investigasi pengawasan 21 Februari 2023 21 Februari 2023
petugas laboratorium laboratorium tidak sampel pasien keterangan dan hukuman
berada di tempat terlambat tambahan

3 Terjadinya kesulitan akses aplikasi E RM Akses internet Petugas diisi dengan Menggunakan wifi portabel dari
yang lambat laboratorium keterangan handphone dengan penyedia
terlambat dalam tambahan internet seluler
melakukan
pengambilan
sampel dan
terlambat dalam
penyampaian
hasil
laboratprium

4 Keterlambatan penyampaian hasil September Kendala Hasil diisi dengan Mempertimbangkan MoU dengan 31 Maret 2023 31 Maret 2023
laboratorium dari laboratorium rujukan laboratorium laboratorium keterangan laboratorium rujukan
rujukan tertunda tambahan

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

Risiko Strategis Dinas …

 1

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

Risiko Operasional Dinas …

1

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko yang teridentifikasi
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan tanggal terjadinya risiko pada tahun berjalan
Kolom e diisi dengan penyebab peristiwa risiko saat terjadi pada tahun berjalan
Kolom f diisi dengan dampak peristiwa risiko pada tahun berjalan
Kolom g diisi dengan keterangan tambahan