Machine Translated by Google
BAGIAN 16 GANGGUAN DERMATOLOGI
Jerawat vulgaris
Debra Sibbald
KONSEP UTAMA
1 Jerawat merupakan kelainan yang sangat umum menyerang remaja
dan orang dewasa, dengan dampak psikososial yang besar.
2 Etiologi penyakit kompleks ini berasal dari berbagai faktor
penyebab dan kontribusi, termasuk genetika dan lingkungan.
Diagnosis didasarkan pada riwayat pasien dan gambaran klinis.
3 Jerawat adalah penyakit pada unit pilosebaceous. Elemen patogenesis
melibatkan kerusakan pada keratinisasi epidermal, sekresi androgen,
fungsi sebasea, pertumbuhan bakteri, peradangan, dan kekebalan.
4 Jerawat vulgaris adalah kelainan kronis yang tidak dapat
“disembuhkan”. Tujuan pengobatan dan pencegahan meliputi
pengendalian dan pengurangan gejala dengan mengurangi jumlah
dan keparahan lesi, memperlambat perkembangan, membatasi
durasi dan kekambuhan penyakit, pencegahan kerusakan jangka
panjang yang berhubungan dengan jaringan parut dan
hiperpigmentasi, serta menghindari penderitaan psikologis. Menargetkan
tujuan dapat meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi.
Target pengobatan yang paling kritis adalah
5
mikrokomedo. Meminimalkan atau membalikkan oklusi folikel
akan menghentikan rangkaian jerawat patogen dan melibatkan
penggabungan tindakan pengobatan untuk menargetkan semua
elemen patogen.
Aktivitas Pembelajaran Terlibat Pra Kelas
Tonton video berjudul “Acne” oleh Dr Sheilagh Maguiness, dokter kulit anak,
tersedia di Website Society for Pediatric Dermatology (https://tinyurl.com/
saa9t4s).
Video berdurasi 5 menit ini memberikan gambaran singkat mengenai informasi
yang perlu diketahui pasien tentang acne vulgaris. Video ini berguna untuk
meningkatkan pemahaman pelajar mengenai informasi apa yang harus
diberikan kepada pasien mengenai penyebab jerawat, pemicu, pembersihan,
pilihan obat bebas dan resep, petunjuk penggunaan dan tindakan pencegahan.
Bagian ini memberikan ringkasan singkat mengenai poin-poin penting yang
berguna untuk mengarahkan konseling.
PERKENALAN
Dalam bab ini, saya mengulas perkembangan terkini dalam pemahaman acne
vulgaris dan pengobatannya. Isinya memberikan analisis fisiologi unit pilosebaceous;
epidemiologi, etiologi, dan
Bab 113
6 Tindakan non-obat ditujukan untuk pencegahan dan pengobatan jangka
panjang. Pasien harus menghilangkan faktor-faktor yang memberatkan,
menjaga keseimbangan, diet rendah glikemik, dan mengendalikan stres.
Bersihkan dua kali sehari dengan sabun lembut atau pembersih
tanpa sabun dan gunakan hanya kosmetik bebas minyak. Ekstraksi
komedo pada sekitar 10% pasien menghasilkan perbaikan kosmetik
dengan segera. Cukurlah sesering mungkin, gunakan pisau tajam atau
pisau cukur listrik.
7 Terapi lini pertama, kedua, dan ketiga harus sesuai dengan
tingkat keparahan dan stadium presentasi klinis serta diarahkan
pada pengendalian dan pencegahan.
8 Regimen pengobatan harus dikurangi seiring berjalannya waktu,
menyesuaikan dengan respons. Kombinasikan jumlah agen terkecil
dengan dosis serendah mungkin untuk memastikan kemanjuran,
keamanan, penghindaran resistensi, dan kepatuhan pasien.
9 Setelah pengendalian tercapai, rejimen pemeliharaan harus
disederhanakan untuk melanjutkan dengan beberapa terapi penekan.
Terapi harus dilanjutkan lebih dari 8 minggu: kemanjuran dinilai melalui
jumlah lesi komedonal dan inflamasi, pengendalian atau
perkembangan keparahan, dan pengelolaan kecemasan atau depresi yang
terkait. Titik akhir keamanan mencakup pemantauan efek samping
pengobatan.
Memotivasi pasien untuk melanjutkan terapi jangka panjang melalui konseling
yang empatik dan informatif.
patofisiologi jerawat; pengobatan yang relevan dengan tindakan non-obat; dan
perbandingan agen farmakologis, termasuk obat pilihan yang direkomendasikan
dalam pedoman praktik terbaik. Pilihannya mencakup berbagai alternatif seperti
retinoid, agen antimikroba, hormon, dan terapi cahaya. Prinsip-prinsip formulasi
dibahas dalam kaitannya dengan pemberian obat. Penilaian pasien, pendekatan
umum terhadap rencana terapi individual, dan strategi evaluasi pemantauan
disajikan.
EPIDEMIOLOGI
1 Acne vulgaris adalah penyakit kronis dan paling umum ditangani oleh dokter
kulit. Ada tingkat variabilitas yang tinggi dalam prevalensi, usia timbulnya, distribusi,
tingkat keparahan, dan usia resolusi.
Prevalensi jerawat seumur hidup mendekati 90%, dengan kejadian tertinggi
terjadi pada remaja. Data prevalensi yang tersedia dari Uni Eropa, Amerika Serikat,
Australia, dan Selandia Baru menunjukkan bahwa jerawat menyerang 80% individu
antara usia pubertas dan 30 tahun, bergantung pada metode penghitungan lesi
(rentang prevalensi 50%-95% dilaporkan untuk remaja dan rentang prevalensi
20%-30% pada usia 20-40).1 Penelitian lain melaporkan jerawat terjadi pada 28%
hingga 61% dari populasi
1623
Machine Translated by Google
1624
anak sekolah berusia 10 sampai 12 tahun; 79% hingga 95% dari mereka yang
berusia 16 hingga 18 tahun; dan bahkan pada anak usia 4 sampai 7 tahun. Jika
manifestasi ringan dikeluarkan dan hanya manifestasi sedang atau berat yang
dipertimbangkan, frekuensi studi epidemiologi di negara-negara industri Barat masih
20% hingga 35%.2–5
Permulaan akne vulgaris selama masa pubertas terjadi pada usia kronologis
yang lebih muda pada anak perempuan dibandingkan anak laki-laki (12% pada usia
25-58 vs 3% pada laki-laki pada usia yang sama) dan serangan pramenstruasi
berkala dapat berlanjut hingga menopause. Hal ini dipicu pada anak-anak oleh
permulaan produksi androgen oleh kelenjar adrenal dan gonad, dan biasanya mereda
setelah akhir pertumbuhan. Namun, pada tingkat tertentu, sebagian besar pasien
terus mengalami gejala hingga usia pertengahan dua puluhan, dan terdapat bukti
16 bahwa durasi jerawat dapat berlangsung hingga usia paruh baya bagi sebagian besar
wanita, tercatat pada 54% wanita dan 40% wanita. laki-laki berusia lebih dari 25
tahun.6 Pada masa pubertas, jerawat seringkali lebih parah pada anak laki-laki pada
sekitar 15% kasus, yaitu 10 kali lipat lebih besar dibandingkan pada anak perempuan.
Wanita sering kali mengalami bentuk yang lebih parah saat dewasa. Jika tidak
diobati, jerawat biasanya berlangsung selama beberapa tahun hingga hilang secara
spontan. Setelah penyakit ini berakhir, bekas luka dan dispigmentasi sering kali
menimbulkan dampak negatif permanen.
Faktor genetik telah diketahui; terdapat kesesuaian yang tinggi di antara
kembar identik, dan terdapat juga kecenderungan terjadinya jerawat parah pada
pasien dengan riwayat keluarga yang positif menderita jerawat.
Dipercaya bahwa tidak ada perbedaan gender dalam prevalensi jerawat,
meskipun perbedaan tersebut sering dilaporkan dan mungkin mencerminkan bias
sosial. Di klinik-klinik perkotaan, jumlah anak perempuan yang berobat lebih banyak.
Ada juga persepsi bahwa jerawat lebih jarang terjadi di masyarakat pedesaan. Hal
ini didukung oleh data dari Varanasi, India, dimana 21,35% anak laki-laki (13-18
tahun) dari daerah pedesaan mempunyai jerawat dibandingkan 37,5% anak laki-laki
dari daerah perkotaan.7
Sekelompok ahli epidemiologi internasional, spesialis kedokteran komunitas,
dan antropolog mempertanyakan apakah jerawat mungkin merupakan penyakit yang
sebagian besar ada di peradaban Barat.8 Mereka menyatakan bahwa jerawat
vulgaris hampir bersifat universal di masyarakat barat (menyerang 79%-95% remaja).
populasi), salah satu faktor penyebabnya mungkin adalah pola makan glikemik Barat.
Meskipun hipotesis ini didasarkan pada pengamatan bahwa masyarakat primitif yang
hidup dengan pola makan tradisional (rendah glisemik) tidak memiliki jerawat, teori
ini menunggu validasi dan penerimaan oleh komunitas dermatologis.
ETIOLOGI
2 Jerawat merupakan penyakit multifaktorial. Faktor genetik, ras, hormonal,
makanan, dan lingkungan telah terlibat dalam perkembangannya. Dampak
psikologisnya bisa sangat parah.
Empat faktor etiologi utama yang terlibat dalam perkembangan jerawat:
peningkatan produksi sebum akibat pengaruh hormonal; perubahan proses
keratinisasi dan hiperproliferasi epidermis duktal; kolonisasi bakteri pada saluran
dengan Propionibacterium acnes; dan produksi peradangan dengan pelepasan
mediator inflamasi di lokasi jerawat. Hal ini akan dikaji pada bagian Patofisiologi pada
bagian akhir bab ini.
Peran faktor keturunan pada jerawat belum diketahui dengan jelas; Namun,
ada kecenderungan yang signifikan terhadap keterlibatan yang lebih serius jika
salah satu atau kedua orang tua mempunyai jerawat parah di masa mudanya.
Faktor lingkungan memainkan peran utama dalam menentukan tingkat
keparahan dan luasnya jerawat serta dapat mempengaruhi pilihan pengobatan
topikal. Panas dan kelembapan dapat menyebabkan komedo; tekanan atau gesekan
yang disebabkan oleh alat pelindung seperti helm, bantalan bahu, atau bantal, serta
menggosok atau mencuci secara berlebihan dapat memperparah jerawat yang sudah
ada dengan menyebabkan pecahnya mikrokomedo. Tekanan dapat menyebabkan
terbentuknya lesi jerawat pada pasien yang tidak menderita acne vulgaris: varian ini
disebut jerawat mekanis. Gesekan, wol, atau kain bertekstur kasar lainnya dan
pakaian oklusif juga dapat menyebabkan iritasi mekanis. Gaya rambut yang rendah
di dahi atau leher dapat menyebabkan keringat berlebih dan sumbatan, sehingga
memperparah jerawat. Umumnya
Jerawat menjadi lebih parah di musim dingin dan membaik di musim panas, hal ini
menunjukkan adanya efek bermanfaat dari sinar matahari. Namun, dalam beberapa
kasus, paparan sinar matahari memperburuk penyakit ini.9 Penelitian yang meneliti
hubungan antara merokok dan jerawat menunjukkan hasil yang tidak konsisten;
Namun, dokter kulit mulai menasihati masyarakat untuk berhenti merokok sebagai
pengobatan tambahan yang potensial untuk jerawat.
Pentingnya faktor psikologis dalam kondisi yang berkepanjangan dan berubah-
ubah ini telah berulang kali ditekankan. Dua pertiga dari remaja yang terkena dampak
jerawat berharap mereka dapat berkonsultasi dengan dokter dan penyedia layanan
kesehatan tentang jerawat, namun hanya sepertiga yang melakukannya. Emosi,
seperti kemarahan dan stres yang hebat, dapat memperparah jerawat, menyebabkan
kambuhnya jerawat, atau meningkatkan manipulasi mekanis: memencet, mengeri,
atau mencubit lesi yang terkadang terjadi secara tidak sadar atau saat tidur. Hal ini
mungkin disebabkan oleh peningkatan sekresi glukokortikoid oleh kelenjar adrenal,
yang tampaknya memperkuat efek androgen.10
Pengaruh pola makan Investigasi saat ini mengeksplorasi hubungan antara
pengaruh pola makan dan jerawat. Yang diteliti adalah pengaruh makanan sebagai
faktor dalam perkembangan jerawat serta modalitas pengobatan yang potensial. Hal
ini menyusul penolakan penelitian selama 40 tahun yang ditafsir secara berlebihan
dan dirancang dengan buruk yang menyangkal potensi dampak konsumsi makanan
terhadap jerawat.11–14 Tiga pengaruh utama terhadap perkembangan jerawat
meliputi produk susu dan faktor pertumbuhan dalam susu; protein whey dalam susu;
dan diet beban hiperglikemik.
Serangkaian penelitian telah mengaitkan konsumsi produk susu dengan
jerawat.15,16 Jerawat telah dikaitkan secara positif dengan jumlah susu yang
dilaporkan, khususnya susu skim.17 Studi Retrospektif Kesehatan Perawat yang
meneliti pola makan selama sekolah menengah atas pada 47.355 wanita menemukan
adanya hubungan antara jerawat dan asupan susu, menunjukkan bahwa komponen
hormonal alami susu dan/atau molekul bioaktif lainnya dalam susu dapat
memperburuk jerawat.18
Laktoferin adalah protein susu whey dengan aktivitas anti-inflamasi. Susu
fermentasi yang diperkaya laktoferin memperbaiki acne vulgaris, secara selektif
menurunkan triasilgliserol pada lipid permukaan kulit.18 Laktoferin yang diberikan
sebagai suplemen makanan dua kali sehari pada acne vulgaris ringan hingga sedang
menyebabkan peningkatan keseluruhan jumlah lesi jerawat pada remaja dan dewasa
muda .19
Sebuah meta-analisis studi observasional baru-baru ini meneliti hubungan
asupan susu dan jerawat pada anak-anak, remaja, dan dewasa muda. Produk susu
apa pun—termasuk susu, yogurt, dan keju—
dikaitkan dengan peningkatan rasio odds untuk jerawat pada individu
berusia 7 sampai 30 tahun; namun, desain penelitiannya heterogen, sehingga
membuat perbandingan menjadi sulit.20
Penelitian lain menunjukkan peran faktor pertumbuhan seperti insulin (IGF),
yang meningkat dengan konsumsi makanan dengan kandungan glikemik tinggi.21,22
Bukti kuat mendukung diet dengan kandungan glikemik tinggi (HGL) sebagai faktor
signifikan dalam terjadinya jerawat. Dalam uji coba terkontrol secara acak, pasien
yang menghilangkan makanan dengan indeks glikemik tinggi menunjukkan penurunan
jerawat yang signifikan. Mereka yang mengonsumsi makanan rendah glikemik
dibandingkan dengan diet HGL konvensional mengalami perbaikan jerawat di wajah
setelah 12 minggu. Perubahan yang menyertai parameter fisik dan logika endokrin
menunjukkan bahwa penurunan asupan energi total, berat badan, dan indeks
androgenisitas dan resistensi insulin juga dapat dikaitkan dengan perbaikan yang
diamati pada jerawat.23 Penelitian lain melaporkan peningkatan pada jerawat dan
sensitivitas insulin pada kelompok populasi rendah. -diet dengan kandungan glikemik
dibandingkan dengan kontrol, menunjukkan bahwa faktor gaya hidup yang
berhubungan dengan nutrisi berperan dalam etiologi jerawat.24 Efek independen
dari penurunan berat badan versus intervensi diet perlu diisolasi.
Dalam sebuah penelitian di Australia, partisipan yang mengonsumsi makanan rendah
glikemik tidak melaporkan adanya kasus jerawat.17
Penelitian lain menunjukkan korelasi antara peningkatan
rasio asam lemak jenuh dan tak jenuh tunggal, jumlah lesi jerawat dan peningkatan
aliran sebum, menunjukkan kemungkinan peran enzim desaturase dalam lipogenesis
sebaceous dan manifestasi klinis jerawat. Hal ini memerlukan penyelidikan lebih
lanjut.25
Analisis univariat dan multivariat digunakan untuk menguji hasil survei individu
di Perancis tahun 2015 (usia 15-24 tahun) yang melaporkan atau
Machine Translated by Google
tidak melaporkan jerawat dengan variabel epidemiologi terkait. Konsumsi coklat
dan permen setiap hari (rasio odds 2,38) dan penggunaan ganja secara teratur
(rasio odds 2,88) secara independen dan sangat terkait dengan jerawat. Merokok
tembakau (>10 batang setiap hari) sangat protektif. Peran masing-masing gula,
lipid, dan susu tidak diselidiki.26
Peran faktor makanan dalam perkembangan atau perkembangan acne
vulgaris tidak dapat diabaikan. Saat ini, rekomendasi praktisnya adalah menghindari
kelebihan gula dan susu skim. Penelitian lebih lanjut sedang berlangsung,
termasuk meninjau antioksidan dari sumber nutrisi dan topikal serta probiotik
sebagai agen pelawan jerawat yang potensial.17
PATOFISIOLOGI
3 Patogenesis jerawat meliputi hipersebore, keratinisasi folikel abnormal, dan
proliferasi Propionibacterium acnes di unit pilosebaceous. Penelitian terbaru telah
memberikan pencerahan baru tentang keterlibatan kelenjar sebaceous, serta
aktivitas pro-inflamasi mikrobioma kulit. Perkembangan jerawat melalui empat tahap
utama berikut:
1. Peningkatan produksi sebum oleh kelenjar sebaceous
2. Kolonisasi folikel P. acnes (dan lipolisis bakteri dari trigliserida sebum
menjadi asam lemak bebas)
3. Pelepasan mediator inflamasi
4. Peningkatan keratinisasi folikel
Pemahaman yang lebih baik tentang perkembangan jerawat pada tingkat molekuler
menunjukkan bahwa jerawat adalah penyakit yang melibatkan sistem kekebalan
tubuh bawaan dan adaptif serta peristiwa inflamasi. Reseptor yang mengatur
metabolisme lipid sebasea bekerja sama dengan reseptor yang mengatur
pertumbuhan dan diferensiasi epidermis. Jerawat dapat dianggap sebagai model
penyakit kulit inflamasi kronis yang dimediasi oleh imun: respons imun bawaan
yang tidak mampu mengendalikan P. acnes diikuti oleh respons imun adaptif yang
dimediasi Th1 yang dapat bertahan sendiri secara independen dari P. acnes. itu
sendiri.27
Jerawat biasanya dimulai pada periode prapubertas, ketika kelenjar adrenal
matang, dan berkembang seiring dengan peningkatan produksi androgen dan
aktivitas kelenjar sebaceous seiring dengan perkembangan gonad. Selama masa
pubertas, perubahan profil lipid sebaceous, yang disebut dyssebor-rhoea,
bersamaan dengan stres, iritasi, kosmetik, dan faktor makanan potensial
menyebabkan peradangan dan pembentukan berbagai jenis lesi jerawat.28
Seperti ditunjukkan pada Gambar 113-1, jerawat disebabkan oleh
perkembangan folikel sebaceous yang tersumbat, yang disebut mikrokomedo.
Kelenjar sebaceous meningkatkan ukuran dan aktivitasnya sebagai respons
terhadap sirkulasi androgen. Kebanyakan pasien berjerawat tidak memproduksi
androgen secara berlebihan (dengan beberapa pengecualian); sebaliknya, mereka
memiliki kelenjar sebaceous yang sangat responsif terhadap androgen.29 Pasien
dengan jerawat memiliki jumlah lobulus per kelenjar yang jauh lebih besar
dibandingkan dengan individu yang tidak terkena jerawat.
Produksi sebum diinduksi oleh reseptor berbeda yang diekspresikan oleh
kelenjar sebaceous. Yang terlibat adalah reseptor histamin (diaktifkan oleh
histamin), reseptor hormonal DHT (diaktifkan oleh androgen); reseptor
neuromodulator (terutama zat P); dan reseptor hormon pelepas kortikotropin (CRH)
(terutama diaktifkan oleh stres); penelitian molekuler baru-baru ini telah
mengidentifikasi tiga reseptor lain yang diekspresikan oleh sebosit dan mengontrol
produksi sebum. Masing-masing reseptor yang baru diidentifikasi ini diaktifkan oleh
zat makanan.28
Reseptor yang diaktifkan proliferator peroksisom distimulasi oleh asam lemak
bebas dan kolesterol, yang bekerja bersama dengan reseptor retinoid X untuk
mengatur pertumbuhan dan diferensiasi epidermis serta metabolisme lipid.
Reseptor faktor pertumbuhan mirip insulin (IGF)-1 dirangsang oleh gula untuk
meningkatkan pembentukan lipid, yang dimediasi oleh protein pengikat elemen
respons sterol. Reseptor leptin dirangsang oleh lemak.
1625
Abnormal Mikro
Folikel normal
keratinisasi komedo
Ditingkatkan
sebum
produksi
Pori-pori melebar
Membuka
komedo
BAB Tertutup
komedo
Pori-pori melebar 113
Jerawat
Jerawat Lembaga
asing
papula
tanggapan
Kaskade dari
patogenesis jerawat
Nodul atau kista
© Debra Sibbald
GAMBAR 113-1 Kaskade patogenesis jerawat. (Dicetak ulang dengan izin dari
Mills OH, Kligman AM. Komedogenisitas tabir surya: pengamatan eksperimental
pada kelinci. Arch Dermatol 1982;18(6):417-419.)
Leptin bertanggung jawab untuk menciptakan tetesan lipid dalam sebosit dan juga
menginduksi sekresi enzim pro-inflamasi dan sitokin (interleukin (IL)-6 dan IL-8).28
Kelenjar sebaceous juga bertindak sebagai organ endokrin sebagai respons
terhadap perubahan androgen dan hormon lainnya. Squalene yang teroksidasi
dapat merangsang perilaku hiperproliferatif keratinosit, dan lipoperoksida
menghasilkan leukotrien B4, suatu chemoat-tractant yang kuat.29 Komposisi
sebum berubah, dengan berkurangnya asam linoleat. Pertumbuhan keratinosit
berubah. Infrain-fundibulum meningkatkan keratinisasi sel dengan hiperkornifikasi
dan berkembangnya mikrokomedo, lesi utama pada akne non-inflamasi dan
inflamasi.27 Sel-sel menempel satu sama lain dalam massa yang meluas, yang
membentuk sumbat keratin yang padat. Hormon androgen bisa menjadi stimulus
hiperkornifikasi saluran pilosebaceous. Sebum, yang diproduksi dalam jumlah yang
meningkat oleh kelenjar aktif, terperangkap di belakang sumbat keratin dan
mengeras, berkontribusi terhadap pembentukan komedo terbuka atau tertutup.
Peningkatan regulasi interleukin-1-ÿ berkontribusi terhadap perkembangan
komedo secara independen dari kolonisasi P. acnes. Defisiensi asam linoleat relatif
juga telah dijelaskan.29
Peran penting dimainkan oleh kolonisasi folikel oleh P. acnes. P. acnes
menampilkan beberapa aktivitas yang mendorong berkembangnya lesi jerawat,
termasuk mendorong hiper-keratinisasi folikuler; induksi sebogenesis; dan stimulasi
respon inflamasi melalui sekresi molekul proinflamasi dan aktivasi imunitas bawaan,
diikuti oleh respon imun adaptif spesifik P. acnes. Selain itu, peradangan yang tidak
bergantung pada P. acnes yang dimediasi oleh androgen atau oleh aktivasi
neurogenik, yang diikuti oleh sekresi neuropeptida proinflamasi pada kulit, dapat
terjadi pada lesi jerawat.27
Pengumpulan sebum dalam folikel memberikan kondisi substrat yang ideal
untuk perkembangbiakan bakteri anaerob P. acnes, sehingga menimbulkan
respons sel T, yang menyebabkan peradangan.30 P. acnes
menghasilkan lipase yang menghidrolisis trigliserida sebum menjadi asam lemak
bebas. Asam lemak bebas ini dapat memicu perubahan yang menyebabkan
Machine Translated by Google
1626
peningkatan keratinisasi dan pembentukan mikrokomedo.31,32 Ini
Komedo tertutup, atau whitehead, adalah lesi jerawat pertama yang terlihat
secara klinis. Dibutuhkan waktu kurang lebih 5 bulan untuk berkembang.
Komedo tertutup hampir seluruhnya menyumbat drainase dan cenderung
pecah.33–35
Saat sumbat meluas ke saluran atas dan melebarkan bukaannya, komedo
terbuka, atau komedo, terbentuk. Warna gelapnya bukan disebabkan oleh
kotoran tetapi karena lipid dan melanin yang teroksidasi atau karena pengaruh
massa sel-sel tanduk. Komedo terbuka berbentuk silindris sangat stabil dan
dapat bertahan lama karena zat terlarut dan sebum cair lebih mudah keluar.
Jerawat yang ditandai dengan komedo terbuka dan tertutup disebut jerawat
noninflamasi.
16 Jerawat menghasilkan faktor kemotaktik dan mendorong sintesis faktor
tumor-ÿ dan interleukin-1ÿ. Terjadi induksi sitokin oleh P. acnes. Perekrutan
polimorf ke dalam folikel selama proses inflamasi dan pelepasan kemokin yang
dihasilkan P. acnes menyebabkan pembentukan nanah. Nanah akhirnya pecah
di permukaan dengan resolusi peradangan atau ke dalam dermis.
P. acnes juga menghasilkan enzim yang meningkatkan permeabilitas dinding
folikel, menyebabkan pecahnya, melepaskan keratin, rambut, dan lipid serta
mengiritasi asam lemak bebas ke dalam dermis. Beberapa jenis lesi inflamasi
yang berbeda dapat terbentuk, termasuk pustula, nodul, dan kista dan dapat
menyebabkan jaringan parut.
Hiperpigmentasi pasca inflamasi (PIH) dan jaringan parut adalah dua
gejala sisa dari jerawat. Penundaan waktu hingga 3 tahun antara timbulnya
jerawat dan pengobatan yang memadai berkorelasi dengan tingkat jaringan
parut dan menekankan perlunya terapi dini.11,12
PRESENTASI KLINIS
Untuk mendiagnosis akne vulgaris dengan benar, dokter mempertimbangkan
penilaian pasien, yang mencakup membedakan semua tanda dan gejala yang
muncul dari presentasi klinis, meninjau pertimbangan diagnostik dan penilaian
(lihat kotak Presentasi Klinis), serta mempertimbangkan masalah psikososial,
diagnosis banding, dan diagnosis akne vulgaris. kemungkinan jerawat akibat
obat.
Masalah Psikososial
Jerawat menyebabkan efek psikologis dan sosial negatif yang mendalam
terhadap kualitas hidup (QOL) pasien. Penilaian dampak jerawat terhadap
kualitas hidup merupakan pertimbangan penting dalam pengambilan keputusan klinis.
Dampak negatif dari jerawat di wajah merupakan salah satu motivator utama
bagi pasien untuk mencari dan mematuhi pengobatan.40 Pedoman S3 Forum
Dermatologi Eropa untuk Pengobatan Jerawat merekomendasikan penerapan
ukuran kualitas hidup sebagai bagian integral dari jerawat. manajemen.41
Indikator kualitas hidup tertentu mewakili persepsi dan reaksi pasien terhadap
kesehatan mereka. Menilai gangguan kualitas hidup pada pasien dengan jerawat
dapat membantu penatalaksanaan dengan mengevaluasi dampak psikologis,
yang mungkin tidak berhubungan dengan tingkat keparahan klinis; bantuan
dalam mendeteksi depresi atau kebutuhan akan perawatan psikologis; dan
meningkatkan hasil terapeutik.
Jerawat berdampak buruk pada semua aspek kualitas hidup. Selain
dokumentasi mengenai gangguan kualitas hidup spesifik jerawat, dampak
jerawat terhadap kesehatan umum dan status psikologis telah dinilai untuk
hubungan antara variabel sosiodemografi, tingkat keparahan penyakit, dan
status mental terhadap kualitas hidup penderita jerawat. Dalam laporan 195
kasus, dampak jerawat terhadap status kesehatan lebih buruk dibandingkan
penyakit kronis lainnya. Penulis menyimpulkan jerawat bukanlah penyakit kecil yang umum terjadi.
dibandingkan dengan kondisi kronis lainnya. Usia timbulnya jerawat mampu
mempengaruhi kualitas kesehatan secara umum (status GHQ), yang pada
gilirannya mempengaruhi kualitas hidup.42 Pasien dengan jerawat mengalami
efek fungsi dan emosional dari penyakit kulit mereka sebanding dengan yang
dialami oleh pasien dengan psoriasis, dan pasien dengan jerawat parah
melaporkan tingkat yang sama. masalah sosial, psikologis, dan emosional sama
besarnya dengan yang dilaporkan oleh pasien asma, epilepsi, diabetes, nyeri
punggung, atau artritis yang menyebabkan disabilitas kronis.41
Satuan Tugas Akademi Dermatologi dan Venereologi Eropa untuk Kualitas
Hidup dan Hasil Berorientasi Pasien dan Satuan Tugas Jerawat, Rosacea dan
Hidradenitis Suppurativa telah mendokumentasikan instrumen kualitas hidup
yang telah digunakan pada pasien jerawat, dengan informasi tentang validasi,
tujuan penggunaannya. , deskripsi keterbatasan dan kesalahan umum dalam
penggunaannya serta rekomendasi keseluruhan.41
Ada banyak skala global yang telah digunakan untuk mengevaluasi
jerawat. Beberapa di antaranya adalah Kualitas Hidup Organisasi Kesehatan
Dunia (WHOQOL), Skindex,43 Indeks QOL Dermatologi,44 dan Indeks Kualitas
Hidup Dermatologi Anak (CDLQI). Contoh skala khusus jerawat mencakup
kuesioner kualitas hidup khusus jerawat,45
Skala QOL Jerawat,46 Indeks Disabilitas Jerawat (ADI), dan Indeks Disabilitas
Jerawat Cardiff (CADI).41 Skala QOL Jerawat dikembangkan untuk mengukur
dampak jerawat wajah di empat domain (gejala jerawat, peran-emosional, diri
-persepsi, dan peran-sosial) kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan.
Utilitas kondisi kesehatan (seperti time trade-off [TTO]) adalah ukuran kuantitatif
preferensi pasien terhadap hasil kesehatan yang berkisar dari 0 (kematian)
hingga 1 (kesehatan sempurna) dan dapat digunakan dalam uji klinis sebagai
ukuran hasil dari efek pengobatan. TTO
utilitas untuk jerawat dalam kisaran 0,94 hingga 0,96 dapat dibandingkan dengan
penyakit lain (misalnya, 0,92 untuk epilepsi, 0,94 untuk miopia), dan membantu
mengidentifikasi dampak jerawat terhadap persepsi diri dan fungsi psikologis.47
Perbedaan diagnosa
Jerawat vulgaris jarang salah didiagnosis. Kondisi yang paling sering
disalahartikan sebagai akne vulgaris adalah rosacea, dermatitis perioral,
folikulitis gram negatif, dan jerawat akibat obat-obatan.48
Jerawat rosacea (jerawat dewasa) adalah kondisi kambuh kronis dan
progresif yang terjadi setelah usia 30 tahun pada orang berkulit putih.
Diagnosisnya bersifat klinis dan berdasarkan riwayat dan temuan fisik. Ada
empat subtipe: perubahan eritemato-telangietactic (eritema, kemerahan,
telangiektasia [spider vena], perih dan terbakar); berkembang menjadi perubahan
papular-pustular (lesi inflamasi, dengan edema, papula, dan pustula di area
tengah wajah seperti hidung, pipi, dagu, dan dahi); perubahan fimatosa (kulit
menebal dan pori-pori menonjol di hidung, telinga, dagu, dan kelopak mata; dan
perubahan mata (sensasi benda asing, kekeringan, rasa terbakar, eritema
kelopak mata).
Rosacea memiliki perbedaan utama dari acne vulgaris. Onsetnya tidak
terkait dengan androgen atau perubahan endokrin; dan komedo biasanya tidak
muncul. Faktor yang memberatkan antara lain pencetus endogen: konsumsi
alkohol, makanan pedas, atau minuman panas (terutama yang mengandung
kafein), merokok; dan pemicu eksogen: paparan sinar matahari berlebihan;
paparan suhu ekstrem, panas dan kelembapan, gesekan, kosmetik yang
mengiritasi, dan steroid. Pengobatan mungkin termasuk antibiotik, terutama
doksisiklin (dosis anti-inflamasi rendah) atau eritromisin, metronidazol topikal,
pimekrolimus atau asam azelaic serta agen untuk mengurangi eritema (alpha
adrenergik).49
Dermatitis perioral terjadi terutama pada wanita muda dan remaja dan
ditandai dengan eritema, skuama, dan lesi papulopustular yang umumnya
berkumpul di sekitar lipatan nasolabial, mulut, dan dagu. Penyebabnya tidak
diketahui.50
Folikulitis gram negatif (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) dapat menjadi
komplikasi jerawat, dengan perubahan mendadak menjadi pustula atau kista
inflamasi besar yang terjadi setelah pengobatan jerawat jangka panjang dengan
antibiotik oral. Folikulitis mungkin disebabkan oleh stafilokokus. Tiba-tiba timbul
pustula dangkal di sekitar hidung, dagu, dan pipi. Pasien dengan dugaan
folikulitis harus dirujuk.51
Beberapa kondisi termasuk akne vulgaris sebagai komponen karakteristik,
dan pemahaman mekanisme yang terlibat dalam sindrom ini memberikan
wawasan tentang patogenesis akne. Ini termasuk sindrom ovarium polikistik
(peningkatan kadar androgen); Sindrom PAPA (artritis piogenik, pioderma
gangrenosum, jerawat; artritis awitan dini dengan peningkatan aktivitas inflamasi),
dan SAPHO
Machine Translated by Google
PRESENTASI KLINIS Jerawat Vulgaris
Tipe Lesi : Bisa Jerawat Vulgaris
Noninflamasi atau Peradangan
• Jerawat noninflamasi ditandai dengan komedo terbuka dan tertutup
yang berkembang dari mikrokomedo subklinis
• Komedo tertutup terlihat sebagai komedo putih berukuran 1-2 mm
paling mudah terlihat ketika kulit diregangkan. Seringkali tidak
mencolok tanpa bukaan folikel yang terlihat.
• Merupakan tanda klinis pertama dari jerawat
• Memiliki kecenderungan untuk pecah
• Komedo terbuka atau komedo berukuran besar,
kira-kira 2-5 mm, dan bagian atasnya berwarna gelap
dengan isi yang diekstrusi
• relatif stabil
• Jerawat inflamasi merupakan ciri khasnya
memiliki lesi papulopustular dan/atau nodular, yang mungkin
timbul akibat mikrokomedo atau lesi non-inflamasi yang tampak
secara klinis
• Sebuah pustula terbentuk dari agregasi neutrofil yang dangkal.
• Tampak sebagai lesi putih menonjol berisi nanah, biasanya
berdiameter kurang dari 5 mm
• Pustula superfisial biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa
menimbulkan jaringan parut
• Nodul dihasilkan melalui lapisan yang lebih dalam, dermal,
infiltrasi inflamasi
• Merupakan varian jerawat yang paling parah
• Tampak sebagai lesi yang hangat, lunak, dan keras dengan
diameter 5 mm atau lebih
• Mungkin bersifat supuratif atau hemoragik di dalamnya
dermis, mungkin melibatkan folikel yang berdekatan dan
kadang-kadang meluas hingga ke lemak
• Kista adalah nodul supuratif yang diberi nama demikian
menyerupai kista epidermis yang meradang
• Jerawat kistik mungkin menunjukkan komedo ganda, akibat
peradangan sebelumnya dan hubungan antara unit
sebaceous yang berdekatan
• Perkembangan lesi inflamasi
• Pustula dan kista sering pecah secara spontan dan mengeluarkan
cairan bernanah atau berdarah namun tidak berbau36
• Lesi inflamasi mungkin terasa gatal saat erupsi dan terasa
nyeri atau nyeri. Nodul dapat mengembangkan saluran
sinus eksudatif yang mengakibatkan kerusakan jaringan
• Seringkali lesi ini hilang
makula eritematosa atau berpigmen yang dapat bertahan
selama berbulan-bulan atau lebih, terutama pada individu
berkulit gelap
• Nodul dan lesi yang dalam dapat menyebabkan jaringan parut
Wilayah Keterlibatan
• Lesi jerawat dapat terjadi di bagian tubuh mana pun selain telapak
tangan dan telapak kaki
• Biasanya terletak di wajah, punggung, leher, bahu, dan
dada
1627
• Dapat meluas hingga bokong atau ekstremitas
• Satu atau lebih area anatomi mungkin terkena pada pasien
tertentu
tetap konstan
BAB
• Pola keterlibatan, jika ada, cenderung demikian
• Komedo sering kali muncul di bagian tengah wajah
distribusi di masa kanak-kanak dan, jika terlihat sejak dini,
merupakan indikasi prognosis yang buruk
• Kulit, kulit kepala, dan rambut sering kali berminyak
113
Taksonomi Penilaian Keparahan
Penyelidik Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA).
Tipe 1
Jerawat
Penilaian Global 200537,38
Hampir jelas: lesi non-inflamasi yang jarang dengan
tidak lebih dari 1 IL kecil
Tipe 2 Ringan, beberapa lesi non-inflamasi, tidak lebih dari
beberapa lesi inflamasi (papula/
hanya pustula, tidak ada bintil)
Tipe 3 Sedang: banyak lesi non-inflamasi, beberapa lesi
inflamasi, tidak lebih dari satu nodul
Tipe 4 Parah: hingga banyak lesi noninflamasi dan inflamasi,
namun tidak lebih dari beberapa lesi nodular
Klasifikasi Klinis Pedoman Uni Eropa29,39
SAYA Jerawat komedo
II Jerawat papulopustular ringan hingga sedang (MMPP).
AKU AKU AKU
Jerawat papulopustular parah, jerawat nodular sedang
(level ini menggabungkan FDA tipe 3 dan 4, di atas)
IV Jerawat nodular parah, jerawat konglobat (ini merupakan level
tambahan di luar tipe FDA di atas)
Pertimbangan Diagnostik dan Penilaian
Faktor yang meringankan Sinar matahari
Faktor pemicu Serangan pramenstruasi,
lingkungan lembab, keringat berlebih;
paparan bahan kimia; pakaian oklusif;
gesekan; kosmetik berminyak; manipulasi
manual; menekankan; diet (beban glikemik
tinggi, produk susu)
Gejala terkait Gatal, nyeri, demam
Kondisi medis Dapat berkontribusi atau muncul bersamaan dengan
jerawat, termasuk faktor endokrin (misalnya
menstruasi tidak teratur, hirsutisme,
alopecia), kehamilan, atopi
Alergi Dapat menyebabkan gejala jerawat,
atau menimbulkan kontraindikasi terhadap terapi
Riwayat pengobatan Produk dapat menyebabkan atau berinteraksi
dengan tanda dan gejala jerawat
Kebiasaan sosial Diet atau merokok
Sejarah keluarga Kecenderungan genetik terhadap jerawat
Masalah psikososial Menilai indikator kualitas hidup (QOL) global dan
spesifik penyakit atau utilitas kondisi
kesehatan
Machine Translated by Google
1628
sindrom (sinovitis, jerawat, pustulosis, hiperostosis, sindrom osteitis; artro-osteitis
inflamasi steril, dengan kemungkinan P. acnes sebagai pemicunya).30
Jerawat Akibat Obat
Selain kondisi yang disebabkan oleh obat-obatan yang disajikan dalam Bab e117,
“Gangguan Dermatologis Akibat Obat,” erupsi bentuk jerawat juga dapat disebabkan
oleh obat-obatan. Jerawat akibat obat bersifat monomorfik, bisa komedonal dengan sedikit
peradangan atau papular-pustular. Obat-obatan yang paling sering terlibat dalam
menginduksi jerawat komedonal/inflamasi termasuk obat-obatan dengan efek hormonal
(steroid, OCP), halogen (iodida, bromida), vitamin (B2, B6, B12), obat tuberkulostatik
(isoniazid, etambutol ) , garam litium, antiepilepsi, dan obat antiepilepsi. leptik (fenitoin),
16 siklosporin, dan azathioprine. Obat yang paling sering menyebabkan reaksi papular-
pustular termasuk obat antiinflamasi (NSAID), sulfametoksazol-trimetoprim, sefalosporin,
dan diltiazem.
Kortikosteroid sistemik dapat menyebabkan peradangan pustular pada jerawat,
terutama pada batang tubuh. Onsetnya tiba-tiba pada 2 hingga 6 minggu setelah
dimulainya terapi. Jerawat juga dikaitkan dengan sebagian besar steroid topikal yang
ampuh, namun tidak dengan hidrokortison, yang tidak memiliki kemampuan untuk
menghambat sintesis protein. Penghentian steroid menyebabkan penampilan awal
memburuk karena hilangnya efek anti-inflamasi dari steroid itu sendiri. Peringatkan pasien
mengenai reaksi ini, yang dapat diredakan melalui penggunaan hidrokortison topikal
secara bijaksana.50–53
Antiepilepsi dan tuberkulostatik merupakan obat yang paling sering menyebabkan
jerawat akibat obat, diikuti oleh litium. Logam berat lain yang dapat menyebabkan
timbulnya jerawat adalah kobalt (dalam vitamin B12).54 Halogen, khususnya kelebihan
iodida dalam makanan laut, garam, dan makanan kesehatan, dapat memperparah jerawat.
Selain itu, halogen dapat memicu lesi jerawat de novo pada individu yang mengalami
peningkatan paparan eksternal sering kali karena kontak kerja, atau desinfeksi kolam
renang atau bak mandi air panas; varian ini disebut chloracne.
Selain itu, bahan-bahan kecil tertentu dalam kosmetik telah terlibat dalam timbulnya
jerawat kosmetik, termasuk isopropil miristat, mentega kakao, dan asam lemak.
PERLAKUAN
Langkah pertama dalam menentukan rejimen pengobatan yang aman dan mujarab untuk
akne vulgaris adalah menetapkan hasil yang diinginkan bagi pasien, baik dalam kaitannya
dengan tujuan jangka pendek maupun jangka panjang.
Hasil yang Diinginkan (Tujuan Perawatan)
4 Akne vulgaris diperlakukan sebagai penyakit kronis, karena penyakit ini menunjukkan
karakteristik kronik yang khas: bermanifestasi sebagai wabah akut atau serangan lambat;
pola kekambuhan atau kekambuhan; kursus yang berkepanjangan; dan dampak psikologis
dan sosial. Ada dua prinsip utama: sifat kronis memerlukan pengobatan dini dan agresif,
dan terapi pemeliharaan seringkali diperlukan untuk hasil yang optimal.
Jerawat membutuhkan pengendalian jangka panjang. Hal ini harus ditekankan
pada pasien untuk mendorong kepatuhan terhadap rejimen pengobatan jangka panjang,
yang menangani pengelolaan gejala dan tanda saat ini serta tindakan pencegahan.
Tujuan dasar pengobatan meliputi pengurangan gejala dengan mengurangi jumlah
dan tingkat keparahan lesi (penilaian obyektif dan subyektif) dan memperbaiki
penampilan, memperlambat perkembangan, membatasi durasi dan kekambuhan,
pencegahan kerusakan jangka panjang yang berhubungan dengan jaringan parut dan
hiperpigmentasi, dan menghindari penderitaan psikologis.
Perubahan persentase jumlah lesi yang signifikan diperlukan: sebagian besar
pasien secara empiris memvalidasi margin pengurangan jumlah lesi wajah sebesar 10%
hingga 15% jika diperlukan. Penilaian mandiri pasien secara global terhadap perbaikan
jerawat adalah hasil utama.
Pendekatan Umum untuk Pengobatan
5 Target pengobatan yang paling penting adalah mikrokomedo.
Menghilangkan oklusi folikuler akan menghentikan seluruh rangkaian jerawat. Perawatan
non-obat dan farmakologis serta tindakan pencegahan harus diarahkan pada
pembersihan, mengurangi pemicu, dan terapi kombinasi yang menargetkan keempat
mekanisme patogen.
Terapi kombinasi seringkali lebih efektif dibandingkan terapi tunggal dan dapat mengurangi
efek samping serta meminimalkan resistensi atau toleransi terhadap pengobatan individual.
Pendekatan pengelolaan jerawat sangat ditentukan oleh:
1. Indeks keparahan
2. Jenis lesi: sebagian besar non-inflamasi atau inflamasi
3. Preferensi pengobatan termasuk pilihan pasien
4. Implikasi biaya
5. Jenis kulit dan/atau kelompok etnis
6. Usia pasien
7. Kepatuhan
8. Respon terhadap terapi sebelumnya
9. Adanya jaringan parut
10. Dampak psikologis
11. Riwayat keluarga dengan jerawat yang persisten
Terapi topikal adalah standar perawatan untuk jerawat ringan hingga sedang.
Mereka yang memiliki jerawat sedang hingga parah memerlukan terapi sistemik.
Perawatan topikal hanya bekerja jika diterapkan. Untuk mengurangi perkembangan
lesi baru, obat ini harus diterapkan pada seluruh area yang terkena dampak, bukan pada
titik tertentu. Sebagian besar menyebabkan iritasi kulit awal, yang dapat mengakibatkan
ketidakpatuhan atau penghentian penggunaan. Iritasi dapat diminimalkan dengan memulai
dengan kekuatan yang lebih rendah dan secara bertahap meningkatkan frekuensi atau
dosis. Jika iritasi berlanjut, mengubah formulasi dari larutan beralkohol menjadi sabun
mandi, gel, atau krim atau losion yang lebih melembapkan dapat membantu.
6 7 Terapi lini pertama, lini kedua, dan lini ketiga harus dipilih dan diubah sesuai
tingkat keparahan dan stadium presentasi klinis. Pengobatan diarahkan pada pengendalian,
bukan penyembuhan. Regimen harus dikurangi seiring berjalannya waktu, menyesuaikan
dengan respons.
Gabungkan jumlah agen terkecil dengan dosis serendah mungkin untuk memastikan
kemanjuran, keamanan, penghindaran resistensi, dan kepatuhan pasien. Setelah kontrol
tercapai, sederhanakan rejimennya tetapi lanjutkan dengan beberapa terapi penekan.
Karena mikrokomedo membutuhkan waktu 8 minggu untuk matang, terapi harus
dilanjutkan melebihi durasi tersebut untuk menilai kemanjurannya.52 Dengan pengecualian
antibiotik topikal, sebagian besar sediaan topikal dapat digunakan selama bertahun-tahun
sesuai kebutuhan.
Lesi biasanya berulang selama bertahun-tahun. Mikrokomedo menurun secara
signifikan selama terapi namun kembali pulih segera setelah terapi dihentikan. Strategi
untuk mengobati jerawat mencakup fase induksi yang diikuti dengan fase pemeliharaan,
yang selanjutnya didukung dengan perawatan tambahan dan/atau rutinitas kosmetik.
Terapi pemeliharaan rutin melibatkan penggunaan agen yang tepat secara teratur untuk
memastikan remisi dan mengurangi potensi kekambuhan lesi yang terlihat.
Agar pengobatan jangka panjang berhasil, terapi pemeliharaan harus dapat
ditoleransi, sesuai dengan gaya hidup dan kenyamanan pasien, berlanjut selama berbulan-
bulan hingga bertahun-tahun, bergantung pada usia. Pendidikan tentang patofisiologi
jerawat dan manfaat psikososial dari kulit yang lebih bersih merupakan alasan kuat bagi
kepatuhan pasien terhadap terapi yang konsisten untuk mempertahankan remisi.
Terapi Nonfarmakologis
8 9 Mendorong pasien yang berjerawat untuk menghentikan atau menghindari faktor-
faktor yang memberatkan, termasuk oklusi dari faktor mekanis atau kosmetik, menjaga
keseimbangan, diet rendah glikemik, dan mengendalikan stres. Bukti menunjukkan bahwa
dengan bersikap empati dan
Machine Translated by Google
Proses Perawatan Pasien Jerawat Vulgaris
Mengumpulkan
• Karakteristik pasien (misalnya usia, ras, jenis kelamin, berat badan [indeks
massa tubuh], hamil)
• Riwayat kesehatan pasien (riwayat pribadi dan keluarga, terutama
jerawat atau jaringan parut, kelainan adrenal)
• Riwayat sosial (misalnya masalah psikososial) dan kebiasaan makan
termasuk asupan makanan glisemik, produk susu, dan minuman manis
(lihat Presentasi Klinis/Diagnostik dan Penilaian
Pertimbangan; juga bagian “Etiologi”)
• Pengobatan terkini termasuk obat bebas dan non-obat, obat resep
(misalnya kontrasepsi), tabir surya, produk herbal, suplemen
makanan, dan penggunaan obat jerawat sebelumnya
• Penggunaan kosmetik saat ini, termasuk riasan, penutup wajah, dan
pembersih
• Penggunaan perangkat saat ini (misalnya ekstraktor komedo)
• Alergi sistemik terhirup atau kontak terhadap obat-obatan, kosmetik,
makanan, bahan kendaraan atau eksipien
• Data obyektif
o Fototipe Fitzpatrick
o Laboratorium jika relevan untuk pemantauan hati atau ginjal
fungsi
Menilai
• Adanya faktor pencetus atau faktor pendukung (lihat Presentasi Klinis/
Diagnostik dan Penilaian
Pertimbangan) (misalnya kelainan hormonal atau adrenal: adanya
rambut vellus pada wanita; pada anak-anak: usia dini
informatif selama konseling, profesional kesehatan dapat memotivasi pasien untuk
melanjutkan terapi jangka panjang.8,9,49 Salah satu pendekatan pertama dalam
pengelolaan jerawat tanpa obat adalah memperhatikan teknik pembersihan.
Rekomendasi bercukur, ekstraksi komedo, pertimbangan diet, masalah yang
berkaitan dengan sinar ultraviolet, dan pencegahan jerawat kosmetik harus ditinjau
bersama pasien.
1629
timbulnya [usia 1-7 tahun], bau badan, rambut di ketiak dan area umum
dan adrenal: pertumbuhan cepat pada anak-anak)
jaringan parut
BAB
• Tingkat keparahan: jumlah, jenis, dan wilayah lesi; kehadiran dari
• Hiperpigmentasi pada lesi yang sudah sembuh (pasca inflamasi
hiperpigmentasi)
• Kemampuan/kesediaan untuk mematuhi terapi jangka panjang
• Status emosional (misalnya, adanya kecemasan, depresi)
113
Rencana*
Jerawat
• Sasaran: membersihkan lesi yang sudah ada dan mencegah lesi baru; mengurangi
jaringan parut, hiperpigmentasi, dan dampak psikologis
• Penghentian kebiasaan yang memprovokasi, tumbuhan atau obat-obatan atau
tindakan non-obat
• Pembersihan rutin
• Regimen terapi obat termasuk diet, nonfarmakologis
dan pendekatan farmakologis
• Pemantauan parameter termasuk kemanjuran (misalnya, perbaikan atau
resolusi lesi dan jangka waktu) dan keamanan (misalnya, tanda dan gejala
yang memburuk, iritasi, atau alergi); frekuensi dan waktu tindak lanjut
• Edukasi pasien (misalnya, tujuan pengobatan, pola makan, dan
modifikasi gaya hidup, informasi spesifik obat, pemberian obat atau teknik
aplikasi)
• Pemantauan mandiri untuk resolusi gejala jerawat,
terjadinya jaringan parut, kapan harus mencari pertolongan medis darurat
• Rujukan ke penyedia lain bila diperlukan (misalnya,
kesehatan perilaku, ahli gizi)
Melaksanakan*
• Memberikan pendidikan kepada pasien mengenai seluruh elemen
rencana pengobatan
• Gunakan wawancara motivasi dan strategi pembinaan untuk
memaksimalkan kepatuhan
• Jadwalkan tindak lanjut, penilaian kepatuhan
Tindak lanjut: Monitor dan Evaluasi
• Perbaikan atau resolusi gejala jerawat (misalnya lesi non-inflamasi
atau inflamasi)
• Pencegahan komplikasi (misalnya jaringan parut, infeksi)
• Kemajuan yang lambat
• Adanya efek samping
• Kepatuhan pasien terhadap rencana pengobatan menggunakan berbagai sumber
informasi
• Evaluasi kembali durasi terapi setiap 3 bulan
* Berkolaborasi dengan pasien, perawat, dan profesional kesehatan lainnya.
Pembersihan
Sebuah tinjauan sistematis terhadap bukti klinis untuk mencuci dan menggunakan
pembersih melaporkan bahwa hal tersebut merupakan intervensi yang umum.
Pembersih diindikasikan pada semua pasien dengan jerawat. Namun, bukti klinis
mengenai kemanjurannya belum dipahami dengan baik.55
Mencuci muka dua kali sehari mungkin lebih baik daripada mencuci muka
sekali sehari atau lebih sering. Mencuci terlalu sering sebagai upaya untuk melakukannya
Machine Translated by Google
1630
menghilangkan minyak di permukaan tidak menunjukkan manfaat tambahan dan
kemungkinan besar tidak membantu, karena lipid di permukaan tidak memengaruhi
jerawat. Lipid yang berkontribusi berada jauh di dalam folikel dan tidak dihilangkan melalui
pencucian. Pembersih antiseptik, selain menghasilkan perasaan bersih dan segar, hanya
menghilangkan kotoran permukaan, minyak, dan bakteri aerob. Obat ini tidak mempengaruhi P. acnes.
memungkinkan sumbat keratin pusat keluar melalui lubang. Ujung kecil dari penetes mata
Pasien sebaiknya mencuci tidak lebih dari dua kali sehari dengan sabun lembut, buram,
atau gliserin, atau pembersih tanpa sabun.
Sabun batangan disubklasifikasikan menjadi sabun asli, yang terdiri dari alkali dan
asam lemak, sabun batangan sindet, yang menggunakan surfaktan sintetik, dan sabun
sisir, yang memiliki ciri-ciri keduanya. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa batangan
syn-det mungkin lebih unggul daripada sabun asli sebagai bahan pembersih jerawat
vulgaris.56
16 Pembersih tanpa sabun merupakan alternatif pengganti sabun.57 Sabun merupakan
produk pembersih yang paling banyak digunakan, namun tidak dapat memberikan obat
aktif secara efisien. Ada dua kelemahan utama.
Saat sabun dibilas, simpanan zat aktif menjadi terbatas, dan pH tinggi yang diperlukan
dalam sabun dapat menurunkan beberapa bahan aktif dan kurang dapat ditoleransi pada
kulit sensitif. Sabun menghasilkan efek mengeringkan kulit akibat aksi deterjen. Karena
pembersih yang mengandung obat memerlukan waktu kontak yang lebih lama, tindakan
pengeringan ini sangat terasa, terutama dengan bahan pengelupas.
Pembersih cair yang lembut sering kali mengandung sistem surfaktan untuk
menghilangkan kotoran, sebum, bakteri, dan korneosit dari permukaan kulit.
Minyak tersebar dari kulit ke dalam sistem surfaktan; namun, bahan aktif terkadang
terperangkap dan hilang saat dibilas. Keseimbangan antara kebersihan dan pengeringan
atau iritasi juga harus diperhatikan. Kebanyakan pasien lebih menyukai produk dengan
efek berbusa, dan produk ini harus mengandung surfaktan sekunder tambahan untuk
meningkatkan busa dan mengkondisikan kulit.
Tidak ada bukti bahwa cara mencuci tertentu lebih baik. Penelitian berbasis bukti
mengenai penggunaan pembersih atau pembersih obat kurang atau tidak dirancang
dengan baik pada jumlah pasien yang sedikit.56 Sulit juga untuk membandingkan
penelitian terhadap formulasi non-resep yang berbeda bahkan ketika bahan aktif yang
sama digunakan, karena adanya perbedaan dalam komposisi kendaraan dapat
mempengaruhi penetrasi kulit dan kendaraan itu sendiri dapat mempengaruhi jerawat.
Hindari pembersih berbahan dasar krim. Scrubbing harus diminimalkan untuk mencegah
pecahnya folikel.
Karena pH asam kulit mempunyai efek antimikroba, telah dikemukakan bahwa
penurunan pH permukaan lesi (dengan produk seperti Herpifix, yang dipasarkan di Eropa)
mungkin berkorelasi dengan jumlah lesi jerawat. Studi direncanakan.
Spons pembersih poliester sintetis mengikis permukaan kulit, menghilangkan
kotoran di permukaan. Mengingat struktur komedo, kecil kemungkinannya untuk
menghilangkan lesi tersebut. Spons tersedia dalam tekstur lembut atau kasar, dengan
atau tanpa sabun. Gerakan memutar atau menggosok akan meningkatkan iritasi. Anjurkan
pasien untuk melakukan gerakan tunggal, lembut, dan terus menerus pada setiap sisi
wajah, dari garis tengah hingga ke telinga.
Strip ikatan kationik diaktifkan oleh air. Saat strip mengering, kation berikatan
dengan kotoran anionik dan minyak di pori-pori dan menghilangkannya saat strip dikupas.
Cukur
Laki-laki dan laki-laki yang berjerawat sebaiknya mencoba pisau cukur elektrik dan aman
untuk menentukan mana yang lebih nyaman untuk dicukur. Saat menggunakan pisau
cukur, janggut harus dilembutkan dengan sabun dan air hangat atau gel cukur. Pencukuran
harus dilakukan seringan dan sesering mungkin, menggunakan pisau yang tajam dan hati-
hati agar tidak menggores lesi. Sapuan harus searah dengan pertumbuhan rambut, cukur
setiap area hanya satu kali, untuk meminimalkan iritasi.
Ekstraksi Komedo
Ekstraksi komedo belum diuji secara luas dalam uji klinis meskipun telah digunakan
secara klinis sejak lama; namun, tindakan ini tidak menimbulkan rasa sakit dan langsung
memberikan perbaikan kosmetik. Perawatan awal dengan pengupas
selama 4 hingga 6 minggu sering kali memudahkan prosedur ini.53 Setelah pembersihan
dengan air panas, ekstraktor komedo ditempatkan di atas lesi dan tekanan lembut
diberikan hingga isinya keluar. Hal ini menghilangkan lesi yang tidak sedap dipandang,
mencegah perkembangan menjadi peradangan. Ekstraktor dengan ukuran yang tepat
plastik, dengan bohlam dilepas, juga dapat digunakan. Instrumen-instrumen ini harus
dibersihkan dengan alkohol setelah digunakan. Beberapa kemerahan awal mungkin
terlihat. Jika isinya tidak dikeluarkan dengan sedikit tekanan, pasien tidak boleh
melanjutkan karena ekstraksi yang tidak tepat dapat semakin mengiritasi kulit. Seorang
dokter harus dikonsultasikan jika teknik ini terlalu sulit untuk dilakukan pasien. Karena
folikel sulit dihilangkan seluruhnya, komedo dapat muncul kembali antara 25 dan 50 hari
setelah ekspresi. Kurang dari 10% ekstraksi komedo berhasil sepenuhnya, namun proses
ini berguna bila dilakukan dengan benar.36
Penghapusan komedo mungkin berguna dalam penanganan komedo yang
resisten terhadap terapi lain. Meskipun prosedur ini tidak dapat mempengaruhi perjalanan
klinis penyakit, prosedur ini dapat memperbaiki penampilan pasien, sehingga dapat
mendorong kepatuhan terhadap program pengobatan.
Sinar ultraviolet
Meskipun sinar ultraviolet direkomendasikan di masa lalu untuk deskuamasi, namun
praktik ini tidak lagi disarankan karena paparan sinar ultraviolet mempunyai efek
karsinogenik dan photoaging yang sudah ada.
Selain itu, kulit yang meradang lebih rentan terhadap efek merusak dari sinar ultraviolet.
Pasien yang memakai tretinoin mungkin menunjukkan sensitivitas yang meningkat.58
Sebelum terpapar sinar matahari, pasien yang berjerawat harus menggunakan
tabir surya (faktor perlindungan matahari [SPF] 15) dengan bahan dasar bebas alkohol
atau minyak dan menghindari penggunaan benzofenon acnegenik. Tabir surya sebaiknya
diaplikasikan sebagai produk pertama.
Pencegahan Jerawat Kosmetik
Jerawat tingkat rendah yang persisten sering kali disebabkan oleh penggunaan kosmetik
yang berlebihan pada wanita setelah usia pertengahan dua puluhan. Jerawat remaja pada
wanita yang lebih muda dapat diperburuk dengan penggunaan riasan yang berlebihan.
Masalah ini akan semakin parah ketika noda yang timbul dapat ditutupi dengan lebih
banyak kosmetik.
Pasien harus disarankan untuk menghentikan kosmetik yang mengandung minyak
dan menghindari perawatan kosmetik multi-langkah yang menggunakan berbagai
pembersih dan penutup berbahan dasar krim. Ini diiklankan secara komersial dan sering
kali tersedia dengan bonus promosi melalui belanja Internet. Sistem dasar tiga langkah
biasanya menggabungkan bahan obat dan non obat. Nama produk yang digunakan
dalam memasarkan sediaan ini mungkin tidak mencantumkan bahan terapeutik. Langkah
awal biasanya melibatkan pembersih, dalam bentuk losion atau krim, yang mungkin
mengandung banyak bahan yang tidak diperlukan, termasuk pengupas obat, minyak,
pewangi, dan pengawet. Bahan aktif termasuk asam salisilat, sulfur, atau benzoil
peroksida sering kali dimasukkan dalam dosis subterapeutik atau rendah.
Langkah kedua biasanya berupa “toner” atau “penyegar” berbahan dasar air atau alkohol,
yang mungkin mengandung bahan komedolitik ringan yang mengandung obat seperti
asam ÿ-hidroksi (misalnya asam glikolat), atau bahkan humektan seperti gliserin. Produk
akhir, sering disebut larutan intensif atau larutan perbaikan, biasanya mengandung
bahan pengupas dengan kekuatan paling rendah seperti benzoil peroksida, sulfur, atau
asam salisilat; ditambah wewangian dan bahan pengawet yang berpotensi membuat
sensitisasi; atau tabir surya yang larut dalam minyak yang tidak disebutkan pada label.
Basa mungkin memiliki kandungan minyak yang signifikan. Mungkin ada produk tambahan
seperti masker atau perawatan spot yang melengkapi rutinitas dasar tiga langkah.
Program kosmetik multi-langkah seringkali mahal dan harus dihindari demi penggunaan
pembersih sederhana dan pengupas bahan tunggal yang lebih efektif pada konsentrasi
optimal.
Istilah nonkomedogenik dapat merujuk pada kendaraan berbahan dasar air atau
produk yang bebas dari zat yang diketahui dapat menyebabkan komedo. Bahan-bahan
tersebut belum tentu bebas minyak. Kosmetik berbahan dasar air mungkin
Machine Translated by Google
mengandung sejumlah besar minyak dalam bentuk minyak nabati murni, lanolin,
ester asam lemak (butil stearat, isopropil miristat), asam lemak (asam stearat),
alkohol asam lemak, mentega kakao, minyak kelapa, petrolatum hewan merah, dan
tabir surya yang mengandung benzofa-tidak ada. Produk berbahan dasar air lebih
mungkin berkontribusi terhadap penyumbatan pori-pori dibandingkan produk bebas
minyak.
Riasan bebas minyak dapat ditoleransi dengan baik dan lipstik, eye shadow,
eyeliner, pensil alis, dan bedak tabur relatif tidak berbahaya. Sediaan yang lebih
berat dan berbahan dasar minyak, terutama pelembab dan hairspray, menyumbat
pori-pori dan mempercepat pembentukan komedo.59
Pasien harus membatasi penggunaan kosmetik termasuk riasan, pelembab,
atau tabir surya pada produk berlabel bebas minyak dan bukan berbahan dasar
air. Kosmetik penutup jerawat tersedia dalam beberapa warna kulit dan dalam
bentuk lotion dan krim. Produk ini sering kali mengandung bahan pengelupas,
bahan antibakteri, atau hidrokuinon. Sebagian besar mengandung belerang.
Mereka dapat diaplikasikan sebagai kosmetik dua atau tiga kali sehari, pada seluruh
wajah atau pada lesi individu. Karena waktu pengolesan riasan bebas minyak
berkurang, hasil terbaik dapat dicapai jika diaplikasikan pada seperempat wajah
sekaligus. Obat topikal harus dioleskan setelah pembersihan lembut dan losion
alas bedak dapat digunakan secukupnya sebagai concealer.60–62
Karena tindakan sebagian besar obat jerawat terapeutik adalah mengeringkan
kulit, penggunaan pelembab nonspesifik bersifat kontraproduktif. Agen aktif, seperti
asam ÿ-hidroksi (asam glikolat, laktat, piruvat, dan sitrat), mungkin terdapat dalam
formulasi kosmetik, karena dapat mengurangi adhesi korneosit.63 Pasien dengan
jerawat sebaiknya dibatasi hanya mengonsumsi asam ÿ-hidroksi bebas minyak.
produk kecuali diperlukan karena perawatan dengan bahan pengering yang kuat
atau isotretinoin.
Kosmetik, jika diresepkan dengan benar, dapat meningkatkan kinerja terapi,
sedangkan prosedur yang salah dan/atau kosmetik yang tidak memadai dapat
memperburuk jerawat. Dokter harus membuat keputusan berdasarkan informasi
mengenai peran berbagai kosmetik dan mengidentifikasi indikasi dan tindakan
pencegahan yang tepat. Pemilihan produk yang paling efektif harus
mempertimbangkan terapi farmakologis yang sedang berlangsung dan juga jenis/
tingkat keparahan jerawat.64
Kendaraan
Pengobatan topikal merupakan pengobatan pokok dalam pengobatan jerawat
ringan hingga sedang karena merupakan cara yang efisien untuk mengantarkan
obat ke tempat kerja dan melibatkan penurunan risiko paparan terhadap bahan-
bahannya. Karena iritasi lokal dari kendaraan dapat menyebabkan kepatuhan dan
hasil yang buruk, penting untuk memilih kendaraan yang efektif dan dapat ditoleransi
dengan baik. Agen topikal diserap terutama melalui difusi pasif melalui jalur
transeluler atau intraseluler pelengkap. Saat obat aktif berpindah, obat tersebut
mungkin mengalami perubahan kimia di kulit atau melalui pembawanya.65
Perumusan kendaraan berjerawat harus mempertimbangkan teknisnya
karakteristik pemeliharaan dan pemberian obat dalam keadaan aktif serta kebutuhan
akan produk elegan yang dapat ditoleransi dengan baik dan pasien akan senang
menggunakannya, sehingga lebih mungkin untuk digunakan sesuai kebutuhan dan
memberikan manfaat penuh. Secara fisik dan kimia, kendaraan akan digunakan
dengan satu atau lebih tujuan berikut: mengurangi kelebihan minyak, mengendalikan
bakteri yang berhubungan dengan jerawat, mengurangi efek hiperkeratinisasi, dan
membuka pori-pori yang tersumbat. Kinerja, keselamatan, dan stabilitas harus
dimaksimalkan dengan tetap memperhatikan faktor teknis dan komersial.
Cairan yang tidak dapat bercampur dapat dihasilkan dalam emulsi minyak
dalam air atau air dalam minyak. Selain memiliki kandungan minyak yang tidak
diinginkan, kendaraan ini juga mengandung humektan, pengental, pengawet, dan
pewangi, yang semuanya dapat menimbulkan masalah.
Solusi adalah formulasi yang lebih sederhana. Mereka sering digunakan
sebagai cairan rendaman untuk produk lap kain berserat. Masa simpan tergantung
pada apakah beberapa paket tisu dapat ditutup kembali, dan apakah volatilitas
pelarut akan mempengaruhi penyimpanan dan ketersediaan bahan aktif atau
menyebabkan kristalisasi. Solusi yang digunakan terutama dengan topikal
1631
antibiotik, yang sering kali dilarutkan dalam jenis alkohol tertentu.
Meskipun beberapa antibiotik hanya larut dalam etil alkohol, iso-propil alkohol
umumnya lebih mampu menghilangkan minyak dari permukaan kulit dan lebih
disukai untuk bahan pembawa non-obat. Larutan dan pencucian dapat lebih mudah
diaplikasikan pada area yang luas seperti punggung.66
Larutan, gel, losion, dan krim yang tidak berminyak sebaiknya dipilih sebagai
BAB
bahan dasar sediaan topikal untuk jerawat. Lotion dan krim mengandung beberapa
bahan fase minyak. Hindari penggunaan pelembab dan produk berbahan dasar
minyak. Lotion tidak terlalu kering dibandingkan gel, dan krim lebih emolien. Gel
sangat berguna karena merupakan campuran air atau alkohol dan benar-benar
bebas minyak. Banyak gel mengandung etanol atau isopropil alkohol. Propilen
glikol terkadang hadir dalam jumlah kecil untuk menambah viskositas dan
mengurangi efek pengeringan dari bahan pengelupas yang kuat. Gel bersifat 113
mengeringkan tetapi dapat menyebabkan iritasi seperti terbakar pada beberapa
pasien dan dapat mencegah jenis kosmetik tertentu menempel pada kulit.59 Gel
Jerawat
propilen glikol mudah diaplikasikan dan dikeringkan tanpa lapisan tipis yang terlihat
atau lengket. Gel non-alkohol mungkin sangat efektif dan tidak terlalu kering
dibandingkan larutan beralkohol. Gel beralkohol atau aseton biasanya lebih kering
dan memberikan penetrasi bahan aktif yang lebih baik.
Pertimbangkan jenis kulit pasien dan kesukaannya dalam pemilihan bahan
obat topikal. Pasien dengan kulit berminyak sering kali lebih menyukai kendaraan
dengan proporsi alkohol (larutan dan gel) yang lebih tinggi, sedangkan pasien
dengan kulit kering atau sensitif lebih memilih losion dan krim yang tidak
menyebabkan iritasi. Produk hidrasi dan emolien sering kali direkomendasikan
kepada pasien yang menggunakan terapi perawatan pengeringan, seperti
isotretinoin, untuk mengendalikan efek samping dan meningkatkan kepatuhan
terhadap pengobatan. Lotion dapat digunakan untuk semua jenis kulit dan mudah
dioleskan ke kulit yang memiliki rambut, namun losion akan menyebabkan rasa
terbakar atau kering jika mengandung propilen glikol. Kompatibilitas kendaraan
dan agen dengan kosmetik juga harus diperhatikan.
Fokus inovasi adalah formulasi optimal obat-obatan bermasalah. Kombinasi
gel berair topikal bebas alkohol dari klindamisin fosfat 1,2% dan tretinoin 0,025%
yang diberikan sekali sehari menyederhanakan pemberian dan mendorong
kepatuhan. Pilihan krim pencuci dan gel hidrofasa untuk benzoil peroksida
mengurangi iritasi obat ini.67
Pentingnya efek wahana dalam terapi topikal telah dibuktikan dalam literatur
efek plasebo.67 Persentase kontribusi wahana (plasebo) terhadap kemanjuran
pengurangan lesi dihitung dari delapan sediaan topikal yang biasa diresepkan pada
akhir 10 hingga 12 minggu pemberian harian. dilaporkan dengan nilai rata-rata 55%
(kisaran 35%-82%).
Cara Menggunakan Sediaan Topikal
Sediaan topikal tidak boleh diterapkan pada lesi individu tetapi pada seluruh area
yang terkena jerawat untuk mencegah berkembangnya lesi baru. Perhatian harus
diberikan saat mengaplikasikan di sekitar kelopak mata, mulut, dan leher (untuk
menghindari lecet). Lotion harus dioleskan dengan kapas sekali atau dua kali sehari
setelah mencuci atau sebelum tidur jika meninggalkan residu yang terlihat. Produk
perawatan kulit dapat menyebabkan kulit kering dan kemerahan terutama pada
tahap awal perawatan. Jika hal ini terjadi, produk harus digunakan lebih jarang,
pengobatan harus dihentikan untuk sementara waktu atau produk topikal lain
harus dicoba.
Untuk mengurangi iritasi, bahan pembawa topikal dengan kandungan air yang
tinggi dapat dioleskan pada produk obat setelah beberapa menit; iritasi biasanya
mereda seiring kulit menjadi terbiasa dengan produk perawatan kulit topikal.
Pendekatan Psikologis, Hipnosis, dan
Umpan balik biologis
Efek psikologis dari jerawat mungkin sangat besar. Kelompok kerja ahli American
Academy of Dermatology dengan suara bulat menyimpulkan bahwa pengobatan
jerawat yang efektif dapat meningkatkan pandangan emosional pasien.68 Terdapat
bukti lemah mengenai kemungkinan manfaat relaksasi dan pencitraan kognitif yang
dibantu biofeedback.69,70
Machine Translated by Google
1632

Dressing rekomendasi).29,39,73 Dalam kasus penyakit yang lebih luas, untuk pengobatan
jerawat inflamasi papulopustular sedang, kombinasi dosis tetap lebih disukai,
Sebuah studi acak tersamar ganda yang dilakukan terhadap 20 pasien telah
dengan atau tanpa terapi hormonal dan/atau antibiotik, terutama jika melibatkan
menunjukkan beberapa manfaat pengobatan dengan pembalut jerawat hidrokoloid
batang tubuh.73
bila dibandingkan dengan pembalut pita dalam memperbaiki inflamasi acne
Rekomendasi berkekuatan rendah ditawarkan sebagai pertimbangan
vulgaris ringan hingga sedang. Hasilnya menunjukkan penurunan yang lebih besar
pengobatan jika terdapat keterbatasan yang berlaku dalam pemilihan agen pilihan
dalam 3 hingga 7 hari pada tingkat keparahan jerawat dan peradangan secara
pertama. Pilihannya adalah monoterapi sinar biru, terapi kombinasi alternatif
keseluruhan, serta peningkatan yang lebih besar pada kemerahan, sifat berminyak,
(seperti kombinasi eritromisin dan tretinoin dosis tetap, kombinasi isotretinoin dan
pigmentasi gelap, dan tingkat sebum kasual. Lebih sedikit sinar ultraviolet B yang
eritromisin dosis tetap) atau zinc oral. Dalam kasus penyakit yang lebih luas,
mencapai permukaan kulit dengan balutan hidrokoloid terpasang.71,72
kombinasi antibiotik sistemik dengan benzoil peroksida atau adapalen dalam
Terapi Farmakologis kombinasi tetap dengan benzoil peroksida dapat dipertimbangkan.29,39

Terapi farmakologis yang berhasil harus mengatasi salah satu dari empat
16 mekanisme yang terlibat dalam patogenesis jerawat. Banyak agen tersedia yang
Untuk jerawat papulopustular sedang atau berat atau jerawat nodular
membuktikan satu atau lebih tindakan ini dan karenanya efektif. Namun, pilihan
sedang Kombinasi dosis tetap dengan antibiotik oral adalah
terapi farmakologis aktif bergantung pada tingkat keparahan.
disukai. Sebagai alternatif, isotretinoin oral atau terapi hormonal oral juga dapat
ditambahkan.74 Jika terdapat keterbatasan dalam penggunaan agen ini,
Mekanisme kerja obat yang berkaitan dengan patogenesis jerawat
pertimbangan dapat diberikan pada antiandrogen oral yang dikombinasikan dengan
diilustrasikan pada Gambar 113-2.
antibiotik oral atau pengobatan topikal, atau antibiotik sistemik yang dikombinasikan
Perawatan Obat Pilihan Pertama dengan benzoil peroksida ( rekomendasi kekuatan rendah).

Terdapat kesesuaian di antara para pemimpin opini utama di berbagai latar

Mengelola Jerawat yang Sangat Parah
belakang mengenai rekomendasi obat pilihan untuk pengelolaan jerawat—Aliansi
Untuk jerawat nodular atau konglobat Pada pria, monoterapi dengan isotretinoin
Global 2018 dan Pedoman Eropa 2016.29,39,73
oral sangat direkomendasikan sebagai obat pilihan pertama (rekomendasi kekuatan
tinggi).29,39 Sebagai agen alternatif, kombinasi tetap retinoid atau antibiotik oral
dapat direkomendasikan. Untuk
Mengelola Jerawat
wanita, isotretinoin oral ditambah terapi hormonal antiandrogenik lebih disukai.
Untuk jerawat komedonal dan non-inflamasi Agen aktif pilihan pertama
Sebagai alternatif, kombinasi retinoid tetap dengan antibiotik oral (pertimbangkan
mencakup yang memperbaiki kerusakan keratinisasi dengan menghasilkan
dosis tinggi) dan/atau terapi hormonal antiandrogenik oral dapat direkomendasikan.74
pengelupasan kulit yang paling efektif. Retinoid topikal, khususnya adapalen, atau
kombinasi tetap dengan retinoid (misalnya adapalen plus benzoil peroksida) dapat
Untuk terapi pemeliharaan jerawat Agen yang paling sering
direkomendasikan sebagai obat pilihan.29,39
direkomendasikan adalah retinoid topikal atau kombinasi dosis tetap retinoid dan
Benzoil peroksida atau asam azelaic atau asam salisilat dapat dipertimbangkan,
benzoil peroksida.73 Perawatan pemeliharaan yang paling banyak dipelajari
sebagai alternatif (rekomendasi kekuatan yang lebih rendah).29,39 Keterbatasan
(empat uji coba terkontrol) adalah rejimen adapalene.29,39 Pilihan lain yang
dapat berlaku yang mungkin memerlukan penggunaan pengobatan dengan
dipublikasikan termasuk tazarotene atau tiga-noin. Secara umum, terapi
kekuatan rekomendasi yang lebih rendah sebagai terapi lini pertama (misalnya,
pemeliharaan dimulai setelah induksi 12 minggu dan berlanjut selama 3 sampai 4
finansial keterbatasan sumber daya dan penggantian biaya, batasan hukum,
bulan. Perbaikan berkelanjutan dengan menggunakan skema ini tercapai, dengan
ketersediaan, perizinan obat). Karena komedo merupakan lesi awal bahkan pada
kekambuhan terjadi ketika pasien menghentikan pengobatan, hal ini menunjukkan
jerawat inflamasi, agen ini digunakan untuk memperbaiki kerusakan keratinisasi
pada semua kasus jerawat. durasi terapi pemeliharaan yang lebih lama mungkin akan bermanfaat. Asam
azelaic topikal merupakan alternatif pengganti retinoid topikal untuk terapi
Untuk jerawat inflamasi papulopustular ringan hingga sedang
pemeliharaan jerawat, dengan profil efikasi dan keamanan yang menguntungkan
Penting untuk mengurangi populasi P. acnes di folikel dan pembentukan produk
untuk terapi jangka panjang. Untuk meminimalkan resistensi antibiotik, terapi
ekstraseluler serta efek inflamasi. Kombinasi dosis tetap (adapalene dan benzoil
antibiotik jangka panjang tidak direkomendasikan sebagai alternatif pengganti
peroksida) atau benzoil peroksida atau retinoid topikal atau asam azelaic sangat
retinoid topikal. Jika diinginkan efek antimikroba, penambahan benzoil peroksida
dianjurkan sebagai terapi pilihan pertama (kekuatan tinggi).
pada terapi retinoid topikal lebih disukai.

Pedoman yang Diterbitkan

Benzoil peroksida Keratinisasi Asam salisilat
Secara umum, rekomendasi harus didasarkan pada penilaian kritis dan interpretasi
Antibiotik yang tidak normal Benzoil peroksida
topikal/oral literatur yang dikombinasikan dengan pengalaman klinis. Ada heterogenitas yang
dari folikel Retinoid topikal
Isotretinoin Isotretinoin cukup besar dalam literatur jerawat.
Banyaknya jumlah produk dan kombinasi produk, serta langkanya studi
Jerawat
perbandingan, telah menyebabkan perbedaan pendapat dan sedikitnya rekomendasi
patogenesis Abnormal yang berbasis bukti. Berbagai berbasis bukti
P.jerawat
& sebum pedoman yang tersedia dari berbagai sumber di Amerika, Kanada, Eropa,
proliferasi
Skandinavia, dan Afrika Selatan dari tahun 2005 hingga 2018, tidak memberikan
obat
kesesuaian atau kejelasan mengenai semua permasalahan.
mekanisme
intralesi Pedoman Eropa untuk Pengobatan Jerawat tahun 2016 berfokus terutama
Antiandrogen
kortikosteroid Isotretinoin pada pengobatan utama, namun tidak meninjau isu-isu penatalaksanaan umum
Antibiotik seperti faktor penentu psikologis, jaringan parut, pola makan, dan sebagainya.29,75
Kortikosteroid oral Respon topikal/oral Jika relevan, informasi spesifik dari berbagai sumber akan dirujuk . diintegrasikan
inflamasi Kortikosteroid
Antibiotik ke dalam bagian terapi berikut.
topikal/oral Estrogen Komite ahli dari American Academy of Dermatology mendefinisikan ulang
© Debra Sibbald pedoman terapi jerawat pada tahun 2016 (Tabel 113-1).74 Pedoman ini membahas
penatalaksanaan pasien remaja dan dewasa yang mengalami jerawat namun tidak
GAMBAR 113-2 Patogenesis jerawat dan mekanisme obat. membahas dampak penyakitnya, termasuk
Machine Translated by Google
1633

TABEL 113-1 Bagan Bukti Rekomendasi untuk latihan sehari-hari. Mereka memberikan 10 rekomendasi konsensus, berdasarkan

Mengelola Jerawat Vulgaris American Academy dan European Guidelines tahun 2016.73
Pernyataan rekomendasi Aliansi adalah sebagai berikut73:
Kekuatan Tingkat
Rekomendasi Rekomendasi Bukti 1. Retinoid mempunyai peran penting dalam pengobatan jerawat. Untuk
Sistem penilaian/klasifikasi

Pengujian mikrobiologi

Tes endokrinologis

Terapi topikal
B

B
II, III

II, III

AKU AKU AKU

lini pertama.29,74,75
BAB
pada kebanyakan pasien dengan jerawat inflamasi, jerawat komedonal,
atau keduanya, retinoid topikal ditambah benzoil peroksida adalah terapi

2. Peran antibiotik dalam terapi jerawat telah berubah. Antibiotik topikal atau

Benzoil peroksida A AKU AKU AKU

sistemik tidak boleh digunakan sebagai terapi tunggal untuk pengobatan

A
jerawat.75,77
Antibiotik topikal (misalnya klindamisin dan AKU AKU AKU

eritromisin) 3. Isotretinoin oral harus menjadi terapi lini pertama untuk penyakit yang sangat parah

Kombinasi antibiotik topikal dan benzoil A SAYA

(kistik dan konglobat) jerawat.75 113

peroksida

Retinoid topikal (misalnya, tretinoin,

adapalene, dan tazarotene)

Kombinasi retinoid topikal dan benzoil peroksida/

A

A
AKU AKU AKU

AKU AKU AKU

Jerawat
4. Terapi isotretinoin oral harus dilanjutkan sampai jerawat benar-benar hilang.
Studi tambahan diperlukan untuk menentukan totalnya
dosis kumulatif yang mempertahankan remisi.

5. Munculnya jerawat dengan isotretinoin oral dapat diminimalkan dengan

antibiotik topikal

asam azelaat

Dapson

Asam salisilat
A

B
SAYA

AKU AKU AKU

II
vulgaris
memulai terapi dengan dosis rendah.

6. Kebanyakan pasien dengan jerawat harus menerima terapi pemeliharaan

dengan retinoid topikal.

7. Krim asam azelaic 20% atau gel 15% bermanfaat untuk pengobatan
Antibiotik sistemik
jerawat pada ibu hamil dan penderita jerawat dan PIH.
Tetrasiklin (misalnya, tetrasiklin, A AKU AKU AKU

doksisiklin, dan minosiklin) 8. Saat ini, perangkat yang menggunakan laser, cahaya berdenyut intens, atau

Makrolida (misalnya, azitromisin dan A SAYA

terapi fotodinamik tidak boleh dianggap sebagai pengobatan lini pertama
eritromisin) untuk peradangan jerawat.
Trimethoprim (dengan atau tanpa B II
9. Sebagian kecil wanita berusia 25 tahun mempunyai lesi jerawat yang hanya
sulfametoksazol)
terlokalisasi di bagian bawah wajah. Retinoid topikal dengan atau tanpa
Membatasi durasi pengobatan dan terapi A AKU AKU AKU

benzoil peroksida merupakan komponen penting dalam terapi jerawat

topikal yang bersamaan/pemeliharaan
dewasa.

10. Pengobatan dini dan efektif penting untuk diminimalkan

Agen hormonal
potensi risiko timbulnya jaringan parut jerawat.
Kontrasepsi oral kombinasi A SAYA

Spironolakton B II, III

Informasi Umum Mengenai Khasiat dan Keamanan
Flutamida C AKU AKU AKU

Pedoman dan rekomendasi dari American Academy of Dermatology mempertimbangkan

Kortikosteroid oral B II
kemanjuran dan keamanan berbagai pengobatan, seperti agen topikal, agen
Isotretinoin
antibakteri sistemik, agen hormonal, isotretinoin, terapi lain-lain, terapi komplementer
Dosis konvensional A AKU AKU AKU dan alternatif, dan pembatasan diet, berdasarkan berdasarkan tingkat bukti dan praktik
Pengobatan dosis rendah untuk sedang A AKU AKU AKU
klinis terbaik.74 Informasi yang lebih spesifik tentang kemanjuran dan keamanan
jerawat masing-masing modalitas spesifik ini diuraikan di bawah pada bagian masing-masing

Pemantauan B II agen.

iPLEDGE dan kontrasepsi A II

Terapi lain-lain dan modalitas fisik

Perawatan Obat Alternatif
Pengobatan Komplementer dan Alternatif Orang yang berjerawat sering kali beralih
Pengelupasan kimia B II, III
ke pengobatan komplementer dan alternatif (CAM), seperti pengobatan herbal,
Steroid intralesi C AKU AKU AKU

akupunktur, dan modifikasi pola makan, karena kekhawatiran mereka terhadap dampak
Komplementer dan alternatif B II buruk dari pengobatan konvensional.
terapi (misalnya, minyak pohon teh, herbal, dan
bioskop. Meskipun produk-produk ini mungkin dapat ditoleransi dengan baik, data
biofeedback)
mengenai keamanan dan kemanjurannya sangat terbatas.
Peran diet dalam efek jerawat glikemik B II
indeks
Tinjauan sistematis pengobatan CAM untuk jerawat pada tahun 2006
mengidentifikasi 15 uji coba terkontrol secara acak yang mencakup beragam
Konsumsi susu B II
pendekatan seperti lidah buaya, piridoksin, asam yang berasal dari buah, kampo (obat
Data dari Referensi 74. herbal Jepang), dan pengobatan herbal ayurveda.78 Meskipun mekanismenya
mempunyai potensi manfaat karena beberapa penelitian masuk akal secara biologis,
penelitian yang disertakan berkualitas buruk dan tidak meyakinkan.
Tinjauan sistematis lainnya terhadap 17 uji coba terkontrol acak pengobatan
jaringan parut, eritema pasca inflamasi, atau hiperpigmentasi pasca inflamasi. Pada tradisional Tiongkok menemukan beberapa manfaat akupunktur dengan moksibusi
tahun 2009, Aliansi Global untuk Meningkatkan Hasil dalam Jerawat memperbarui yang lebih baik dibandingkan obat-obatan Barat, namun kualitas penelitian yang
rekomendasi mereka pada tahun 2003 untuk meninjau informasi baru tentang disertakan terbatas.78,79
patofisiologi dan pengobatan dan memasukkan data terkini yang diterbitkan mengenai Tinjauan penelitian yang diterbitkan dari tahun 2007 hingga 2010 menunjukkan
isu-isu yang relevan.76 Pada tahun 2018, Aliansi Global menerbitkan pembaruan lebih sebagian besar penelitian memiliki tingkat bukti tingkat D. Dua penelitian tingkat A
lanjut yang memberikan informasi klinis yang relevan . panduan bagi praktisi kesehatan menyimpulkan bahwa minyak pohon teh topikal 5% gel dan glukonolakton berkhasiat
yang menangani pasien berjerawat, dengan penekanan pada bidang-bidang yang dalam mengatasi jerawat ringan hingga sedang, dengan agen terakhir sebanding
basis buktinya mungkin sedikit atau memerlukan interpretasi dengan benzoil peroksida 5%. Tidak ada data yang mendukung klaim ini, dan satu lagi
Machine Translated by Google
1634
studi mendahului dimensi tinjauan (diterbitkan pada tahun 1992). Minyak pohon teh
mengandung terpinen-4-ol, yang tampaknya memiliki aktivitas antimikroba. Sebuah
penelitian tingkat B membandingkan minyak pohon teh 5% dengan benzoil peroksida 5%
tanpa plasebo dan menyimpulkan bahwa minyak pohon teh memberikan kesembuhan
yang lebih lambat namun rasa tidak nyamannya lebih sedikit.80
Sebuah tinjauan sistematis terhadap empat uji coba terkontrol secara acak terhadap minyak
pohon teh pada tahun 2000 tidak menemukan bukti konklusif mengenai manfaatnya.81 Minyak
pohon teh terus dipelajari untuk kemanjuran dan keamanannya dalam mengatasi jerawat.82,83
Ada peningkatan minat dalam penggunaan CAM sebagai terapi tambahan atau
terapi tunggal: di Amerika, 7% orang melaporkan menggunakan obat komplementer,
dan 2% melaporkan menemui praktisi pengobatan komplementer.84 Pengobatan
tradisional Tiongkok telah banyak digunakan untuk mengobati jerawat . selama bertahun-
16 tahun, berdasarkan diagnosis dari perspektif pengobatan tradisional Tiongkok berdasarkan
berbagai sindrom jerawat.
Kolaborasi Cochrane melakukan tinjauan sistematis, yang dilaporkan pada tahun
2015, untuk menilai efektivitas dan keamanan CAM dalam pengelolaan acne vulgaris.83
Hal ini mencakup 35 penelitian, dengan total 3.227 peserta dalam uji coba terkontrol acak
kelompok paralel (atau data fase pertama dari uji coba cross-over acak) dari segala jenis
CAM, dibandingkan tanpa pengobatan, plasebo, atau terapi aktif lainnya, pada orang
dengan diagnosis acne vulgaris. Hasil utamanya adalah perbaikan tanda-tanda klinis
yang dinilai melalui jumlah lesi kulit. Beberapa bukti dari penelitian tunggal menunjukkan
diet rendah glikemik, minyak pohon teh, dan racun lebah serbuk sari (PBV) mungkin
mempunyai efek mengurangi jumlah lesi kulit total dan skor keparahan jerawat. Namun,
ukuran sampel yang kecil dan kualitas metodologi yang buruk membatasi kekuatan bukti.
Bukti dari uji coba terkontrol acak lainnya yang ada tidak mendukung penggunaan obat
herbal, akupunktur, atau terapi bekam basah untuk pengobatan acne vulgaris. Bukti
mengenai hasil sekunder (jumlah peserta dengan remisi) antara pengobatan herbal
versus antibiotik masih belum pasti. Dua uji coba melaporkan kualitas hidup menunjukkan
manfaat obat herbal dibandingkan dengan obat barat. Dari tinjauan terhadap 31 penelitian,
tinjauan Cochrane memperingatkan kurangnya bukti yang mendukung penggunaan CAM
lain, seperti lidah buaya, minyak esensial copaiba, buah kering Berberis vulgaris, atau
oligosakarida rumput laut untuk pengobatan. dari kondisi ini. Kebanyakan penelitian
dilakukan secara tradisional
konteks pengobatan Tiongkok; oleh karena itu, hasilnya mungkin kurang dapat
digeneralisasikan dibandingkan pengobatan barat. Tinjauan tersebut menyoroti potensi
efek samping dari pengobatan herbal (pusing, mulut kering, mual, diare, atau sakit
perut); akupunktur (nyeri, gatal, atau kemerahan) dan gel minyak pohon teh (pruritus,
kekeringan, sensasi terbakar, dan kulit mengelupas).83
Sebuah tinjauan pada tahun 2018 berfokus pada penggunaan minyak esensial
dan aromaterapi pada jerawat, memeriksa bukti yang ada dari studi percontohan kecil.85
Tinjauan tersebut menegaskan kembali bahwa hanya ada bukti klinis yang lemah bahwa
minyak pohon teh 5% dapat digunakan sebagai terapi jerawat alternatif. . Beberapa agen
mungkin berguna sebagai terapi komplementer karena masuk akal secara biologis,
termasuk Chamaecyparis tumpul yang difermentasi dengan laktobasilus, copaiba, minyak
cendana, ekstrak rosemary, minyak esensial jeju, dan cit-rus Korea, namun menyimpulkan
bahwa hanya ada sedikit bukti klinis yang mendukung.
Penggunaan sediaan herbal yang tidak terstandarisasi harus dihindari dan
digantikan dengan sediaan tradisional yang kualitasnya terkontrol dan mempunyai bukti
kemanjuran. Kurangnya data yang tepat, tidak adanya penilaian kualitas, dan
ketidakkonsistenan dalam metodologi pencarian menunjukkan bahwa CAM tidak dapat
direkomendasikan untuk terapi jerawat saat ini.
Asam Glikolat Agen lain yang dipertimbangkan sebagai terapi alternatif untuk acne
vulgaris adalah asam glikolat. Kemanjuran dan tolerabilitas kombinasi retinaldehida 0,1%/
asam glikolat 6% (Diacneal) telah dievaluasi untuk acne vulgaris ringan hingga sedang.86
Penilaian dokter dan pasien mengenai tingkat keparahan dan toleransi gejala jerawat
dilakukan pada awal dan bulan 1, 2, dan 3 menunjukkan jumlah rata-rata papula, pustula,
dan komedo berkurang secara signifikan dari bulan ke-1
on, menunjukkan bahwa asam glikolat efektif dan dapat ditoleransi dengan baik pada
acne vulgaris ringan hingga sedang.
Baik yang berbahan dasar asam glikolat, asam salisilat atau yang berbahan dasar
turunan asam salisilat, (misalnya, asam lipohidroksi) dan sediaan pengelupas asam
buah amino telah digunakan dalam pengobatan jerawat. Hanya ada sedikit bukti dari uji
klinis yang diterbitkan dalam literatur yang mendukung kemanjuran rejimen peeling.68
Korneolitik topikal, termasuk retinaldehida/asam glikolat atau asam laktat, menginduksi
efek komedolitik dan juga dapat memfasilitasi penyerapan obat topikal pada kulit. 64
Penelitian lebih lanjut mengenai penggunaan peeling dalam pengobatan jerawat perlu
dilakukan untuk menetapkan praktik terbaik untuk modalitas ini.
Hidrokuinon Untuk mengontrol pigmentasi, hidrokuinon, yang dapat merusak melanosit
secara reversibel, telah digunakan sebagai zat hipopigmentasi dalam konsentrasi 2%
hingga 4%, dalam sediaan gel bening atau berwarna, yang lebih kering, dan sebagai
daging yang hilang atau buram. -krim berwarna, dengan atau tanpa asam ÿ-hidroksi atau
tabir surya.
Hydroquinone menyebabkan memudarnya pigmentasi epidermis tetapi tidak pada
dermal. Onset respons biasanya 3 sampai 4 minggu, dan depigmentasi berlangsung
selama 2 sampai 6 bulan namun bersifat reversible. Meskipun efektif dalam
menghilangkan melanin, hidrokuinon secara klinis terbukti bersifat karsinogen dan
menyebabkan perubahan warna biru kehitaman yang dikenal sebagai ochronosis.87
Setelah mempertimbangkan data dan informasi baru mengenai keamanan
hidrokuinon, FDA mengeluarkan usulan keputusan pada tahun 2006 tentang produk
hidrokuinon. FDA mengusulkan untuk membalikkan aturan sebelumnya bahwa hidrokuinon
secara umum dianggap aman dan efektif. FDA belum mengeluarkan keputusan akhir
mengenai status hidrokuinon tanpa resep, dan banyak dokter menganggap larangan
tersebut tidak perlu, mengingat kurangnya bukti yang meyakinkan mengenai risiko
karsinogenik pada manusia dan jarangnya terjadinya okronosis.
Pengobatan Jaringan Parut Tindakan obat dan non-obat untuk menghilangkan bekas
luka adalah penting pada akne vulgaris karena banyak pasien yang mengalami jaringan
parut meskipun pengobatan sudah memadai dan jaringan parut membawa dampak
emosional. Intervensi terhadap bekas luka atrofi dapat dibantu melalui identifikasi dini
pasien yang berisiko menggunakan alat penilaian risiko untuk perkembangan bekas luka.
Salah satu alat tersebut menggabungkan empat faktor: tingkat keparahan jerawat yang
paling parah, durasi timbulnya jerawat, riwayat keluarga dengan bekas jerawat atrofi, dan
perilaku manipulasi lesi.88
Prosedur yang efektif untuk pengobatan jaringan parut berfokus pada teknik
pelapisan ulang. Untuk pasien dengan jaringan parut ringan, asam ÿ-hidroksi yang tidak
diresepkan dapat digunakan, sedangkan jaringan parut yang parah dapat diperbaiki
dengan modalitas pengobatan lain yang memerlukan konsultasi dengan dokter kulit.
Dermabrasi, eksisi lokal atau subkutikuler, implan kolagen, pengelupasan kimia (misalnya,
asam glikolat 70%, asam trikloro-asetat), dan terapi laser telah digunakan untuk
memperbaiki jaringan parut.
Bekas luka atrofi dapat diobati dengan pelapisan ulang laser. Biasanya bekas luka tidak
hilang seluruhnya, tetapi hasil yang lebih dapat diterima secara kosmetik dapat dicapai.
Keloid dan bekas luka hipertrofik dapat diobati dengan triamcinolone intralesi, cryotherapy,
steroid topikal, dan silikon sheeting. Pilihan bedah untuk bekas luka termasuk eksisi,
augmentasi dengan kolagen atau lemak, pengelupasan kimiawi, subsisi, dan injeksi
fibroblas autologus.
Populasi Khusus
Sekitar 20% bayi muda (usia 2-3 bulan) mengalami papula, pustula, dan lebih jarang
komedo tertutup atau terbuka, terutama di pipi, karena transfer androgen ibu melalui
plasenta (jerawat neonatal). Jerawat mereda dalam beberapa bulan dengan pematangan
yang teratur. Anak laki-laki lebih sering terkena dibandingkan anak perempuan karena
peningkatan sementara sekresi testosteron selama bulan ketiga dan keempat kehidupan
intrauterin. Malassezia spp. mungkin terlibat dalam patogenesis.36 Resolusi terjadi tanpa
terapi.89 Bayi dengan jerawat neonatal mungkin memiliki jerawat remaja yang lebih
parah.36
Pengobatan jerawat pada anak mirip dengan pengobatan
orang dewasa. Karena terapi topikal mungkin lebih mengiritasi pada anak-anak,
Machine Translated by Google
inisiasi dengan konsentrasi rendah lebih disukai. Perawatan sistemik harus
disediakan untuk kasus yang lebih luas. Eritromisin lebih disukai daripada
tetrasiklin untuk anak di bawah usia 9 tahun karena tetrasiklin dapat
mempengaruhi pertumbuhan tulang rawan dan gigi.
Meskipun pengobatan dengan isotretinoin mempunyai banyak potensi
efek samping kecil pada pasien segala usia, komplikasi yang jarang terjadi
pada pasien muda adalah penutupan epifisis prematur. Hal ini umumnya terjadi
ketika isotretinoin diberikan dalam dosis tinggi, sehingga membatasi terapi
jangka panjang.
Terdapat peningkatan populasi wanita yang mencari terapi jerawat dan
persepsi klinis bahwa jerawat pada wanita memerlukan pengobatan sistemik.
Analisis uji klinis terbaru menunjukkan bahwa terapi topikal dapat berkhasiat
pada kelompok ini. Kebanyakan pasien mempunyai gambaran jerawat yang
mirip dengan jerawat remaja, dengan campuran lesi inflamasi dan non inflamasi
pada beberapa area wajah (tidak terbatas pada area mandibula). Terapi topikal
dengan retinoid dan antimikroba bisa menjadi pilihan yang baik. Data mendukung
penggunaan retinoid, termasuk adapalena/benzoil peroksida dalam konsentrasi
0,1% dan 0,3%, tretinoin 0,04%, dan retinaldehida 0,1%/
asam glikolat/krim 6%. Di antara agen antimikroba, dapson dan klindamisin/
benzoil peroksida menunjukkan kemanjuran jika ditambahkan retinoid topikal.
Gel asam azelaic 15% juga menunjukkan hasil yang baik dalam sebuah
penelitian kecil. Terapi hormonal, termasuk kontrasepsi oral (OC), dapat
berperan penting dalam penanganan jerawat pada wanita dan biasanya
digunakan dalam kombinasi dengan terapi jerawat topikal.73
Memilih pengobatan yang tepat pada wanita hamil dapat menjadi
tantangan karena banyak terapi jerawat bersifat teratogenik; semua retinoid
topikal dan terutama oral harus dihindari. Terapi oral, seperti tetrasiklin dan
antiandrogen, juga dikontraindikasikan pada kehamilan. Pengobatan topikal dan
oral dengan eritromisin dapat dipertimbangkan.
Jerawat pada kulit berwarna merupakan masalah yang semakin meningkat
dan menghadirkan tantangan yang unik. Hiperpigmentasi pasca inflamasi (PIH),
suatu reaksi hipermelanosis terhadap peradangan kulit, sering terjadi pada
pasien yang berjerawat, terutama pada mereka yang memiliki kulit lebih gelap
dan mereka yang mengalami eksoriasi pada lesinya, sehingga dapat menyerang
semua jenis kelamin dan usia. Durasinya lebih lama dan bisa lebih mengganggu
dibandingkan lesi jerawat aktif. Pencegahan (termasuk perlindungan terhadap
sinar matahari) dan pengobatan dini terhadap peradangan yang berhubungan
dengan jerawat secara efektif merupakan pendekatan utama dalam
penatalaksanaan PIH. Pengelupasan kimiawi, laser, dan terapi cahaya lainnya
juga dapat digunakan untuk PIH; Namun, metode ini juga dapat menyebabkan
masalah pigmentasi sehingga harus digunakan dengan hati-hati. Retinoid topikal
juga meningkatkan pigmentasi dengan menghambat transfer melanosom ke
keratinosit dan meningkatkan pergantian epidermis, sehingga mengurangi
pigmentasi. Penting bagi pasien untuk menyadari bahwa banyak lesi PIH
sembuh secara spontan, namun perlahan.73
Meskipun terapi kombinasi kini menjadi standar perawatan jerawat,
terdapat kekhawatiran mengenai meningkatnya potensi iritasi dan kekeringan
pada kulit berwarna. Meskipun masing-masing obat dapat dititrasi atau
digunakan pada waktu yang berbeda dalam sehari untuk menghindari iritasi, hal
ini tidak selalu praktis atau diinginkan. Ada kekurangan studi klinis yang
mengevaluasi keamanan dan kemanjuran obat jerawat pada kulit berwarna.
Sebuah penelitian telah meneliti kerentanan terhadap iritasi pada kulit Fitzpatrick
tipe I hingga III dibandingkan tipe IV hingga VI dan menemukan subjek dengan
kulit lebih gelap tidak lebih rentan dan tolerabilitasnya sebanding pada kedua
kelompok. Subyek Hispanik tidak lebih rentan terhadap iritasi dibandingkan
dengan total kelompok penelitian.90
Informasi Kelas Narkoba
Bagian ini meninjau farmakologi dan mekanisme yang berkaitan dengan
patofisiologi untuk pilihan farmakologis yang direkomendasikan dalam pedoman
untuk jerawat ringan, sedang, dan berat. Hal ini juga akan meninjau bukti
kemanjuran dan keamanan serta kinetika, interaksi, pemberian dosis, dan
pemberian bila relevan.
1635
Terapi Topikal Agen terapi topikal yang tersedia tanpa resep atau dengan
resep dokter. Pilihan terapi dapat dipengaruhi oleh usia pasien, lokasi
keterlibatan, luas dan tingkat keparahan penyakit, serta preferensi pasien.
Terapi topikal dapat digunakan sebagai monoterapi, dikombinasikan dengan
agen topikal lainnya, atau dikombinasikan dengan agen oral pada kontrol awal
dan pemeliharaan.
BAB
Kekuatan rekomendasi pengobatan jerawat dengan terapi topikal ditunjukkan
pada Tabel 113-2. Terapi jerawat topikal yang umum digunakan meliputi benzoil
peroksida, asam salisilat, antibiotik, antibiotik kombinasi dengan benzoil
peroksida, retinoid, retinoid dengan benzoil peroksida, retinoid dengan antibiotik,
asam azelaic, dan agen sulfon.73
Exfoliant (Agen Pengupas) Exfoliant menginduksi pengeringan ringan dan
113
pengelupasan secara terus-menerus melalui iritasi primer, merusak lapisan
Jerawat
permukaan kulit, dan memicu peradangan. Hal ini merangsang mito-sis,
penebalan epidermis, dan peningkatan sel-sel tanduk, scaling, dan eritema.
Berkurangnya keringat menyebabkan permukaan wajah menjadi kering dan
tidak terlalu berminyak dan dapat mengatasi lesi pustular secara dangkal.
Di masa lalu, model kelinci digunakan untuk mempelajari kemanjuran
exfoliant topikal dalam memperlambat pembentukan komedo yang diinduksi tar
dan mempercepat hilangnya komedo (komedolisis). Pada model hewan ini,
asam retinoat (tretinoin) paling aktif dibandingkan dengan benzoil peroksida dan
asam salisilat, yang masing-masing kurang aktif. Data dari literatur tinjauan
sejawat mengenai kemanjuran sulfur, resorsinol, natrium sulfacetamide,
aluminium klorida, dan seng terbatas.
Pengelupasan kulit tradisional tanpa resep, termasuk fenol, resorsinol, beta-
naftol, belerang, larutan Vleminckx, dan natrium tiosulfat, lemah atau tidak
efektif. Agen-agen ini tidak bersifat komedolitik karena mempengaruhi epidermis
superfisial dan bukan pada saluran rambut. Mereka telah digantikan oleh agen
efektif yang lebih unggul. Fosfatidilkolin kaya asam linoleat dikombinasikan
dengan nikotinamida 4% disarankan sebagai pengobatan emulsi yang mungkin
efektif dalam normalisasi hiperkeratinisasi folikel, dan juga memberikan efek anti-
inflamasi.91,92
Resorsinol Meskipun sulfur dan resorsinol telah digunakan selama bertahun-
tahun dalam pengobatan jerawat, bukti dari literatur peer-review yang mendukung
kemanjurannya masih kurang.73 Resorsinol turunan fenol kurang bersifat
keratolitik dibandingkan asam salisilat. Hal ini tercatat bersifat bakterisida dan
fungisida. Produk yang mengandung resorsinol 1% hingga 2% telah digunakan
untuk mengatasi jerawat, seringkali dikombinasikan dengan bahan pengelupas
lainnya seperti sulfur atau asam salisilat. FDA menganggap resorsinol 2% dan
resorsinol monoasetat 3%, dalam kombinasi dengan sulfur 3% hingga 8%,
aman dan efektif dan kombinasi tersebut dapat meningkatkan aktivitas sulfur.
Namun, FDA tidak yakin bahwa resor-cinol dan resorcinol asetat aman dan
efektif bila digunakan sebagai bahan tunggal, dan telah menempatkan produk
tersebut dalam kategori II (umumnya tidak diakui sebagai produk yang aman
dan efektif, atau salah merek).92
Resorcinol bersifat iritan dan menyebabkan kepekaan dan tidak seharusnya demikian
diterapkan pada area kulit yang luas atau pada kulit yang rusak. Ini menghasilkan
sisik coklat tua yang dapat dibalik pada beberapa individu berkulit gelap.
Kemasan pelindung penting karena resorsinol bersifat reaktif terhadap
cahaya dan oksigen. Ia memiliki kelarutan yang baik dalam air dan alkohol dan
stabil terhadap panas. Oleh karena itu, ia dimasukkan ke dalam berbagai
produk, termasuk emulsi.93
Asam Salisilat Asam salisilat, suatu asam ÿ-hidroksi, adalah zat komedolitik
yang tersedia tanpa resep dengan kekuatan 0,5% hingga 2%.
Uji klinis yang menunjukkan kemanjuran atau keamanan asam salisilat pada
jerawat masih terbatas, meskipun asam salisilat telah digunakan selama
bertahun-tahun.73 Asam salisilat merupakan bahan alami pada banyak tanaman
seperti pohon willow atau kulit pohon willow, dan menembus unit pilosebaceous.
Tindakan komedolitik bergantung pada konsentrasi: konsentrasi dalam sediaan
komersial (<2%-3%) umumnya rendah. Konsentrasi kurang dari 2% sebenarnya
dapat meningkatkan keratinisasi, sedangkan konsentrasi antara 3% dan 6%
bersifat keratolitik, melembutkan lapisan tanduk dan menyebabkan pelepasan.
Machine Translated by Google
1636

TABEL 113-2 Pemantauan Pengobatan yang Digunakan dalam Pengobatan Jerawat dan Terapi Pemeliharaan
Obat-obatan Efek Merugikan Obat Parameter Pemantauan Komentar

Pengelupasan kulit

Resorsinol Iritasi dan sensitizer. Derajat dan/atau perubahan tanda atau gejala Sebaiknya tidak diterapkan pada area kulit yang luas
iritasi (kemerahan, ketidaknyamanan, pengelupasan, atau pada kulit yang rusak.
kerusakan kulit, atau dermatitis).

Sulfur Hindari kontak mata—sedikit iritasi Derajat dan/atau perubahan tanda atau gejala
pada mata dan kulit. iritasi (kemerahan, ketidaknyamanan, pengelupasan,
kerusakan kulit, atau dermatitis).
Penggunaan harus dihentikan jika terjadi iritasi berlebihan.

Asam salisilat Iritasi ringan—terbakar dan Derajat dan/atau perubahan tanda atau gejala Mulailah dengan konsentrasi rendah dan
kemerahan, pengelupasan kulit lokal. iritasi (kemerahan, ketidaknyamanan, pengelupasan, tingkatkan seiring berkembangnya toleransi.

16 kerusakan kulit, atau dermatitis). Bukan bahan pemeka.

Retinoid

Isotretinoin Efek samping: sistem mukokutan Tes kehamilan dua kali sebelum memulai. Bahan pengering harus dihentikan.
(paling umum), Tindakan kontrasepsi harus dimulai 1 bulan Strategi penghindaran sinar matahari dan tabir surya
muskuloskeletal, dan sebelumnya, dilanjutkan selama 2 bulan pengobatan dan setidaknya penggunaan yang direkomendasikan.

oftalmik. 1 bulan setelah penghentian pengobatan (tetapi biasanya 4 bulan). Suplementasi vitamin A.
Umum: kekeringan lendir Gunakan pelembab (lip balm, pelembab
selaput (bibir, mulut, mata, hidung), kulit Pemantauan laboratorium selama terapi harus mencakup trigliserida, hidung, pelumas mata, pelepasan
kering, gatal, rambut rontok, rasa kolesterol, transaminase, dan hitung darah lengkap (sebelum, lensa kontak sementara).
haus, nyeri punggung, mialgia, sakit selama dan setelah pengobatan). Sebagian besar efek samping, seperti cheilitis,
kepala, dan efek sistem saraf pusat. dan hidung, mata, dan mulut kering, bersifat
Derajat dan/atau perubahan tanda atau gejala sementara dan hilang setelah obat dihentikan.
Peningkatan kolesterol. iritasi pada kulit (kemerahan, rasa tidak nyaman, mengelupas,
Teratogenik. kerusakan kulit, atau dermatitis). Anjurkan pasien tentang kemungkinan risiko depresi
Sensitivitas matahari. Derajat dan/atau perubahan tanda atau gejala dan perilaku bunuh diri.
Depresi dan bunuh iritasi pada selaput lendir (mulut, hidung, mata).
diri—kontroversial. Contoh sakit kepala atau sistem saraf pusat
gejala.
Catat gejala kejiwaan sebelumnya, pantau pasien pada setiap kunjungan
untuk pengenalan dini terhadap perubahan mood atau kesejahteraan
psikologis (sebelum, selama, dan setelah pengobatan).

Tretinoin/asam retinoat Umum: eritema, kekeringan, rasa Derajat dan/atau perubahan tanda atau gejala Efek aditif bersamaan

terbakar, fotosensitisasi.
Jarang: alergi kontak sejati.
Gunakan dengan hati-hati pada kehamilan.
(Iritasi: tazarotene > asam retinoat >
adapalene)
iritasi pada kulit (kemerahan, rasa tidak nyaman, mengelupas,
kerusakan kulit, atau dermatitis).
Perubahan kulit di area yang terkena paparan sinar matahari—dermatitis
atau gatal-gatal.
obat pengeringan topikal, seperti produk dengan
alkohol konsentrasi tinggi, astringen, atau sabun
abrasif.
Gel dan krim tidak terlalu mengiritasi dibandingkan
larutan.

Strategi penghindaran sinar matahari dan tabir surya

penggunaan yang direkomendasikan.

Adapalena Efek sampingnya meliputi eritema, Derajat dan/atau perubahan tanda atau gejala Fotosensitifitasnya lebih sedikit dibandingkan agen lain.
xerosis, rasa terbakar dan iritasi pada kulit (kemerahan, rasa tidak nyaman, mengelupas, Strategi penghindaran sinar matahari dan tabir surya
deskuamasi. kerusakan kulit, atau dermatitis). penggunaan yang direkomendasikan.

Lebih sedikit iritasi dibandingkan retinoid lainnya. Perubahan kulit di area yang terkena paparan sinar matahari—dermatitis
Fotoiritasi atau sensitisasi. atau gatal-gatal.

Tazaroten Efek sampingnya meliputi iritasi, Perubahan kulit di area yang terkena paparan sinar matahari—dermatitis Kontraindikasi pada kehamilan karena luas
eritema, xerosis, rasa terbakar, dan atau gatal-gatal. permukaannya yang besar.
deskuamasi. Terapi kontak singkat, 1-5 menit setiap malam, secara
bertahap ditingkatkan hingga semalaman
dianjurkan untuk pemberian dosis pada pasien
dengan kulit sensitif.
Kulit berminyak dapat ditoleransi dua kali sehari,
waktu kontak yang singkat.

Agen Antimikroba Topikal

Benzoil peroksida Kekeringan dan pengelupasan muncul Setelah toleransi tercapai, kekuatan dapat ditingkatkan hingga Peningkatan iritasi kulit atau efek pengeringan
setelah beberapa hari, eritema, rasa 5% atau basa diubah menjadi gel aseton atau alkohol, dengan obat lain, sabun, dan kosmetik dengan
terbakar, pruritus. atau menjadi pasta. efek pengeringan yang kuat.
Laporan langka mengenai dermatitis Derajat dan/atau perubahan tanda atau gejala Secara kimia tidak kompatibel dengan retinoat
alergi kontak. iritasi pada kulit (kemerahan, rasa tidak nyaman, mengelupas, asam.

Dapat memutihkan rambut dan pakaian. kerusakan kulit, atau dermatitis). Reaksi silang dengan bahan pemeka lain, seperti
Bau badan, bau pada baju dan sprei. sarang lebah. balsam Peru, kayu manis, dan turunan asam
benzoat lainnya (anestesi topikal).
Iritasi adalah konsentrasi

dependen—paling sering dengan gel

10%.
Iritasi dari gel yang digunakan
sebagai kendaraan—berbasis air <
alkohol = aseton

Klindamisin Eritema, mengelupas, gatal, kering, Tanda atau gejala iritasi pada kulit (kemerahan, rasa tidak
dan terbakar. nyaman, pengelupasan, kerusakan kulit, atau
dermatitis).

(lanjutan)
Machine Translated by Google
1637

TABEL 113-2 Pemantauan Pengobatan yang Digunakan dalam Pengobatan Jerawat dan Terapi Pemeliharaan (Lanjutan)
Obat-obatan Efek Merugikan Obat Parameter Pemantauan Komentar

Antibiotik Lisan

Eritromisin Gangguan gastrointestinal (mual, Jika terjadi efek samping gastrointestinal, pantau hidrasi. Interaksi obat:
muntah, diare).
Kandidiasis vagina.

Intoleransi gastrointestinal:
Keputihan.
BAB
Menghambat CYP1A2 dan CYP3A4:
karbamazepin, siklosporin, teofilin,
dan warfarin.
Aman pada ibu hamil dan anak-anak.

Tetrasiklin Keputihan. Kontraindikasi pada wanita hamil atau anak

(tetrasiklin > eritromisin > Perubahan kulit di area yang terkena paparan sinar matahari—dermatitis di bawah usia 9 tahun.
doksisiklin = minosiklin). atau gatal-gatal.

Kandidiasis vagina. Penyerapan menurun dengan makanan, chelated

Fotosensitifitas bergantung dengan antasida dan susu.
pada dosis (doksisiklin > Untuk diminum saat perut kosong.
113

minosiklin
tetrasiklin).

Lupus akibat obat.

Perubahan pigmen pada kulit, selaput
lendir, dan gigi.
Keputihan.
Jerawat
Perubahan kulit di area yang terkena paparan sinar matahari—dermatitis
atau gatal-gatal.
Kontraindikasi pada wanita hamil atau anak
di bawah usia 9 tahun.

Hepatitis.
Urtikaria.
Pusing terkait dosis (diselesaikan
dengan titrasi dosis).
Hepatitis autoimun dan
Perubahan atau perubahan warna pada kulit, gigi, atau selaput Penurunan penyerapan gastrointestinal
lendir.
Pantau derajat pusing saat dosis dititrasi.
vulgaris
Tanda-tanda sindrom hipersensitivitas: demam, dermatitis, reaksi
melepuh; gejala sistemik seperti malaise, perubahan
dengan Fe, Ca, Mg, Al.
Strategi penghindaran sinar matahari dan tabir surya
penggunaan yang direkomendasikan.

sindrom hipersensitivitas. tekanan darah, atau fungsi ginjal.

Doksisiklin Gangguan pencernaan. Jika terjadi efek samping gastrointestinal, pantau hidrasi. Kontraindikasi pada wanita hamil atau anak
Fotosensitizer (terutama pada dosis di bawah usia 9 tahun.
yang lebih tinggi). Perubahan kulit di area yang terkena paparan sinar matahari—dermatitis
atau gatal-gatal. Strategi penghindaran sinar matahari dan tabir surya
penggunaan yang direkomendasikan.

Melawan satu sama lain

Kontrasepsi oral Perdarahan terobosan, sakit Bercak atau berdarah. Antibiotik oral dapat menurunkan
kombinasi kepala. kemanjuran kontrasepsi—(signifikansinya
Serius: vena kontroversial).
tromboemboli,
hepatotoksisitas.

Spironolakton Umum: hiperkalemia, Tanda-tanda menstruasi.

ketidakteraturan menstruasi, Perubahan payudara.

ginekomastia, nyeri
payudara

Antiinflamasi
asam azelaat Primer: pruritus, rasa terbakar, Perubahan kulit di area yang terkena paparan sinar matahari—dermatitis Reaksi yang merugikan umumnya bersifat
perih, dan kesemutan. atau gatal-gatal. sementara dan ringan.
Lainnya: eritema, kekeringan, ruam,
pengelupasan, iritasi, dermatitis,
dan dermatitis kontak pada kurang
dari 1% pasien.

Dapson Keamanan dan kemanjuran jangka pendek dan
jangka panjang telah ditunjukkan.
Mengupas, kekeringan, dan eritema.
Perubahan kulit di area yang terkena paparan sinar matahari—dermatitis Tidak menyebabkan fototoksisitas atau
atau gatal-gatal. fotoalergi dalam keamanan kulit manusia
studi.
Obat-obatan seperti rifampisin,
antikonvulsan, trimetoprim/
sulfametoksazol, dan St John's wort dapat
meningkatkan pembentukan dapson
hidroksilamina (toksisitas).

Al, aluminium; Ca, kalsium; CYP, sitokrom P450; Fe, besi; mg, magnesium.

skala. Mekanismenya masih belum terselesaikan, disebabkan oleh berkurangnya dan sedikit lebih kuat bila diukur dengan model mikro-komedo biologis.95 Sifat
kohesi korneosit atau pelepasan sel epidermis, dan bukan karena kerusakan anti-inflamasinya dapat membantu mengeringkan lesi inflamasi.93 Sifat
keratin. komedolitiknya dianggap kurang kuat dibandingkan retinoid topikal. Hal ini sering
Asam salisilat tidak berpengaruh pada aktivitas mitosis epidermis normal digunakan ketika pasien tidak dapat mentoleransi retinoid topikal karena iritasi
dan tidak mempengaruhi gangguan kornifikasi.94 Asam salisilat mungkin kulit.96
memberikan nilai antibakteri ringan, karena aktif melawan P. acnes. Ia Efek keratolitiknya dapat meningkatkan penyerapan agen lain. Asam
menawarkan sedikit aktivitas anti-inflamasi pada konsentrasi mulai dari 0,5% salisilat bersifat iritan ringan dan dapat menyebabkan pengelupasan kulit lokal
hingga 5%. Kemanjurannya melawan komedo membantu mencegah dan rasa tidak nyaman (terbakar atau memerah) pada tingkat tertentu. Ini bukan
perkembangan lesi yang meradang, sehingga memberikan kemanjuran yang tertunda.95
bahan pemeka. Meskipun FDA mengakui asam salisilat sebagai asam yang
Asam salisilat efektif. Sebagai bahan pengelupas, kekuatan relatifnya aman dan efektif, senyawa ini tidak menawarkan keunggulan dibandingkan
dibandingkan dengan bahan lain di kelas ini bervariasi menurut model yang agen topikal yang lebih modern seperti benzoil peroksida.92,94,96
digunakan dalam pengukuran. Ini sedikit kurang kuat dibandingkan benzoil Produk asam salisilat sering digunakan sebagai terapi lini pertama untuk
peroksida dengan kekuatan yang sama bila diukur dengan model hewan telinga kelinci,
jerawat ringan karena ketersediaannya yang luas tanpa a
Machine Translated by Google
1638
resep. Produk ini sering kali tersedia dalam bentuk bantalan yang mengandung
alkohol-deterjen serta pencuci, batangan, dan kendaraan semipadat. Sediaan
pencuci dan sisa dapat ditoleransi dengan baik. Konsentrasi yang lebih rendah
kadang-kadang dikombinasikan dengan belerang untuk menghasilkan efek
keratolitik aditif. Konsentrasi hingga 5% hingga 10% dapat digunakan untuk
jerawat, dimulai dengan konsentrasi rendah dan meningkat seiring dengan
berkembangnya toleransi terhadap iritasi. Namun, kekuatan maksimum yang
diperbolehkan pada produk jerawat tanpa resep adalah 2%. Dalam konsentrasi
tinggi 20% hingga 30% dalam pembawa hidroetanol, asam salisilat, baik sendiri
atau dalam kombinasi, dapat digunakan sebagai bahan pengelupas untuk
jerawat komedonal dan hiperpigmentasi. Telah terbukti menghilangkan komedo
tertutup dan terbuka beberapa hari setelah pengelupasan, namun harus
16 diterapkan di bawah kendali ketat untuk memberikan manfaat tambahan ini
ketika mengobati acne vulgaris.97
Sulfur Obat belerang sering kali mengurangi keparahan jerawat, mungkin
karena tindakan keratolitik dan antibakteri. Sulfur membantu mengatasi komedo
dengan tindakan eksfolian. Popularitasnya adalah karena kemampuannya untuk
mengatasi pustula dan papula dengan cepat, menutupi dan menyembunyikan
lesi (sebagai losion alas bedak yang kental), dan menyebabkan iritasi yang
menyebabkan pengelupasan kulit dan tindakan antibakteri ringan. Belerang
digunakan dalam bentuk endapan atau koloid dengan konsentrasi 2% sampai
10%, karena praktis tidak larut dalam air dan harus terdispersi dengan baik.
Stabilitasnya bergantung pada pemeliharaan dispersi yang efektif.93 Senyawa
belerang (misalnya sulfida, tioglikolat, sulfit, tiol, sistein, dan tioasetat) juga
tersedia dan agak lemah.
Belerang dapat menyebabkan iritasi ringan pada mata dan dermatologis, dan
pasien harus berhati-hati untuk menghindari kontak mata. Penggunaan harus
dihentikan jika terjadi iritasi berlebihan. Meskipun sering dikombinasikan dengan
asam salisilat atau resorsinol untuk meningkatkan efeknya, penggunaannya
dibatasi oleh baunya yang tidak sedap dan ketersediaan bahan yang lebih
efektif.98
Sulfur telah memenuhi kriteria Panel Peninjau Penasihat FDA untuk produk
jerawat topikal tanpa resep dan dianggap aman dan efektif bila digunakan
sendiri, meskipun efek antibakterinya tidak diakui oleh panel ini. Natrium tiosulfat,
seng sulfat, dan seng sulfida tidak dianggap aman dan efektif.
Retinoid Topikal Retinoid topikal adalah turunan vitamin A yang diresepkan
dengan uji coba terkontrol plasebo yang terdokumentasi dengan baik, acak,
tersamar ganda, dan mendukung penggunaannya untuk pengobatan jerawat.74
Tersedia tiga bahan aktif: tretinoin (0,025%-0,1% dalam krim, gel, atau pembawa
gel mikrosfer), adapalene (0,1%, krim 0,3%, atau losion 0,1%98,99), dan
tazarotene (krim 0,05%, 0,1%) . , gel, atau busa).
Setiap retinoid berikatan dengan serangkaian reseptor asam retinoat yang
berbeda sehingga memberikan sedikit perbedaan dalam aktivitas, tolerabilitas,
dan kemanjuran: treti-noin menjadi alfa, beta, dan gamma; dan tazarotene dan
adapalene, secara selektif, menjadi beta dan gamma. Mengikat reseptor nuklir
tertentu mengurangi peradangan, dan menghambat proliferasi dan diferensiasi
sebosit, sehingga mengurangi produksi sebum.
Retinoid adalah bahan pengelupas kulit yang paling ampuh karena
diferensiasi sel epitel normal merupakan proses yang bergantung pada vitamin
A. Tidak ada konsensus mengenai kemanjuran relatif dari retinoid topikal yang
tersedia saat ini (tretinoin, adapalene, tazarotene) dan isotretinoin oral. Retinoid
adalah inti dari terapi topikal karena kemampuannya menargetkan tahap-tahap
penting dalam perkembangan penyakit: bersifat komedolitik, mengatasi lesi
mikrokomedo prekursor, dan bersifat anti-inflamasi.
Agen-agen ini bertindak untuk mengurangi penyumbatan di dalam folikel
dan oleh karena itu berguna dalam pengelolaan jerawat komedonal dan
inflamasi. Secara keseluruhan, retinoid merupakan pengupas yang sangat aktif
karena mampu membalikkan deskuamasi keratinosit yang abnormal.99
Obat ini memperbaiki acne vulgaris dengan menghambat pembentukan
mikrokomedo, mengurangi jumlah komedo dewasa dan selanjutnya
menyebabkan lesi inflamasi. Mereka juga menormalkan pematangan dan
deskuamasi epitel folikuler. Retinoid generasi ketiga (yaitu, adapalene dan
tazarotene) bersifat spesifik terhadap reseptor.
Retinoid topikal, tidak seperti isotretinoin, tidak menurunkan produksi sebum,
namun terutama menurunkan peradangan, menormalkan diferensiasi keratinosit,
dan meningkatkan proliferasi dan migrasi keratinosit.99
Retinoid memfasilitasi pembersihan jerawat melalui efek sekunder berupa
melonggarnya dan berkurangnya korneosit. Hal ini meningkatkan kemampuan
permeabilitas kulit, memfasilitasi penyerapan agen lain, seperti antimikroba atau
benzoil peroksida, dan meningkatkan penetrasi antibiotik oral ke dalam saluran
folikel. Akibatnya, durasi pengobatan antibiotik secara keseluruhan berkurang,
dan kemungkinan resistensi berkurang.
Oleh karena itu, produk kombinasi dengan antimikroba oral atau topikal tersedia
untuk meningkatkan kemanjuran, timbulnya efek lebih cepat, menurunkan total
penggunaan antibiotik dan risiko resistensi, serta durasi pengobatan yang lebih
singkat.99 Retinoid juga dapat memperbaiki dan mencegah hiperpigmentasi
pasca inflamasi yang sering terlihat pada manusia . dengan ion kompleks yang
lebih gelap yang berjerawat.
Asam retinoat (asam vitamin A atau tretinoin) adalah bahan pengelupas
kulit yang kuat yang memperlambat proses deskuamasi, mengurangi jumlah
mikrokomedo dan komedo.31 Asam retinoat tidak boleh digunakan pada wanita
hamil karena berisiko pada janin. Gel dan krim tidak terlalu mengiritasi
daripada solusi.
Adapalene adalah pengobatan antijerawat yang stabil, bekerja cepat, dan
memiliki sifat antiinflamasi dan komedolitik yang signifikan.99–103 Obat ini
menyebabkan hiperplasia epitel epidermal dan folikuler, peningkatan deskuamasi,
diferensiasi keratinosit, dan melonggarnya koneksi korneosit. Efek
antiinflamasinya disebabkan oleh penghambatan metabolisme oksidatif asam
arakidonat dan penghambatan
respons kemotaktik.103 Lebih baik dalam mengurangi lesi inflamasi dan jumlah
lesi total104 dan menyebabkan lebih sedikit iritasi lokal karena
mekanisme dan spesifisitas reseptornya dibandingkan tretinoin atau
tazarotene.101–108 Pelepasan dari lotion dan gel hidroalkohol lebih efektif
dibandingkan dari krim dan gel berair dan formulasi gel mikrosfer mungkin tidak
terlalu mengiritasi.99,104 Ini merupakan terapi lini pertama yang baik untuk iklim
yang lebih dingin atau pada pasien dengan kulit sensitif.87
Adapalene umumnya dianggap sebagai retinoid topikal pilihan pertama
untuk pengobatan dan terapi pemeliharaan, karena efektif tetapi tidak terlalu
mengiritasi dibandingkan retinoid topikal lainnya.60,76 Adapalene tersedia dalam
kombinasi dosis tetap dalam wadah gel khusus dengan benzoil peroksida untuk
meningkatkan kemanjuran dibandingkan dengan monoterapi.
Strategi ini memungkinkan adanya sinergi efek adapalene pada normalisasi
deskuamasi dengan pengurangan peradangan karena aksi benzoil peroksida
terhadap P. acnes. Gel adapalene 0,1% telah disetujui sebagai produk tanpa
resep untuk penggunaan sekali sehari oleh pasien berusia 12 tahun ke atas.
Tazarotene juga merupakan agen spesifik dengan kemanjuran yang lebih
unggul dibandingkan retinoid induk, mengurangi baik non-inflamasi maupun
ILS.53 Meskipun mekanisme pastinya tidak diketahui, Tazarotene diperkirakan
mengaktifkan reseptor retinoid dan dengan demikian mempengaruhi diferensiasi
keratinosit, dan menghambat faktor transkripsi proinflamasi untuk mengurangi
proliferasi sel dan peradangan.53 Ia menembus kulit tetapi terakumulasi di
dermis bagian atas. Ini sama efektifnya dengan adapalene dalam mengurangi
jumlah non-inflamasi dan IL bila diterapkan setengahnya. Dibandingkan dengan
treti-noin, obat ini sama efektifnya untuk komedonal dan lebih efektif untuk lesi
inflamasi bila diterapkan sekali sehari.107–109 Busa Tazarotene 0,1% telah
dipelajari sebagai bahan alternatif pengganti gel dengan penyerapan sistemik
yang lebih sedikit dan aman. dan formulasi yang efektif.110,111 Tazarotene
tidak terdegradasi oleh sinar matahari.31
Kelas retinoid mencakup agen sistemik isotretinoin, yang memiliki efek
pada komedogenesis dan kontrol sebum, dan ditinjau di bawah pada Agen
Antisebum.
Retinoid cenderung menghasilkan remisi yang bertahan dalam jangka
waktu lama, asalkan iritasi yang menyertainya tidak menghalangi kepatuhan
pasien. Efek samping, termasuk kekeringan, pengelupasan, eritema, dan iritasi,
dapat dikurangi dengan mengurangi frekuensi penggunaan. Mengingat obat
tunggal apa pun, konsentrasi yang lebih tinggi mungkin lebih manjur, namun
dengan efek samping yang lebih besar. Kendaraan
Machine Translated by Google
penggunaan retinoid tertentu juga dapat menurunkan tolerabilitasnya.102,103
Kebanyakan retinoid tidak stabil dan tidak larut dalam air.
Retinoid topikal tidak bersifat teratogenik; namun, tretinoin harus digunakan
dengan hati-hati pada kehamilan dan tazarotene merupakan kontraindikasi.
Tretinoin dan adapalene termasuk dalam kategori C FDA, sedangkan tazarotene,
berdasarkan penggunaan area permukaan besar pada psoriasis (lihat Bab 114,
“Psoriasis,” termasuk dalam kategori FDA X.36
Jenis kulit dan usia dapat mempengaruhi toleransi selain pilihan kendaraan. Kulit
berminyak mungkin lebih resisten, dan kulit yang lebih gelap lebih rentan terhadap
hiperpigmentasi pasca inflamasi akibat dermatitis retinoid. Untuk mengurangi iritasi,
mulailah dengan konsentrasi terendah dan tingkatkan sesuai toleransi. Pengaplikasian
retinoid sebaiknya dilakukan pada malam hari, setengah jam setelah pembersihan,
dimulai dua malam sekali selama 1 hingga 2 minggu untuk menyesuaikan dengan
iritasi. Waktu kontak yang singkat dimulai dengan 2 menit dan ditambah 30 detik per
dosis dapat disarankan untuk pasien dengan kulit sensitif atau di musim dingin,
menghentikan dan melanjutkan setelah istirahat 3 hari jika terjadi iritasi yang tidak
semestinya. Dosis dapat ditingkatkan hanya setelah dimulai dengan 4 sampai 6 minggu
konsentrasi terendah dan kendaraan yang paling tidak mengiritasi. Gel dan krim tidak
terlalu mengiritasi dibandingkan larutan. Adapalene dan tazarotene bersifat foto-iritasi
(bukan fotosensitizer), dan penghindaran sinar matahari serta penggunaan tabir surya
sangat penting.99
Agen-agen ini meningkatkan regimen jerawat topikal lainnya dan memungkinkan
pemeliharaan pembersihan setelah penghentian terapi oral.
Karena retinoid ideal untuk jerawat komedonal, bila digunakan bersama dengan bahan
lain, retinoid dapat mengatasi semua varian jerawat. Tersedia tiga agen topikal yang
mengandung retinoid dalam kombinasi dengan produk lain: adapalene 0,1%/benzoil
peroksida 2,5%, disetujui untuk digunakan pada pasien berusia 9 tahun atau lebih, dan
dua agen dengan kombinasi tetap klindamisin fosfat 1,2%/tretinoin 0,025% gel, disetujui
untuk mereka yang berusia 12 tahun ke atas.73
Beberapa formulasi tretinoin tidak dapat difoto dan sebaiknya diaplikasikan pada
malam hari. Tretinoin juga dapat teroksidasi dan diinaktivasi dengan pemberian
benzoil peroksida secara bersamaan. Disarankan agar kedua agen tersebut diterapkan
pada waktu yang berbeda. Formulasi mikrosfer tretinoin, adapalene, dan tazarotene
tidak memiliki batasan serupa. Retinoid topikal telah dikaitkan dengan peningkatan
risiko fotosensitifitas; tabir surya harian secara bersamaan dapat digunakan untuk
mengurangi risiko sengatan matahari.
Terapi jerawat pada anak-anak di bawah usia 12 tahun dengan produk yang
disetujui oleh FDA telah diperluas. Kombinasi tetap gel benzoil peroksida 2,5%/
adapalena 1% disetujui untuk pasien berusia 9 tahun atau lebih, dan gel treti-noin
mikron tretinoin 0,05% untuk pasien berusia 10 tahun atau lebih. Semua retinoid
lainnya disetujui oleh FDA untuk pasien berusia 12 tahun atau lebih. Data saat ini
menunjukkan bahwa retinoid pada pasien yang lebih muda efektif dan tidak berhubungan
dengan peningkatan iritasi atau risiko.73
Secara keseluruhan, retinoid topikal adalah landasan pengobatan jerawat dan
menyediakan cara yang aman, efektif, dan ekonomis untuk mengobati semua kasus
jerawat vulgaris kecuali yang paling parah. Obat-obatan tersebut harus menjadi langkah
pertama dalam mengatasi jerawat sedang, baik digunakan sendiri atau dikombinasikan
dengan antibiotik dan benzoil peroksida, dan kembali ke retinoid saja untuk pemeliharaan
setelah hasil yang memadai tercapai. Kurangnya efek mereka dalam menginduksi
resistensi bakteri memungkinkan pemeliharaan remisi dalam jangka panjang.
Penilaian Cochrane yang berbasis bukti dan sistematik mengenai semua isu
mengenai pengobatan jerawat dengan retinoid topikal direncanakan untuk menetapkan
rejimen pengobatan yang optimal, membandingkan efikasi dan tolerabilitas terapi
kombinasi, menilai efek terhadap resistensi P. acnes, dan mengevaluasi
keamanannya.109
Agen Antibakteri Pilihan untuk terapi antibakteri mencakup benzoil peroksida, resep
antibiotik topikal dan sistemik, dan produk kombinasi. Obat-obatan ini membunuh P.
acnes dan menghambat produksi mediator proinflamasi oleh organisme yang tidak
dibunuh.31
Benzoil Peroksida Benzoil peroksida merupakan zat bakterisida yang telah terbukti
efektif dalam pengobatan jerawat. Ini membunuh P. acnes melalui pelepasan radikal
oksigen bebas dan juga bersifat komedolitik ringan.
1639
Tidak ada laporan resistensi terhadap agen ini, dan penambahan benzoil peroksida
pada rejimen terapi antibiotik akan meningkatkan hasil dan dapat mengurangi
perkembangan resistensi.
Benzoil peroksida merupakan turunan tar batubara dan pertama kali digunakan
untuk acne vulgaris pada pertengahan tahun 1960an, dan menjadi populer setelah
BAB
formulasi stabil yang ditujukan untuk ketahanan terhadap panas dikembangkan pada
pertengahan tahun 1970an.105 Sediaan ini merupakan satu-satunya kelompok obat
yang paling berguna . obat topikal tanpa resep. Digunakan sendiri atau dalam
kombinasi, benzoil peroksida adalah standar perawatan untuk jerawat papular-pus-
tular ringan hingga sedang.29,39,73 Ini adalah agen pilihan pertama bila dikombinasikan
dengan adapalene untuk sebagian besar pasien dengan jerawat ringan hingga acne
vulgaris inflamasi sedang dan alternatif pilihan kedua untuk pasien dengan jerawat
komedonal non-inflamasi.29,39,73 Sebuah tinjauan sistematis terhadap 22 percobaan 113
menggunakan benzoil peroksida untuk acne vulgaris memberikan bukti bahwa hal ini
Jerawat
mengurangi jumlah lesi jerawat, meskipun tingkat keparahannya tinggi. bukti yang
berkualitas tidak cukup kuat untuk menghasilkan kesimpulan yang pasti.112
Benzoil peroksida diserap dengan baik melalui stratum korneum dan
terkonsentrasi di unit pilosebaceous.113 Benzoil peroksida memiliki tiga prinsip kerja
vulgaris
yang berguna pada jerawat non-inflamasi dan inflamasi. Ini menghasilkan aktivitas
antibakteri anaerobik yang kuat karena pelepasan oksigen yang lambat, sehingga
bertindak melawan bakteri gram positif dan gram negatif, ragi, dan jamur. Mekanisme
antibakteri nonspesifik ini tidak menyebabkan resistensi pada penggunaan jangka
panjang.113
Ia memiliki efek bakterisida yang cepat (dalam 2 jam) yang bertahan setidaknya 48
jam. Hasilnya, jumlah lesi yang meradang dapat berkurang dalam waktu 5 hari. Sebagai
efek tidak langsung, hal ini menyebabkan penekanan produksi sebum; tidak mengurangi
lipid permukaan kulit, namun efektif dalam mengurangi asam lemak bebas yang bersifat
komedogenik dan pemicu peradangan.113 Benzoil peroksida topikal 5% menurunkan
asam lemak bebas 50% hingga 60% setelah pemakaian harian selama 14 hari dan
menurunkan tingkat aerobik. bakteri sebesar 84% dan bakteri anaerob (terutama P.
acnes) sebesar 98%.
Ini juga menghasilkan komedolisis. Meskipun penelitian model kelinci
sebelumnya menunjukkan efek benzoil peroksida yang lebih besar dibandingkan asam
salisilat, komedo hewan ini tidak bersifat fisiologis tetapi disebabkan oleh tar. Penelitian
yang lebih baru yang menggunakan mikrokomedo asli menunjukkan efek anti-
komedogenik yang relatif kecil, dibandingkan dengan tretinoin atau asam salisilat.114–
116
Yang terakhir, manfaat tambahan benzoil peroksida adalah tindakan antiinflamasi
tidak langsung, yang disebabkan oleh efek antibakteri atau oksidasinya. Hal ini telah
dilaporkan dalam beberapa penelitian dan dengan demikian dapat digunakan untuk
mendukung pengobatan lesi yang sebagian besar meradang.113 Efek antijerawat obat
ini ditingkatkan dengan peningkatan aliran darah, iritasi kulit, sifat anestesi lokal, dan
peningkatan penyembuhan.117–120 Karena efek utamanya adalah Efek benzoil
peroksida adalah anti bakteri, paling efektif untuk peradangan jerawat. Banyak pasien
dengan jerawat komedonal non-inflamasi akan merespons tindakan pengelupasannya.
Benzoil peroksida tersedia dalam berbagai sediaan seperti pencuci topikal, busa,
krim, atau gel, dan dapat digunakan sebagai bahan pembersih atau pembersih. Tidak
ada keunggulan yang jelas dari berbagai sediaan dalam hal efektivitas. Sistem
pemberian yang lebih baru untuk meningkatkan kemanjuran dan tolerabilitas juga
sedang diselidiki. Kekuatan yang tersedia untuk terapi jerawat berkisar antara 2,5%
hingga 10%. Total waktu kontak kulit dan formulasi dapat mempengaruhi kemanjuran.
Konsentrasi yang lebih rendah (misalnya, 2,5%-5%), berbahan dasar air, dan bahan
pembersih mungkin lebih dapat ditoleransi pada pasien dengan kulit yang lebih sensitif.
Pembersih yang mengandung benzoil peroksida tersedia dalam bentuk pencuci
cair tanpa resep dan batangan padat dengan berbagai kekuatan. Efektivitas deskuamasi
dan antibakteri dalam sabun atau sabun cuci dapat diminimalkan dengan waktu kontak
yang terbatas dan dapat dihilangkan dengan pembilasan yang benar.
Gel alkohol dan aseton memfasilitasi bioavailabilitas dan mungkin lebih efektif,
sedangkan produk berbahan dasar air tidak terlalu mengiritasi dan dapat ditoleransi
dengan lebih baik. Pengangkut pasta lebih kaku dan lebih kering dibandingkan salep
atau krim, sehingga memudahkan penyerapan dan memungkinkan bahan aktif tetap
berada di lokasi tertentu.
Machine Translated by Google
1640
Konsentrasi 2,5%, 5%, dan 10% dalam gel berbasis air telah dibandingkan
dengan kendaraan saja. Formulasi 2,5% setara dengan formulasi 5% dan 10%
dalam mengurangi jumlah lesi inflamasi. Kekuatan yang lebih rendah mungkin
tidak seefektif pengupas dibandingkan dengan kekuatan yang lebih tinggi, hal ini
disebabkan oleh reaksi iritan. Dengan demikian, efek samping iritan dengan gel
2,5% lebih jarang terjadi dibandingkan dengan gel 10% tetapi setara dengan gel
5%. Konsentrasi benzoil peroksida yang paling rendah sebaiknya digunakan
untuk merawat pasien dengan kulit yang mudah teriritasi dan dapat mengurangi
iritasi bila digunakan dalam terapi topikal kombinasi dengan agen komedolitik.
Terapi terbatas pada pewarnaan dan pemutihan rambut, seprai, dan
pakaian, iritasi yang bergantung pada konsentrasi, dan alergi kontak yang jarang
16 terjadi. Obat ini menghasilkan dermatitis iritan primer ringan yang mereda jika
terus digunakan dan lebih mungkin terjadi pada mereka yang berkulit cerah,
mudah tersinggung, atau rentan terbakar sinar matahari.
Iritasi ini bergantung pada konsentrasi dan pembawa, lebih tinggi pada gel
beralkohol dibandingkan dengan basis emulsi.114
Jarang ada laporan mengenai dermatitis alergi kontak. Reaksi silang dengan
bahan pemeka lain, terutama balsam Peru dan kayu manis, sudah banyak
diketahui. Ini mungkin menyebabkan sensitisasi silang terhadap turunan asam
benzoat lainnya seperti anestesi topikal. Penggunaan pembersih abrasif secara
bersamaan dapat memicu atau meningkatkan sensitisasi.121
Efek samping lainnya adalah bau badan akibat rusaknya manfaat
zoyl peroksida yang tertinggal pada pakaian dan seprai.
Tidak ada indikasi bahwa penggunaan normal benzoil peroksida dalam
pengobatan jerawat dikaitkan dengan peningkatan risiko
kanker kulit wajah. Meskipun terdapat hubungan dalam percobaan dengan tikus,
relevansinya pada manusia belum diketahui. Potensi genotoksik in vitro yang
lemah tidak terwujud secara in vivo berdasarkan kurangnya aktivitas karsinogenik
awal atau lengkap.113 Secara keseluruhan, penggunaan benzoil peroksida
pada kulit relatif aman, dan diakui oleh FDA sebagai kategori III, yang berarti
bahwa informasi lebih lanjut diperlukan untuk membuat keputusan akhir mengenai
keamanan dan kemanjuran penggunaan tanpa resep.122–125 Keamanan juga
dikonfirmasi oleh American Academy of Dermatology dan German Best Guideline
Acne (BGA) Monograph.113
Benzoil peroksida telah digunakan dalam kombinasi dengan obat antijerawat
lainnya, seperti sulfur dan klorhidroksikuinolin, atau dalam formulasi dengan urea
untuk memfasilitasi pemberian obat. Tidak ada perbaikan signifikan yang
ditunjukkan.
Benzoil peroksida juga telah dikombinasikan dengan obat resep untuk
meningkatkan kemanjuran, mengurangi kekuatan dosis, mengurangi iritasi, dan
mengurangi resistensi antibiotik.126–129
Benzoil peroksida sering dikombinasikan dengan retinoid topikal untuk
mendapatkan efek antimikroba atau digunakan bersama dengan antimikroba. Ini
mengurangi kemungkinan resistensi antibiotik. Untuk terapi pemeliharaan jangka
panjang, direkomendasikan sebagai agen bakterisida yang sangat efisien untuk
ditambahkan ke retinoid topikal.29,39
Menggabungkan antibiotik topikal dengan benzoil peroksida memiliki
keunggulan efikasi dan tolerabilitas dibandingkan menggunakan salah satu agen
saja; sebagian besar uji coba menilai benzoil peroksida dalam kombinasi dengan
klindamisin. Kombinasi dengan eritromisin menunjukkan keunggulan
dibandingkan monoterapi tet-rasiklin oral.130
Penggunaan tambahan gel klindamisin/benzoil peroksida dengan krim
tazarotene meningkatkan kemanjuran dan juga dapat meningkatkan tolerabilitas.
Peningkatan tolerabilitas mungkin disebabkan oleh emolien dalam formulasi gel
klindamisin/benzoil peroksida.131 Formulasi gel yang dipatenkan dari benzoil
peroksida 5%/klindamisin fosfat 1% (klindamisin) yang mengandung dimetikon
dan gliserin dipelajari baik sebagai monoterapi maupun dalam kombinasi dengan
retinoid topikal. menggunakan.
Aditif tertentu, seperti silikat dan humektan spesifik, mengurangi iritasi dengan
menjaga integritas penghalang.132
Semua sediaan benzoil peroksida dengan bahan tunggal kini tersedia
tanpa resep dokter. Merekomendasikan konsentrasi paling lemah (2,5%) pada
formulasi berbahan dasar air, bagi siapa pun yang memiliki riwayat iritasi kulit,
atau yang harus menggunakan terapi kombinasi.132 Ada
banyak yang menyarankan rutinitas untuk memulai terapi. Salah satunya adalah
membersihkan kulit dengan lembut dan mengoleskan sediaan selama 15 menit
pada malam pertama, hindari mata dan selaput lendir. Akan muncul rasa perih
ringan dan kemerahan. Setiap malam waktunya harus digandakan hingga produk
dibiarkan selama 4 jam dan selanjutnya sepanjang malam. Kekeringan dan
pengelupasan akan muncul setelah beberapa hari. Setelah toleransi tercapai,
kekuatan dapat ditingkatkan hingga 5% atau basa diubah menjadi gel aseton
atau alkohol, atau menjadi pasta. Sebagai alternatif, benzoil peroksida dapat
dioleskan selama 2 jam selama empat malam, 4 jam selama empat malam, dan
kemudian dibiarkan sepanjang malam. Penting untuk mencuci produk di pagi
hari. Bahan pengering lainnya harus dihentikan. Pasien dengan kulit yang sangat
sensitif atau menunjukkan sensitivitas terhadap benzoil peroksida sebaiknya tidak
menggunakan produk ini, dan harus dihentikan jika iritasi menjadi parah setelah
penggunaan. Kontak dengan mata, bibir, atau mulut harus dihindari.
Tabir surya dianjurkan jika benzoil peroksida digunakan. Untuk menghindari
interaksi, gunakan tabir surya pada siang hari dan benzoil peroksida pada
malam hari.
Perbandingan Asam Salisilat dan Benzoil Peroksida Meskipun asam salisilat
dan benzoil peroksida digunakan untuk jerawat ringan hingga sedang,
mekanismenya berbeda dan oleh karena itu jenis jerawat yang berbeda
merespons masing-masingnya. Benzoil peroksida adalah agen antibakteri yang
kuat, sedangkan asam salisilat bekerja terutama melalui keratolisis.
Penelitian telah menunjukkan asam salisilat sama atau sedikit lebih unggul
dari benzoil peroksida dalam mengurangi jumlah komedo dan kemudian jumlah
lesi inflamasi. Keunggulan apa pun yang ditunjukkan oleh asam salisilat
kemungkinan besar karena asam salisilat mengganggu langkah awal dalam
patogenesis—pembentukan lesi primer jerawat, mikrokomedo.94,96 Namun,
penelitian terhadap senyawa tersebut tidak menggunakan formulasi yang sama.
Sebaliknya, mereka membandingkan pembersih asam salisilat dengan pencuci
ben-zoil peroksida dan larutan asam salisilat dengan krim benzoil peroksida. Efek
dari basis yang berbeda sangat penting dalam menentukan perbedaan dalam
kemanjuran dan oleh karena itu perbandingan tindakan karena basis itu sendiri
mempunyai efek dan mempengaruhi penetrasi dan durasi tindakan.
Ringkasnya, kedua produk tersebut memiliki khasiat serupa, dengan asam
salisilat tercatat lebih kuat dalam menghambat pembentukan komedo. Benzoil
peroksida, sebagai antibakteri dengan beberapa efek pengelupasan, dianggap
sebagai standar emas kosmetik tanpa resep untuk versi kondisi yang lebih ringan,
digunakan sendiri atau dalam kombinasi untuk meningkatkan kemanjuran dan
meningkatkan tolerabilitas; namun, asam salisilat disertakan dalam banyak
produk ini karena persepsi kemanjuran dan keamanannya untuk jerawat
komedonal tipe 1 atau yang lebih ringan.95
Antibakteri Topikal Antibiotik topikal untuk jerawat terakumulasi dalam folikel,
di mana mereka diperkirakan bekerja melalui efek antibakteri (mekanisme utama
kemanjuran pada jerawat) dan mekanisme anti-inflamasi. Agen-agen ini paling
baik digunakan dalam kombinasi dengan benzoil peroksida (wash-off atau Leave-
on), yang meningkatkan kemanjuran dan mengurangi perkembangan strain
bakteri yang resisten. Monoterapi dengan antibiotik topikal dalam penatalaksanaan
jerawat tidak dianjurkan karena berkembangnya resistensi antibiotik.133,134
Makrolida, termasuk eritromisin topikal dan klindamisin topikal, merupakan
pengobatan jerawat yang efektif dan dapat ditoleransi dengan baik.
Larutan atau gel klindamisin 1% saat ini merupakan antibiotik topikal pilihan
untuk terapi jerawat. Eritromisin topikal dengan konsentrasi 2% tersedia dalam
bentuk krim, gel, losion, atau janji, namun efektivitasnya lebih rendah dibandingkan
dengan klindamisin karena resistensi stafilokokus kulit dan P. acnes.
74 Temuan menunjukkan
penggunaan eritromisin topikal untuk jerawat pada dasarnya telah berhenti.
Sebaliknya, penggunaan klindamisin semakin meningkat.135 Lebih dari 50%
strain bakteri Propioni acnes resisten terhadap makrolida topikal. Strain yang
resisten biasanya resisten terhadap semua makrolida.136
Rekomendasi saat ini tidak mendukung terapi tunggal antibiotik topikal
dan lebih memilih terapi kombinasi dengan benzoil peroksida dan retinoid topikal.
Penambahan benzoil peroksida atau retinoid topikal
Machine Translated by Google
Rejimen antibiotik makrolida lebih efektif dibandingkan antibiotik monoterapi dan
mengurangi kelangsungan hidup populasi P. acnes yang resisten.
Klindamisin merupakan makrolida pilihan karena aksinya yang poten,
kurangnya penyerapan, dan penggunaan sistemiknya yang terbatas karena dapat
menyebabkan kolitis pseudomembran bila diberikan secara oral atau melalui
suntikan. Ini tersedia sebagai sediaan topikal bahan tunggal dan juga dapat
dikombinasikan dengan benzoil peroksida. Gel kombinasi klindamisin fosfat 12%
dan benzoil peroksida 30% dosis tetap topikal sekali sehari lebih efektif dan dua kali
sehari setidaknya sama efektifnya dengan klindamisin saja dua kali sehari, dengan
onset kerja dini dan profil keamanan dan tolerabilitas yang dapat diterima.135
Eritromisin tersedia sendiri dan dalam kombinasi dengan asam retinoat atau benzoil
peroksida.
Agen kombinasi tetap yang stabil tersedia dengan eritromisin 3%/benzoil peroksida
5%, klindamisin 1%/benzoil peroksida 5%, dan klindamisin 1%/benzoil peroksida
3,75%. Agen kombinasi dapat meningkatkan kepatuhan terhadap rejimen
pengobatan. Beberapa kombinasi antibiotik-benzoil peroksida topikal memerlukan
pendinginan.68
Toleransi terhadap agen ini sangat baik; klindamisin saja termasuk kategori
kehamilan B.74
Antibiotik topikal lain yang sedang diteliti termasuk fluo-roquinolones, seperti
krim nadifloxacin 1%, namun tidak tersedia di pasar Amerika. Pendekatan penelitian
untuk mengembangkan antibiotik baru terhadap P. acnes mencakup penggabungan
efek ribosom molekul aminoglikosida dengan kemampuan membran permeabilisasi
selektif bakteri dalam satu obat.137
Ikhtisar Antibakteri Oral : tinjauan sistematis berbasis bukti atas bukti ilmiah
tentang kemanjuran antibiotik oral untuk jerawat diterbitkan pada tahun 2017.
Karena heterogenitas dalam uji coba, tidak ada cukup bukti untuk mendukung satu
jenis, dosis, atau durasi antibiotik oral dibandingkan antibiotik oral lainnya. dalam
hal kemanjuran dan ringkasan poin-poin penting.138
• Penggunaan antibiotik oral hanya diperuntukkan bagi pasien dengan penyakit ringan.
jerawat inflamasi yang parah hingga parah.
• Tetrasiklin dianggap sebagai terapi lini pertama, sedangkan makrolida dan
trimetoprim/sulfametoksazol merupakan obat alternatif yang dapat diterima.
• Direkomendasikan agar antibiotik oral diresepkan bersamaan dengan terapi
topikal untuk meningkatkan kemanjuran dan melawan resistensi antibiotik.
• Pilihan antibiotik harus ditentukan berdasarkan
profil efek samping, resistensi, biaya, dan pedoman konsensus.
• Antibiotik oral yang digunakan dalam pengobatan jerawat mungkin
mempunyai efek yang tidak diinginkan terhadap bakteri nontarget, dan
implikasi klinis dari hal ini memerlukan eksplorasi lebih lanjut.
Antibiotik sistemik adalah standar perawatan dalam pengelolaan jerawat
sedang dan berat serta bentuk yang resistan terhadap pengobatan
dari jerawat inflamasi. Terdapat bukti yang mendukung penggunaan tet-racycline,
doxycycline, minocycline, erythromycin, trimethoprim-sulfamethoxazole,
trimethoprim, dan azithromycin. Belum ada penelitian untuk penggunaan ampisilin,
amoksisilin, atau sefaleksin. Namun, antibiotik apa pun yang dapat mengurangi
populasi P. acnes in vivo dan mengganggu kemampuan organisme untuk
menghasilkan agen inflamasi harus efektif.68 Meskipun eritromisin efektif,
penggunaannya harus dibatasi pada mereka yang tidak dapat menggunakan salah
satu tetrasiklin (yaitu, wanita hamil atau anak di bawah usia 8 tahun karena potensi
kerusakan pada kerangka atau gigi). Ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole,
dan trimetoprim saja juga efektif jika antibiotik lain tidak dapat digunakan atau pada
pasien yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan konvensional.92,139
Perbandingan azitromisin dengan doksisiklin melaporkan bahwa doksisiklin
merupakan pilihan yang lebih baik untuk pengobatan akne vulgaris. 140
Keluarga antibiotik tetrasiklin memiliki berbagai cara kerja, efek antibakteri
yang telah dipahami dengan baik, dan efek anti-inflamasi yang menargetkan aspek
tambahan patogenesis.133,139,141 Agen, seperti
1641
seperti tetrasiklin, minosiklin, dan doksisiklin, hanya digunakan sebagai agen
sistemik. Melalui khelasi kalsium, mereka menghambat kemotaksis neutrofil dan
monosit. Konsentrasi di bawah ambang batas antibiotik masih menghambat
peradangan dan memperbaiki acne vulgaris dan acne rosacea.
BAB
Tetrasiklin tidak lagi menjadi obat pilihan di kelompok ini; kerugiannya
termasuk efek terkait pola makan terhadap penyerapan dan aktivitas anti-inflamasi
dan antibakteri obat yang lebih rendah.
Insiden efek samping yang signifikan pada penggunaan antibiotik oral rendah.
Namun, profil efek samping mungkin berguna untuk setiap antibiotik sistemik yang
digunakan dalam pengobatan jerawat. Kandidiasis vagina dapat mempersulit
penggunaan semua antibiotik oral.68 Doksisiklin umumnya merupakan fotosensitizer
terutama pada dosis yang lebih tinggi. 113
Minocycline telah dikaitkan dengan pengendapan pigmen pada kulit, selaput
Jerawat
lendir, dan gigi, terutama pada pasien yang menerima terapi jangka panjang dan/
atau dosis obat yang lebih tinggi. Dalam beberapa kasus, hal ini tidak dapat diubah.
Pigmentasi paling sering terjadi pada bekas jerawat, tulang kering anterior, dan
selaput lendir.
vulgaris
Minocycline dapat menyebabkan pusing terkait dosis, yang hilang dengan titrasi
dosis; urtikaria; sindrom hipersensitivitas, hepatitis autoimun, sindrom mirip lupus
eritematosus sistemik; dan reaksi mirip penyakit serum.68,133
Kolaborasi Cochrane telah melakukan peninjauan terhadap
kemanjuran dan keamanan minocycline, memeriksa 39 uji coba terkontrol secara
acak. Studi-studi ini menunjukkan bahwa minocycline adalah pengobatan yang
efektif untuk peradangan jerawat sedang hingga parah namun tidak memberikan
bukti yang mendukung penggunaan minocycline lini pertama dalam pengobatan
jerawat. Obat ini lebih lipofilik, dapat bekerja lebih cepat, dan dapat diminum sekali
sehari. Namun, orang yang diobati dengan minocycline memiliki risiko lebih besar
terkena sindrom autoimun dibandingkan mereka yang diberi tetrasiklin atau tanpa
pengobatan.142
Sarecycline (Seysara) adalah antibiotik baru, oral, spektrum sempit yang
berasal dari tetra-siklin dengan sifat anti-inflamasi. Hal ini secara khusus diindikasikan
untuk pengobatan lesi inflamasi akne vulgaris non-nodular sedang hingga berat
pada pasien berusia 9 tahun atau lebih. Mekanisme kerjanya dalam mengobati akne
vulgaris belum diketahui. Sarecycline harus diminum sekali sehari, dengan atau
tanpa makanan, dan dosis harian yang dianjurkan didasarkan pada berat badan
pasien (60 mg jika 33-54 kg, 100 mg jika 55-84 kg, dan 150 mg jika 85-136 kg) .
Untuk mengurangi risiko iritasi dan ulserasi esofagus, sare-cycline harus diberikan
dengan jumlah cairan yang cukup.
Persetujuan FDA terhadap sarecycline pada bulan Oktober 2018 didasarkan
pada dua studi fase III yang dirancang secara identik, besar, multisenter, acak,
tersamar ganda, terkontrol plasebo, yang menilai penggunaan pada total 2.002
peserta berusia 9 tahun atau lebih dengan penyakit sedang. acne vulgaris wajah
yang parah. Data menunjukkan bahwa sarecycline sekali sehari 1,5 mg/kg secara
signifikan meningkatkan keparahan jerawat berdasarkan keberhasilan Investigator's
Global Assessment (IGA) dan secara signifikan mengurangi jumlah lesi inflamasi
dibandingkan plasebo pada minggu ke 12. Studi 1: keberhasilan IGA, 21,9%
berbanding 10,5%, dan rata-rata pengurangan absolut dalam jumlah lesi inflamasi,
15,3 berbanding 10,2. Studi 2: keberhasilan IGA, 22,6% berbanding 15,3%, dan
rata-rata pengurangan absolut pada lesi inflamasi, 15,5 berbanding 11.1.143–145
Mayoritas durasi pemberian antibiotik oral mengikuti pedoman. Biaya terapi
antibiotik dilaporkan lebih rendah untuk pengobatan jangka pendek dan pengobatan
generik.146
Resistensi bakteri terhadap antibiotik Ini merupakan masalah yang semakin
meningkat terutama karena terapi ditujukan untuk pengendalian dalam jangka waktu
yang lama.133 Perkembangan strain dengan mutasi yang tidak teridentifikasi
menunjukkan bahwa mekanisme resistensi baru sedang berkembang. Resistensi
gabungan terhadap klindamisin dan eritromisin lebih sering terjadi dibandingkan
resistensi terhadap tetrasiklin. Penggunaan antibiotik topikal dapat menyebabkan
resistensi yang sebagian besar terbatas pada kulit di tempat yang diobati, sedangkan
antibiotik oral dapat menyebabkan resistensi pada flora komensal di seluruh bagian
tubuh. Resistensi lebih sering terjadi pada pasien dengan jerawat sedang hingga
parah dan di negara dengan penjualan antibiotik rawat jalan yang tinggi.
Machine Translated by Google
1642
Perlawanan disebarkan terutama melalui kontak orang ke orang, sehingga
penyebarannya sering terjadi.
Terdapat peningkatan jumlah laporan infeksi sistemik yang disebabkan oleh
P. acnes resisten pada pasien non-jerawat setelah operasi. Transmisi faktor yang
menyebabkan resistensi terhadap bakteri selain P. acnes telah dijelaskan.
Dampak resistensi yang paling mungkin terjadi adalah penurunan
kemanjuran klinis rejimen pengobatan berbasis antibiotik ke tingkat di bawah
pasien dengan flora yang rentan. Hal ini telah ditunjukkan dengan penurunan
kemanjuran klinis eritromisin topikal dalam uji klinis; sampai saat ini tidak ada
bukti mengenai efek ini pada pengobatan dengan tet-racycline oral atau
klindamisin topikal.
16 Studi mengenai resistensi P. acnes telah menyoroti perlunya pedoman
pengobatan untuk membatasi penggunaan antibiotik guna membatasi munculnya
strain yang resisten. Pasien dengan bentuk jerawat yang tidak terlalu parah
sebaiknya tidak diobati dengan antibiotik oral, dan jika memungkinkan, terapi
tersebut harus dibatasi pada durasi sesingkat mungkin (misalnya, 6-8 minggu).
Pola resistensi lokal harus dipertimbangkan.130 Penggunaan antibiotik sistemik
harus dibatasi (baik indikasi maupun durasinya) dan monoterapi antibiotik topikal
harus dihindari.
Terapi kombinasi dengan retinoid harus segera digunakan. Seringkali,
ketika antibiotik oral dikombinasikan dengan agen topikal, antibiotik dapat
dihentikan setelah 6 bulan terapi.147
Hampir 70% pasien dengan jerawat memerlukan antibiotik selama 12 minggu
atau kurang jika terapi retinoid agresif digunakan selama waktu tersebut.133
Strategi potensial lain yang disarankan adalah menghilangkan penggunaan
antibiotik dan menggabungkan agen topikal lainnya. Baik retinoid maupun benzoil
peroksida tidak menciptakan tekanan selektif untuk resistensi dan merupakan
salah satu pilihan kombinasi. Meskipun pendekatan ini telah dievaluasi kemanjuran
dan keamanannya, terdapat bukti terbatas mengenai pengaruhnya terhadap
resistensi mikroba. Dalam sebuah studi label terbuka terhadap adapalene dan
benzoil peroksida, jumlah awal strain P. acnes yang resisten terhadap antibiotik
berkurang pada minggu ke 4.133
Sensitivitas tinggi P. acnes terhadap nitrit yang diasamkan menunjukkan
peran yang berguna dalam pengobatan jerawat yang resistan terhadap antibiotik.
Oksida nitrat dan zat antara berdifusi seperti halnya oksigen dan diharapkan
dapat menembus lesi inflamasi dengan baik. Agen pelepas oksida nitrat topikal
yang baru dikembangkan ini memiliki potensi dalam membatasi resistensi
antibiotik.148 Penelitian lebih lanjut untuk mengoptimalkan penyampaian
farmakokinetik dari pelepas oksida nitrat dapat meningkatkan efektivitas
pembasmi bakteri.149
Tindakan pengendalian infeksi silang yang lebih ketat direkomendasikan
saat menilai jerawat. Terapi antibiotik topikal atau sistemik apa pun harus
dikombinasikan jika memungkinkan dengan agen antibakteri spektrum luas
seperti benzoil peroksida. Selain itu, penggunaan isotretinoin harus dimulai lebih
awal pada pasien yang terindikasi, dibandingkan memperpanjang pemberian
antibiotik.29,75
Asam Azelaic Asam Azelaic sedikit efektif sebagai agen komedolitik, anti-bakteri,
dan anti-inflamasi. Agen ini telah digunakan pada pasien dengan kulit sensitif atau
kulit Fitzpatrick tipe IV atau lebih karena efek mencerahkan produk pada
dispigmentasi.73
Asam azelaic memiliki aktivitas melawan keempat faktor patogen yang
menyebabkan jerawat. Ia memiliki aktivitas anti-inflamasi dan antibakteri. Asam
azelaic juga menormalkan keratinisasi, yang menyebabkan efek
antikomedogeniknya. Ini adalah penghambat kompetitif oksidoreduktase
mitokondria dan 5-ÿ-reduktase, menghambat konversi testosteron menjadi 5-
dehidrotestosteron. Ia juga memiliki aktivitas bakteriostatik terhadap bakteri
aerob dan anaerob termasuk P. acnes. Asam azelaic adalah agen antikeratinisasi,
menunjukkan efek sitostatik antiproliferatif pada keratinosit dan memodulasi fase
awal dan akhir diferensiasi epidermis.117 Asam azelaic dapat menyebabkan
hipopigmentasi. Penghambatan reduktase tioredoksin oleh asam azelaic
memberikan alasan atas sifat depigmentasinya.
Krim asam azelaic 20% digunakan dalam pengobatan penyakit ringan hingga
jerawat inflamasi sedang, memiliki profil keamanan yang sangat baik dengan
efek samping yang minimal, dan dapat ditoleransi dengan baik dibandingkan
dengan perawatan jerawat lainnya. Efek samping yang paling umum, terjadi pada
sekitar 1% hingga 5% pasien, adalah pruritus, rasa terbakar, rasa perih, dan
kesemutan. Reaksi yang merugikan umumnya bersifat sementara dan ringan.
Reaksi merugikan lainnya, seperti eritema, kekeringan, ruam, pengelupasan,
iritasi, dermatitis, dan dermatitis kontak, telah dilaporkan terjadi pada kurang dari
1% pasien.150
Asam azelaic telah terbukti efektif dalam uji klinis yang diteliti
dengan eritromisin 2% topikal, gel benzoil peroksida 5% topikal, dan krim tretinoin
0,05% topikal dalam pengobatan jerawat inflamasi ringan hingga sedang. Namun,
obat ini memiliki kemanjuran yang terbatas, dibandingkan dengan terapi
antijerawat lainnya.68 Obat ini merupakan alternatif terapi pilihan pertama untuk
jerawat komedonal dan semua jenis jerawat inflamasi, khususnya dalam
kombinasi. Ini merupakan alternatif pengganti retinoid topikal untuk terapi
pemeliharaan karena profil efikasi dan keamanannya menguntungkan untuk
terapi jangka panjang.29,39,73
Asam azelaic sebaiknya dioleskan dua kali sehari, pada pagi dan sore hari.
Mayoritas pasien dengan lesi inflamasi mungkin mengalami perbaikan jerawatnya
dalam waktu 4 minggu setelah memulai pengobatan. Namun, pengobatan dapat
dilanjutkan selama beberapa bulan, jika perlu.
Asam azelaic termasuk dalam kategori kehamilan B dan hanya boleh
digunakan pada wanita hamil jika diperlukan secara medis. Pasien dengan kulit
gelap harus dipantau untuk mengetahui tanda-tanda awal hipopigmentasi.
Dapson Dapson topikal, suatu sulfon sintetik, tersedia sebagai obat jerawat.
Sulfon memiliki sifat anti-inflamasi dan anti-bakteri dan dapat digunakan pada
pasien yang alergi sulfonamida. Kegunaan Dapson disebabkan oleh sifat anti-
inflamasi dan antimikroba yang memperbaiki jerawat inflamasi dan non-inflamasi,
dengan efek yang lebih menonjol terjadi pada lesi inflamasi. Dalam uji klinis,
dapson topikal menunjukkan kemanjuran sedang hingga sedang, terutama dalam
mengurangi lesi inflamasi.181 Keamanan dan kemanjuran jangka pendek dan
jangka panjang telah dibuktikan.151,152
Gel dapson 5% topikal terbukti aman, menimbulkan iritasi minimal, dan
efektif setelah 12 minggu dalam pengobatan jerawat wajah inflamasi ringan
hingga sedang pada 101 wanita dewasa dengan kulit sensitif.153 Respon
terhadap dapson 5 % gel tampaknya dipengaruhi oleh gender, dengan pasien
wanita mengalami penurunan jumlah lesi jerawat yang jauh lebih besar dan tingkat
keberhasilan klinis yang jauh lebih tinggi setelah 12 minggu pengobatan.154
Gel dapson 5% topikal tersedia sebagai obat jerawat dua kali sehari. Gel
Dapson 7,5% adalah reformulasi sekali sehari dari produk 5% yang diberikan dua
kali sehari. Obat ini mendapat persetujuan FDA untuk digunakan pada pasien
berusia 12 tahun ke atas berdasarkan dua uji coba acak tersamar ganda,
terkontrol plasebo, dan acak selama 12 minggu yang berjumlah lebih dari 4.300
pasien berjerawat. Studi menunjukkan produk sekali sehari yang lebih kuat dapat
ditoleransi dengan sangat baik, dengan tingkat kekeringan dan gatal di tempat
aplikasi serupa dengan plasebo. Dalam hal kemanjuran, Skor Penilaian Jerawat
Global sebesar 0 atau 1 dengan setidaknya peningkatan dua tingkat dicapai
pada 30% pasien yang diberikan gel dapson 7,5%, dibandingkan dengan 21%
dari kontrol yang diobati dengan kendaraan.155
Dapson topikal merupakan tambahan baru dalam pengobatan, terutama
untuk pasien yang menunjukkan sensitivitas atau intoleransi terhadap obat
antijerawat konvensional.156
Terapi kombinasi dengan dapson dan retinoid topikal dapat diindikasikan
jika terdapat komponen komedonal. Dapson 5% topikal, sendiri atau dalam
kombinasi, dengan adapalene 0,1% atau benzoil peroksida 4% telah terbukti
aman dan manjur tetapi mungkin lebih mengiritasi dibandingkan agen topikal
lainnya.157,158
Steroid Intralesi Suntikan kortikosteroid intralesi efektif dalam pengobatan nodul
jerawat yang meradang.
Efek injeksi intralesi dengan kortikosteroid (misalnya triam-sinolon asetonida)
adalah pengobatan yang sudah mapan dan dikenal untuk lesi inflamasi yang
besar. Jerawat kistik membaik pada pasien
Machine Translated by Google
menerima steroid intralesi.68 Perbaikan cepat dan penurunan nyeri dicatat.
Penyerapan steroid secara sistemik dapat terjadi dengan suntikan intralesi.
Penekanan adrenal diamati dalam satu penelitian. Suntikan steroid intralesi mungkin
berhubungan dengan atrofi lokal. Menurunkan konsentrasi dan/atau volume steroid dapat
meminimalkan komplikasi ini.
Agen Antisebum Tidak ada agen topikal yang secara langsung mempengaruhi produksi
sebum. Obat sistemik yang mempengaruhi produksi sebum termasuk estrogen dosis tinggi,
antiandrogen (cyproterone acetate), spironolactone, dan retinoid isotretinoin. Antioksidan,
seperti natrium l-ascorbyl-2-fosfat 5%, dapat bertindak untuk mencegah oksidasi sebum
dan penelitian masih dalam tahap awal.
Antiandrogen oral, seperti spironolactone dan cyproterone acetate, juga berguna
dalam pengobatan jerawat. Flutamide adalah penghambat reseptor androgen selektif
nonsteroid yang digunakan dalam pengobatan kanker prostat. Itu tidak disetujui oleh FDA
untuk digunakan pada jerawat. Meskipun flutamide efektif, namun hepatotoksisitasnya
terbatas.
Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan finasteride. Penggunaan flu-tamide dalam
pengobatan jerawat tidak dianjurkan kecuali jika manfaatnya sebanding dengan risikonya.74
Ada data terbatas yang mendukung efektivitas kortikosteroid oral dalam pengobatan
jerawat. Terapi kortikosteroid oral mempunyai manfaat sementara pada pasien yang
mempunyai jerawat inflamasi parah.
Pada pasien yang memiliki riwayat hiperandrogenisme adrenal, kortikosteroid oral dosis
rendah mungkin berguna dalam pengobatan jerawat.68
Kontrasepsi Oral Kontrasepsi oral yang mengandung estrogen dapat berguna dalam
pengobatan jerawat pada beberapa wanita. Kur-
disetujui oleh FDA untuk pengelolaan jerawat mengandung norgestimate dengan etinil
estradiol dan norethindrone asetat dengan etinil estradiol. Terdapat bukti kuat dan pendapat
konsensus bahwa kontrasepsi oral lain yang mengandung estrogen juga sama efektifnya.68
Mekanisme kerja kontrasepsi oral kombinasi (COC) dalam pengobatan jerawat
didasarkan pada sifat antiandrogeniknya. Hormon-hormon ini menurunkan produksi
androgen di tingkat ovarium dan juga meningkatkan globulin pengikat hormon seks,
mengikat testosteron yang bersirkulasi bebas dan menjadikannya tidak tersedia untuk
mengikat dan mengaktifkan reseptor androgen. Selain itu, COC mengurangi aktivitas 5-alfa-
reduktase dan memblokir reseptor androgen.74
Risiko COC harus dibandingkan dengan risiko kondisi yang ditangani atau dicegah.
Jika COC digunakan secara eksklusif untuk jerawat, risikonya harus dibandingkan dengan
risiko jerawat. Penting untuk diingat bahwa persetujuan FDA terhadap semua COC untuk
jerawat menetapkan bahwa COC tersebut disetujui untuk pengobatan jerawat pada wanita
yang juga menginginkan kontrasepsi. COC membawa risiko kardiovaskular, dan risiko
kanker payudara pada beberapa wanita, dan rendahnya estrogen dapat mempengaruhi
massa tulang. Namun, penurunan risiko kanker kolorektal, ovarium, dan endometrium telah
terbukti.
Kontrasepsi oral dapat mengatasi jerawat pada banyak wanita dengan temuan klinis
dan laboratorium hiperandrogenisme dan pada wanita tanpa temuan ini. Obat ini dapat
digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan perawatan jerawat lainnya.74
Kolaborasi Cochrane melakukan peninjauan pada tahun 2012 untuk
mengetahui efektivitas COC untuk pengobatan jerawat di wajah
dibandingkan dengan plasebo atau terapi aktif lainnya. Tiga puluh satu uji coba dengan
total 12.579 wanita telah ditinjau.158
Penggunaan kombinasi kontrasepsi oral mengurangi jumlah lesi wajah inflamasi dan
noninflamasi, tingkat keparahan, dan jerawat yang dinilai sendiri dalam sembilan uji coba
perbandingan plasebo, menurut ulasan tersebut. Progestin termasuk levonorgestrel,
norethindrone asetat, norgestimate, drospirenone, dienogest, dan chlormadinone acetate.
Terdapat lebih sedikit perbedaan nyata dalam uji coba yang membandingkan berbagai
jenis progestin, sehingga tidak menunjukkan keunggulan, sedikit perbedaan, atau hasil
yang bertentangan. Tidak ada kesimpulan yang dapat dicapai mengenai efeknya
1643
penggunaan COC dibandingkan dengan antibiotik karena hanya ada satu percobaan yang
kurang berdaya.158
Sebagian besar penelitian menilai wanita dalam enam siklus pengobatan, yang
mungkin tidak cukup untuk kondisi kronis seperti jerawat. Dalam dua uji coba, pasien lebih
cenderung menghentikan penggunaan karena efek samping. Hal ini menunjukkan bahwa
walaupun kontrasepsi oral kombinasi dapat mengatasi jerawat, wanita mungkin tidak
BAB
bersedia menerima penggunaan obat jerawat dalam jangka panjang karena adanya efek samping lain.
Tinjauan tersebut menyimpulkan bahwa COC harus dipertimbangkan
wanita berjerawat yang juga menginginkan kontrasepsi oral.
Tinjauan meta-analisis dari 32 uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan
penggunaan antibiotik dengan agen kontrasepsi oral untuk jerawat menyimpulkan bahwa
meskipun antibiotik mungkin lebih unggul pada 3 bulan, agen kontrasepsi oral setara
dengan antibiotik pada 6 bulan dalam mengurangi lesi jerawat dan mungkin lebih baik. 113
alternatif lini pertama terhadap antibiotik sistemik untuk pengelolaan jerawat jangka panjang
pada wanita.159
Jerawat
Terdapat kebutuhan untuk melakukan penelitian lebih lanjut mengenai efektivitas
komparatif COC dalam uji coba kontrol acak, dan mengenai penerimaan dan kebutuhan
penggunaan COC untuk jerawat dalam jangka panjang.158
Spironolakton Pada dosis yang lebih tinggi, spironolakton merupakan senyawa
antiandrogenik yang menurunkan produksi testosteron dan secara kompetitif menghambat
pengikatan testosteron dan dihidrotestosteron ke reseptor androgen di kulit. Dosis 50
hingga 200 mg telah terbukti efektif mengatasi jerawat. Spironolakton dapat menyebabkan
hiperkalemia, terutama bila diberikan dosis yang lebih tinggi atau bila ada gangguan
jantung atau ginjal. Kadang-kadang menyebabkan ketidakteraturan menstruasi. Gel
spironolakton 5%, yang diteliti pada pasien dengan peningkatan sekresi sebum,
menghasilkan penurunan total lesi jerawat tanpa kemanjuran yang signifikan berdasarkan
indeks keparahan jerawat.160
Penggunaannya sebagai antiandrogen tidak disetujui oleh FDA untuk pengobatan jerawat.
Mengingat kecilnya jumlah dan ukuran penelitian yang tersedia, tinjauan database
Cochrane tahun 2009 menyimpulkan bahwa masih terdapat kekurangan dalam penelitian ini.
data ilmiah untuk mendukung kemanjuran spironolakton dalam pengobatan jerawat.
Meskipun kurangnya data yang dipublikasikan, dan mengandalkan bukti, pengalaman,
dan pendapat ahli yang tersedia, kelompok kerja AAD tahun 2016 mendukung penggunaan
spironolakton dalam penanganan jerawat pada beberapa wanita tertentu.74
Cyproterone Acetate Cyproterone dikombinasikan dengan etinil estradiol (dalam bentuk
kontrasepsi oral) terbukti efektif dalam pengobatan jerawat pada wanita. Dosis yang lebih
tinggi terbukti lebih efektif dibandingkan dosis yang lebih rendah. Tidak ada kontrasepsi
oral yang mengandung siproteron/estrogen yang disetujui untuk digunakan di Amerika
Serikat.158
Kortikosteroid Oral Kortikosteroid oral memiliki dua cara aktivitas potensial dalam
pengobatan jerawat. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa kortikosteroid dosis rendah
menekan aktivitas adrenal pada pasien yang terbukti mengalami hiperaktivitas adrenal.161
Prednison dosis rendah dengan dosis berkisar antara 5 hingga 15 mg setiap hari, diberikan
sendiri atau dengan COC yang mengandung estrogen tinggi, telah menunjukkan kemanjuran
dalam pengobatan penyakit adrenal. jerawat dan seborrhea. Pendapat para ahli adalah
bahwa pemberian kortikosteroid oral dosis tinggi dalam jangka pendek mungkin bermanfaat
pada pasien dengan penyakit inflamasi berat. Efek samping jangka panjang dari
kortikosteroid melarang penggunaan kortikosteroid sebagai terapi utama untuk jerawat.74
Isotretinoin Oral Isotretinoin merevolusi pengobatan jerawat, namun penggunaan dan
ketersediaannya semakin kompleks. Risiko potensi dampak buruk harus dibandingkan
dengan kemampuannya untuk mencegah jaringan parut fisik dan psikologis yang bersifat
permanen dan seumur hidup.162
Isotretinoin oral, suatu isomer asam retinoat, telah digunakan di Amerika Serikat
untuk pengobatan jerawat selama lebih dari 30 tahun dan disetujui oleh FDA untuk
pengobatan acne vulgaris bandel yang parah. Penggunaannya telah terbukti berhasil pada
sebagian besar pasien dengan jerawat parah, yang mengakibatkan penurunan produksi
sebum, lesi jerawat, dan jaringan parut jerawat, serta penurunan gejala kecemasan dan
depresi. Obat ini juga efektif digunakan dalam pengobatan jerawat sedang yang resisten
terhadap pengobatan atau kambuh dengan cepat setelah penghentian terapi antibiotik
oral.68 Ini adalah obat yang paling efektif untuk mengatasi jerawat.
Machine Translated by Google
1644
konsensus pedoman AAD 2016 bahwa adanya jerawat tingkat sedang yang resisten
terhadap pengobatan atau menimbulkan jaringan parut fisik atau tekanan psikososial
yang signifikan merupakan indikasi pengobatan dengan isotretinoin oral.74
Pemahaman yang baik tentang mekanisme agen ini dan efek sampingnya adalah
penting. Isotretinoin oral adalah metabolit alami vitamin A. Mekanismenya sulit dipahami,
karena tidak berikatan dengan reseptor retinoid. Telah terbukti mengurangi sebogenesis
dan juga dapat menghambat aktivitas kelenjar sebaceous, pertumbuhan P. acnes,
peradangan, dan meningkatkan diferensiasi epitel folikular.163 Isotretinoin sistemik
memberikan efek utama pada komedogenesis, menyebabkan penurunan ukuran dan
pengurangan pembentukan komedo baru.31
16 Isotretinoin adalah satu-satunya pengobatan jerawat yang menghasilkan remisi jangka
panjang.
Efek teratogenik dari terapi retinoid oral telah terdokumentasi dengan baik.
Karena teratogenisitasnya dan potensi efek samping lainnya, obat ini hanya boleh
diresepkan oleh dokter yang ahli dalam pemberian dan pemantauan yang tepat. Pasien
wanita yang berpotensi melahirkan anak hanya boleh diobati dengan isotretinoin oral jika
mereka berpartisipasi dalam program pencegahan dan manajemen kehamilan yang
disetujui (yaitu, iPLEDGE).
Dua bentuk kontrasepsi yang berbeda harus dimulai 1 bulan sebelum dan dilanjutkan
setidaknya 1 bulan (tetapi biasanya 4 bulan) setelah terapi dan pemantauan kehamilan
dilakukan sebelum, selama, dan setelah terapi.162
Kemanjuran pengobatan isotretinoin konvensional (0,5-1,0 mg/kg/hari selama
16-32 minggu, mencapai dosis kumulatif 120 mg/kg) untuk jerawat telah diketahui dengan
baik. Dosis isotretinoin yang disetujui adalah 0,5 hingga 2,0 mg/kg/hari. Obat ini biasanya
diberikan selama 20 minggu.
Pembakaran awal dapat diminimalkan dengan dosis awal isotretinoin 0,5 mg/kg/
hari atau kurang. Ada banyak laporan mengenai kemanjuran pengobatan isotretinoin
dosis rendah dan intermiten. Dosis yang lebih rendah dapat digunakan untuk jangka
waktu yang lebih lama, dengan dosis kumulatif total 120 hingga 150 mg/kg atau dosis
dapat diturunkan menjadi 20 mg pada hari-hari alternatif setelah 2 bulan awal terapi
dengan dosis yang lebih tinggi.164–166 Laporan menunjukkan bahwa rejimen dosis
rendah lebih unggul dibandingkan rejimen lain (konvensional atau intermiten) dalam hal
kepuasan pasien, tolerabilitas, dan kemanjuran untuk pasien dengan jerawat sedang.
Pada pasien dengan jerawat yang meradang parah, pengurangan dosis awal yang lebih
besar mungkin diperlukan. Pada kasus jerawat yang paling parah, pertimbangan untuk
melakukan pengobatan awal dengan kortikosteroid oral mungkin juga tepat. Beberapa
pasien mengalami kekambuhan jerawat setelah pengobatan pertama dengan isotretinoin.
Kekambuhan lebih sering terjadi pada orang dewasa muda atau ketika dosis yang
digunakan lebih rendah.
Pedoman AAD 2016 mendukung inisiasi isotretinoin dengan dosis 0,5 mg/kg/hari
jika diperlukan, kemudian ditingkatkan menjadi dosis penuh 1 mg/kg/hari setelah bulan
pertama sesuai toleransi, dengan target dosis kumulatif antara 120 dan 150 mg/kg .
Sebuah penelitian baru-baru ini terhadap 116 pasien menemukan bahwa dosis kumulatif
220 mg/kg atau lebih dapat menurunkan tingkat kekambuhan, namun untuk
memastikannya memerlukan penelitian pada populasi yang lebih besar.74
Isotretinoin sangat lipofilik dan paling baik diserap bila dikonsumsi bersama
makanan. Salah satu formulasi baru tidak terlalu bergantung pada keberadaan lemak di
usus untuk penyerapan.167 Bila digunakan, bahan pengering harus dihentikan dan
diganti dengan pelembab.
Karena isotretinoin merupakan turunan vitamin A, isotretinoin berinteraksi dengan
banyak sistem biologis tubuh, dan akibatnya mempunyai pola efek samping yang
signifikan. Polanya serupa dengan yang terlihat pada hipervitaminosis A. Efek sampingnya
mencakup efek samping pada sistem mukokutan (paling umum), muskuloskeletal, dan
oftalmik, serta sakit kepala dan efek pada sistem saraf pusat. Sebagian besar efek
samping, seperti cheilitis dan hidung kering, mata, dan mulut, bersifat sementara dan
hilang setelah obat dihentikan.162 Pemantauan laboratorium selama terapi harus
mencakup trigliserida, kolesterol, transaminase, dan hitung darah lengkap.
Gangguan mood, depresi, keinginan bunuh diri, dan bunuh diri telah dilaporkan
secara sporadis pada pasien yang memakai obat ini. Hubungan sebab akibat belum
terjalin. Gejala-gejala ini cukup umum terjadi pada remaja dan dewasa muda, rentang
usia pasien yang cenderung menerima isotretinoin.
Permasalahan mengenai penggunaan yang bertanggung jawab dan
terinformasi Data yang dipublikasikan dan pendapat para ahli berbeda mengenai
penggunaan isotretinoin sebagai terapi lini pertama atau terapi cadangan, dosis optimal, dan risiko depresi.
Meskipun beberapa orang tetap mempertahankan penggunaan isotretinoin hanya
untuk jerawat parah, jerawat nodular atau jerawat konglobat yang tidak memberikan
respons terhadap antibiotik yang tepat dan terapi topikal, menunda penggunaan
isotretinoin, pilihan yang paling efektif, menimbulkan masalah etika.168
Pendapat berbeda-beda mengenai apakah akan membatasi penggunaan pada pasien di
bawah 12 tahun atau tidak dan apakah akan menghindari laser, peeling, atau pencukuran
bulu dengan lilin setidaknya selama 6 bulan setelah penghentian terapi.169
Hubungan sebab akibat antara penggunaan isotretinoin dan risiko depresi terus
diteliti tanpa konsensus.
Masalahnya rumit karena depresi dan keinginan bunuh diri muncul bersamaan dengan
jerawat parah tanpa adanya isotretinoin.
Ada beberapa contoh di mana penarikan isotretinoin menghasilkan perbaikan
suasana hati, dan penggunaan kembali isotretinoin menyebabkan kembalinya perubahan
suasana hati. Pengobatan jerawat parah dengan isotretinoin sering dikaitkan dengan
perbaikan mood.68
Terdapat bukti epidemiologi bahwa kejadian kejadian ini lebih rendah pada pasien yang
diobati dengan isotretinoin dibandingkan pada populasi umum dengan usia yang sama.
Terdapat juga bukti bahwa risiko mood depresi tidak lebih besar selama terapi isotretinoin
dibandingkan selama terapi pada kelompok jerawat dengan usia yang diobati dengan
terapi konservatif.68
Tinjauan sistematis yang diterbitkan pada tahun 2005 tidak menemukan bukti apa
pun yang mendukung memburuknya depresi setelah penggunaan, dan beberapa skor
depresi membaik seiring dengan penggunaan; namun, sembilan dari penelitian ini
memiliki keterbatasan.170 Sebuah penelitian kohort retrospektif di Swedia menemukan
bahwa percobaan bunuh diri meningkat pada pengguna, namun peningkatan risiko terjadi
sebelum pengobatan. Peningkatan risiko percobaan bunuh diri terjadi 6 bulan setelah
penggunaan isotretinoin, sehingga pasien harus dipantau perilaku bunuh diri setelah
penghentian pengobatan.171 Sebuah tinjauan tahun 2016 mengenai kontroversi, fakta,
dan rekomendasi isotretinoin menyimpulkan bahwa meskipun terdapat kesalahan
persepsi yang umum, terdapat bukti yang lemah mengenai peningkatan kejadian
percobaan bunuh diri. depresi, bunuh diri, atau penyakit radang usus dengan penggunaan
isotretinoin dan data menunjukkan bahwa hal itu bersifat sementara
peningkatan transaminase dan kadar lipid biasanya tidak mengharuskan penghentian
terapi.172
Pada tahun 2017, tinjauan sistematis dan meta-analisis literatur, dengan 31
penelitian, menyimpulkan pengobatan isotretinoin untuk jerawat tampaknya tidak
berhubungan dengan peningkatan risiko depresi dan bahwa pengobatan jerawat
tampaknya memperbaiki gejala depresi.173 Literatur terkini mengenai hubungan dengan
depresi dan bunuh diri telah diperiksa ulang pada tahun 2018. Literatur tersebut
menegaskan kembali bahwa meskipun mereka yang memiliki riwayat gangguan mental
pribadi atau keluarga mungkin berisiko, penelitian lebih lanjut diperlukan dan tidak ada
kesimpulan yang dapat ditarik.174 Literatur yang ada saat ini tidak cukup untuk
mendukung hubungan sebab akibat yang bermakna, namun terdapat keterbatasan
penelitian yang penting. Dengan tidak adanya bukti yang pasti, efek istimewa tidak dapat
dikesampingkan. Asosiasi yang disengketakan ini tetap menjadi area penting untuk
penelitian di masa depan.
Mengingat prevalensi depresi, kecemasan, dan keinginan bunuh diri/
bunuh diri pada populasi umum, dan khususnya populasi remaja yang mungkin menjadi
kandidat untuk terapi isotretinoin, dokter yang meresepkan harus terus memantau gejala-
gejala ini pada setiap kunjungan untuk pengenalan dini, memberi tahu pasien tentang
kemungkinan risiko depresi dan perilaku bunuh diri, dan membuat keputusan terapeutik
dalam konteks masing-masing pasien.74,170,171
Terapi Cahaya Terapi cahaya diyakini bekerja dengan membunuh P. acnes dan dengan
merusak dan mengecilkan kelenjar sebaceous, mengurangi produksi sebum dan
memiliki sedikit175 atau efek samping sementara176,177 . Terapi cahaya dapat
digunakan sekali atau dua kali seminggu sebagai a
Machine Translated by Google
rangkaian 6 hingga 10 kali perawatan, dengan masing-masing penyinaran berlangsung
selama 10 hingga 20 menit.177 P. acnes menghasilkan porfirin endogen yang menyerap
cahaya untuk membentuk oksigen singlet yang sangat reaktif, yang menghancurkan
bakteri.177 Masih ada perdebatan tentang efektivitas berbagai pengobatan.
panjang gelombang.177 Karena porfirin memiliki puncak penyerapan pada panjang
gelombang cahaya biru, cahaya biru sering digunakan untuk mengobati jerawat. Cahaya
merah juga diserap oleh porfirin dan dapat menembus lebih dalam ke dalam kulit,178
dimana hal ini dapat secara langsung mempengaruhi mediator inflamasi. Terapi cahaya
lainnya berupaya untuk secara selektif menargetkan dan merusak kelenjar sebaceous secara
langsung, sehingga mengurangi ukurannya dan produksi sebum.179 Terapi ini termasuk
laser inframerah, laser pewarna berdenyut berenergi rendah, dan perangkat frekuensi
radio.177
Terapi fotodinamik (PDT) menggunakan krim pengaktif cahaya tertentu, yang diserap
ke dalam kulit dan memperkuat respons terhadap terapi cahaya namun cenderung
menghasilkan efek samping yang lebih parah.
Ada kekhawatiran bahwa PDT dapat mengganggu mekanisme kekebalan alami kulit180,181
dan menyebabkan kerusakan kulit jangka panjang.
Terapi cahaya, yang sebelumnya mahal dan dapat diakses secara pribadi melalui
dokter kulit atau klinik, kini semakin populer. Terapi cahaya biru yang dapat digunakan di
rumah kini tersedia. Pasien lebih mudah mematuhi perawatan ringan karena durasinya yang
singkat.
Sangat sedikit percobaan yang membandingkan terapi cahaya dengan pengobatan
jerawat konvensional. Pedoman berbasis bukti di Eropa menyimpulkan bahwa bukti yang
dipublikasikan masih langka dan protokol pengobatan yang terstandarisasi serta pengalaman
luas masih kurang. Karena bukti yang bertentangan atau tidak mencukupi, pedoman ini
tidak membuat rekomendasi untuk atau menentang pengobatan jerawat komedonal, MMPP,
atau jerawat papulopustu-lar/nodular parah dengan monoterapi cahaya tampak, laser
dengan panjang gelombang tampak atau inframerah, atau cahaya berdenyut intens atau
PDT. . Cahaya biru memiliki rekomendasi kekuatan rendah sebagai pertimbangan untuk
MMPP.29,75 Protokol tinjauan Cochrane yang sedang berlangsung terus menyelidiki bukti-
bukti terkini untuk penggunaan terapi cahaya pada jerawat.182
Pilihan Pembersihan Farmakologis
Sabun dan Pencuci Obat Sabun, pencuci, dan busa obat mungkin mengandung antiseptik
topikal seperti triclosan; bahan pengelupas seperti asam salisilat, belerang; antimikroba
seperti benzoil peroksida, klindamisin, atau asam azelaic, sendiri atau dalam kombinasi
dalam konsentrasi rendah. Produk tersebut mungkin berstatus tanpa resep atau dengan
resep dokter.183 Kebanyakan pencucian harus menempel pada kulit dari 15 detik hingga
5 menit dilanjutkan dengan pembilasan menyeluruh. Ini membatasi jumlah waktu bahan aktif
bersentuhan dengan kulit. Pembersih lainnya dioleskan setelah dicuci dan dibiarkan di kulit
tanpa dibilas.
Senyawa amonium kuarter merupakan deterjen kationik yang diinaktivasi dengan
cepat dengan adanya bahan organik seperti sebum. Durasi kerja produk ini singkat.
Pembersih antiseptik yang telah diteliti antara lain hexachloro-phene, chlorhexidine,
dan povidone-iodine. Penggunaan hexachlorophene telah dilarang pada produk tanpa resep
oleh UFDA karena masalah neurotoksisitas. Sabun bakteriostatik yang mengandung
heksaklorofen, karbanilida, dan salisilanilida (hidroksifenol terhalogenasi) dapat mengubah
flora normal atau bersifat acnegenic. Hanya sedikit sabun biasa yang menyebabkan jerawat.
Namun, pasien jerawat sangat rentan terhadap kontaktan komedogenik, dan jika sabun ini
digunakan beberapa kali sehari dalam jangka waktu lama, hal ini dapat menimbulkan
masalah.
Sabun yang mengandung tar batubara, yang dapat menyebabkan folikulitis, tidak
diindikasikan untuk jerawat.
Dalam kelompok pasien yang sangat kecil dalam uji klinis acak tersamar ganda
selama 8 minggu, kombinasi pembersih yang mengandung triclo-san, asam azelaic, dan
asam salisilat menghasilkan penurunan histopatologis yang lebih besar pada respons
inflamasi dibandingkan dengan pembersih tanpa obat, namun tidak ada perbedaan yang
signifikan pada lesi non-inflamasi pada kedua kelompok.184 Kecenderungan rebound
tercatat pada pembersih non-obat sehubungan dengan lesi inflamasi pada 4 minggu. Penulis
menyimpulkan bahwa pembersih non-obat adalah
cara yang lebih mudah dan murah untuk menangani pasien dengan jerawat ringan.
1645
Klorheksidin menghambat pertumbuhan P. acnes secara in vitro. 185 SEBUAH 4%
Sediaan klorheksidin glukonat dalam bahan dasar deterjen telah terbukti sama efektifnya
dengan pembersih benzoil peroksida pada pasien dengan jerawat ringan, dan kedua sediaan
tersebut mengurangi jumlah lesi inflamasi dan non-inflamasi setelah 8 dan 12 minggu,
dibandingkan dengan penggunaan obat saja.184 Namun , bukti lebih lanjut masih kurang,
dan iritasi merupakan efek sampingnya.55
BAB
Glikolat 1%, asam alfa-hidroksi (AHA), telah digunakan sebagai pembersih. Asam alfa-
hidroksi menyebabkan deskuamasi dengan menurunkan kohesi korneosit basal dan
membatasi oklusi folikel. Formulasi yang mengandung AHA dapat dipertimbangkan dalam
pengobatan jerawat mengingat kesamaan mekanisme dengan agen antikeratinisasi yang
lebih tervalidasi seperti retinoid.55
113
Bantalan obat deterjen alkohol, yang diresapi dengan asam salisilat 0,5%, telah
mengurangi lesi inflamasi dan komedo terbuka pada jerawat ringan hingga sedang. Obat
Jerawat
jenis ini kurang abrasif, tidak mudah dibilas, dan nyaman.186
Tersedia tisu basah, penyeka, atau “pledget” yang mengandung antibiotik, seperti
klindamisin atau lincomycin, yang mengandung alkohol.
Antibiotik disimpan dalam konsentrasi rendah pada permukaan kulit dan mungkin tidak
menembus jauh ke dalam saluran pilosebaceous. Meskipun pasien mungkin menyukai
kenyamanan dan persepsi penggunaan bahan aktif, mereka tidak disarankan untuk
melakukan pembersihan secara berlebihan.
Bahan abrasif terdiri dari partikel halus aluminium atau plastik yang menyatu bersama
dengan bahan pembersih dan pembasah. Bahan abrasif mengelupas dan menghilangkan
kotoran di permukaan serta dapat membantu resorpsi papula dan pustula. Meskipun digosok
dengan kuat, komedo tidak dapat dihilangkan. Partikel yang mengandung zat aktif, seperti
natrium tetraborat dekahidrat, akan larut saat digunakan, sehingga sifat abrasifnya menjadi
terbatas.186 Efektivitas pembersih abrasif dengan
dan tanpa butiran polietilen tidak menunjukkan perbedaan hasil pada pasien dengan jerawat
ringan hingga sedang. Produk-produk ini tidak diindikasikan pada sebagian besar kasus
namun dapat digunakan pada pasien yang memberikan respons secara empiris.187
Farmakoterapi yang Dipersonalisasi
Perawatan individual terhadap kelompok pasien tertentu, termasuk bayi, anak-anak, wanita
hamil, dan orang kulit berwarna, dijelaskan dalam Populasi Khusus.
Penyedia layanan kesehatan dan pasien juga harus mempertimbangkan biaya dan
ketersediaan obat dalam memilih rejimen pengobatan. Sebuah penelitian menunjukkan
bahwa total biaya rata-rata pengobatan per episode pada semua kelompok umur adalah
US$689.06.188 Retinoid topikal dan terapi kombinasi dosis tetap pada umumnya lebih mahal
dibandingkan sediaan benzoil peroksida.
Analisis retrospektif menyelidiki kepatuhan terhadap rekomendasi pedoman antibiotik oral
dan peluang penghematan biaya. Dari 17.448 kursus, 84,5% sejalan dengan pedoman
durasi, meskipun 69,0% kursus tidak menyertakan terapi retinoid topikal secara bersamaan.
Biaya terapi antibiotik lebih rendah untuk pengobatan jangka pendek dan pengobatan
generik. Penghematan rata-rata sebesar $592,26 per orang dapat diperoleh jika kursus
jangka panjang memenuhi pedoman.189
Perawatan laser dan prosedur kosmetik juga sangat mahal.
Nilai ekonomi dari terapi pemeliharaan jangka panjang harus diingat ketika memilih rejimen.
Pasien tidak boleh menghabiskan banyak uang untuk membeli obat herbal dan tumbuhan,
serta pengobatan rumahan, mengingat kurangnya bukti yang mendukung penggunaannya.
Karena jerawat adalah penyakit kronis yang berlangsung selama bertahun-tahun, implikasi
total biaya menjadi penting dan mempengaruhi kepatuhan dan respons.
Pertimbangan praktis lainnya mencakup perlunya pendinginan beberapa produk
seperti antibiotik. Pola resistensi lokal harus diingat dalam memilih antibiotik. Luas dan area
lesi yang terkena bila luas atau tidak dapat diakses (misalnya punggung atau batang tubuh)
serta kemudahan penerapannya dapat menentukan pilihan rute antara terapi topikal dan
sistemik. Kecenderungan alami kulit terhadap sifat berminyak versus kering mungkin
menentukan hal ini
Machine Translated by Google
1646
TABEL 113-3 Pemantauan Terapi Jerawat: Parameter dan Frekuensi
Penanggung Jawab dan Frekuensi Pemantauan:
Pasien: setiap hari saat menjalani terapi obat; Apoteker: setiap 4-8 minggu terapi atau kunjungan apotek berikutnya
Parameter Kerangka Waktu / Derajat Perubahan
Titik Akhir Efektivitas Jangka Pendek (Resolusi/Pengendalian Jerawat)
Jumlah lesi Penurunan sebesar 10%-25% dalam 4-8 minggu, dengan kontrol,
atau penurunan lebih dari 50% dalam 2-4 bulan
Komedo Selesaikan dalam 3-4 bulan
Lesi inflamasi Selesaikan dalam beberapa minggu
Kecemasan, depresi Mencapai kontrol atau perbaikan dalam 2-4 bulan
Titik Akhir Efektivitas Jangka Panjang (Resolusi/Pengendalian Jerawat)
16 Perkembangan tingkat keparahan Tidak ada perkembangan tingkat keparahan
Episode berulang Memperpanjang periode bebas jerawat selama terapi
Jaringan parut atau pigmentasi Tidak ada jaringan parut atau pigmentasi lebih lanjut
terapi
Titik Akhir Keamanan (Efek Samping Pengobatan)
Dermatitis, peningkatan kekeringan, Tidak ada efek buruk
gangguan pencernaan, fotosensitifitas
pilihan kendaraan. Interaksi makanan harus diingat dengan obat-obatan tertentu
seperti tetrasiklin oral. Tabir surya perlu digunakan dengan fotosensitizer dan
diaplikasikan sebagai bahan topikal pertama.
Regimen yang mungkin memerlukan lebih banyak frekuensi penerapan
mungkin sulit bagi pelajar atau pasien yang pekerjaannya membatasi
fleksibilitasnya. Frekuensi ketidakpatuhan primer terhadap pengobatan jerawat
ditandai dengan kompleksitas rejimen jerawat multi-obat. Secara keseluruhan, 27%
pasien tidak memenuhi semua resepnya; dengan satu, dua, atau tiga atau lebih
pengobatan, masing-masing 9%, 40%, dan 31%, tidak memenuhi seluruh resepnya.
Penulis menyimpulkan beberapa pasien mungkin tidak menyelesaikan pengobatan
jerawat karena satu atau lebih pengobatan mereka tidak pernah dilakukan
diperoleh. Kepatuhan primer terhadap rejimen pengobatan jerawat akan lebih baik
bila hanya satu pengobatan yang diresepkan.190 Riwayat kepatuhan yang buruk
karena intoleransi terhadap pengobatan topikal dapat diatasi dengan mengurangi
kekuatan pengobatan, menggunakan sediaan obat yang berbeda, atau beralih ke
pengobatan topikal. agen topikal alternatif yang menyebabkan lebih sedikit iritasi.
EVALUASI TERAPEUTIK
HASIL
Menyediakan kerangka pemantauan untuk pasien dengan jerawat.
Parameter harus dipantau oleh pasien dan dicatat dalam buku harian. Terapi harus
dikurangi secara tepat sebagai respons terhadap perbaikan atau resolusi.
Profesional kesehatan harus bertanggung jawab untuk memastikan bahwa rencana
pengobatan tetap sesuai jadwal dan efektif tanpa efek samping. Pasien harus
dihubungi dalam waktu 2 hingga 3 minggu untuk mengetahui kemajuannya.
Jerawat kurang dipahami oleh remaja. Pasien-pasien ini sering kekurangan
pengetahuan tentang penyebab gangguan dan faktor-faktor yang memberatkan,
indikasi untuk perawatan mandiri dibandingkan pengobatan dengan resep dokter,
timbulnya efek yang diharapkan, urutan proses penyembuhan, durasi pengobatan,
penggunaan agen topikal yang tepat, efek maksimal yang dapat dicapai. , dampak
buruk yang diharapkan, masalah keamanan, dan manfaat bagi kualitas hidup.
Dokter harus meninjau pemahaman pasien tentang masing-masing faktor penting
ini untuk memastikan kepatuhan pasien. Sering ada
Tindakan
Jika titik akhir tidak tercapai, rujuk ke dokter untuk terapi lebih
lanjut.
Jika titik akhir tidak tercapai, rujuk ke dokter untuk terapi lebih
lanjut.
Rujuk ke dokter untuk mendapatkan terapi alternatif, pengurangan
dosis, penghentian atau pengobatan paliatif tambahan, atau
tindakan pencegahan untuk efek samping.
kebutuhan untuk melengkapi sesi konseling dengan materi tertulis yang dapat
dirujuk oleh pasien di rumah.
Kepatuhan yang baik adalah kunci keberhasilan pengobatan. Strategi lain
untuk meningkatkan kepatuhan mencakup penggunaan rejimen sekali sehari,
kunjungan tindak lanjut online, dan pencitraan digital jarak jauh untuk penilaian lesi
yang sedang berlangsung.188,191,192 Sebuah uji coba terkontrol secara acak
membandingkan efektivitas konseling online otomatis dengan pendidikan standar
berbasis web tentang meningkatkan pengetahuan tentang jerawat. Meskipun kedua
model mengalami peningkatan pengetahuan yang signifikan dari awal, setelah 12
minggu, rata-rata peningkatan pengetahuan lebih tinggi pada kelompok konseling
otomatis dibandingkan pada kelompok Situs Web standar.
Grup Situs web konseling otomatis menilai materi pendidikan mereka lebih berguna
dan lebih menyenangkan untuk dilihat dibandingkan kelompok Situs Web standar.
Pendidikan pasien berbasis internet tampaknya menjadi metode yang efektif untuk
meningkatkan pengetahuan tentang jerawat di kalangan remaja.193
Pemantauan Rencana Perawatan
Farmasi
Tabel 113-2 hingga 113-4 memberikan panduan untuk memantau pasien dengan
jerawat. Tabel 113-2 menguraikan masing-masing obat, efek samping yang paling
umum, parameter yang harus dipantau, dan permasalahan yang perlu diperhatikan.
Tabel 113-3 menguraikan titik akhir efektivitas dan keamanan secara umum,
parameter pemantauan, dan tingkat perubahan serta kerangka waktu untuk hasil
jangka pendek dan panjang. Tabel 113-4 merupakan panduan untuk memantau
pasien jerawat dengan mempertimbangkan tingkat keparahan jerawat tipe I hingga
IV.
KESIMPULAN
Masih banyak kesenjangan dalam pemahaman tentang jerawat, meskipun semua
yang diketahui tentang patogenesis jerawat dan mekanisme obat yang efektif untuk
mengendalikan gejala, perkembangan, dan komplikasinya pada tingkat struktural,
biokimia, dan fisiologis.
Masih belum mungkin untuk secara tepat menentukan penyebab dari salah satu
penyakit kulit yang paling umum, dan juga tidak mungkin untuk mengidentifikasi
obat untuk suatu kondisi yang mempengaruhi sebagian besar populasi global.
Machine Translated by Google
1647

TABEL 113-4 Pemantauan Rencana Perawatan untuk Jerawat Tipe I Sampai IV

Penyesuaian dalam Terapi
Tindakan Tindak Lanjut Jika Pasien Tidak
Jerawat Tindakan Tindak Lanjut Jika Pasien Jika Pasien Tidak Merespon Tindakan
Jenis Deskripsi Opsi yang Disarankan Menanggapi Tanggapi dalam 3 Bulan Sebelumnya Secara Memadai

Tipe I Terutama komedo dengan Retinoid topikal atau tetap Lanjutkan sampai lesi hilang Perlakukan seperti jerawat Tipe II
papula atau pustula kecil

yang meradang; tidak ada

jaringan parut

Komedo Tipe II dan lebih banyak papula dan

kombinasi dengan retinoid adalah obat

pilihan; juga dapat mempertimbangkan

benzoil peroksida atau asam azelaic atau
asam salisilat

Kombinasi dosis tetap (adapalene dan benzoil

benar-benar sembuh dan kemudian
menghentikan atau mengurangi terapi

Lanjutkan sampai lesi hilang

BAB
Perlakukan sebagai jerawat Tipe III

pustula (terutama di
wajah); jaringan parut ringan
peroksida) atau benzoil peroksida atau benar-benar sembuh dan kemudian
retinoid topikal atau asam azelaic; jika menghentikan atau mengurangi terapi
lebih parah, kombinasi dosis tetap lebih
113
disukai, dengan atau tanpa terapi
hormonal dan/atau antibiotik,

terutama jika melibatkan batang

Tipe III Banyak komedo, papula, dan pustula,

menyebar ke punggung,
dada, dan bahu, kadang-
tubuh

Kombinasi dosis tetap dengan antibiotik oral

lebih disukai, isotretinoin oral atau terapi

hormonal oral juga dapat ditambahkan
Antibiotik oral biasanya demikian
diresepkan untuk penggunaan
Jerawat
sehari-hari selama 4-6 bulan, diikuti
Tambahkan kontrasepsi oral atau
antiandrogen (khusus wanita)
Isotretinoin oral (kecuali pada
wanita yang sedang atau

mungkin hamil); pertimbangkan

kadang disertai kista atau pengurangan dosis dan penghentian titik akhir keamanan
nodul; jaringan parut sedang seiring membaiknya jerawat. Agen lain (potensi efek samping) sebelum
juga dapat dihentikan atau dikurangi memulai terapi
pada saat ini

Tipe IV Banyak kista besar di wajah, leher,
dan badan bagian atas;
jaringan parut yang parah
Untuk pria, monoterapi dengan isotretinoin
oral atau kombinasi tetap retinoid
atau antibiotik oral; untuk wanita,
isotretinoin oral plus terapi hormonal
antiandrogenik lebih disukai, atau kombinasi
retinoid tetap dengan antibiotik oral
(pertimbangkan dosis tinggi) dan/
atau terapi hormonal antiandrogenik oral
Antibiotik oral biasanya demikian
diresepkan untuk penggunaan sehari-
hari selama 4-6 bulan, diikuti
pengurangan dosis dan penghentian
seiring dengan membaiknya jerawat
Agen lain juga bisa
berhenti atau meruncing saat ini
Jika tidak ada respons setelah 3-6
bulan, isotretinoin oral (kecuali
pada wanita yang sedang atau
mungkin hamil). Pertimbangkan
titik akhir keamanan
(potensi efek samping)
sebelum memulai terapi

Data dari Referensi 74.

Aktivitas Pembelajaran Terlibat Pasca Kelas SINGKATAN

Kegiatan ini dimaksudkan untuk membangun keterampilan penilaian diri Anda dan BGA pedoman terbaik jerawat
kemampuan Anda untuk mengevaluasi secara kritis informasi penting yang relevan dan/ kamera pengobatan komplementer dan alternatif
atau kesalahpahaman dalam proses perawatan pasien, sebagaimana diterapkan pada
COC kontrasepsi oral kombinasi
skenario pasien tertentu. Setelah merenungkan apa yang telah Anda pelajari tentang
CRH hormon pelepas kortikotropin
presentasi klinis jerawat, pemicunya, pasien yang berisiko, dan pedoman tentang terapi
FDA Badan Pengawas Obat dan Makanan
praktik terbaik, buatlah skenario kasus kecil yang diikuti dengan serangkaian pertanyaan

dan jawaban pilihan ganda berdasarkan pasien dengan jerawat komedonal noninflamasi. . markas besar kualitas kesehatan secara umum

Dalam setiap pertanyaan awal, cobalah untuk menguji elemen-elemen kunci seperti HGL beban glikemik tinggi
keputusan penting, kesalahpahaman umum, atau kesalahan. Lead-in dapat membahas IGF faktor pertumbuhan seperti insulin
penilaian pasien, diagnosis banding, komunikasi pasien, investigasi, identifikasi masalah
MMPP papulopustular ringan sampai sedang
terapi obat, faktor risiko, pengobatan nonfarmakologis, pengobatan tanpa resep,
P.jerawat Propionibacterium jerawat
pengobatan dengan resep, rujukan atau triase, atau keamanan. Lanjutkan contoh kasus
PAPAN arthritis piogenik, pioderma gangrenosum, jerawat
dengan pertanyaan berurutan, ubah situasi untuk memberikan rincian kasus lebih lanjut,
PBV racun lebah serbuk sari
seperti komplikasi, perubahan keadaan, variasi. Anda juga dapat menguji ulang dengan
PDT terapi fotodinamik
variasi lain (misalnya kerabat). Selanjutnya, berikan kasus kedua dan rangkaian 5

sampai 6 pertanyaan, dimana pasien mengalami peradangan jerawat ringan sampai kualitas hidup kualitas hidup
sedang. Pertanyaan berurutan dapat memberikan keadaan lebih lanjut, seperti Sinovitis SAPHO, jerawat, pustulosis, hiperostosis, sindrom osteitis
perkembangan ke bentuk sedang atau berat.
SPF faktor perlindungan matahari
TTO pertukaran waktu

Kiat gaya: Gunakan gaya jawaban tunggal terbaik (pengganggu harus memiliki beberapa
REFERENSI
elemen kebenaran agar menarik bagi peserta tes, namun bukan respons yang paling
tepat). Miliki satu jawaban yang benar dengan dua pengecoh, atau tiga jika perlu: tidak
mempunyai lima pilihan jawaban.
Hindari item benar atau salah dan semua atau tidak sama sekali, dan pertahankan
panjang pilihan yang sama. Contoh: Informasi manakah yang paling relevan untuk
ditafsirkan mengenai kebutuhan pasien ini ketika mengetahui riwayat tanda dan
gejalanya? (Sebutkan tiga pilihan, dengan satu jawaban terbaik.)
1. Cunliffe WJ, Gould DJ. Prevalensi akne vulgaris wajah pada masa
remaja akhir dan orang dewasa. Br Med J. 1979;1:1109–1110.
2. Rademaker M, Garioch JJ, Simpson NB. Jerawat pada anak sekolah:
Tidak lagi menjadi perhatian para dokter kulit. BMJ. 1989;298:1217–1219.
3. Kilkenny M, Merlin K, Plunkett A, Marks R. Prevalensi
kondisi kulit yang umum pada anak sekolah Australia, III: Acne
vulgaris. Br J Dermatol. 1998;139:840–845.
4. Nijsten T, Rombouts S, Lambert J. Jerawat lazim terjadi tetapi
penggunaan pengobatannya jarang terjadi di kalangan remaja dari
populasi umum. J Eur Acad Dermatolog Venereol. 2007;21:163–168.
Machine Translated by Google
1648
5. Bhate K, Williams HC. Epidemiologi akne vulgaris. Br J Dermatol. 2013;168(3):474–485.
6. Smithard A, Glazebrook C, Williams HC. Prevalensi jerawat, pengetahuan tentang jerawat
dan morbiditas psikologis pada pertengahan masa remaja: Sebuah studi
berbasis komunitas. Br J Dermatol. 2001;41:577–580.
7.Pandey SS. Epidemiologi akne vulgaris. Dermatol J India. 1983;28:109–110.
8. Kubba R, Bajaj AK, Thappa DM, dkk. Jerawat di India: Pedoman penatalaksanaan—
Dokumen Konsensus IAA: Epidemiologi jerawat.
India J Dermatol Venereol Leprol. 2009;75(tambahan 1):S3.
9. Shalita AR. Jerawat vulgaris: Patogenesis dan pengobatan. Perlengkapan Mandi
Kosmetik. 1983;98:57–60.
10. Malus M, LaChance PA, Lamy L, Macaulay A, Vanasse M. Prioritas dalam pelayanan
kesehatan remaja: Sudut pandang remaja. Praktek J Fam. 1987;25:159–162.
16 11. Rosenberg Barat. Diet jerawat dipertimbangkan kembali. Lengkungan
Dermatol. 1981;117(4):193–195.
12. Fulton JE, Plewig G, Kligman AM. Pengaruh coklat pada acne vulgaris.
RAKYAT. 1969;210:2071–2074.
13. Anderson PC. Makanan sebagai penyebab timbulnya jerawat. Saya Dokter Keluarga. 1971;3(3):
n102–n103.
14. Fulton JE, Plewig G, Kligman AM. Pengaruh coklat pada acne vulgaris.
RAKYAT. 1969;210(11):2071–2074.
15. Adebamowo CA, Spiegelman D, Danby FW, Frazier AL, Willett WC, Holmes MD. Asupan
susu makanan sekolah menengah dan jerawat remaja. J Am Acad Dermatol.
2005;52(2):207–214.
16. Danby FW. Jerawat dan susu, mitos diet, dan seterusnya. J Am Acad Dermatol.
2005;52(2):360–362.
17. Bowers J. Diet dan jerawat. Dunia Dermatologi. 2011:31–34.
18. Kim J, Ko Y, Park YK, dkk. Efek diet yang diperkaya laktoferin
susu fermentasi pada lipid permukaan kulit dan perbaikan klinis acne vulgaris. Nutrisi.
2010;26(9):902–909.
19. Mueller EA, Trapp S, Frentzel A, dkk. Kemanjuran dan tolerabilitas suplementasi laktoferin
oral pada acne vulgaris ringan hingga sedang: Sebuah studi eksplorasi. Opini Saat
Ini Med Res. 2011;27(4):793–797.
20. Juhl CR, Bergholdt HKM, Miller IM, Jemec GBE, Kanters JK, Ellervik C. Asupan susu dan
acne vulgaris: Tinjauan sistematis dan meta-analisis terhadap 78.529 anak-anak,
remaja, dan dewasa muda. Nutrisi. 2018;10(8):1049. doi:10.3390/nu10081049.
21. Thiboutot D. Jerawat: Konsep dan terapi hormonal. Klinik Dermatol. 2004;22:419–428.
22. Cappel M, Mauger D, Thiboutet D. Korelasi antara kadar serum faktor pertumbuhan
seperti insulin 1, dehydroepiandrosterone sulfate, dan dihydrotestosterone dan jumlah
lesi jerawat pada wanita dewasa. Lengkungan Dermatol. 2005;141(3):333–338.
23. Smith RN, Mann NJ, Braue A, dkk. Pengaruh diet tinggi protein, beban glikemik
rendah versus diet beban glikemik tinggi konvensional pada parameter biokimia
yang terkait dengan akne vulgaris: Uji coba terkontrol secara acak dan bertopeng
penyelidik. J Am Acad Dermatol. 2007;57(2):247–256.
24. Smith RN, Mann NJ, Braue A, Mäkeläinen H, Varigos GA. Diet rendah beban
glikemik memperbaiki gejala pada pasien akne vulgaris: Sebuah uji coba terkontrol
secara acak. Apakah J Clin Nutr. 2007;86(1):107–115. doi: 10.1093/ajcn/86.1.107.
25. Smith RN, Braue A, Varigos GA, Mann NJ. Pengaruh diet rendah beban glikemik terhadap
acne vulgaris dan komposisi asam lemak trigliserida permukaan kulit. J Dermatol Sains.
2008;50(1):41–52.
26. Wolkenstein P, Kesengsaraan L, Amici JM, dkk. Faktor merokok dan makanan yang
berhubungan dengan jerawat sedang hingga parah pada remaja dan dewasa muda
Perancis: Hasil survei menggunakan sampel yang representatif.
Dermatologi. 2015;230(1):34–39.
27. Antiga E, Verdelli A, Bonciani D, dkk. Jerawat: Model baru penyakit kulit inflamasi kronis
yang dimediasi oleh kekebalan tubuh. Jurnal Dermatologi dan Venereologi Italia.
2015;150(2):247–254.
28. Dréno B. Apa yang baru dalam patofisiologi jerawat, gambaran umum. J
Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(S5):8–12. https://doi.org/10.1111/
jdv.14374.
29. Gollnick HP, Bettoli V, Lambert J, dkk. Praktik berbasis konsensus
dan panduan harian untuk pengobatan pasien jerawat. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2016;30(9):1480–1490. doi:10.1111/jdv.13675.
30. Chu A. Jerawat vulgaris. Dalam: Lebwohl MG, Heyman WR, Berth-Jones J, Couslon
I,eds. Pengobatan Penyakit Kulit. edisi ke-2. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier;
2006:6–12.
31. Dreno B, Poli F. Epidemiologi jerawat. Dermatologi. 2003;206:7–10.
32. Tucker SB, Rogers S, Winkleman RK. Peradangan pada akne vulgaris: Daya tarik
leukosit dan sitotoksisitas oleh bahan komedonal. J Investasikan Dermatol. 1985;74:21–
25.
[ PubMed ] 33. Winston MH, Shalita AR. Jerawat vulgaris. Klinik Pediatr Utara Am.
1991;38(4):889–903.
34. Plewig G, Kligman AM. Dinamika pembentukan komedo primer.
Dalam: Plewig G, Kligman AM,eds.Jerawat: Morfogenesis dan Pengobatan.
New York: Springer-Verlag; 1975:58–107.
35. Puissegur-Lupo M. Acne vulgaris, pengobatan dan alasannya.
Pascasarjana Kedokteran. 1985;78(7):76–88.
36. Batra RS. Jerawat. Dalam: Arndt KA, Tsu JTS,eds.Manual Terapi Dermatologis. edisi
ke-7. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams dan Wilkins; 2007:3–18.
37. Makanan dan Obat-obatan Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS
Pusat Administrasi Evaluasi dan Penelitian Obat (CDER).
Panduan untuk Industri. Acne vulgaris: mengembangkan obat untuk
pengobatan. 2005. Tersedia di: http://www.fda.gov/dowloads/Drugs/
PanduanKepatuhanInformasi Peraturan/PanduanCM071292.
pdf.
38. Pochi PE, Shalita AR, Straus JC, dkk. Laporan konferensi konsensus klasifikasi
jerawat. J Am Acad Dermatol. 1991;24(3):495–500.
39. Nast A, Rosumeck S, Erdmann R, Alsharif U, Dressler C, Werner RN.
Metode melaporkan pengembangan pedoman berbasis bukti Eropa (S3) untuk
pengobatan jerawat: Pembaruan 2016. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2016;30(8):e1–e28. doi:10.1111/jdv.13783.
40. Harrison-Atlas R, Bernhard JD, O'Connor RC, Weinraub LF. Apa yang harus dilakukan
ketika jerawat khas remaja menyerang. JCOM. 1996;3:9.
41. Chernyshov PV, Zouboulis CC, Tomas-Aragones L, dkk. Pengukuran kualitas hidup
pada jerawat. Makalah posisi Satuan Tugas Akademi Dermatologi dan Venereologi
Eropa tentang Kualitas Hidup dan Hasil Berorientasi Pasien serta Jerawat, Rosacea
dan Hidradenitis Suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(2):194–
208. doi:10.1111/jdv.14585.
42. Pagliarello C, Di Pietro C, Tabolli S. Dampak kesehatan yang komprehensif
penilaian dan penentu kualitas hidup, kesehatan dan status psikologis pada pasien jerawat.
Giornale Italiano di Dermatologia dan Venereologia. 2015;150(3):303–308.
43. Chren MM, Lasek RJ, Quinn LM, dkk. Skindex, alat ukur kualitas hidup pasien
penyakit kulit. Keandalan, validitas, dan daya tanggap. J Investasikan Dermatol.
1996;107(5):707–713.
44. Finlay AY, Khan GK. Indeks Kualitas Hidup Dermatologi (DLQI): Ukuran praktis
sederhana untuk penggunaan klinis rutin. Klinik Exp Dermatol. 1994;19(3):210–106.
45. Girman CJ, Hartmaier S, Thiboutot D, dkk. Mengevaluasi kesehatan-
terkait kualitas hidup pada pasien dengan jerawat wajah: Pengembangan kuesioner
yang dikelola sendiri untuk uji klinis. Res Kehidupan Berkualitas. 1996;5(5):481–
490.
46. Gupta MA, Johnson AM, Gupta AK. Perkembangan jerawat
skala kualitas hidup: Keandalan, validitas dan hubungan dengan tingkat keparahan
jerawat subjektif pada acne vulgaris ringan hingga sedang. Acta Derm Venereol.
1998;78(6):451–456.
47. Wang KC, Zane LT. Kemajuan terkini dalam penelitian acne vulgaris: Wawasan dan
implikasi klinis. Dalam: James WD, ed.Kemajuan dalam Dermatologi.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2008:197–209.
48. Johnson BA, Nunley JR. Terapi topikal untuk acne vulgaris: Bagaimana Anda memilih
obat terbaik untuk setiap pasien? Pascasarjana Med J. 2000; 107(3):69–80.
49. Steinhoff M, Schauber J, Leyden JJ. Wawasan baru tentang rosacea
patofisiologi: Tinjauan temuan terbaru. J Am Acad Dermatol.
2013;69:S15–S26.
50. Habif TP. Jerawat, rosacea, dan gangguan terkait. Dalam: Klein EA, Menczer BS,
eds.Dermatologi Klinis. Toronto: Mosby, 1990:756.
51.Kelly AP. Jerawat dan gangguan terkait. Di dalam: Sams WM, Lynch
PJ,eds.Prinsip dan Praktek Dermatologi. New York: Churchill Livingstone; 1990:1014.
52. MacDonald Hull S, Sunliffe WJ. Penggunaan krim kortikosteroid untuk segera mengurangi
tanda-tanda klinis acne vulgaris. Acta Derm Venereol. 1989;69(5):452–453.
53. Brodell RT, O'Brien MR. Jerawat topikal akibat kortikosteroid: Tiga strategi pengobatan
untuk memutus “siklus kecanduan”. Kedokteran Pascasarjana. 1999;106(6):225–
229.
54. Halangan JM. Erupsi jerawat disebabkan oleh obat-obatan dan bahan kimia. JAMA.
1969;200:879.
55. Stringer T, Nagler A, Orlow SJ, Oza VS. Bukti klinis untuk mencuci dan pembersih pada
acne vulgaris: Sebuah tinjauan sistematis. J Perawatan Dermatol.
2018;29(7):688–693. doi:10.1080/09546634.2018.1442552.
56. Choi YS, Suh HS, Yoon MY, dkk. Sebuah studi tentang kemanjuran pembersih untuk acne
vulgaris. J Perawatan Dermatol. 2010;21(3):201–205.
Machine Translated by Google
57. Boothroyd S. Prinsip terapi dan formulasi topikal. Dalam: Webster GF, Rawlings
AV,eds.Jerawat dan Terapinya. New York: Informa Healthcare AS;
2007:253–274.
58. Badan Pengawas Obat dan Makanan. Obat-obatan tanpa resep. 2009.
Tersedia di: http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/98fr/78n-0065-
npr0003.pdf.
59. Russel JJ. Terapi topikal untuk jerawat. Saya Dokter Keluarga.
2000;61(2):357–365.
60. Epinette WW, Gresit MC. Osol II. Peran kosmetik pada jerawat
pascaremaja. Cutis. 1982;29(5):500–514.
61. Plewig G, Kligman AM. Kosmetika jerawat. Dalam: Plewig G, Kligman
AM,eds.Jerawat: Morfogenesis dan Pengobatan. New York: Springer-Verlag;
1975;226–229.
62. Pabrik OH, Kligman AM. Komedogenisitas tabir surya. Pengamatan eksperimental
pada kelinci. Lengkungan Dermatol. 1982;18(6):417–419.
63. Cappel M, Mauger D, Thiboutet D. Korelasi antara kadar serum faktor pertumbuhan
seperti insulin 1, dehydroepiandrosterone sulfate, dan dihydrotestosterone dan
jumlah lesi jerawat pada wanita dewasa. Lengkungan Dermatol. 2005;141:333–
338.
64. Dall'oglio F, Tedeschi A, Fabbrocini G. Kosmetik untuk jerawat: Indikasi dan
rekomendasi untuk pendekatan berbasis bukti. Jurnal Dermatologi dan
Venereologi Italia. 2015;150(1):1–11.
65. Hoffman LK, Bhatia N, Zeichner J, Kircik LH. Kendaraan topikal
formulasi dalam pengobatan jerawat. J Obat Dermatol. 2018;17(6 tambahan):s6–
s10.
66. Thiboutot DM. Perawatan baru dan strategi terapi untuk jerawat.
Arch Fam Med. 2000;9(2):179–187.
67. Chiou WL. Aktivitas obat intrinsik yang rendah dan efek kendaraan dominan (Placebo)
dalam pengobatan topikal acne vulgaris. Terapi Farmakol Int J Clin.
2012;50(6):434–437.
68. Strauss JS, Kowchk DP, Leyden JJ, dkk. Pedoman perawatan penatalaksanaan
acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2007;56:651–663.
69. Toilet Ellerbroek. Hipotesis terhadap teori lapangan terpadu tentang perilaku
manusia dengan aplikasi klinis pada acne vulgaris. Perspektif Biol Med.
1973;16:240–262.
70. Hughes H, Brown BW, Lawlis GF, Fulton JE Jr. Pengobatan jerawat
vulgaris dengan relaksasi biofeedback dan citra kognitif. J Psikosom Res.
1983;27:185–191.
71. Chao CM, Lai WY, Wu BY, Chang HC, Huang WS, Chen YF. Sebuah studi
percontohan tentang kemanjuran pengobatan acne vulgaris menggunakan
metode baru: Hasil uji coba acak tersamar ganda dengan Acne Dressing. J
Ilmu Kosmetik. 2006;57(2):95–105.
72. Rhei LD, Zatz JL, Motwani MR. Pengiriman bahan aktif yang ditargetkan dari
produk perawatan topikal ke unit pilosebaceous. Dalam: Webster GF, Rawlings
AV,eds.Jerawat dan Terapinya. New York: Informa Healthcare AS; 2007:223–252.
73. Thiboutot DM, Dréno B, Abanmi A, dkk. Manajemen praktis jerawat untuk
dokter: Konsensus internasional dari Aliansi Global untuk Meningkatkan Hasil
Jerawat. J Am Acad Dermatol. 2018;78(2 tambahan 1):s1–s23.e. doi:10.1016/
j.jaad.2017.09.078.
74. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, dkk. Pedoman perawatan pengelolaan acne
vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016;74(5):945–
973. doi:10.1016/j.jaad.2015.12.037.
75. Nast A, Dréno B, Bettoli V, dkk. Berbasis bukti Eropa (S3)
pedoman pengobatan jerawat: Update 2016—versi singkat. J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2016;30(8):1261–1268. doi:10.1111/jdv.13776.
76. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, dkk. Wawasan Baru tentang
pengelolaan jerawat: Pembaruan dari Aliansi Global untuk Meningkatkan Hasil di
Acne Group. J Am Acad Dermatologis. 2009;60:S1–S50.
77. Dréno B, Thiboutot DM, Gollnick H, dkk. Penatalayanan antibiotik dalam
dermatologi: Membatasi penggunaan antibiotik pada jerawat. Eur J Dermatol.
2014;24(3):330–334. doi:10.1684/ejd.2014.2309.
78. Magin PJ, Adams J, Pond CD, dkk. CAM topikal dan oral pada jerawat: Tinjauan
bukti empiris dan pertimbangan konteksnya.
Lengkapi Ada Med. 2006;14:62–76.
79. Li B, Ketua H, Du YH, Xiao L, Xiong J. Evaluasi efek terapeutik dan keamanan untuk
uji klinis acak dan terkontrol pengobatan jerawat dengan akupunktur dan
moksibusi. Zhongguo Zhen Jiu. 2009; 29(3):247–251.
80. Reuter J, Merfort I, Schempp CM. Botani dalam dermatologi: Tinjauan berbasis
bukti. Saya J Clin Dermatol. 2010;11:247–67.
81. Ernst E, Huntley A. Minyak pohon teh: Tinjauan sistematis uji klinis acak. Forsch
Komplementarmed Klass Natureheilkd. 2000;7:17–20.
82. Palu KA. Pengobatan jerawat dengan produk minyak pohon teh (melaleuca): Tinjauan
kemanjuran, tolerabilitas dan cara kerja potensial. Agen Antimikroba Int J.
2015;45(2):106–110.
1649
83. Cae H, Liu JP, Smith CA, dkk. Terapi komplementer untuk acne vulgaris
(Review). Kolaborasi Cochrane, edisi 1. New York: Wiley; 2015. Tersedia di:
http://www.thecochranelibrary.com.
84. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, dkk. Tren alternatif
penggunaan obat-obatan di Amerika Serikat, 1990–1997: Hasil survei nasional
lanjutan. JAMA. 1998;280(18):1569–1575.
85. Winkelman WJ. Aromaterapi, tumbuhan, dan minyak esensial pada jerawat.
BAB
Klinik Dermatol. 2018;36(3):299–305. doi:10.1016/j.
klindermatol.2018.03.004.
86. Poli F, Ribet V, Lauze C, Adhoute H, Morinet P. Khasiat dan keamanan retinaldehida
0,1%/asam glikolat 6% (Diacneal) untuk acne vulgaris ringan hingga sedang. Uji
coba multisenter, tersamar ganda, acak, dan dikendalikan kendaraan.
Dermatol. 2005;210(tambahan 1):14–21.
87. Badan Pengawas Obat dan Makanan. Obat-obatan tanpa resep. 2009.
Tersedia di: http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/98fr/78n-0065-
npr0003.pdf.
113
88. Tan J, Thiboutot D, Gollnick H, dkk. Pengembangan alat penilaian risiko bekas
luka jerawat atrofi. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(9):1547–
Jerawat
1554. doi:10.1111/jdv.14325.
[ PubMed ] 89. Katsambas AD, Katoulis AC, Stavropoulos P. Acne neonatorum:
Sebuah studi terhadap 22 kasus. Dermatol Int J. 1999;38(2):128–130.
90. Penelepon VD. Jenis kulit Fitzpatrick dan klindamisin fosfat
Gel 1,2%/benzoil peroksida: Khasiat dan tolerabilitas pengobatan pada jerawat
sedang hingga berat. J Obat Dermatol. 2012;11(5):643–648.
91. Brown S. Bunga rampai terapeutik. Klinik Dermatol. 1989;7(1):71–74.
92. Sykes NL, Webster GF. Jerawat: Tinjauan pengobatan optimal. Narkoba.
1994;48(1):59–70.
93. Zouboulis CC. Terapi jerawat modern. Bertindak Dermatol. 2003;29:49–57.
94. Zander E, Weisman S. Pengobatan acne vulgaris dengan asam salisilat
bantalan. Klinik Ada. 1992;14:247–253.
95. Terapi Gross G. Benzoil peroksida dan asam salisilat. Dalam: Webster GF, Rawlings
AV,eds.Jerawat dan Terapinya. New York: Informa Healthcare AS; 2007:117–136.
96. Shalita AR. Pengobatan acne vulgaris ringan dan sedang dengan
asam salisilat dalam kendaraan deterjen alkohol. Cutis. 1981;28:556–561.
97.Kligman D, Kligman AM. Asam salisilat sebagai peeling untuk pengobatan
jerawat. Dermatol Kosmetik. 1997;10:44–47.
98. Lin AN, Reimer RJ, Carter DM. Belerang ditinjau kembali. J Am Acad Dermatol.
1988;18:553–558.
99. Kroshinsky D, Shalita AR. Retinoid topikal. Dalam: Webster GF, Rawlings
AV,eds.Jerawat dan Terapinya. New York: Informa Healthcare AS;
2007:103–112.
100. Galvin SA, Gilbert R, Baker M, Guibal F, Tuley MR. Toleransi komparatif gel
adapalene 0,1% dan enam formulasi tretinoin berbeda. Br J Dermatol.
1998;139(tambahan 52):34–40.
101. Pabrik OHJr., Berger RS. Potensi iritasi dari formulasi tretinoin topikal baru dan
formulasi tretinoin yang tersedia secara komersial yang diukur dengan uji tempel
pada subjek manusia. J Am Acad Dermatol.
1998;38:S11–S16.
102. Jeremy AHT, Holland DB, Roberts SG, dkk. Peristiwa inflamasi terlibat dalam
permulaan lesi jerawat. J Investasikan Dermatol. 2003;139:897–900.
103. Shroot B, Michel S. Farmakologi dan kimia adapalene. Selai
Acad Dermatol. 1997;36(6):S96–S103.
104. Brogden R, Goa K. Adapalene: Tinjauan sifat farmakologis dan potensi klinis
dalam pengelolaan jerawat ringan sampai sedang. Narkoba. 1997;53(3):511–
519.
105. Weiss JS, Shavin JS. Adapalene untuk pengobatan jerawat vulgaris. J Am Acad
Dermatol. 1998;39(2):50–54.
106. Verschoore M, Langner A, Wolska M, Jablonska S, Czernielewski J, Schaefer H.
Studi terkontrol kendaraan lotion CD 271 dalam pengobatan topikal acne vulgaris.
J Investasikan Dermatol. 1993;100:221.
107. Russel JJ. Terapi topikal untuk jerawat. Saya Dokter Keluarga. 2000;61(2): 357–365.
108. Kakita L. Tazarotene versus tretinoin atau adapalene dalam pengobatan
jerawat vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2 poin 3):851–854.
109. Tzellos T, Toulis KA, Dessinioti C, dkk. Retinoid topikal untuk
pengobatan acne vulgaris (protokol). Kolaborasi Cochrane, edisi 12. New York:
Wiley, 2011. Tersedia di: http://www.
thecochranelibrary.com.
110. Jarratt M, Werner CP, Alio Saenz AB. Busa Tazarotene versus
gel tazarotene: Sebuah studi bioavailabilitas relatif acak pada acne vulgaris.
Investigasi Narkoba Klinik. 2013;33(4):283–289.
111. Feldman SR, Werner CP, Alio Saenz AB. Kemanjuran dan tolerabilitas busa
tazarotene, 0,1%, dalam pengobatan akne vulgaris dalam 2 penelitian
multisenter, acak, terkontrol kendaraan, dan tersamar ganda. J Obat Dermatol :
JDD. 2013;12(4):438–446.
112. Mohd Nor NH, Aziz Z. Tinjauan sistematis benzoil peroksida untuk acne vulgaris.
J Perawatan Dermatologis. 2013;24(5):397–386.
Machine Translated by Google
1650
113. Terapi Gross G. Benzoil peroksida dan asam salisilat. Dalam: Webster GF,
Rawlings AV,eds.Jerawat dan Terapinya. New York: Informa Healthcare AS;
2007:117–136.
114. Zander E, Weisman S. Pengobatan acne vulgaris dengan asam salisilat
bantalan. Klinik Ada. 1992;14:247–253.
115. Zouboulis CC. Terapi jerawat modern. Bertindak Dermatol. 2003;29:49–57.
116. Gollnick H, Schramm M. Perawatan obat topikal pada jerawat. Dermatol.
1998;196:119–125.
117. Cotterill JA. Benzoil peroksida. Acta Derm Venereol. 1980;89(pelengkap):
57–63.
118. Cunliffe WJ, Holland KT. Efek benzoil peroksida pada jerawat. tindakan
Veneer Kulit. 1981;61(3):267–269.
119. Lassus A. Pengobatan jerawat lokal. Sebuah studi klinis dan evaluasi
pengaruh konsentrasi gel benzoil peroksida yang berbeda. Opini Saat Ini Med Res.
1981;7(6):370–373.
16 120. Cunliffe WJ, Dodman B, Eady R. Benzoil peroksida pada jerawat.
Praktisi. 1978;220(3):470–482.
121. Maddin S. Benzoil peroksida. Bisakah J Dermatol. 1989;1(4):92.
122. Laporan Komite Penasihat Ahli Dermatologi. Itu
aktivitas karsinogenik benzoil peroksida. Surat Informasi Ottawa: Cabang
Perlindungan Kesehatan (Kanada); 1987;711:1–9.
123. Cunliffe WJ, Burke B. Benzoil peroksida: Kurangnya sensitisasi. tindakan
Veneer Kulit. 1982;62(5):458–459.
124. Tkach JR. Urtikaria kontak alergi terhadap benzoil peroksida. Cutis.
1982;29(2):187–188.
125. Rietschel RL, Duncan SH. Reaksi benzoil peroksida dalam kelompok studi jerawat.
Hubungi Dermatitis. 1982;8:323–326.
126. Bowman S, Gold M, Nasir A, Vamvakias G. Perbandingan
klindamisin/benzoil peroksida, tretinoin plus klindamisin, dan kombinasi
klindamisin/benzoil peroksida dan tretinoin plus klindamisin dalam
pengobatan akne vulgaris: Sebuah studi acak dan buta. J Obat Dermatol.
2005;4(5):611–618.
127. Korkut C, Piskin S. Benzoil peroksida, adapalene, dan kombinasinya dalam
pengobatan acne vulgaris. J Dermatol. 2005;2(3):169–173.
128. Bikowski JB. Hasil pengalaman klinis dengan gel klindamisin 1% benzoil peroksida
5% (Duac) sebagai monoterapi dan kombinasi. J Obat Dermatol. 2005;4(2):164–
171.
129. Burkhart CG, Burkhart CN. Pengobatan acne vulgaris tanpa
antibiotik: Kombinasi amina-benzoil peroksida tersier vs. benzoil peroksida saja
(Solusi Proactiv). Dermatol Int J. 2007;46(1):89–93.
130. Gamble R, Dunn J, Dawson A, dkk. Pengobatan antimikroba topikal pada acne
vulgaris: Sebuah tinjauan berbasis bukti. Saya J Clin Dermatol.
2012;13(3):141–152.
[ PubMed ] 131. Tanghetti E, Abramovits W, Solomon B, Loven K, Shalita A.
Tazarotene versus tazarotene plus klindamisin/benzoil peroksida dalam pengobatan
akne vulgaris: Sebuah uji coba kelompok paralel acak multisenter, tersamar
ganda. J Obat Dermatol. 2006;5(3):256–261.
132. Del Rosso JQ, Tanghetti E. Dampak klinis dari teknologi kendaraan menggunakan
formulasi gel 5%/klindamisin 1% yang dipatenkan: Penilaian komparatif terhadap
tolerabilitas kulit dan evaluasi penggunaan kombinasi dengan retinoid topikal. J
Obat Dermatol. 2006;5(2):160–164.
133. Webster G. Terapi antimikroba pada jerawat. Dalam: Webster GF, Rawlings
AV,eds.Jerawat dan Terapinya. New York: Informa Healthcare AS; 2007:97–
102.
134. Austin BA, Fleischer AB Jr. Punahnya terapi eritromisin topikal untuk acne
vulgaris dan kekhawatiran terhadap masa depan klindamisin topikal. J
Perawatan Dermatologis. 2017;28(2):145–148. doi:10.1080/095
46634.2016.1214234.
135. Kawashima M, Hashimoto H, Alio Saenz AB, dkk. Klindamisin fosfat 12%-
benzoil peroksida 30% gel kombinasi dosis tetap memiliki profil keamanan
dan tolerabilitas yang efektif dan dapat diterima untuk pengobatan akne
vulgaris pada pasien Jepang: Fase III, multisenter, acak, tersamar tunggal,
terkontrol aktif, paralel -belajar kelompok. Br J Dermatol. 2015;172(2):494–503.
[ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] 136. Walsh TR, Efthimiou J, Dreno B. Tinjauan sistematis antibiotik
resistensi pada jerawat: Meningkatnya ancaman topikal dan oral. Lancet
Menginfeksi Dis. 2016;16(3):e23–33. doi:10.1016/S1473-3099(15)00527-7.
137. Schmidt NW, Agak GW, Deshayes S, dkk. Pentobra: Antibiotik ampuh
dengan mekanisme antimikroba selektif berlapis terhadap
propionibacterium acnes. J Investasikan Dermatol. 2015;135(6):1581–1589.
138. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ. Terapi antibakteri oral untuk acne vulgaris:
Sebuah tinjauan berbasis bukti. Saya J Clin Dermatol. 2017;18(4):469–
490. doi:10.1007/s40257-017-0267-z.
139. Intinya WW, Cunliffe WJ. Trimethoprim oral sebagai sepertiga
antibiotik garis dalam pengelolaan acne vulgaris. Dermatol. 1993;187:193–
196.
140. Ullah G, Noor SM, Bhatti Z, dkk. Perbandingan azitromisin oral dengan doksisiklin
oral dalam pengobatan acne vulgaris. J Ayub Med Coll, Abbottabad: JAMC.
2014;26(1):64–67.
141. Dalzeil K, Dykes PJ, Marks R. Pengaruh tetrasiklin dan
eritromisin dalam model peradangan tipe jerawat. Br J Exp Pathol. 1987;68:67–
70.
142. Garner SE, Eady A, Bennett C, dkk. Minocycline untuk jerawat vulgaris:
Khasiat dan keamanan (ulasan). Kolaborasi Cochrane, Edisi 9. New York: Wiley;
2012. Tersedia di: http://www.thecochranelibrary.com.
143. Deeks ED. Sarecycline: Persetujuan global pertama. Narkoba. 2019;79(3):325–
329.doi:10.1007/s40265-019-1053-4.
144. Zhanel G, Critchley I, Lin LY, Alvandi N. Profil mikrobiologis sarecycline, tetrasiklin
spektrum bertarget baru untuk pengobatan acne vulgaris. Agen Antimikroba
Kemoterapi. 63(1):pii: e01297-18. doi:10.1128/AAC.01297-18.
145. Moore A, Green LJ, Bruce S, dkk. Sarecycline oral sekali sehari 1,5 mg/
kg/hari efektif untuk acne vulgaris sedang hingga berat: Hasil dari dua uji klinis
yang dirancang secara identik, fase 3, acak, dan tersamar ganda. J Obat
Dermatol. 2018;17(9):987–996.
146. Lurus CE, Lee YH, Liu G, dkk. Durasi terapi antibiotik oral untuk pengobatan
jerawat dewasa: Sebuah analisis retrospektif menyelidiki kepatuhan terhadap
rekomendasi pedoman dan peluang untuk penghematan biaya. J Am Acad
Dermatol. 2015;72(5):822–827.
147. Hughes BR, Murphy CE, Barnett J, Cunliffe WJ. Strategi jerawat
terapi dengan antibiotik jangka panjang. Br J Dermatol. 1989;121:623–628.
148. Aslam I, Fleischer A, Feldman S. Muncul obat untuk pengobatan jerawat. Opini
Ahli Selidiki Narkoba. 2015;20(1):91–101.
149. Weller R, Harga RJ, Ormerod AD, dkk. Efek antimikroba dari nitrit yang diasamkan
pada jamur dermatofita, Candida dan bakteri patogen kulit. J Aplikasi Mikrobiol.
2001;90(4):648–652.
150. Passi S, Picardo M, De Luca C, Nazzaro-Porro M. Mekanisme
aksi asam azelaic pada jerawat. G Ital Dermatol Venereol. 1989;10:455–463.
151. Draelos ZD, Carter E, Maloney JM, dkk. Dua penelitian acak menunjukkan
kemanjuran dan keamanan gel dapson, 5% untuk pengobatan akne
vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2007;56(3):439.e1–10.
152. Gel Tan J. Dapson 5%: Pilihan baru dalam terapi topikal untuk jerawat. Surat
Terapi Kulit. 2012;17(8):1–3.
153. Studi Lynde CW, Andriessen A. Cohort tentang pengobatan dengan dapson 5% gel
jerawat inflamasi ringan hingga sedang pada wajah pada wanita.
dikulit. 2014;12(1):15–21.
154. Tanghetti E, Harper JC, Oefelein MG. Kemanjuran dan tolerabilitas gel dapson
5% pada pasien wanita vs pria dengan akne vulgaris wajah: Gender sebagai
variabel hasil yang relevan secara klinis. J Obat Dermatol : JDD.
2012;11(12):1417–1421.
155. Jancin B. Agen topikal baru untuk jerawat diluncurkan. Ulasan Dokter. 2017.
Tersedia di: https://www.mdedge.com/clinicianreviews/article/131086/
jerawat/agen-topikal-baru-jerawat-muncul. Diakses 2 Maret 2019.
156. Fleischer AB Jr, Shalita A, Eichenfield LF, dkk. Gel dapson 5%
dikombinasikan dengan gel adapalen 0,1%, gel benzoil peroksida 4%
atau pelembab untuk pengobatan akne vulgaris: Sebuah studi acak dan
tersamar ganda selama 12 minggu. J Obat Dermatol. 2010;9(1):33–40.
157. Gamble R, Dunn J, Dawson A, dkk. Pengobatan antimikroba topikal pada acne
vulgaris: Sebuah tinjauan berbasis bukti. Am J Clin Dermatolgol. 2012;13(3):141–
152.
158. Arowojolu AO, Gall MR, Lopez LM, dkk. Gabungan lisan
pil kontrasepsi untuk pengobatan jerawat. Kolaborasi Cochrane, Edisi 7. New
York: Wiley; 2012. Tersedia di: http://www.
thecochranelibrary.com.
159. Koo EB, Petersen TD, Kimball AB. Meta-analisis membandingkan kemanjuran
antibiotik versus kontrasepsi oral pada acne vulgaris. J Am Acad Dermatol.
2014;71(3):450–9.
160. Afzli BM, Yaghoobi E, Yaghoobi R, dkk. Perbandingan kemanjuran gel
spironolakton topikal 5% dan plasebo dalam pengobatan akne vulgaris ringan
dan sedang: Uji coba terkontrol secara acak. J Perawatan Dermatol. 2012;23(1):21–
25.
161. Nader S, Rodriguez-Rigau LJ, Smith KD, Steinberger E. Jerawat
dan hiperandrogenisme: Dampak penurunan kadar androgen dengan
pengobatan glukokortikoid. J Am Acad Dermatol. 1984;11:256–259.
162. Lowenstein EB, Lowenstein EJ. Terapi sistemik isotretinoin dan bayangan
pahlawan dermatologi yang tertindas. Klinik Dermatol. 2011;29:652–661.
163. Rawling AV. Biologi molekuler retinoid dan reseptornya.
Dalam: Webster GF, Rawlings AV,eds.Jerawat dan Terapinya. New York:
Informa Healthcare AS; 2007:45–53.
164. Agarwal US, Besarwal RK, Bhola K. Isotretinoin oral dalam rejimen dosis berbeda
untuk acne vulgaris: Uji coba komparatif secara acak. India J Dermatol Venereol
Leprol. 2011;77(6):688–94.
Machine Translated by Google
165. Lee JW, Yoo KH, Park KY, dkk. Efektivitas isotretinoin oral konvensional,
dosis rendah dan intermiten dalam pengobatan jerawat: Sebuah studi
perbandingan acak dan terkontrol. Br J Dermatol. 2011;164(6):1369–1375.
166.Berk DR. Efektivitasnya konvensional, dosis rendah dan intermiten
isotretinoin oral dalam pengobatan jerawat: Sebuah studi perbandingan acak
dan terkontrol—komentar. Br J Dermatol. 2011;165(1):205.
167. Webster GF, Leyden JJ, Kotor JA. Hasil Tahap III, double-blind,
studi acak, kelompok paralel, non-inferioritas yang mengevaluasi keamanan dan
kemanjuran isotretinoin-Lidose pada pasien dengan jerawat nodular bandel yang
parah. J Obat Dermatol : JDD. 2014; 13(6):665–670.
168. Petunjuk Eropa untuk resep isotretinoin sistemik. EMEA—
Komite Produk Obat Kepemilikan (CPMP). 2012.
Tersedia di: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_
perpustakaan/Referrals_document/Isotretinoin_29?WC500010882.pdf.
169. Layton AM, Dreno B, Gollnick HPM, dkk. Tinjauan terhadap Petunjuk Eropa untuk
meresepkan isotretinoin sistemik untuk acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2006;20:773–776.
170. Marqueling AL, Zane LT. Depresi dan perilaku bunuh diri pada pasien jerawat
yang diobati dengan isotretinoin: Sebuah tinjauan sistematis. Bedah Med Semin
Cutan. 2005;24:92–102.
171. Sundstrom A, Alfredsson L, Sjolin-Forsberg G, Gerdén B, Bergman U, Jokinen
J. Asosiasi upaya bunuh diri dengan jerawat dan pengobatan dengan isotretinoin:
studi kohort Swedia retrospektif. Sdr Med J. 2010;341:c5812.
172. Bauer LB, Ornelas JN, Elston DM, Alikhan A. Isotretinoin:
Kontroversi, fakta, dan rekomendasi. Ahli Rev Clin Pharmacol. 2016;9(11):1435–
1442. doi:10.1080/17512433.2016.1213629.
173. Huang YC, Cheng YC. Perawatan isotretinoin untuk jerawat dan risikonya
depresi: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Am Acad Dermatol.
2017;76(6):1068–1076.e9. doi:10.1016/j.jaad.2016.12.028.
174. Oliveira JM, Sobreira G, Velosa J, Telles Correia D, Filipe P.
Asosiasi isotretinoin dengan depresi dan bunuh diri: Tinjauan literatur
terkini. J Cutan Med Bedah. 2018;22(1):58–64. doi:10.1177/1203475417719052.
175. Elman M, Slatkine M, Harth Y. Pengobatan efektif acne vulgaris dengan sumber
cahaya pita sempit intensitas tinggi 405–420 nm. J Kosmetik Laser Ada.
2003;5:111–117.
176. Friedman PM, Jih MH, Kimyai-Asadi A, Goldberg LH. Pengobatan jerawat vulgaris
wajah inflamasi dengan laser dioda 1450 nm: Sebuah studi percontohan.
Bedah Dermatol. 2004;30:147–151.
177. Mariwalla K, Rohrer TE. Penggunaan laser dan terapi berbasis cahaya untuk
pengobatan acne vulgaris. Laser Bedah Med. 2005;37(5):333–342.
178.Ross EV. Perawatan optik untuk jerawat. Dermatol Ada.
2005;18(3):253–266.
1651
179. Lloyd JR, Mirkov M. Fototermolisis selektif kelenjar sebaceous untuk
pengobatan jerawat. Laser Bedah Med. 2002;31(2):115–120.
180. Bohm M, Luger TA. Unit pilosebaceous adalah bagian dari kekebalan kulit
sistem. Dermatol. 1998;196(1):75–79.
[ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] 181. Seaton E, Mouser PE, Charakida A, Alam S, Seldon PM, Chu AC.
Investigasi mekanisme kerja terapi laser pulsed-dye nonablatif pada
fotorejuvenasi dan inflamasi acne vulgaris. Br J Dermatol. 2006;155(4):748–755.
www.thecochranelibrary.com.
BAB
182. Mobil J, Mobil M, Hamilton F, dkk. Terapi cahaya untuk jerawat (protokol). Kolaborasi
Cochrane, Edisi 4. New York: Wiley; 2009. Tersedia di: http://
183. Choi YS, Suh HS, Yoon MY, dkk. Sebuah studi tentang kemanjuran pembersih
untuk acne vulgaris. J Perawatan Dermatol. 2010;21(3):201–205.
184. Shalita AR. Pengobatan acne vulgaris ringan dan sedang dengan asam
salisilat dalam bahan deterjen alkohol. Cutis. 1982;28(11):
556–568. 113
185. Stoughton RB, Leyden JJ. Khasiat klorheksidin 4 persen
pembersih kulit glukonat dalam pengobatan acne vulgaris. Cutis.
Jerawat
1987;39(6):551–553.
186.Arndt KA. Jerawat. Dalam: Arndt KA, ed.Manual Terapi Dermatologis.
edisi ke-4. Toronto: Coklat Kecil; 1989:3–13.
187. Fulgha CC, Caltalano PM, Childers RC, dkk. Kasar
pembersihan dalam pengelolaan acne vulgaris. Lengkungan Dermatol.
1982;118(9):658–659.
188. Yentzer BA, Ade RA, Fountain JM, dkk. Menyederhanakan rejimen
meningkatkan kepatuhan dan hasil yang lebih besar dengan
obat jerawat topikal: Sebuah uji coba terkontrol secara acak.
Cutis. 2012;86(2):103–108.
189. Lurus CE, Lee YH, Liu G, dkk. Durasi terapi antibiotik oral untuk pengobatan
jerawat dewasa: Sebuah analisis retrospektif menyelidiki kepatuhan terhadap
rekomendasi pedoman dan peluang untuk penghematan biaya. J Am Acad
Dermatol. 2015;72(5):822–827.
[ PubMed ] 190. Anderson KL, Dothard EH, Huang KE, dkk. Frekuensi
ketidakpatuhan utama terhadap pengobatan jerawat. Dermatologi JAMA.
2015;151(6):623–626.
191. Watson AJ, Bergman H, Williams CM, dkk. Sebuah uji coba secara acak untuk
mengevaluasi kemanjuran kunjungan tindak lanjut online dalam pengelolaan
jerawat. Lengkungan Dermatol. 2010;146(4):406–411.
192. Bergman H, Tsai KY, Seo SJ, dkk. Penilaian jerawat jarak jauh: The
penggunaan alat pemeringkat jerawat untuk mengevaluasi gambar kulit digital. Telemed
Kesehatan JE. 2009;15(5):426–430.
193. Tuong W, Wang AS, Armstrong AW. Membandingkan efektivitas konseling online
otomatis dengan pendidikan berbasis web standar dalam meningkatkan
pengetahuan tentang jerawat: Uji coba terkontrol secara acak. Saya J Clin
Dermatol. 2015;16(1):55–60.
Machine Translated by Google

Halaman ini sengaja dikosongkan

Machine Translated by Google
Psoriasis
Rebecca M. Law dan Wayne P. Gulliver
KONSEP UTAMA
1 Pasien dengan psoriasis mempunyai penyakit seumur hidup yang
mungkin sangat terlihat dan menyusahkan secara emosional. Ada
kebutuhan yang kuat akan empati dan sikap peduli dalam berinteraksi
dengan pasien ini.
2 Psoriasis adalah penyakit inflamasi sistemik progresif yang dimediasi oleh
limfosit T yang dihasilkan dari interaksi kompleks antara berbagai faktor
genetik dan pengaruh lingkungan. Predisposisi genetik dan faktor
pemicu berperan dalam timbulnya psoriasis. Respon imun
bawaan dan adaptif ini menghasilkan ekspresi klinis (misalnya proliferasi
keratinosit) dan mungkin bertanggung jawab atas penyakit penyerta
psoriatis.
3 Diagnosis psoriasis biasanya didasarkan pada pengenalan karakteristik
lesi psoriatik dan bukan berdasarkan pemeriksaan laboratorium.
4 Tujuan pengobatan untuk pasien dengan psoriasis adalah untuk
meminimalkan tanda-tanda seperti plak dan sisik, meringankan gejala
seperti pruritus, mengurangi frekuensi kekambuhan, memastikan
pengobatan yang tepat untuk kondisi komorbiditas terkait seperti sindrom
metabolik, arthritis psoriatik atau depresi klinis, dan meminimalkan
morbiditas terkait pengobatan.
5 Penatalaksanaan pasien psoriasis umumnya melibatkan terapi
nonfarmakologis dan farmakologis.
Aktivitas Pembelajaran Terlibat Pra Kelas
Seperti apa bentuk psoriasis? Cari di internet gambar manifestasi kulit dari
berbagai jenis psoriasis (seperti dijelaskan pada Tabel 114-1). Khususnya,
untuk psoriasis plak (fenotip yang paling umum), carilah gambar kulit kepala,
badan/anggota badan, tangan, dan kuku yang terkena (bintik minyak).
PERKENALAN
Psoriasis adalah penyakit kronis yang bertambah dan berkurang. Penyakit ini tidak
pernah bisa disembuhkan, dan sekarang diketahui berhubungan dengan berbagai
penyakit penyerta termasuk penyakit jantung, diabetes, dan sindrom metabolik.
Tanda-tanda dan gejala psoriasis dapat mereda sepenuhnya (remisi) dan
kemudian kambuh lagi (eksaserbasi). Pemicunya antara lain stres, perubahan
musim, dan beberapa obat-obatan. Tingkat keparahan penyakit dapat bervariasi
dari ringan hingga melumpuhkan. Psoriasis menimbulkan beban penyakit yang
melampaui manifestasi fisik dermatologis.
1 Pasien psoriasis sering kali menderita penyakit seumur hidup yang
mungkin sangat terlihat dan menyusahkan secara emosional. Ada kebutuhan yang
kuat akan empati dan sikap peduli dalam berinteraksi dengan pasien ini.
Oleh karena itu, penanganan kondisi ini perlu dilakukan dalam jangka panjang dan
6
Bab
114
Alternatif nonfarmakologis seperti pengurangan stres dan penggunaan
pelembab secara berlebihan mungkin sangat bermanfaat dan harus
selalu dipertimbangkan dan dimulai bila diperlukan.
7 Alternatif farmakologis untuk psoriasis meliputi agen topikal, fototerapi,
dan agen sistemik (baik agen biologis tradisional maupun baru).
8 Terapi farmakologis umumnya dipandu oleh tingkat keparahan penyakit,
mulai dari agen topikal, fototerapi, hingga agen sistemik sesuai kebutuhan.
9 Terapi rotasi (yaitu, intervensi obat sistemik bergilir) adalah cara untuk
meminimalkan toksisitas terkait obat.
Namun, pengobatan berkelanjutan telah menggantikan terapi rotasi atau
terapi berurutan dan kini menjadi standar perawatan bagi banyak dokter
kulit. Terapi berurutan mungkin diperlukan untuk biologi.
Beberapa agen biologis telah terbukti efektif untuk psoriasis; Namun,
terdapat perbedaan di antara agen-agen ini, termasuk mekanisme
kerja, durasi remisi, dan profil efek samping. Obat biologis sering
digunakan untuk psoriasis sedang hingga berat dan mungkin
merupakan terapi lini pertama terutama jika terdapat penyakit penyerta.
beragam, dan modalitas penatalaksanaan dapat berubah sesuai dengan tingkat
keparahan penyakit pada saat itu.
EPIDEMIOLOGI
Psoriasis mungkin merupakan penyakit inflamasi yang diperantarai kekebalan
tubuh yang paling umum di Amerika Utara dan Eropa, karena diperkirakan
menyerang 17 juta orang, atau sekitar 2% dari populasi.2,3 Prevalensi di seluruh
dunia bervariasi antara 0,1% dan 3% , dengan alasan yang bervariasi mulai dari
ras hingga geografis dan lingkungan.3 Iklim, paparan sinar matahari, dan etnis
diperkirakan mempengaruhi prevalensi, namun korelasi antara garis lintang dan
prevalensi lemah.4 Menurut survei berbasis populasi terbesar—Penilaian
Multinasional Psoriasis dan Psoriatic Arthritis (MAPP)—prevalensi psoriasis-sis
berkisar antara 1,4% di Spanyol hingga 3,3% di Kanada, dengan Amerika Serikat
sebesar 2,2% dan prevalensi psoriasis secara keseluruhan sebesar 1,9%.5
Frekuensi yang lebih rendah antara 0,4 % dan 0,7% terjadi pada orang keturunan
Afrika dan Asia.4 Yang menarik adalah fakta bahwa psoriasis jarang terlihat pada
penduduk asli Indian di Amerika Utara dan Selatan. Penyakit ini menyerang laki-
laki dan perempuan secara setara.3 Psoriasis dapat muncul pada semua usia.5
Mayoritas pasien (sekitar 75%) mengalami serangan sebelum usia 40 tahun,3
namun psoriasis telah diamati sejak lahir dan pada akhir dekade kesembilan
kehidupan. kehidupan.3 Peningkatan prevalensi kira-kira linier sepanjang
perjalanan hidup (sekitar 0,12% pada usia 1 tahun menjadi 1,2% pada usia 18).4
Banyak
1653
Machine Translated by Google
1654
penelitian melaporkan dua puncak usia timbulnya penyakit: pada usia 20 hingga 30 tahun dan lagi pada
usia 50 hingga 60 tahun.3,5
ETIOLOGI
2 Psoriasis adalah penyakit inflamasi sistemik yang dimediasi oleh limfosit T
yang disebabkan oleh interaksi kompleks antara berbagai faktor genetik dan
pengaruh lingkungan. Predisposisi genetik ditambah dengan beberapa faktor
pencetus memicu respon imun abnormal, yang mengakibatkan lesi kulit psoriatik
awal. Hal ini disebut “pawai psoraisis”2,6 untuk mencerminkan respons imun
bawaan dan adaptif yang ada. Hal ini mengarah pada ekspresi psoriasis dengan
proliferasi keratinosit yang menjadi pusat gambaran klinis psoriasis, dan
16 kemungkinan besar bertanggung jawab atas berbagai penyakit penyerta sebagai
akibat dari peradangan kronis yang terkait dengan psoriasis.2,4 Misalnya saja,
terdapat hubungan antara psoriasis dan penyakit kardiovaskular, yang tampaknya
merupakan interaksi dua arah yang berkelanjutan.2,6 Konsepnya adalah bahwa
peradangan sistemik meningkatkan resistensi insulin, menyebabkan disfungsi
endotel, yang menyebabkan aterosklerosis dan kejadian koroner.7
Genetika
Dermatologis telah mengenali kecenderungan keluarga psoriasis selama bertahun-
tahun. Sekitar 30% pasien memiliki kerabat tingkat pertama yang menderita
psoriasis, dan risiko psoriasis meningkat seiring dengan jumlah kerabat pasien
yang terkena penyakit tersebut.5 Kembar monozigot memiliki tingkat kesesuaian
di kisaran 80%. Tingkat riwayat keluarga dalam keluarga psoriasis berkisar antara
36% dan 91%.8,9 Sebuah penelitian yang menggunakan populasi pendiri
Newfoundland dan Labrador mencatat bahwa lebih dari 80% pasien memiliki
riwayat keluarga yang positif.
Distribusi bimodal penyakit ini (prevalensi mencapai puncaknya pada usia
20-30 tahun dan puncaknya pada usia 50-60 tahun) mungkin mewakili dua bentuk
psoriasis yang berbeda, dengan psoriasis yang terjadi pada tahap awal lebih
cenderung memiliki penanda genetik yang sangat terkait dengan psoriasis.5
Ada gen dan varian kerentanan psoriasis yang berada pada berbagai
kromosom. Lokus kerentanan psoriasis 1 (PSORS1) pada kromosom 6p adalah
lokus gen kunci, yang menyumbang hingga 50% heritabilitas penyakit.4 Pada
tahun 2009, penelitian terhadap populasi Newfoundland dan Labrador menegaskan
bahwa histokompatibilitas utama antigen kompleks HLA-Cw6 dan nekrosis tumor
faktor (TNF)-ÿ sebagai gen kerentanan psoriasis utama, bersama dengan lokus
interleukin (IL)-23 yang sebelumnya telah dilaporkan.3,10 Temuan ini telah
dikonfirmasi pada banyak populasi di seluruh dunia.11
Saat ini, sekitar 40 lokus tambahan diperkirakan berhubungan dengan
psoriasis.4 Gen yang sesuai dengan lokus ini terlibat dalam jalur patogenesis
dalam sistem kekebalan tubuh (adaptif dan bawaan). Tampaknya ada peran
umum sel T dan peran spesifik limfosit TH17 dalam patogenesis psoriasis dan
sebagai indikator risiko psoriasis.4
Faktor Predisposisi dan Pencetus
Faktor
Cedera pada kulit, infeksi, obat-obatan, merokok, konsumsi alkohol, obesitas,
dan stres psikogenik telah terlibat dalam perkembangan psoriasis. Contoh dari
faktor pencetus ini adalah gigitan lalat kuda yang menyebabkan trauma kulit dan
timbulnya psoriasis baru (dikenal sebagai fenomena Koebner),12 infeksi virus
atau streptokokus, atau penggunaan penghambat ÿ-adrenergik.13
Faktor-faktor yang memperburuk psoriasis yang sudah ada termasuk obat-
obatan13 (misalnya litium, obat antiinflamasi nonsteroid [NSAID], obat antimalaria
seperti klorokuin, penghambat ÿ-adrenergik, fluoxetine, dan penghentian
kortikosteroid), dan pasien psoriasis biasanya mengalami eksaserbasi selama
masa stres. .1,4,13 Merokok telah ditunjukkan dalam dua penelitian internasional
sebagai faktor risiko
psoriasis.14 Intervensi gaya hidup untuk mengurangi faktor risiko telah
direkomendasikan.15
PATOFISIOLOGI
Psoriasis adalah penyakit inflamasi kronis umum yang melibatkan imunitas adaptif
dan bawaan.4 Psoriasis merupakan penyakit yang dimediasi imun di mana
perubahan inflamasi kulit bergantung pada sel imun dan sitokinnya.5 Interaksi
antara sel dendritik dermal, sel T teraktivasi dari garis keturunan TH-1, TH-17
bersama dengan banyak sitokin dan faktor pertumbuhan bertanggung jawab atas
hiperplasia epidermal dan peradangan dermal yang terlihat pada kulit pasien
dengan psoriasis. Perbincangan silang antara sistem imun bawaan dan adaptif
yang dimediasi oleh sitokin termasuk TNF-ÿ, interferon gamma, dan interleukin 1
merupakan fokus penelitian utama.4
Penyakit penyerta
Telah didokumentasikan dengan baik bahwa pasien psoriasis mempunyai
penyakit penyerta yang signifikan.2,4–6,14 Sekitar 75% pasien akan memiliki
setidaknya satu penyakit penyerta, dan banyak di antaranya yang memiliki banyak
penyakit penyerta.5 Artritis psoriatik adalah salah satu penyakit yang paling umum. Dan
manifestasi penyakit ekstrakutaneus yang terkenal.5,14 Asosiasi lainnya
penyakit penyerta yang disebutkan termasuk sindrom metabolik, kelainan yang
diperantarai kekebalan lainnya seperti penyakit Crohn, multiple sclerosis, dan
beberapa penyakit psikologis (kecemasan, depresi, dan alkoholisme).16
Selain itu, keganasan seperti limfoma sel T kulit berhubungan dengan psoriasis,
dan kanker kulit melanoma dan nonmelanoma berhubungan dengan pengobatan
psoriasis.
National Psoriasis Foundation menerbitkan konsensus klinis mengenai
penyakit penyerta psoriasis dengan rekomendasi untuk skrining dan mengatasi
masalah seperti risiko kardiovaskular, sindrom metabolik, dan obesitas.17
Pentingnya skrining penyakit penyerta pada pasien psoriasis tidak dapat terlalu
ditekankan: Hampir setengah dari pasien psoriasis pasien psoriasis yang berusia
lebih dari 65 tahun memiliki setidaknya tiga penyakit penyerta, (dengan dua
pertiga dari populasi pasien ini memiliki dua atau lebih penyakit penyerta).18
Adanya penyakit penyerta spesifik pada pasien dengan psoriasis dapat
mempengaruhi pilihan farmakoterapi.
Artritis psoriatis (PsA) biasanya berkembang setelah timbulnya psoriasis,3
biasanya 10 tahun kemudian,16 dengan rentang waktu 5 hingga 12 tahun.5
Namun, 10% hingga 15% pasien melaporkan bahwa PsA muncul pertama kali.3
Prevalensi PsA pada pasien psoriasis adalah sekitar 30%4,16 tetapi bervariasi
berdasarkan tingkat keparahan penyakit.16 Dalam sebuah penelitian di AS,
prevalensinya adalah 14% untuk pasien dengan psoriasis ringan, 18% untuk
pasien dengan psoriasis sedang, dan 56% untuk pasien dengan psoriasis sedang.
dengan psoriasis berat.19 PsA paling sering muncul sebagai artritis perifer
poliartikular tetapi dapat sangat bervariasi dengan pola perifer dan/atau aksial,
monoartikular, atau poliartikular.5 Tingkat keparahan PsA juga sangat bervariasi
dan tidak selalu berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit. temuan pada
kulit.5 TNF-ÿ dan HLA-Cw6 terkait dengan PsA dan psoriasis.20 Meskipun
pengobatan imunomodulasi untuk psoriasis (seperti metotreksat atau penghambat
TNF-ÿ) berguna untuk PsA, NSAID yang efektif untuk gejala sendi PsA dapat
memperburuk psoriasis .
Sindrom metabolik adalah sekelompok faktor risiko termasuk obesitas perut,
dislipidemia aterogenik, hipertensi, resistensi insulin atau intoleransi glukosa,
keadaan protrombotik, dan keadaan proin-inflamasi.17 Pasien dengan psoriasis
mempunyai risiko lebih tinggi terkena sindrom metabolik.4,17 sindrom ini
merupakan prediktor kuat penyakit kardiovaskular, stroke, dan diabetes.17,21,22
Pasien dengan sindrom ini tiga kali lebih mungkin mengalami infark miokard (MI)
atau stroke, dua kali lebih mungkin meninggal karena MI atau stroke, dan lima kali
lebih mungkin terkena diabetes tipe 2.17 Analisis retrospektif tahun 2010 tentang
mengumpulkan data dari tiga uji klinis (M02-
528, CHAMPION, dan REVEAL) menunjukkan bahwa pasien dengan psoria-sis
memiliki peningkatan risiko penyakit jantung koroner (PJK) dan stroke masing-
masing sebesar 28% dan 12% dalam 10 tahun.22
Machine Translated by Google
Komorbiditas psikiatrik/psikologis termasuk depresi, keinginan bunuh
diri dan bunuh diri, kecemasan, dan harga diri yang buruk.14 Sebuah meta-
analisis baru-baru ini melaporkan bahwa lebih dari 25% pasien psoriasis
memiliki gejala depresi dan lebih dari 10% mengalami depresi klinis.14 ,23
Dibandingkan dengan subjek kontrol, pasien psoriasis memiliki gejala depresi
yang jauh lebih banyak dengan rasio odds (OR) sebesar 1,57% (95% CI 1,40–
1,76) untuk depresi klinis (menggunakan kode Klasifikasi Penyakit Internasional)
dan memiliki OR sebesar 4.24 (95% CI 1.53–11.76) untuk penggunaan
antidepresan.14,23
Pasien dengan psoriasis juga mengalami penurunan harapan hidup dan
peningkatan angka kematian. Psoriasis merupakan faktor risiko independen
untuk aterosklerosis, terutama pada pasien muda dengan penyakit parah.17
Sebuah studi tahun 2006 menemukan bahwa risiko relatif (RR) kematian pada
orang berusia 30 tahun dengan psoriasis berat adalah 3,10, setelah
mengendalikan penyakit kardiovaskular tradisional. faktor risiko (misalnya,
usia, jenis kelamin, hipertensi, dislipidemia, diabetes mellitus, merokok, indeks
massa tubuh [BMI], protein C-reaktif [CRP], dan riwayat keluarga dengan
penyakit kardiovaskular).17,24 Tiga meta- epidemiologi analisis mengidentifikasi
peningkatan risiko kematian kardiovaskular (risiko relatif: 1,39, 1,37, 1,2) dan
stroke (risiko relatif 1,56, 1,59, dan 1,21) untuk pasien psoriasis.4 Hanya
pasien dengan psoriasis berat yang dikaitkan dengan risiko penyakit
kardiovaskular yang lebih tinggi.14 Psoriasis sedang hingga berat mungkin
berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit ginjal kronis.14
Pengobatan sistemik psoriasis dengan agen antiinflamasi—khususnya
metotreksat dan beberapa terapi biologis—
mungkin memiliki efek perlindungan terhadap kematian kardiovaskular, MI, dan stroke/
penyakit serebrovaskular.25,26 Namun, penggunaan retinoid sistemik tidak memberikan
efek perlindungan.26
Jenis Psoriasis
Psoriasis plak, juga dikenal sebagai psoriasis vulgaris, adalah jenis psoriasis
yang paling umum (Tabel 114-1) dan terjadi pada sekitar 90% pasien psoriasis.
Psoriasis plak muncul seperti yang ditunjukkan pada kotak Presentasi Klinis.
PRESENTASI KLINIS: PSORIASIS
Tanda dan Gejala
Psoriasis Plak Deskripsi (dari Referensi 14)
Lesi (plak) Eritematosa
Berwarna merah-ungu
Diameter minimal 0,5 cm
Berbatas tegas—dapat dibedakan dengan jelas dari kulit
normal
Biasanya ditutupi oleh sisik berwarna perak yang
mengelupas—penghilangan sisik disertai dengan
titik-titik pendarahan (“tanda Auspitz”)
Lesi dapat berkembang di lokasi trauma atau cedera
(“fenomena Koebner”)
Keterlibatan kulit Baik sebagai lesi tunggal di area yang memiliki kecenderungan
(misalnya lutut, siku)
Atau
Digeneralisasikan melalui BSA yang luas
Psoriasis ringan: keterlibatan BSA ÿ5%.
Psoriasis sedang: PASI ÿ8 (lebih tinggi pada uji coba
biologis)
Psoriasis berat: Aturan puluhan: PASI ÿ10 atau
DLQI ÿ10 atau BSA ÿ10% (dalam beberapa uji fototerapi,
BSA ÿ20% digunakan sebagai batas bawah)
Kategori dalam konsensus Eropa: Psoriasis ringan:
BSA ÿ10 dan PASI ÿ10 dan DLQI ÿ10. Psoriasis
sedang hingga berat: (BSA >10 atau PASI >10) dan
DLQI >10
1655
Tanda dan Gejala
Psoriasis Plak Deskripsi (dari Referensi 14)
Pruritus Lebih dari 50% pasien psoriasis mempunyai gejala
pruritus
Mungkin parah pada beberapa pasien dan mungkin
Terkait lainnya
kekhawatiran
BAB
memerlukan perawatan untuk meminimalkan
ekskoriasi akibat garukan terus-menerus
Kondisi ini mungkin juga melemahkan secara
fisik atau mengisolasi sosial
Potensi penyakit penyerta: PsA, depresi,
hipertensi, obesitas, diabetes melitus,
Penyakit Crohn, kecemasan, alkoholisme
BSA, luas permukaan tubuh; DLQI, Indeks Kualitas Hidup Dermatologi; PASI, area psoriasis 114
dan indeks keparahan; PsA, radang sendi psoriatis.
Psoriasis
TABEL 114-1 Klasifikasi Fenotipik Psoriasis
Plak (psoriasis vulgaris)
Lentur dan/atau intertriginosa (psoriasis terbalik)
seboroik
Mencatut
Akrodermatitis Hallopeau
Telapak tangan dan/atau telapak kaki
Psoriasis pustular menyeluruh
Guttate
Eritroderma
Hingga 30% pasien dengan psoriasis berhubungan dengan arthritis
psoriatik4 tetapi hal ini bervariasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit.16
Meskipun keterlibatan kuku (onikodistrofi psoriatik) dapat terjadi pada semua
jenis pso-riasis, hal ini terjadi pada 90% pasien dengan psoriasis. arthritis psoriatis.14
Kuku tangan terlibat pada sekitar 50% dari seluruh pasien psoriasis dan kuku
kaki terlibat pada 35% pasien.14
PERTIMBANGAN DIAGNOSTIK
3 Diagnosis psoriasis adalah diagnosis berdasarkan pengenalan karakteristik
lesi psoriatis dan bukan berdasarkan pemeriksaan laboratorium.
Tes diagnostik jarang dilakukan karena biopsi mungkin disarankan tetapi bukan
merupakan diagnostik psoriasis.
Psoriasis secara tradisional diklasifikasikan menjadi penyakit ringan,
sedang, atau berat. Pada tahun 2011, konsensus Eropa (19 negara)
meresmikan definisi tingkat keparahan penyakit dan tujuan pengobatan serta
mendefinisikan tingkat keparahan psoriasis plak menjadi dua kategori utama:
ringan versus sedang hingga berat. Hal ini menjadi dasar untuk menentukan
tujuan pengobatan dalam pedoman Eropa tahun 2015.27,28 Kedua sistem
klasifikasi tersebut digunakan saat ini. Baru-baru ini, pada tahun 2017, Dewan
Medis dari National Psoriasis Foundation (NPF) menggunakan proses
pembangunan konsensus (Delphi) untuk menetapkan tujuan/target pengobatan
pada psoriasis (dibahas nanti).29 Dalam praktik klinis, penilaian tingkat
keparahan penyakit mencakup baik evaluasi obyektif mengenai luas dan gejala
serta evaluasi subyektif dampak penyakit terhadap kualitas hidup pasien.14
Penilaian biasanya mencakup ukuran gejala dan keterlibatan seperti luas
permukaan tubuh (BSA), Area Psoriasis dan Indeks Keparahan (PASI), atau
Penilaian Global Dokter (PGA statis), serta pengukuran kualitas hidup seperti
Indeks Kualitas Hidup Dermatologi (DLQI) atau Survei Kesehatan Bentuk
Singkat (SF-36).5,14
Klasifikasi psoriasis sebagai penyakit ringan, sedang, atau berat
umumnya didasarkan pada pengukuran BSA atau PASI (lihat kotak Presentasi
Klinis). Secara praktis, untuk memberikan perkiraan kasar keterlibatan BSA,
ukuran telapak tangan kira-kira 1% BSA, keterlibatan kepala dan leher kira-kira
10% BSA, kedua tungkai atas kira-kira 20% BSA, keterlibatan badan (depan
dan belakang) kira-kira 30% BSA , dan kedua ekstremitas bawah sekitar 40%
BSA.
Machine Translated by Google
1656
PERLAKUAN
Pengobatan psoriasis didasarkan pada pengelolaan patofisiologi yang mendasarinya.
Agen yang memodulasi respon imun abnormal, seperti kortikosteroid topikal dan agen
biologis, merupakan strategi pengobatan yang penting untuk psoriasis. Terapi topikal
yang mempengaruhi pergantian sel, seperti retinoid, juga efektif untuk psoriasis. Selain
itu, terapi nonfarmakologis merupakan terapi tambahan yang efektif dan harus
dipertimbangkan untuk semua pasien psoriasis. Regimen pengobatan harus selalu
bersifat individual, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit, respon pasien,
dan tolerabilitas terhadap berbagai intervensi.
16
Proses Perawatan Pasien untuk
Penatalaksanaan Psoriasis
Mengumpulkan
• Karakteristik pasien (misalnya, usia, jenis kelamin, status kehamilan)
• Riwayat kesehatan pasien (pribadi dan keluarga)
• Deskripsi pasien tentang riwayat psoriasis, keluhan subyektif berupa
gatal, dan gejala lainnya
• Tanda-tanda yang berhubungan dengan tingkat keparahan psoriasis (misalnya,
area yang terkena, dll.)
• Tanda-tanda yang berhubungan dengan tingkat keparahan gatal (misalnya ekskoriasi,
gangguan tidur)
• Tanda-tanda penyakit penyerta lainnya (artritis psoriatis,
depresi, kecemasan, harga diri yang buruk, penyakit Crohn, dan penyakit terkait
sindrom metabolik, misalnya dislipidemia, hipertensi, obesitas, dll.)
• Tanda-tanda infeksi kulit sekunder
• Gejala stres atau kesusahan (pribadi dan keluarga/
pengasuh)
Menilai
• Jenis psoriasis (psoriasis plak yang paling umum)
• Tingkat keparahan psoriasis—diklasifikasikan menjadi penyakit ringan, sedang, atau
berat. Psoriasis ringan: keterlibatan BSA ÿ5%. Sedang
Selain itu, jika terdapat penyakit penyerta, penyakit tersebut harus dipertimbangkan
dalam pengobatan dan ditangani sejak dini. Perawatan psoriasis yang optimal perlu
mempertahankan fokus pada kualitas hidup pasien secara keseluruhan yang
berhubungan dengan kesehatan.
Hasil yang Diinginkan
4 Tujuan pengobatan1 :
• Meminimalkan atau menghilangkan tanda-tanda psoriasis yang terlihat, misalnya
seperti plak dan sisik
• Mengurangi pruritus dan meminimalkan ekskoriasi
psoriasis: PASI ÿ8 (lebih tinggi dalam uji coba biologi). Psoriasis berat:
Aturan puluhan: PASI ÿ10 atau DLQI ÿ10 atau BSA ÿ10% (dalam beberapa
uji fototerapi, BSA ÿ20% digunakan sebagai batas bawah). Kategori dalam
konsensus Eropa: Psoriasis ringan: BSA ÿ10 dan PASI ÿ10 dan DLQI ÿ10.
Psoriasis sedang hingga berat: (BSA >10 atau PASI >10) dan DLQI >10. Kedua
klasifikasi tersebut digunakan di Amerika Utara.
• Tingkat keparahan gatal
• Kemampuan/kesediaan untuk membayar pilihan perawatan medis
• Kekhawatiran emosional terhadap pasien dan perawat (jika ada)
Rencana
• Menentukan pendekatan pengobatan yang tepat, yaitu topikal atau
fototerapi atau terapi sistemik atau kombinasi pengobatan
• Menentukan agen terapi/pengobatan pilihan yang spesifik
• Merekomendasikan terapi yang paling tepat
(nonfarmakologis dan farmakologis) untuk psoriasis
• Atasi rasa gatal dengan terapi nonfarmakologis dan farmakologis yang tepat
Melaksanakan*
• Memberikan pendidikan kepada pasien mengenai seluruh elemen
rencana pengobatan
• Gunakan wawancara motivasi dan strategi pembinaan untuk
memaksimalkan kepatuhan
• Memberikan informasi tentang pencegahan kambuhnya penyakit di masa depan
Tindak lanjut: Monitor dan Evaluasi
• Hubungi pasien/pengasuh dalam 1-2 minggu untuk menindaklanjuti kemanjuran
terapi yang direkomendasikan dan masalah apa pun dengan rejimen pengobatan
• Memastikan bahwa parameter pemantauan yang tepat untuk kemanjuran dan
potensi efek samping telah diterapkan (misalnya, uji laboratorium lanjutan
sesuai kebutuhan)
• Memperkuat tindakan pencegahan termasuk kelanjutan terapi pemeliharaan
• Pastikan pasien/pengasuh telah terhubung dengan sumber daya kesehatan lain
yang diperlukan untuk tindak lanjut (misalnya, psikolog untuk terapi pengurangan
stres)
* Berkolaborasi dengan pasien, perawat, dan profesional kesehatan lainnya.
Machine Translated by Google
• Mengurangi frekuensi kambuhnya penyakit
• Memastikan pengobatan yang tepat untuk kondisi komorbiditas terkait
seperti artritis psoriatis, hipertensi, dislipidemia, diabetes, atau depresi
klinis
• Skrining dan penanganan faktor gaya hidup yang dapat memicu eksaserbasi
(misalnya stres, merokok, obesitas)30
• Meminimalkan pemicu nonspesifik seperti trauma ringan (garukan, tindikan,
tato), sengatan matahari, bahan kimia yang mengiritasi, faktor lingkungan/
tempat kerja4
• Memberikan bimbingan atau konseling sesuai kebutuhan (misalnya, teknik
pengurangan stres, program berhenti merokok)
• Menghindari atau meminimalkan efek buruk dari pengobatan yang digunakan
(topikal, fototerapi, dan/atau sistemik)
• Memberikan terapi yang hemat biaya
• Mempertahankan atau meningkatkan kualitas hidup pasien
Evaluasi Hasil Terapi
Penatalaksanaan psoriasis yang berhasil harus mencakup tidak hanya pembersihan
lesi kulit, yang mungkin memerlukan waktu berminggu-minggu hingga berbulan-
bulan tergantung pada tingkat keparahan penyakit, namun juga pengendalian
kondisi terkait seperti gatal-gatal, dan, yang terpenting, penyakit penyerta, termasuk
dislipidemia, hipertensi, psoriasis. arthritis, dan depresi klinis seperti yang dibahas
sebelumnya. Tujuan utamanya adalah untuk memberikan pengendalian yang
memadai terhadap penyakit kronis ini dan penyakit penyertanya, (jika ada) sehingga
kualitas hidup pasien tidak terlalu terpengaruh.
Konsensus Eropa tahun 2011 mendefinisikan fase induksi dan pemeliharaan
serta memberikan tujuan pengobatan terpisah untuk induksi dan pemeliharaan.27,28
Fase induksi didefinisikan sebagai 16 minggu pertama pengobatan untuk obat
dengan induksi cepat hingga remisi (seperti adali-mumab atau infliximab),
memperpanjang fase pengobatan hingga 24 minggu untuk obat yang kurang efektif
(seperti metotreksat atau etanercept).28
Agar terapi dianggap berhasil, rejimen pengobatan harus menghasilkan penurunan
PASI lebih dari atau sama dengan 75%, atau PASI sebesar 50% hingga 75%
ditambah dengan DLQI kurang dari 5.28 Jika tidak, modifikasi pengobatan harus
dipertimbangkan . Tujuan pengobatan harus dinilai pada 10 sampai 16 minggu dan
kemudian setiap 8 minggu setelahnya.28
Pada tahun 2017, konsensus AS yang dipimpin NPF merekomendasikan
target respons pengobatan lebih awal: Respons pengobatan yang dapat diterima
dalam 3 bulan setelah memulai terapi baru (yaitu, fase induksi) adalah BSA 3%
atau kurang, atau peningkatan BSA 75% atau lebih dari awal; target respons pada
3 bulan setelah memulai terapi baru adalah BSA 1% atau kurang.29 Selama fase
pemeliharaan, evaluasi harus dilakukan setiap 6 bulan dengan target respons
adalah BSA 1% atau kurang pada evaluasi pemeliharaan setiap 6 bulan.29
Penting untuk melakukan pengobatan selain menghilangkan lesi kulit yang
terlihat. Faktanya, “psoriasis adalah kelainan inflamasi dermatologis pertama yang
tujuannya adalah untuk menangani lesi kulit dan penyakit terkait.30” Komorbiditas
dan faktor pemicu harus ditangani sedini mungkin.
Pendekatan Umum untuk Pengobatan
5 Penatalaksanaan pasien psoriasis umumnya melibatkan terapi nonfarmakologis
dan farmakologis. Strategi penatalaksanaan nonfarmakologis penting dan harus
digunakan pada semua pasien psoriasis, tanpa memandang tingkat keparahan
penyakitnya. Terapi farmakologis selalu disesuaikan dengan masing-masing pasien
dengan psoriasis, dan strategi pengobatan yang berbeda akan digunakan tergantung
pada tingkat keparahan penyakit psoriatis, ada atau tidaknya penyakit penyerta,
dan pertimbangan khusus seperti disfungsi hati atau ginjal.
Strategi Manajemen
Nonfarmakologis
6 Alternatif nonfarmakologis mungkin sangat bermanfaat dan harus selalu
dipertimbangkan dan dimulai jika diperlukan.1 Hal ini
1657
mencakup strategi pengurangan stres, pelembab, mandi oatmeal, dan perlindungan
kulit menggunakan tabir surya.31
Secara khusus, pengurangan stres telah terbukti meningkatkan luas dan
tingkat keparahan psoriasis, dan mencakup metode seperti citra terpandu dan klinik
manajemen stres. Penggunaan pelembab non-obat secara bebas, diterapkan
BAB
secara ad lib, membantu menjaga kelembapan kulit, mengurangi pengelupasan
kulit, mengontrol pengelupasan kulit, dan dapat mengurangi pruritus. Mandi oatmeal
semakin mengurangi pruritus dan dengan penggunaan rutin dapat meminimalkan
kebutuhan obat antipruritus sistemik.
Tabir surya, sebaiknya dengan faktor perlindungan matahari (SPF) 30 atau
lebih, harus digunakan secara teratur karena sengatan matahari dapat memicu
eksaserbasi psoriasis. Iritasi pada kulit harus diminimalkan—sabun atau deterjen
yang keras tidak boleh digunakan. Pembersihan harus dilakukan dengan air hangat 114
dan sebaiknya dengan pembersih bebas lipid dan bebas pewangi.1,31
Psoriasis
Untuk pasien dengan penyakit penyerta seperti dislipidemia, obesitas, atau
penyakit kardiovaskular, penghentian konsumsi nikotin dan alkohol, pengendalian
pola makan, dan peningkatan aktivitas fisik merupakan intervensi yang penting.2,30
Terapi Farmakologis
7 Alternatif farmakologis untuk psoriasis adalah agen topikal, fototerapi, dan agen
sistemik, termasuk agen biologis (sebelumnya disebut sebagai pengubah respons
biologis atau BRM).
Perawatan Obat Pilihan Pertama
8 9 Untuk penyakit terbatas atau ringan hingga sedang, pengobatan topikal adalah
perawatan utama.32 Fototerapi dan fotokemoterapi digunakan pada kasus sedang
hingga berat.33 Untuk pasien dengan penyakit luas atau sedang hingga berat,
terapi sistemik -pie dengan atau tanpa menggunakan pengobatan topikal adalah
standar perawatan yang umum.34,35 Perawatan sistemik yang lebih baru seperti
agen biologis mungkin merupakan pengobatan pilihan, terutama untuk pasien
dengan penyakit penyerta seperti PsA atau jika pengobatan sistemik tradisional
(seperti PsA) metotreksat atau siklosporin) merupakan kontraindikasi.35 Lihat
bagian “Terapi Sistemik dengan Bahan Biologis” tentang pedoman peralihan dari
obat sistemik tradisional ke obat biologis. Setelah penyakit ini dapat dikendalikan,
penting untuk beralih ke agen yang paling tidak ampuh dan paling tidak beracun
yang dapat mempertahankan pengendaliannya.
Terapi bergilir (yaitu, intervensi obat sistemik bergilir) dapat meminimalkan toksisitas
terkait obat; namun, pengobatan berkelanjutan telah menggantikan terapi rotasi
atau terapi berurutan dan kini menjadi standar perawatan bagi banyak dokter kulit.
Terapi berurutan mungkin diperlukan untuk biologi. Algoritma pengobatan yang
berbeda digunakan, tergantung pada tingkat keparahan psoriasis plak (Gambar
114-1 dan 114-2). Konsensus Eropa mengkategorikan psoriasis menjadi ringan
atau sedang hingga berat dengan penyakit ringan diobati secara topikal dan
penyakit sedang hingga berat diobati secara sistemik. Komite Adendum Pedoman
Psoriasis Kanada14 dan Asosiasi Inggris
Dermatologis telah merekomendasikan pilihan pertama dan alternatif untuk bahan
biologis (jika digunakan)—lihat bagian “Terapi Sistemik dengan Bahan Biologis”
untuk rinciannya.
Pedoman yang Diterbitkan atau Protokol Perawatan Terdapat pedoman
pengobatan untuk Kanada (Canadian Dermatology Association (CDA))14 dan
Amerika Serikat (American Academy of Dermatology (AAD)).36–39 Selain itu,
National Psoriasis Foundation (NPF) ) memiliki pedoman penggunaan siklosporin
dan meto-treksat.40,41 Pada tahun 2011, konferensi Eropa yang beranggotakan
19 negara memberikan dokumen konsensus yang berfokus pada tingkat keparahan
penyakit dan tujuan pengobatan, yang pada akhirnya menghasilkan pembaruan
pedoman pengobatan Eropa pada tahun 2015.27 Pada tahun 2016 , CDA
memberikan tambahan pedoman yang memperbarui setiap bab pedoman tahun
2009, dan khususnya memberikan lebih banyak informasi tentang penggunaan
bahan biologis untuk pengobatan psoriasis.14 Hal ini diikuti oleh pedoman biologi
baru dari British Association of Dermatologists (BAD) pada tahun 2017,42 dan
Machine Translated by Google
1658

pedoman biologi gabungan AAD-NPF43 dengan perhatian khusus diberikan
pada penyakit penyerta pada tahun 2019.44 Seperti disebutkan sebelumnya,
NPF memberikan panduan tentang target pengobatan psoriasis pada tahun
2017 melalui studi konsensus (metode Delphi).29 Pedoman ini mewakili
standar perawatan saat ini.
Terapi Topikal
Sekitar 80% pasien psoriasis memiliki penyakit ringan hingga sedang,38 dan
sebagian besar pasien ini dapat diobati hanya dengan terapi topikal.38
Pendekatan individual sangat penting karena adanya variasi yang luas dalam
presentasi pasien, kondisi psikologis mereka, dan kondisi psikologis mereka.
kesehatan kososial, dan pendapat pribadi mereka mengenai pengobatan yang
16 dapat diterima.13,14 Terapi topikal tradisional meliputi kortikosteroid, analog
vitamin D3 , retinoid, anthralin, dan tar batubara. Selain itu, penghambat
kalsineurin topikal mungkin berguna untuk area yang sulit diobati seperti area
intertriginosa atau wajah. Agen biologis topikal sedang dikembangkan dan
dipasarkan. Agen topikal juga digunakan sebagai terapi tambahan untuk pasien
dengan penyakit yang lebih luas yang dirawat bersamaan dengan fototerapi
atau agen sistemik.
Untuk menentukan jumlah bahan topikal yang dibutuhkan, unit ujung
jari45,46 dapat digunakan. Satu unit ujung jari kira-kira 500 mg,38,45 yang
cukup untuk menutupi satu tangan (depan dan belakang) atau sekitar 2%
BSA.46 Batang tubuh (depan dan belakang) mengandung sekitar 30% BSA;
untuk menutupi seluruh batang sekali, diperlukan sekitar 15 unit ujung jari, atau
7.500 mg (7,5 g).
Di Amerika Serikat, pedoman pengobatan saat ini (2009)
merekomendasikan kortikosteroid topikal (TCS) dengan berbagai kekuatan
sebagai pengobatan lini pertama untuk psoriasis terbatas,38,47 digunakan
sebagai terapi tunggal atau bersamaan dengan agen topikal nonsteroid; dan
potensi dapat ditingkatkan dengan cara yang berbeda, dan sesuai kebutuhan
oklusi.47 Diskusi berbasis kasus yang menggambarkan pedoman ini diterbitkan
pada tahun 2010.47
Dalam tinjauan sistematis tahun 2012 mengenai terapi topikal dan
fototerapi untuk psoriasis yang dilakukan oleh dokter kulit di Perancis,
ditawarkan sembilan rekomendasi berdasarkan bukti dan pendapat ahli.
Namun, literatur yang berkualitas masih terbatas, dan rekomendasi terkait
penggunaan steroid optimal dan pengobatan lini pertama yang optimal untuk
psoriasis tidak mencapai konsensus 80%.45

Kortikosteroid Kortikosteroid topikal (TCS) telah menjadi terapi andalan bagi

sebagian besar pasien psoriasis selama lebih dari setengah abad. Obat-obatan
ini umumnya dapat ditoleransi dengan baik, meskipun efek samping dapat
terjadi, termasuk efek sistemik.
Tabel 114-2 memberikan ringkasan formulasi kortikosteroid topikal—termasuk
salep, krim, gel, busa, losion, semprotan, sampo, selotip, dan larutan—dan
potensinya.
Agen topikal
Perbedaan terpenting antara kortikosteroid adalah perbedaan potensinya.
TCS superpoten (kelas I) memberikan kemanjuran yang cepat tetapi memiliki
Jika tidak memadai/tidak efektif + Pelembab ad lib.
Lanjutkan jika terkendali.
risiko efek samping yang paling besar. Penggunaannya harus dibatasi
Agen topikal Turun ke dosis atau cakupannya (area tubuh) dan durasinya (2-4 minggu).
+ fototerapi potensi terendah itu Clobetasol-17-propionate dan betametason dipropionat efektif dalam
mempertahankan kendali
menghilangkan atau memperbaiki psoriasis pada 75% hingga 80% pasien
penyakit.
Jika tidak memadai/tidak efektif
dalam waktu sekitar 3 minggu.48 TCS dengan potensi terendah sebaiknya
digunakan pada wajah dan lipatan kulit.
Agen topikal
+ agen sistemik Bentuk garam kortikosteroid mempengaruhi potensi. Misalnya, beta-
metason dipropionat memiliki potensi superpoten hingga tinggi (tergantung
formulasi), sedangkan betametason valerat memiliki potensi sedang hingga
menengah ke bawah (tergantung formulasi).
Pemilihan bahan pembawa mempengaruhi potensi kortikosteroid: Salep, karena

GAMBAR 114-1 Algoritma pengobatan untuk psoriasis ringan hingga merupakan obat yang paling oklusif, meningkatkan penetrasi obat dan memberikan formulasi
sedang. yang paling ampuh. Namun, pasien mungkin lebih memilih makanan yang tidak terlalu berminyak

Agen sistemik (misalnya, MTX)

+/ÿ Agen topikal atau fototerapi; mempertimbangkan
agen biologis terutama jika ada penyakit penyerta (misalnya, PsA)

Jika tidak memadai/tidak efektif

+ Pelembab ad lib.
Lanjutkan jika terkendali.
Agen sistemik atau agen biologis yang lebih kuat
Turun ke posisi terendah
(atau lebih jarang 2 atau lebih agen sistemik
dosis atau potensi yang
secara bergilir) +/ÿ agen topikal
mempertahankan kontrol
penyakit.
Jika tidak memadai/tidak efektif

Agen biologis (jika belum digunakan)

+/ÿ agen lainnya

GAMBAR 114-2 Algoritma pengobatan untuk psoriasis sedang hingga berat. (Lihat bagian “Terapi Sistemik dengan Agen Biologis” untuk rinciannya: memilih obat
biologis dan pedoman untuk transisi dari terapi sistemik tradisional ke terapi biologis.)
Machine Translated by Google
1659

TABEL 114-2 Bagan Potensi Kortikosteroid Topikal

Peringkat Potensi Kortikosteroid—Preparat Topikal

Kelas 1: Superpoten Salep betametason dipropionat 0,05% (salep Diprolene dan Diprosone)
Clobetasol propionate 0,05% lotion/semprotan/sampo/busa (lotion/semprotan/sampo Clobex, busa OLUX dan OLUX-E)
Clobetasol propionate 0,05% krim, gel, larutan (kulit kepala), salep (Cormax, Temovate, Dermovate)

Kelas 2: Ampuh
Salep diflorasone diacetate 0,05% (Florone, Psorcon, ApexiCon)
Halobetasol propionat 0,05% krim, lotion, salep (Ultravate)
Pita flurandrenolida 4 mcg/cm2 (Cordran)

Salep amcinonide 0,1% (Cyclocort, Amcort)

Kelas 3: Kekuatan menengah atas
BAB
Krim/gel betametason dipropionat 0,05% (krim diprolena, gel, dan krim diproson)
Desoximetasone 0,25% krim, gel, salep (Topicort)
Salep diflorasone diasetat 0,05% (ApexiCon, Florone, Psorcon)
Fluocinonide 0,05% krim, gel, salep (Lidex)
Krim Halcinonide 0,1% (Halog) 114
Krim amcinonide 0,1% (Cyclocort)
Salep betametason valerat 0,1% (Betnovate/Valisone)
Krim diflorasone diasetat 0,05% (Psorcon, Florone, ApexiCon)
Salep Flutikason propionat 0,005% (Cutivate)
Salep mometason furoat 0,1% (Elocon)
Psoriasis
Krim dan salep triamcinolone acetonide 0,5% (Aristocort)

Kelas 4: Kekuatan menengah Busa betametason valerat 0,12% (Luxiq)

Semprotan betametason dipropionat 0,05% (Sernivo)
Krim klokortolon pivalat 0,1% (Cloderm)
Krim dan gel desoximetasone 0,05% (Topicort LP)
Salep Fluocinolone acetonide 0,025% (Synalar)
Krim Fluocinolone acetonide 0,2% (Synalar-HP)
Salep hidrokortison valerat 0,2% (Westcort)
Mometasone furoate 0,1% krim, lotion, larutan (Elocon)
Salep triamsinolon asetonida 0,1% (Kenalog)

Kelas 5: Kekuatan menengah bawah Lotion betametason dipropionat 0,05% (Diprosone)

Krim dan losion betametason valerat 0,1% (Betnovate/Valisone)
Desonide 0,05% lotion, salep, gel (DesOwen, Tridesilon)
Shampo Fluocinolone acetonide 0,01% (Capex)
Fluocinolone acetonide krim 0,01%, 0,025%, 0,03% (Synalar)
Flurandrenolide 0,05% krim dan lotion (Cordran)
Krim dan lotion Fluticasone propionate 0,05% (Cutivate)
Hidrokortison butirat 0,1% salep, losion, krim (Locoid, Locoid Lipocream)
Krim hidrokortison probutat 0,1% (Pandel)
Krim hidrokortison valerat 0,2% (Westcort)
Krim dan salep Prednicarbate 0,1% (Dermatop)
Triamcinolone acetonide 0,1% krim, salep dan lotion (Kenalog)

Kelas 6 : Ringan (potensi rendah)
Kelas 7: Paling Tidak Berpotensi
Krim dan salep alclometasone dipropionate 0,05% (Aclovate)
Krim dan salep betametason valerat 0,05% (Valisone)
Desonide 0,05% krim, salep, gel (DesOwen, Desonate, Tridesilon)
Busa Desonida 0,05% (Verdeso)
Krim dan larutan Fluocinonide acetonide 0,01% (Synalar)
Minyak Fluocinonide acetonide 0,01% FS (Derma-Smoothe)
Hidrokortison 0,5%, 1%, 2%, 2,5% krim, lotion, spray, dan salep (berbagai merk)

Data dari The National Psoriasis Foundation—Psoriasis Ringan: Bagan potensi steroid, http://www.psoriasis.org/netcommunity/sublearn03_mild_potency. Rosso JD, Friedlander SF.
Kortikosteroid: Pilihan di era terapi hemat steroid. J Am Acad Dermatol 2005;53:S50–S58; Leung DYM, Nicklas RA, Li JT, dkk. Penatalaksanaan penyakit dermatitis atopik:
Parameter praktik terkini. Ann Alergi Asma Imunol 2004;93:S1–S17.; Jeon C, Sekhon S, Bhutani T, Koo J. Perawatan Topikal. Dalam Bhutani T, Liao W, Nakamura M, editor.
Psoriasis, Diagnosis dan Pengobatan Berbasis Bukti. Tabel 2.1 (Buku teks dalam seri Updates in Clinical Dermatology, dengan editor seri Berth-Jones J, Gob CL, dan Maibach HI.,
di http://www.springer.com/series/13203). Springer International Publishing AG, Gewerbestrassee 11, 6330 Cham, Swiss. 2018. hlm.19-21.

formulasi, seperti krim atau lotion untuk penggunaan siang hari, meskipun mereka
mungkin bersedia untuk menggunakan kortikosteroid berbasis salep yang lebih
efektif pada malam hari.38 Memberikan oklusi tambahan akan meningkatkan
penetrasi obat dari sediaan topikal, sehingga meningkatkan potensi. Misalnya,
krim dan lotion flurandrenolide mempunyai kelas potensi 5, namun pita
flurandrenolide ditemukan mempunyai efikasi yang lebih tinggi dibandingkan salep
diflorasone diacetate (kelas potensi 1).38,49,50
Meskipun penggunaannya tersebar luas, hanya ada sedikit uji coba
kortikosteroid terkontrol plasebo acak berskala besar dan bahkan lebih sedikit lagi
perbandingan head-to-head dengan terapi lain. Tinjauan yang paling komprehensif
sampai saat ini adalah analisis terapi psoriasis topikal yang dilakukan pada tahun
2002 namun penelitian terbaru tidak dimasukkan sehingga tinjauan ini sudah agak
ketinggalan zaman ketika dipublikasikan.14,51 Tinjauan sistematis ini menemukan
bahwa semua pengobatan kortikosteroid topikal dipertimbangkan berkhasiat dan
secara signifikan lebih baik dibandingkan plasebo; dan kortikosteroid dengan
potensi tertinggi adalah yang paling mujarab, diikuti
oleh analog vitamin D3.14 Kelompok Perancis pada tahun 2012 menemukan
kemanjuran yang bervariasi dalam tinjauan sistematis mereka, mencatat bahwa
rekomendasi tentang penggunaan steroid topikal sebagian besar harus didasarkan
pada pendapat ahli, dan bahwa pengobatan intermiten pemeliharaan dapat
memperpanjang remisi.52 Selain itu, TCS digunakan dalam kombinasi dengan agen lain—
topikal atau sistemik atau biologis—mungkin saling menguntungkan. Misalnya,
penggunaan agen kedua secara bersamaan dapat memberikan efek hemat
steroid; atau TCS dapat meningkatkan kemanjuran agen kedua. Spesifiknya
dibahas dalam berbagai bagian di bawah ini.
Kortikosteroid mempunyai efek antiinflamasi, antiproliferatif, imunosupresif,
dan vasokonstriksi.32,38 Efek ini dimediasi melalui berbagai mekanisme.
Mekanisme kerjanya meliputi pengikatan pada reseptor kortikosteroid intraseluler
dan regulasi transkripsi gen (khususnya yang mengkode sitokin proinflamasi).32,38
Penggunaan TCS yang tepat harus mencakup penilaian tingkat keparahan
penyakit dan lokasi penyakit serta pengetahuan tentang
Machine Translated by Google
1660
preferensi dan usia pasien. TCS dengan potensi lebih rendah sebaiknya digunakan
pada bayi dan lesi pada wajah, area intertriginosa, dan area dengan kulit tipis. Untuk
area tubuh lain pada orang dewasa, agen dengan potensi sedang hingga tinggi
umumnya direkomendasikan sebagai terapi awal.38 TCS dengan potensi tertinggi
umumnya diperuntukkan bagi pasien dengan plak yang sangat tebal atau penyakit
bandel, seperti plak di telapak tangan dan telapak kaki. Penggunaan kortikosteroid
potensi kelas 1 harus dibatasi durasinya antara 2 hingga 4 minggu,38 dengan
menyadari bahwa risiko efek samping kulit dan sistemik meningkat jika penggunaan
terus menerus.
Efek samping pada kulit meliputi atrofi kulit, jerawat, dermatitis kontak,
hipertrikosis, folikulitis, hipopigmentasi, dermatitis perioral, striae, telangiektasis,
dan purpura traumatis.14,38
16 Efek samping sistemik telah dilaporkan tidak hanya dengan kortikosteroid super
poten tetapi juga dengan penggunaan obat dengan potensi sedang yang meluas
atau meluas.38 Efek samping sistemik termasuk penekanan aksis hipotalamus-
hipofisis-adrenal (HPA) dan yang lebih jarang adalah sindrom Cushing, osteonekrosis.
kepala femoralis, katarak, dan glaukoma.38
Takifilaksis dapat terjadi pada penggunaan jangka panjang, meskipun
signifikansi klinisnya sulit untuk diverifikasi.14 Direkomendasikan agar frekuensi
penggunaan dikurangi secara bertahap setelah respons klinis terlihat, meskipun
belum ada regimen pengurangan dosis yang ditetapkan.38 Kelompok Perancis
merekomendasikan dua kali seminggu terapi pemeliharaan.45
Pendekatan lain termasuk peralihan ke agen yang potensinya lebih lemah atau
kombinasi dengan terapi topikal nonsteroid lainnya.38 Dosis pulsa juga telah
digunakan untuk meminimalkan takifilaksis dan efek samping.53
Analog Vitamin D3 Analog vitamin D3 topikal termasuk kalsi-potriol (kalsipotrien),
kalsitriol (metabolit aktif vitamin D), dan takalsitol. Kalsipotriol dan kalsitriol saat ini
tersedia di Amerika Serikat dan Kanada dan takalsitol tersedia di AS.
Britania Raya. Kalsitriol hanya tersedia dalam bentuk salep; namun, kalsipotriol
tersedia dalam bentuk salep, krim, busa, larutan, dan formulasi suspensi gel.32
Analog lain yang sedang diteliti termasuk maxacalcitol dan becocalcidiol.38
Mekanisme kerjanya meliputi pengikatan pada reseptor vitamin D, yang
mengakibatkan penghambatan keratinosit proliferasi dan peningkatan diferensiasi
kera-tinosit.14,38 Mereka juga memiliki sifat imunosupresif seperti menghambat
produksi sitokin proinflamasi (misalnya, IL-2 dan IFN-gamma) yang menyebabkan
penghambatan aktivitas limfosit T.14
Kalsitriol topikal dapat digunakan sebagai monoterapi lini pertama atau dalam
rejimen kombinasi untuk pasien dengan psoriasis plak ringan.14
Kemanjuran kalsitriol telah dibuktikan dalam uji klinis tersamar ganda yang besar
dan acak.14 Kemanjuran kalsipotriol untuk pasien dengan psoriasis ringan juga
telah dibuktikan dalam uji coba terkontrol plasebo tersamar ganda secara acak.
Dalam studi perbandingan head-to-head dengan agen topikal lainnya, kalsipotriol
ditemukan lebih efektif dibandingkan anthralin (dithranol)54 dan sebanding atau
sedikit lebih efektif dibandingkan salep kortikosteroid topikal kelas potensi 3
(kekuatan menengah atas) seperti betametason. salep valerat 0,1%.14,55,56 In
analisis terapi psoriasis topikal yang dilakukan pada tahun 2002,51 calcipot-riol
ditemukan sama efektifnya dengan semua terapi kecuali TCS yang paling manjur.14,51
Terapi kombinasi dengan TCS sangat efektif57 dan juga dibahas nanti di bab ini.
Analog vitamin D3 secara umum dapat ditoleransi dengan baik dan memiliki
profil keamanan yang baik dibandingkan dengan terapi topikal lainnya.57 Terapi ini
dianggap sebagai pengobatan topikal jangka panjang yang paling aman.4 Efek
samping pada kulit yang paling sering mencakup dermatitis kontak iritan ringan;
efek samping lainnya termasuk rasa terbakar, pruritus, edema, pengelupasan,
kekeringan, dan eritema.14,38 Efek samping ini dapat dikurangi dengan
penggunaan terus menerus.38 Efek samping sistemik, termasuk hiperkalsemia dan
penekanan hormon paratiroid, jarang terjadi kecuali pasien menggunakan lebih dari
maksimum yang disarankan adalah 5 mg kalsipotriol (100 g kalsipotriol 50 mcg/g
krim atau salep) per minggu14,38 atau jika ada
merupakan penyakit ginjal yang mendasari atau gangguan metabolisme kalsium.38
Jika diterapkan secara hemat pada BSA <30%, risiko hiperkalsemia sangat kecil.45
Kalsipotriol diinaktivasi oleh sinar ultraviolet A (UVA), oleh karena itu
sebaiknya digunakan setelah paparan sinar UVA, bukan sebelum paparan sinar UVA.38
Kalsipotriol dapat dinonaktifkan oleh zat asam sehingga tidak boleh digunakan
dengan asam salisilat dalam mengobati psoriasis.32 Kalsipotriol juga dapat
terdegradasi sebagian oleh hidrokortison valerat.32 Namun, kalsipotriol stabil
dengan TCS57 lain dan kombinasi stabil tersedia dalam
Amerika Serikat meliputi: salep dan suspensi kalsipotriol dan betametason
dipropionat (Taclonex) serta busa kalsipotriol dan betametason dipropionat
(Enstilar).32 Kombinasi kalsipotriol dengan betametason dipropionat dalam salep
atau busa menghasilkan peningkatan kemanjuran bila dibandingkan dengan salah
satu bahan yang digunakan. sendirian.32
Retinoid Tazarotene adalah retinoid topikal yang bekerja melalui mekanisme
berikut: menormalkan diferensiasi keratinosit abnormal, mengurangi hiperproliferasi
keratinosit, dan membersihkan infiltrasi inflamasi pada plak psoriatik.14,38 Efektif
dalam membersihkan lesi plak psoriatik dan mencapai remisi .
Dalam uji coba terkontrol plasebo yang menggunakan gel tazarotene 0,1%
dan 0,05% untuk pasien dengan psoriasis plak, tazarotene memberikan peningkatan
sebesar 50% atau lebih pada masing-masing 63% (0,1% gel) dan 50% (0,05% gel)
pasien, setelah 12 minggu penggunaan.58 Manfaat terapeutik tampaknya bertahan
selama 12 minggu setelah penghentian terapi.58
Uji klinis selanjutnya dengan krim tazarotene 0,1% dan 0,05% versus
kendaraan plasebo memberikan temuan serupa.59 Tinjauan sistematis tahun 2012
juga menemukan bahwa sekitar 50% pasien mengalami perbaikan sebesar 50%
atau lebih tanpa perbedaan dalam formulasi.45 Dibandingkan dengan agen lain,
gel tazarotene 0,1% memiliki kemanjuran yang serupa dengan salep calcipotriol
0,005% (dalam penelitian kecil) tetapi kurang efektif dibandingkan krim clobetasol
propionate 0,05%.14 Dapat dikombinasikan dengan TCS untuk meningkatkan
kemanjuran dan mengurangi iritasi.32 Kombinasi tetap dipasarkan, misalnya,
halobetasol propionate dan losion tazarotene 0,01% /0,045% (Duobrii) menerima
persetujuan FDA pada bulan April 2019.
Efek samping dari tazarotene termasuk tingginya insiden iritasi pada tempat
penggunaan, efek yang bergantung pada dosis.14 Hal ini mengakibatkan rasa
terbakar, gatal, dan eritema, yang dapat terjadi pada kulit yang mengalami lesi dan
perilesional.38 Iritasi dapat dikurangi dengan menggunakan krim sebagai formulasi,
konsentrasi yang lebih rendah, pengaplikasian sehari-hari, atau perawatan dengan
kontak singkat (30-60 menit).38 Penggunaan pelembab secara ad lib juga
bermanfaat. Tazarotene juga berpotensi menyebabkan fotosensitisasi, karena
penipisan epidermis yang dapat terjadi jika terus digunakan.38
Tazarotene dikontraindikasikan pada kehamilan dan tidak boleh digunakan
pada wanita usia subur kecuali menggunakan kontrasepsi yang efektif. (Semua
retinoid berpotensi teratogenik termasuk bahan yang dioleskan. Lihat bagian
“Retinoid” untuk rincian lebih lanjut.)
Anthralin Anthralin tidak umum digunakan seperti terapi topikal lain yang saat ini
tersedia untuk psoriasis; namun, ada situasi di mana penggunaannya tepat dan
manjur. Obat ini memiliki efek antiproliferatif langsung pada keratinosit
epidermis,14,32 menormalkan diferensiasi keratinosit.38 Meskipun mekanisme
kerjanya belum diketahui secara pasti, obat ini mungkin memiliki efek langsung pada
mitokondria38,60
dan mengurangi aktivitas mitosis sel -sel epidermis.32 Hal ini juga mencegah
aktivasi limfosit T.38 Penelitian kecil terkontrol plasebo menunjukkan kemanjuran
anthralin yang digunakan secara terus-menerus atau dalam kontak yang sangat
singkat (pengobatan 1 menit).38
Saat ini, terapi anthralin kontak pendek (SCAT) biasanya merupakan pilihan
pengobatan, dimana salep anthralin dioleskan hanya pada lesi plak tebal selama 2
jam atau kurang dan kemudian dibersihkan.1,38
Untuk meminimalkan iritasi, obat ini dapat dioleskan selama 5 hingga 10 menit
setiap hari pada awalnya, kemudian dititrasi hingga 20 hingga 30 menit atau lebih
sesuai toleransi.32 Karena lesi umumnya berbatas tegas, salep seng oksida atau
pasta kaku yang tidak mengandung obat harus dioleskan.
Machine Translated by Google
1661

ke kulit normal di sekitarnya untuk melindunginya dari iritasi dan rasa terbakar. Anthralin studi klinis dengan fototerapi telah dilaporkan sejak akhir abad ke-19.36 Fototerapi terdiri
harus digunakan dengan hati-hati, jika memang ada, pada wajah dan area intertriginosa dari penggunaan radiasi elektromagnetik nonionisasi, baik UVA atau UVB, sebagai terapi
karena risiko iritasi kulit yang parah.38 cahaya untuk mengobati lesi psoriasis.67
Konsentrasi SCAT berkisar antara 1% hingga 4% atau sesuai toleransi; konsentrasi
untuk terapi anthralin berkelanjutan bervariasi dari 0,05% hingga 0,4%. Selain iritasi kulit UVB diberikan sendiri sebagai UVB pita lebar atau pita sempit (NB-UVB), saat ini NB-
yang signifikan dan seringkali parah, efek samping lainnya termasuk folikulitis dan dermatitis
kontak alergi, namun hal ini jarang terjadi.

Bubuk antralin menyebabkan iritasi kulit. Orang yang menangani bubuk anthralin
UVB menjadi metode yang lebih disukai. BAB
UVB juga diberikan sebagai fotokemoterapi dengan agen topikal seperti tar batubara
mentah (rejimen Goeckerman)67 atau anthralin (regimen Ingram) untuk meningkatkan
kemanjuran.36
kering sebaiknya menghindari kontak dengan kulit (misalnya dengan memakai sarung UVA umumnya diberikan dengan fotosensitizer, seperti psoralen oral, untuk
tangan saat meracik).1 meningkatkan kemanjuran—rejimen ini dikenal sebagai PUVA (fotokemoterapi dengan
methoxypsoralen oral dan sinar ultraviolet A).67
Tar Batubara Tar batubara adalah salah satu bahan paling awal yang digunakan untuk
mengobati psoriasis. Ini bersifat keratolitik dan mungkin memiliki efek antiproliferatif dan
114
Sehubungan dengan kemanjuran komparatif, NB-UVB lebih berkhasiat dibandingkan
antiinflamasi.1,32 Formulasi tar batubara mencakup tar batubara mentah dan sulingan tar
(liquor carbonis detergens—LCD) dalam salep, krim, dan sampo. Karena kemanjuran yang
terbatas ditambah dengan masalah penerimaan dan kepatuhan pasien, sediaan tar batubara
Psoriasis
UVB broadband, namun mungkin sedikit kurang efektif dibandingkan PUVA.36,68 PUVA
sangat efektif pada sebagian besar pasien, dengan potensi remisi yang lama.36 Sebuah
meta -analisis menunjukkan bahwa lebih banyak pasien yang masih bersih setelah 6 bulan
kurang umum digunakan saat ini, terutama di negara-negara Amerika Utara dan Eropa45 .
menggunakan PUVA dibandingkan dengan NB-UVB.68 Namun, karena semakin banyaknya
pusat pengobatan UVB, kini semakin banyak bukti yang tersedia mengenai kemanjuran
pengobatan UVB untuk psoriasis (khususnya, NB-UVB), dan terutama meningkatnya
Sebuah studi perbandingan tahun 2007 di Thailand melaporkan bahwa beta-
kekhawatiran mengenai toksisitas PUVA (termasuk kanker kulit), fototerapi untuk psoriasis
metason valerat secara signifikan lebih efektif dibandingkan tar batubara.14,61
saat ini menggunakan UVB atau NB-UVB jika tersedia. Kegagalan NB-UVB mungkin
Meskipun tar batubara mempunyai khasiat yang sama dengan kalsipotriol,14 tar batubara
membenarkan terapi PUVA.67
mempunyai permulaan kerja yang lebih lambat.14 Selain itu, tar batubara mempunyai bau
yang tidak sedap dan akan menodai pakaian; oleh karena itu, secara kosmetik mungkin
UVB mengganggu sintesis protein dan asam nukleat, menyebabkan penurunan
tidak menarik bagi pasien. Larutan LCD 15% terbukti dapat diterima secara kosmetik,
proliferasi keratinosit epidermis.36 UVA memiliki efek serupa pada keratinosit epidermis.
dapat ditoleransi dengan baik dan efektif jika dibandingkan dengan krim kalsipotriol
Namun, karena penetrasinya yang lebih dalam ke dalam dermis, ia juga mempunyai efek
0,005%.14,62
pada sel dendritik dermal, fibroblas, sel endotel, sel mast, dan sel inflamasi yang
Efek sampingnya meliputi folikulitis, jerawat, iritasi lokal, dan fototoksisitas.14 Obat
menginfiltrasi kulit termasuk granulosit dan limfosit T.36
ini bersifat karsinogenik pada hewan, namun pada manusia belum ada data yang
meyakinkan mengenai karsinogenisitas jika digunakan secara topikal.38
Efek samping fototerapi meliputi eritema, pruritus, xerosis, hiperpigmentasi, dan kulit
melepuh, terutama pada dosis yang lebih tinggi. Ini harus digunakan dengan hati-hati pada
Konsentrasi tar batubara seperti yang digunakan dalam pengobatan psoriasis (0,5%-
pasien dengan masalah fotosensitifitas, dan interaksi obat termasuk obat fotosensitisasi
5%) dianggap aman oleh FDA.63 Namun, paparan tar batubara di tempat kerja, terutama
seperti tetrasiklin. Pasien harus diberikan pelindung mata selama perawatan UVB, NB-UVB,
dalam konsentrasi yang sangat tinggi seperti tar batubara yang digunakan dalam pengerasan
atau PUVA, dan selama 24 jam67 atau sisa hari itu36 setelah perawatan PUVA. Selain itu,
jalan industri, dilaporkan meningkatkan risiko kanker paru-paru, kanker skrotum, dan kanker
pasien yang menerima terapi PUVA mungkin mengalami gejala gastrointestinal seperti mual
kulit. kanker.38 Risiko teratogenik ketika digunakan pada kehamilan cenderung kecil, jika
atau muntah, yang dapat diminimalkan dengan mengonsumsi psoralen oral bersama
memang ada.38,63
makanan atau susu.36 Untuk pasien yang juga menerima retinoid oral plus PUVA (RE-
PUVA), dosis UVA harus dikurangi sepertiganya.36 Penggunaan PUVA jangka panjang
Asam Salisilat Asam salisilat memiliki sifat keratolitik dan telah digunakan dalam berbagai
dapat menyebabkan photoaging dan berkembangnya PUVA lentigines. Psoralen mengikat
formulasi termasuk sampo atau minyak mandi untuk pasien psoriasis kulit kepala. Jika
dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal, obat ini meningkatkan penetrasi steroid, protein di lensa mata; dengan demikian, terdapat potensi peningkatan pembentukan katarak.

sehingga meningkatkan kemanjuran.32

Obat ini tidak boleh digunakan bersamaan dengan fototerapi sinar ultraviolet B (UVB)
karena efek penyaringan yang dapat mengurangi efektivitas UVB.32 Obat ini tidak boleh
digunakan dengan kalsipotriol karena akan menonaktifkan kalsipotriol jika terjadi kontak.32
Selain itu, meskipun UVB secara teori mempunyai risiko fotokarsinogenesis,
Penyerapan sistemik dan toksisitas dapat terjadi, terutama bila diterapkan pada lebih dari
risikonya jauh lebih tinggi pada PUVA dan berhubungan dengan dosis.36,67 Sebuah meta-
20% BSA32 atau bila digunakan untuk pasien dengan gangguan ginjal.
analisis melaporkan peningkatan 14 kali lipat dalam kejadian karsinoma sel skuamosa
(SCC) pada pasien yang menerima PUVA dosis tinggi bila dibandingkan dengan PUVA
Hindari penggunaan asam salisilat pada anak-anak. Bagaimanapun juga
dosis rendah, dengan SCC pada alat kelamin pria khususnya meningkat.36,69 PUVA juga
digunakan untuk psoriasis plak terbatas dan terlokalisasi pada kehamilan.38
dapat meningkatkan risiko karsinoma sel basal dan kemungkinan melanoma,36 yang dapat
Inhibitor Kalsineurin Inhibitor kalsineurin topikal seperti krim pimekrolimus 1% (Elidel) terjadi 15 tahun setelah pengobatan pertama. pengobatan.67 Dengan demikian, penggunaan
dipasarkan untuk pengobatan penyakit kulit inflamasi seperti dermatitis atopik.64–66 Obat fototerapi atau fotokemoterapi merupakan kontraindikasi pada pasien dengan riwayat
ini tidak disetujui FDA untuk psoriasis tetapi digunakan di luar label. Pimecrolimus ditemukan melanoma atau kanker kulit multipel nonmelanoma.
efektif untuk psoriasis plak bila digunakan dalam oklusi65

Fototerapi bertarget menggunakan laser excimer yang secara selektif menargetkan

dan juga efektif untuk pasien dengan pso-riasis terbalik sedang hingga berat (daerah
intertriginosa terpengaruh).66 Karena krim ini tidak terlalu mengiritasi dibandingkan
kalsipotriol dan juga menghindari efek samping steroid seperti atrofi kulit, krim ini mungkin
merupakan alternatif yang berguna bagi pasien. dengan lesi di daerah intertriginosa atau di
wajah.32
Fototerapi dan Fotokemoterapi
Fototerapi telah digunakan untuk mengobati psoriasis selama bertahun-tahun dan masih
menjadi modalitas pengobatan yang penting saat ini. Telah diketahui selama berabad-abad
bahwa beberapa penyakit kulit membaik dengan paparan sinar matahari, dan
lesi psoriatis tanpa mempengaruhi kulit normal merupakan pilihan yang sedang dipelajari
dan hasil awalnya tampak menjanjikan, meskipun lesi yang diobati lebih sering melepuh
dan terbakar, dan keamanan jangka panjang belum diketahui.36
Terapi Sistemik
Terapi sistemik adalah pengobatan andalan untuk pasien dengan psoriasis sedang hingga
berat, dengan terapi topikal tetap berguna sebagai terapi tambahan. Namun, seperti yang
dibahas di bawah ini dalam terapi kombinasi, kalsipotriol topikal dan betametason dipropionat
Machine Translated by Google
1662
salep dapat memberikan pengendalian penyakit yang cukup untuk beberapa pasien.14,70
Sebaliknya, sebagian pasien dengan penyakit terbatas mungkin memiliki gejala yang
melemahkan, dan penggunaan terapi sistemik akan diperlukan.37 Terapi sistemik
mencakup obat tradisional berikut: acitretin, siklosporin, metotreksat, mikofenolat mofetil
(MMF), dan hidroksiurea; serta agen biologis, khususnya adalimumab, alefacept,
etanercept, infliximab, ustekinumab, secukinumab, dan agen baru certolizumab,
ixekixumab, bro-dalumab, guselkumab, tildrakizumab, risankizumab, dan lainnya pada
berbagai tahap perkembangan.
Acitretin Pada tahun 1980an, etretinate menjadi retinoid oral pertama, atau turunan asam
vitamin A, yang tersedia untuk pengobatan psoriasis. Sejak itu telah digantikan oleh
16 acitretin, metabolit aktifnya.
Retinoid mungkin kurang efektif dibandingkan metotreksat atau siklosporin bila
digunakan sebagai monoterapi, meskipun respons awal mungkin lebih cepat dibandingkan
metotreksat untuk pasien dengan bentuk psoriasis inflamasi berat. Saat ini, acitretin lebih
umum digunakan dalam kombinasi dengan kalsipotriol topikal atau fototerapi.14,37
Kemanjurannya tampaknya bergantung pada dosis.37 Meskipun acitretin dosis rendah
(25 mg/hari) lebih aman dan dapat ditoleransi lebih baik dibandingkan acitretin dosis tinggi
(50 mg). /
hari) terapi,14 acitretin dosis rendah tidak direkomendasikan sebagai terapi monoterapi
untuk psoriasis.
Efek samping yang umum dari acitretin termasuk hipertrigliserida-mia dan efek
samping mukokutan seperti mata kering, mukosa hidung dan mulut, bibir pecah-pecah,
cheilitis, epistaksis, xerosis, kuku rapuh, dan kulit terbakar atau lengket.14,37 Lebih
jarang , “dermatitis retinoid” dapat terjadi. Perubahan pada mata termasuk fotosensitifitas,
penurunan penglihatan warna dan gangguan penglihatan pada malam hari.27 Efek
samping GI termasuk hepatitis dan penyakit kuning jarang terjadi dan peningkatan enzim
hati biasanya bersifat sementara.27 Granuloma piogenik periungual kadang-kadang
terlihat setelah penggunaan acitretin dalam jangka panjang. 37 Jarang terjadi kelainan
tulang—seperti sindrom hiperostosis kerangka idiopatik diseminata (DISH)—dapat
terjadi.14
Semua retinoid bersifat teratogenik dan merupakan kontraindikasi mutlak pada
kehamilan, termasuk retinoid topikal. Acitretin tidak boleh digunakan untuk wanita usia
subur kecuali mereka mampu dan bersedia menggunakan alat kontrasepsi yang efektif
tidak hanya selama durasi terapi acitretin tetapi juga selama minimal 2 tahun setelah
penghentian obat.14,27,37
Donor darah (pria dan wanita) tidak diperbolehkan selama dan setidaknya satu tahun
setelah pengobatan.27 Etanol harus dihindari selama terapi dan selama 2 bulan setelah
penghentian obat karena menyebabkan transesterifikasi acitretin menjadi etretinate, yang
memiliki dampak yang jauh lebih besar. waktu paruh eliminasi yang lebih lama.
Siklosporin Siklosporin adalah inhibitor kalsineurin sistemik.
Formulasi mikroemulsi yang lebih tersedia secara hayati, Neoral, telah disetujui oleh FDA
pada tahun 1997 untuk pengobatan psoriasis dan rheumatoid arthritis.40
Siklosporin berkhasiat untuk menginduksi remisi dan sebagai terapi pemeliharaan
untuk pasien dengan psoriasis plak sedang hingga berat. Obat ini juga efektif dalam
mengobati psoriasis pustular, eritroderma, dan kuku.40 Pedoman Kanada tahun 2009
merekomendasikan agar siklosporin biasanya digunakan untuk penggunaan intermiten
dalam jangka waktu hingga 12 minggu bagi sebagian besar pasien psoriasis,14 meskipun
rekomendasi lain adalah untuk jangka waktu hingga 12 minggu. 1 tahun atau hingga 2
tahun.40 Risiko toksisitas meningkat seiring dengan durasi pengobatan: terapi jangka
pendek intermiten (<12 minggu) lebih disukai karena hal ini tampaknya mengurangi risiko
nefrotoksisitas secara signifikan dibandingkan dengan terapi berkelanjutan.14,27,40
Dalam uji coba terkontrol secara acak komparatif (RCT), siklo-sporin secara
signifikan lebih efektif dibandingkan etretinate71 dan kemanjurannya serupa atau sedikit
lebih baik dibandingkan metotreksat.14,40,72 Setelah menginduksi remisi, terapi
pemeliharaan menggunakan dosis rendah (1,25-3,0 mg/
kg/hari) dapat mencegah kekambuhan.40 Dosis harus selalu dititrasi ke dosis efektif
terendah untuk pemeliharaan. Dalam satu penelitian terkontrol plasebo, tingkat
kekambuhan adalah 42% untuk pasien yang mengonsumsi 3,0 mg/kg/
hari dibandingkan 84% untuk pasien yang menggunakan plasebo.73 Untuk pasien yang menghentikan penggunaan
siklosporin, pengurangan bertahap sebesar 1 mg/kg/hari setiap minggu dapat
memperpanjang waktu sebelum kambuh, dibandingkan dengan penghentian
mendadak.37,40 Penghentian mendadak mengakibatkan kembalinya psoriasis secara
dramatis pada beberapa kasus.14 Karena lebih dari separuh pasien yang menghentikan
penggunaan siklosporin akan kambuh dalam waktu 4 bulan, pasien harus diberikan
pengobatan alternatif yang tepat segera sebelum atau setelah penghentian terapi
siklosporin.40
Efek samping siklosporin termasuk toksisitas ginjal kumulatif, hipertensi, dan
hipertrigliseridemia. Dua kondisi terakhir ini sangat signifikan pada pasien yang sebelumnya
mengalami peningkatan tekanan darah diastolik atau trigliserida.14 Hipertrigliseridemia
dapat terjadi pada 15% pasien psoriasis yang diobati dengan siklosporin, meskipun efek
ini umumnya reversibel setelah penghentian terapi. 37 Peningkatan tekanan darah yang
disebabkan oleh siklosporin bergantung pada dosis, berdasarkan tinjauan sistematik
Cochrane.74
Risiko SCC dan kanker kulit nonmelanoma lainnya meningkat
dengan durasi pengobatan14 dan dengan perawatan PUVA sebelumnya.37
Oleh karena itu, meskipun terapi berkelanjutan hingga 2 tahun mungkin efektif,40 terapi
ini sebaiknya hanya digunakan pada sebagian pasien14 yang fungsi ginjalnya dipantau
dengan penentuan laju filtrasi glomerulus (GFR) tahunan dan pengukuran tekanan darah
dan tekanan darah bulanan. bersihan kreatinin, dengan pengukuran yang lebih sering
selama 6 minggu awal pengobatan.14
Tekanan darah dasar, kreatinin serum, nitrogen urea serum, trigliserida, hitung
darah lengkap, asam urat, kalium, dan magnesium harus diperoleh sebelum memulai
terapi, setiap 2 minggu selama 12 minggu pertama terapi, dan dipantau setiap bulan
setelahnya selama terapi. .14,40 Jika kreatinin serum meningkat hingga 25% di atas nilai
awal pasien pada dua kesempatan (selisih 2 minggu), dosis siklosporin perlu diturunkan
sebesar 25% hingga 50% dan kreatinin serum diperiksa ulang setiap dua minggu sekali
selama 1 bulan. Jika kreatinin serum tidak kembali ke kisaran 10%.
nilai awal pasien, penurunan dosis lebih lanjut sebesar 25% hingga 50% harus
dipertimbangkan. Jika nilainya tetap lebih besar dari 10% di atas nilai dasar pasien,
pertimbangkan untuk menghentikan terapi siklosporin.40 (Catatan: Batas 25% di atas
nilai dasar untuk pengurangan dosis adalah rekomendasi pabrikan; pedoman konsensus
NPF terus berlanjut merekomendasikan batas 30%).40 Skrining keganasan sesuai usia
juga harus dilakukan, dan pasien harus diperiksa untuk pemeriksaan gigi setidaknya
setiap tahun karena risiko hiperplasia gingiva.40
Sebagai substrat sitokrom P450 isoenzim 3A4 (CYP3A4), siklosporin memiliki
interaksi obat yang signifikan. Pemantauan konsentrasi serum tidak diperlukan secara
rutin pada pasien psoriasis karena dosis yang digunakan lebih rendah dibandingkan pada
penerima transplantasi, meskipun pemantauan mungkin disarankan untuk pasien yang
memakai obat yang berinteraksi.
Obat-obatan yang dapat meningkatkan konsentrasi siklosporin termasuk
penghambat saluran kalsium (verapamil, diltiazem, dan nicardipine), amiodarone, diuretik
thiazide, antibiotik makrolida, allopurinol, kontrasepsi oral, ezetimibe, inhibitor reuptake
serotonin selektif (fluoxetine, sertraline), fluoroquinolones (ciprofloxacin, nor-floxacin),
antijamur (ketoconazole, itraconazole, fluconazole, voriconazole), dan cimetidine.40 Jus
jeruk juga akan meningkatkan konsentrasi siklosporin.
Obat-obatan yang dapat menurunkan konsentrasi siklosporin antara lain
antikonvulsan (karbamazepin, oxcarbazepine, fenobarbital, fenitoin, asam valproat),
rifampisin, efavirenz, dan St. John's wort.40
Sebaliknya, siklosporin juga dapat mempengaruhi kadar obat pada beberapa obat.
Penggunaan obat yang berpotensi berinteraksi secara bersamaan harus dihindari sebisa
mungkin.
Metotreksat Selama beberapa dekade, metotreksat telah menjadi terapi sistemik andalan
untuk pasien dengan psoriasis sedang hingga berat. Ia memiliki manfaat anti-inflamasi
langsung karena efeknya pada ekspresi gen sel T dan juga memiliki efek sitostatik.14 Ia
lebih berkhasiat dibandingkan acitretin dan serupa atau sedikit kurang berkhasiat
dibandingkan siklosporin.14,41
Machine Translated by Google
Meskipun obat ini juga memiliki profil efek samping yang signifikan,
metotreksat umumnya dianggap sebagai alternatif yang lebih aman dibandingkan
siklosporin kecuali terdapat kontraindikasi seperti penyakit hati.
Dalam beberapa studi klinis head-to-head, lebih banyak pasien yang keluar dari
kelompok pengobatan siklosporin karena efek sampingnya.37,41 Meskipun agen
biologis tidak diragukan lagi lebih manjur, harganya jauh lebih mahal, dan beberapa
perusahaan asuransi memerlukan respons yang tidak memadai atau intoleransi.
untuk metotreksat (standar emas) sebagai prasyarat untuk menyetujui
penggunaannya.41 Dalam studi perbandingan terkontrol plasebo baru-baru ini
dengan adalimumab (CHAMPION), kemanjuran metotreksat adalah 36% berbanding
80% untuk adalimumab dan 19% untuk pla-cebo. 75 Adalimumab juga memberikan
respons yang lebih cepat; namun durasi remisinya tidak jelas.
Dosis awal 7,5 hingga 15 mg/minggu dapat ditingkatkan menjadi 20 hingga
25 mg/minggu jika responsnya tidak memadai pada 8 hingga 12 minggu, dengan
pemantauan efek samping yang tepat. Methotrexate dapat digunakan terus
menerus selama bertahun-tahun atau puluhan tahun dengan manfaat yang
berkelanjutan.14 Methotrexate menghambat biosintesis folat; dan penggunaan
suplementasi folat selama terapi metotreksat jangka panjang seperti yang terlihat
dalam dermatologi masih kontroversial. Meskipun beberapa ahli merekomendasikan
suplementasi folat untuk semua pasien yang menerima metotreksat untuk psoriasis,
ahli lain menambahkan folat hanya ketika masalah pasien terjadi, seperti efek
samping gastrointestinal atau toksisitas sumsum tulang dini (seperti yang
ditunjukkan oleh peningkatan volume sel darah rata-rata) yang dapat disebabkan
oleh psoriasis. anemia mega-loblastik.37,41 Kurangnya suplementasi folat juga
telah terdaftar sebagai faktor risiko hepatotoksisitas akibat penggunaan
metotreksat.41 Sebuah penelitian kecil terkontrol plasebo menunjukkan bahwa
suplementasi folat dapat mengakibatkan sedikit penurunan kemanjuran pengobatan,
76 tetapi metodologi penelitiannya dipertanyakan.37,41
Dampak buruk yang paling signifikan adalah toksisitas hati kumulatif; dan
total dosis metotreksat seumur hidup harus dipantau.
Secara tradisional, pasien menerima biopsi hati sebelum pengobatan dan biopsi
berikutnya ketika dosis kumulatif 1,5 g tercapai.
Biopsi hati adalah standar emas untuk menilai perubahan histologis dan
memberikan penanda invasif fibrosis hati. Saat ini, diketahui bahwa biopsi hati
sebelum pengobatan mungkin tidak praktis atau sesuai untuk semua kasus14,41
dan bahwa biopsi hati dasar hanya dipertimbangkan untuk pasien dengan riwayat
penyakit hati yang signifikan.41 Juga direkomendasikan agar biopsi hati dasar
dilakukan. ditunda selama 2 hingga 6 bulan agar kemanjuran dan tolerabilitas
pengobatan dapat ditentukan terlebih dahulu41 (yaitu, niat untuk melanjutkan
penggunaan metotreksat). Faktor risiko hepatotoksisitas akibat metotreksat
meliputi: riwayat atau konsumsi alkohol saat ini, pemeriksaan kimia hati abnormal
yang terus-menerus, riwayat penyakit hati termasuk hepatitis B atau C kronis,
riwayat keluarga dengan penyakit hati bawaan, riwayat paparan signifikan terhadap
obat-obatan hepatotoksik atau bahan kimia, diabetes mellitus, obesitas, dan
hiperlipidemia.37,41 Untuk pasien yang tidak memiliki faktor risiko hepatotoksisitas,
diketahui bahwa mereka kemungkinan besar memiliki risiko fibrosis yang rendah
dan tidak memerlukan biopsi hati awal; lebih lanjut, pertimbangan dapat dilakukan
untuk melanjutkan pengobatan metotreksat untuk pasien ini tanpa biopsi sama
sekali, untuk melakukan biopsi hati setelah total dosis kumulatif 3,5 hingga 4,0 g,
atau untuk mengganti terapi ke obat alternatif pada saat itu.37,41
Terdapat penanda non-invasif pada fibrosis hati, khususnya kadar serum
prokolagen tipe III N-terminal peptida (P3NP atau PIIINP), dan rekomendasi Eropa
tahun 2015 untuk pemantauan MTX adalah penentuan PIIINP sebelum memulai
MTX dan setiap 3 bulan setelahnya.27 Namun , tinjauan sistematis dan meta-
analisis terhadap akurasi diagnostik penanda fibrosis hati noninvasif pada pasien
psoriasis yang menggunakan metotreksat melaporkan bahwa: (1) rasio
kemungkinan untuk P3NP berada di bawah optimal untuk dianggap sebagai “ujian
yang baik” dan ( 2) tes fungsi hati menunjukkan akurasi diagnostik yang rendah
untuk mendeteksi fibrosis; dan kesimpulannya adalah kegunaan klinis LFT, P3NP,
dan USG hati buruk, dan jika tes ini digunakan secara terpisah,
1663
sebagian besar pasien dengan fibrosis hati mungkin masih belum teridentifikasi.77
Oleh karena itu, rekomendasi pemantauan MTX saat ini berbeda antar benua.
Efek samping lainnya termasuk mual yang signifikan, toksisitas paru,
pansitopenia, mielosupresi akut, anemia megaloblastik, dan peningkatan limfoma
BAB
yang kecil namun signifikan.14 Meskipun jarang, pansitopenia dapat terjadi kapan
saja dengan penggunaan metotreksat mingguan dosis rendah dan bahkan setelah
penggunaan tunggal. dosis metotreksat.37
Memberi tahu pasien tentang gejala awal pansitopenia (batuk kering, mual, demam,
dispnea, sianosis, stomatitis/gejala mulut, dan perdarahan) dapat membantu
deteksi dini.27 Metotreksat merupakan obat aborsi dan bersifat teratogenik serta
merupakan kontraindikasi mutlak pada kehamilan. Setelah terapi metotreksat
dihentikan, direkomendasikan agar pria melanjutkan penggunaan alat kontrasepsi 114
yang efektif selama 3 bulan
Psoriasis
(karena satu siklus spermatogenesis adalah 74 hari), dan wanita harus
menggunakan alat kontrasepsi yang efektif setidaknya selama satu siklus ovulasi.14,37
Interaksi obat yang signifikan termasuk interaksi pengikatan albumin serum
dengan salisilat, fenitoin, sulfonamid/trime-thoprim, ciprofloxacin, dan diuretik
thiazide, yang berpotensi meningkatkan toksisitas. Obat yang dapat mengurangi
eliminasi metotreksat melalui ginjal (seperti obat asam, termasuk salisilat atau
vitamin C) juga akan meningkatkan kadar metotreksat serum dan karenanya
meningkatkan toksisitas. Selain itu, obat-obatan dengan potensi hepatotoksik
dapat menimbulkan risiko tambahan pada penggunaan metotreksat.37
Inhibitor Janus Kinase (JAK): Tofacitinib Tofacitinib adalah inhibitor kuat dan
selektif dari keluarga kinase JAK. Ini menghambat JAK1, JAK2, JAK3, dan pada
tingkat lebih rendah TyK2.120 Penghambatan JAK1 dan JAK3 memblokir sinyal
melalui reseptor umum untuk sitokin termasuk IL2, IL4, IL7, IL9, IL15, dan IL21.120
Penghambatan JAK1 juga melemahkan sinyal dari pihak lain. sitokin pro-inflamasi
(yaitu interferon IL6 dan Tipe I).120
Tofacitinib adalah agen oral dengan dosis yang dianjurkan 5 mg dua kali
sehari (atau 11 mg tofacitinib XR sekali sehari) yang diminum dengan atau tanpa
makanan; tablet XR harus ditelan utuh dan tidak boleh dibelah, dihancurkan, atau
dikunyah.120 Terdapat potensi interaksi obat dengan substrat CYP450 –
penghambat CYP3A4 yang kuat (misalnya ketoconazole) atau penghambat
CYP3A4 sederhana ditambah penghambat CYP2C19 yang kuat (misalnya
flukonazol) dapat meningkatkan paparan tofacitinib dan penginduksi CYP3A4 yang
kuat (misalnya rifampisin) dapat mengurangi paparan tofacitinib.120
Terapi Sistemik dengan Agen Biologis
Agen biologis telah banyak digunakan dalam skenario pengobatan untuk
banyak kondisi kekebalan, termasuk psoriasis. Semakin banyak agen biologis
yang terbukti efektif untuk psoriasis dan diindikasikan untuk digunakan; Namun,
terdapat perbedaan di antara agen-agen ini, termasuk mekanisme kerja, durasi
remisi, dan profil efek samping. Selain agen biologis, terdapat biosimilar untuk
agen biologis yang sudah ada (misalnya, Amjevita adalah biosimilar dengan
Adalimumab [Humira]). NPF menyediakan dan memperbarui bagan Perbandingan
Perawatan di situs web mereka yang berisi daftar produk biologis dan biosimilar di
Amerika Serikat78; ini adalah tautan yang berguna karena tautan baru tersedia di:
https://www.psoriasis.org/sites/default/files/treatment_compari-son_chart_1.pdf
Pharmaceutical Journal memberikan diskusi tentang dampak ekonomi dari
penghentian paten adalimumab pada bulan Oktober 2018 di Inggris dan
penggunaan biosimilar.79
Kekhawatiran Umum & Tindakan Pencegahan Tindakan pencegahan apa yang
diperlukan saat menggunakan bahan biologis untuk mengobati psoriasis? Secara
umum, karena efek imunomodulatornya, terdapat peningkatan risiko infeksi
sebagian besar agen ini, termasuk infeksi serius seperti sepsis, tuberkulosis baru
atau reaktivasi, dan infeksi oportunistik seperti histoplasmosis, kriptokokosis,
aspergillosis, kandidiasis, dan pneumocystis. Penggunaan vaksin hidup atau
vaksin hidup yang dilemahkan selama terapi umumnya dikontraindikasikan. Karena
Machine Translated by Google
1664
biologis relatif baru di pasaran, risiko efek samping yang jarang namun serius atau
efek samping yang memiliki periode latensi lebih lama mungkin masih belum
diketahui atau dilaporkan. Selain itu, kita masih mengandalkan sebagian besar
pengalaman uji klinis, sehingga data keamanan pada populasi rentan seperti anak-
anak atau wanita yang merencanakan kehamilan biasanya tidak ada.80 Mungkin
terdapat lebih banyak data keamanan pada produk biologis sebelumnya yang telah
disetujui untuk digunakan dalam pengobatan rheumatoid radang sendi; namun,
kelas biologi terbarulah yang paling menjanjikan. Publikasi tahun 2018 secara
ringkas membahas reaksi merugikan yang diketahui hingga saat ini terhadap obat-
obatan biologis yang digunakan dalam dermatologi—baik sebagai penggunaan
yang diindikasikan maupun di luar label.81
Kekhawatiran yang baru-baru ini diketahui mengenai penggunaan obat-
16 obatan biologis adalah bahwa kemanjurannya mungkin tidak dapat dipertahankan
selama lebih dari tiga tahun, sehingga akan ada efek yang hilang seiring
berjalannya waktu. Misalnya, British Association of Dermatologists (BAD) Biologic
Interventions Register (BAD-BIR) telah mencatat 53% kemungkinan keseluruhan
kelangsungan hidup obat pada tahun ke-3, yaitu sekitar 50% kegagalan.80
(BAD-BIR saat ini memiliki >10.000 pendaftaran termasuk anak-anak.80) Data
saat ini juga menunjukkan bahwa kegagalan salah satu obat biologis dapat
berdampak negatif terhadap kemanjuran obat berikutnya, seperti yang terlihat
dalam penelitian psoriasis.80 Dari pengalaman dengan obat biologis untuk penyakit
rheumatoid , tampak bahwa, setelah tiga agen biologis digunakan, agen lain
cenderung tidak berkhasiat—mungkin ada fenomena serupa dengan penggunaannya
pada psoriasis.
Tempat dalam Terapi & Transisi dari Terapi Lain Saat ini, obat biologis sering
dipertimbangkan untuk pasien dengan psoriasis sedang hingga berat ketika agen
sistemik lain tidak memadai atau relatif dikontraindikasikan, atau jika terdapat
komorbiditas seperti PsA aktif. Agen biologis terkadang direkomendasikan untuk
terapi lini pertama, bersama dengan agen sistemik konvensional, untuk pasien
dengan psoriasis sedang hingga berat; namun, dalam praktiknya, akses terhadap
obat karena pertimbangan biaya mungkin menjadi faktor pembatas. Ketersediaan
biosimilar dapat mengurangi hal ini sampai batas tertentu. British Association of
Dermatologists (BAD) merekomendasikan biologik pada kegagalan/intoleransi/
kontraindikasi metotreksat dan siklosporin; ketika psoriasis mempunyai dampak
yang signifikan terhadap fungsi fisik, psikologis, atau sosial dan (a) psoriasisnya
luas (BSA >10 atau PASI >=10) atau (b) psoriasisnya parah di tempat yang
terlokalisir dan berhubungan dengan penyakit yang signifikan. gangguan fungsional
dan/atau tingkat tekanan yang tinggi (misalnya, penyakit kuku atau kerusakan
pada area yang berdampak besar dan sulit diobati seperti wajah, kulit kepala,
telapak tangan, telapak kaki, lipatan tubuh, dan alat kelamin).42
Apakah ada pedoman untuk beralih dari terapi sistemik tradisional ke terapi
biologis? BAD memberikan beberapa strategi transisi dalam pedoman tahun
201742: (1) Pada penyakit yang stabil, usahakan untuk memberikan jeda waktu 1
bulan antara dosis terakhir dari terapi imunosupresif sistemik standar saat ini
(kecuali MTX) dan tanggal mulai biologis yang direncanakan; (2) memulai
pengobatan biologis tanpa periode penghentian obat pada pasien yang memakai
MTX, atau pada terapi lain di mana periode penghentian obat akan menyebabkan
penyakit tidak stabil; (3) ketika terapi imunosupresan sistemik standar tidak dapat
dihentikan (misalnya, jika serangan penyakit menjadi parah atau berbahaya),
rasionalkan penggunaan terapi dan hentikan sesegera mungkin (misalnya, ketika
respons minimum telah tercapai).42
Biologis mungkin sesuai/lebih disukai sebagai terapi lini pertama jika ada
penyakit penyerta. Misalnya, obat biologis seperti infliximab atau adalimumab akan
menjadi pilihan pengobatan yang tepat untuk pasien dengan psoriasis plak dan PsA
aktif. Obat biologis yang saat ini tersedia untuk pengobatan psoriasis termasuk
adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab, secukinumab, certolizumab,
ixekixumab, brodalumab, guselkumab, tildrakizumab, risankizumab, dan lain-lain
yang mungkin berada pada berbagai tahap perkembangan.35,78
Memilih Antara Bahan Biologi Dengan banyaknya bahan biologi yang tersedia
saat ini dan masih banyak lagi yang akan datang, bagaimana seseorang dapat
memilih di antara keduanya? Ini merupakan pertimbangan penting untuk menangani
penyakit kronis seperti psoriasis. Pedoman Psoriasis Kanada
Komite Adendum14 dan BAD42 keduanya merekomendasikan ustekinumab
dan adalimumab sebagai terapi biologis lini pertama: ustekinumab untuk
memperbaiki psoriasis plak sedang hingga berat14 dan adalimumab terutama jika
artropati psoriatis menjadi pertimbangan.42 Ustekinumab dan adalimumab dapat
dipertimbangkan untuk potensi penyembuhan: beberapa pasien yang menggunakan
adalimumab mencapai 100% Pengurangan PASI dalam 16 minggu pengobatan,
dan beberapa pasien yang menggunakan ustekinumab dapat mencapai penurunan
PASI 90% atau lebih pada minggu ke 12 pengobatan.14 Rekomendasi ini
didasarkan pada hasil kemanjuran yang berkelanjutan; misalnya, adalimumab
memiliki perpanjangan label terbuka selama 3 tahun dari uji coba fase 3 selama 1
tahun (REVEAL) yang menunjukkan respons berkelanjutan dalam 3 tahun dengan
penggunaan berkelanjutan pada responden awal PASI 75.82 Pedoman Inggris
juga menyarankan untuk mempertimbangkan secukinumab sebagai obat biologis
lini pertama, dengan obat biologis lainnya menjadi lini kedua jika pasien tidak
memberikan respons terhadap obat biologis lini pertama.42 Obat biologis ini dan
obat lain akan dibahas di bawah ini, dikelompokkan berdasarkan klasifikasi/target
kekebalannya.
Individu & Kelas Agen Biologis
Alefacept Alefacept adalah produk biologis pertama yang menerima persetujuan
untuk pengobatan psoriasis, pada bulan Januari 2003 di Amerika Serikat dan pada
bulan Oktober 2004 di Kanada. Dibandingkan dengan obat biologis lain, monoterapi
alefacept hanya memberikan pengendalian psoriasis yang terbatas, meskipun
memiliki catatan keamanan yang luas dan meyakinkan. Karena responsnya yang
sederhana, alefacept telah ditarik secara sukarela oleh produsennya dari pasar
Amerika Serikat dan Kanada pada tahun 2011.
dan 2012, masing-masing.
Inhibitor Tumor Necrosis Factor-ÿ Disregulasi produksi TNF-ÿ dikaitkan dengan
berbagai kondisi inflamasi, termasuk rheumatoid arthritis, penyakit radang usus,
anky-losing spondylitis, PsA, dan psoriasis.14,35,39,42,43 Peningkatan TNF-ÿ
kadarnya terlihat pada kulit yang terkena dan serum pasien psoriasis; dan
peningkatan kadar ini mempunyai korelasi yang signifikan dengan keparahan
psoriasis.39 Agen biologis adalimumab, etanercept, inf-liximab dan certolizamab
adalah penghambat TNF-ÿ; kelas agen ini efektif untuk psoriasis dan arthritis
psoriatis.14,35,39,42,43,82,83
Terdapat permasalahan keamanan yang umum terjadi pada inhibitor TNF-ÿ,
terutama dari pengamatan yang dilakukan melalui penggunaannya pada rheumatoid
arthritis dan penyakit radang usus, dan baru-baru ini pada psoriasis.82–84
Salah satu kekhawatirannya adalah peningkatan risiko infeksi bakteri, mikobakteri,
jamur invasif (histoplasmosis diseminata atau ekstrapulmoner, asper-gillosis,
coccidioidomycosis), virus, parasit, atau infeksi oportunistik lainnya—yang paling
umum adalah infeksi saluran pernapasan atas, dan yang lebih jarang termasuk
infeksi serius. sepsis, tuberkulosis baru atau reaktivasi, dan infeksi
oportunistik.14,39,82–85
Terdapat laporan mengenai infeksi paru-paru dan histoplasmosis diseminata,
coccidioidomycosis, dan blastomycosis yang serius, kadang-kadang berakibat fatal
jika infeksi ini tidak ditangani.
secara konsisten dikenali dan segera diobati pada pasien yang memakai inhibitor
TNF-ÿ.85
Kekhawatiran kedua adalah berkembang atau memburuknya penyakit
autoimun seperti gangguan demielinasi perifer dan sentral termasuk multiple
sclerosis dan sindrom mirip lupus yang diinduksi obat.14,39,84 Meskipun tidak ada
hubungan sebab akibat yang pasti, direkomendasikan bahwa anti - Agen TNF
dihindari pada pasien dengan penyakit demielinasi (misalnya, multiple sclerosis),
dan pengobatan dihentikan pada pasien dengan dugaan demielinasi selama
terapi.84 Kekhawatiran ketiga adalah potensi peningkatan risiko keganasan seperti
limfoma,14, 84,85 melanoma, dan kanker kulit nonmelanoma.39 Kekhawatiran
keempat adalah potensi efek samping kulit lainnya termasuk vaskulitis, reaksi
granulomatosa, infeksi kulit, erupsi psoriasiformis, dan reaksi pada infus atau
tempat suntikan.83 Kemunculan psoriasis pustular telah dilaporkan terutama pada
pasien yang menjalani pengobatan untuk kondisi nondermatologis seperti
rheumatoid arthritis.14 Kekhawatiran kelima adalah risiko
Machine Translated by Google
toksisitas hematologi termasuk neutropenia (lebih sering dilaporkan)84,85 dan
laporan langka mengenai kejadian hematologi lainnya termasuk pansitopenia dan
anemia aplastik.85
Ada juga kekhawatiran keenam mengenai gagal jantung kronis (CHF):
memburuknya gagal jantung kongestif (CHF) dan serangan CHF baru telah
dilaporkan selama penggunaan obat-obatan ini. Inhibitor TNF-ÿ dikontraindikasikan
pada pasien yang sudah menderita CHF sedang hingga berat (NYHA kelas III/
IV),27,39,85, dan pasien dengan CHF yang lebih ringan harus menghentikan
penggunaan inhibitor TNF-ÿ pada awal penyakit CHF baru. gejala atau
memburuknya CHF.39 yang sudah ada sebelumnya
Meskipun hal-hal di atas merupakan masalah keamanan yang umum terjadi
pada etaner-cept, adalimumab, infliximab, dan certolizumab, profil keamanannya
tidak sama. Misalnya, risiko tuberkulosis (TB) paling rendah pada penggunaan
etanercept dan mungkin paling tinggi pada penggunaan infliximab.14
Meskipun demikian, obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan TB aktif.27
Pasien harus dievaluasi untuk TB aktif atau laten sebelum terapi dan
dipertimbangkan untuk menjalani PPD tahunan.14,39 CBC dan LFT juga
direkomendasikan sebelum dan secara berkala selama terapi.27 Selain itu,
protein C-reaktif (CRP) sebelum pengobatan ), serologi hepatitis (HBV, HCV), dan
tes HIV telah direkomendasikan.27 Tes ini aman digunakan pada kehamilan.39
Namun, beberapa produsen telah memperingatkan bahwa, karena agen ini
melewati plasenta, bayi yang terpajan di dalam rahim mungkin memiliki risiko lebih
tinggi terkena infeksi HIV. risiko infeksi dan vaksin hidup akan dikontraindikasikan
selama beberapa bulan setelah kelahiran.85
Adalimumab adalah antibodi monoklonal manusia yang memberikan
pengendalian psoriasis yang cepat dan efektif.14,39 Adalimumab saat ini
merupakan obat biologis lini pertama yang direkomendasikan oleh BAD42 dan
CDA14 untuk orang dewasa dengan psoriasis, terutama ketika artropati psoriatik
menjadi pertimbangan.42 Uji klinis pada pasien dengan psoriasis sedang hingga
berat telah menunjukkan hasil yang dramatis. RCT 12 minggu tahun 2006 dengan
perpanjangan label terbuka hingga 52 minggu menunjukkan perbaikan yang
signifikan dalam 1 minggu terapi, dengan penyembuhan lengkap atau hampir
lengkap pada beberapa pasien, dan manfaat klinis dipertahankan setidaknya
selama 1 tahun dengan terapi berkelanjutan untuk sebagian besar pasien.
pasien.14,86 Saat ini, terdapat bukti bahwa beberapa pasien dapat mencapai/
mempertahankan PASI 90 melalui setidaknya 160 minggu pengobatan.14
RCT (REVEAL) 52 minggu yang sangat penting pada tahun 2008 dengan
fase awal 16 minggu double-blind placebo- controlled (DBPC; periode A) diikuti
oleh fase label terbuka selama 17 minggu (periode B) diikuti oleh DBPC 19 minggu
fase (periode C) menunjukkan respons PASI 75 sebesar 71% untuk pasien yang
diobati dengan adalimumab dibandingkan 7% untuk pasien yang diobati dengan
plasebo pada minggu ke 16. Semua pasien menerima adalimumab label terbuka
dari minggu ke 17 hingga 32. Pada minggu ke 33, pasien mencapai PASI 75
diacak ulang menjadi adalimumab atau plasebo; pasien yang mencapai PASI 50
tetapi <75 dilanjutkan dengan adalimumab label terbuka; dan terapi untuk pasien
dengan PASI <50 dihentikan. Pada minggu ke 52, 5% pasien yang diacak ulang
untuk menggunakan adalimumab kehilangan respons yang memadai dibandingkan
28% pasien yang diacak ulang untuk menggunakan plasebo. Adalimumab
dilanjutkan dengan 40 mg setiap dua minggu sekali. Penelitian menunjukkan
bahwa adalimumab dapat menghasilkan hasil yang cepat dan dramatis yang dapat
dipertahankan jika terus digunakan, pada pasien dengan psoriasis sedang hingga
berat.87
Studi ekstensi label terbuka tambahan selama 3 tahun untuk pasien di
REVEAL menunjukkan bahwa pada pasien dengan tanggapan awal PASI 75 yang
berkelanjutan, kemanjuran adalimumab dipertahankan selama lebih dari 3 tahun
dengan terapi berkelanjutan dan pemeliharaan paling baik dilakukan pada PASI 100.
Beberapa pasien dengan PASI <75 di REVEAL juga mencapai tanggapan PASI
75 jangka panjang.82
Untuk studi perbandingan, seperti yang dibahas di bagian “Methotrexate,”
studi head-to-head menunjukkan bahwa adalimumab secara signifikan lebih manjur
dibandingkan metotreksat.75 Untuk pasien yang memiliki respons yang tidak
memadai terhadap pengobatan psoriasis lain (termasuk etanercept), adalimumab
adalah pilihan yang tepat. alternatif yang baik.14
Adalimumab diberikan 80 mg subkutan pada minggu pertama, kemudian 40
mg pada minggu berikutnya, dan setelah itu 40 mg setiap dua minggu terus
menerus.14,27,39,85 Dosis yang lebih sering telah dieksplorasi.14
1665
Efek buruk dalam uji klinis adalimumab termasuk perpanjangan 3 tahun
serupa dengan yang telah dijelaskan untuk kelas biologi ini.85
Etanercept adalah salah satu bahan biologis paling awal yang tersedia di
pasaran untuk digunakan pada penyakit inflamasi. Ini telah menunjukkan
BAB
kemanjuran untuk rheumatoid arthritis. Itu disetujui untuk digunakan dalam PsA di
Amerika Serikat pada bulan Juni 2002 dan disetujui pada tahun 2004 untuk
digunakan pada psoriasis sedang hingga berat. Hal ini juga disetujui untuk
pengobatan rheumatoid arthritis remaja dan ankylosing spondylitis. Jadi, berbeda
dengan beberapa obat biologis lain yang disetujui untuk psoriasis, etanercept telah
banyak digunakan dalam rematologi baik untuk orang dewasa maupun anak-anak.
Dosis etanercept pada psoriasis berbeda dari indikasi lainnya, yang
mencerminkan regimen dosis yang terbukti efektif untuk psoriasis dalam uji klinis. 114
Etanercept digunakan terus menerus, diberikan 50 mg subkutan dua kali seminggu
Psoriasis
selama 12 minggu pertama, diikuti dengan 25 mg dua kali seminggu14 atau 50
mg sekali seminggu.27,39 Peningkatan signifikan terlihat pada sekitar 50% pasien
dalam uji klinis setiap minggunya. 12 dan lebih dari 50% peserta pada minggu ke
24; dengan melanjutkan terapi, responden yang lebih lemah akan terus membaik
hingga 1 tahun.14,39,88 Melanjutkan terapi dengan menggunakan rejimen 50 mg
dua kali seminggu sedang dieksplorasi dan mungkin memberikan manfaat yang
lebih besar.14 Etanercept berkhasiat pada anak-anak dan remaja (usia 4 tahun)
-17 tahun) dengan psoriasis plak dengan dosis 0,8 mg/kg (maksimum 50 mg)
sekali seminggu.89
Infliximab juga mendapat persetujuan untuk penyakit reumatologi sebelum
psoriasis dan sudah ada di pasaran sebelum adalimumab.
Infliximab lebih mujarab dibandingkan etanercept. Sebuah penelitian label terbuka
pada tahun 2011 menunjukkan bahwa pasien psoriasis dengan respons yang tidak
memadai terhadap etanercept mengalami perbaikan yang cepat dan berkelanjutan
ketika beralih ke infliximab.90 Tidak seperti etanercept atau adalimumab, infliximab
adalah antibodi chi-meric dengan komponen murine dan manusia; dengan
demikian, antibodi terhadap obat dapat berkembang, mengakibatkan reaksi infus39,43
dan hilangnya kemanjuran klinis.43 Regimen dosis standar adalah tiga infus IV 5
mg/kg yang diberikan selama periode induksi 6 minggu, diikuti dengan infus
teratur setiap 8 minggu.39 Jarak antar infus 8 minggu ini lebih lama dari dengan
agen lain, sehingga meningkatkan risiko reaksi infus dan hilangnya kemanjuran
akibat pengembangan antibodi dibandingkan dengan obat biologis lainnya.43
Respon klinis terlihat cepat. Dalam RCT fase III yang penting, 76% dan 70%
pasien mencapai PASI 75 pada minggu ke 10 (setelah 3 dosis infliximab masing-
masing 5 mg/kg dan 3 mg/kg), dan PASI 90 dicapai oleh 45% dan 37% , masing-
masing43,91; namun, responsnya turun menjadi sekitar 50% pada minggu
50.91,92 Menggabungkan infliximab dengan terapi lain dapat meningkatkan
respons. Metotreksat dapat mengurangi imunogenisitas infliximab, yang
meminimalkan risiko pengembangan antibodi terhadap infliximab dan akibatnya
hilangnya respons klinis.43 Peningkatan respons klinis terlihat pada psoriasis dan
artritis psoriatis.43 Oleh karena itu, pedoman gabungan AAD-NPF
merekomendasikan penambahan metotreksat pada infliximab
dipertimbangkan secara kuat untuk semua pasien.43 Mereka mengingatkan
bahwa keamanan jangka panjang dari kombinasi ini saat ini tidak diketahui.43
Infliximab telah dikombinasikan dengan TCS dan analog vitamin D untuk
meningkatkan kemanjuran namun bukti kuat yang mendukung kombinasi ini saat
ini masih kurang. 43
Selain perkembangan antibodi dan reaksi infus, efek samping yang serius,
termasuk kasus fatal limfoma sel T hepatosplenik, jarang dilaporkan pada
penggunaan infliximab.39
Efek samping pada kulit termasuk kanker kulit nonmelanoma; namun, hal ini
sebagian besar terlihat pada pasien yang pernah terpapar terapi UV sebelumnya,
termasuk NB-UVB dan PUVA.84 Kasus kolesistitis dan hepatitis autoimun lain
yang jarang terjadi, yang mungkin merupakan efek kelas inhibitor TNF-ÿ, juga telah
dilaporkan. .14
Certolizumab pegol adalah fragmen pengikat antigen yang dimanusiakan
dari antibodi monoklonal yang selanjutnya dikonjugasikan dengan gugus poliet-
ilena glikol. Hal ini berikatan dengan TNF-ÿ, menghalangi interaksinya dengan
reseptor TNF.43 RCT fase II menunjukkan PASI 75 dicapai pada 75% dan 83%
pasien pada minggu ke 10, pada dosis 200 mg atau 400 mg.
Machine Translated by Google
1666
masing-masing dua minggu sekali, dibandingkan 7% pada kelompok plasebo.43,93
Dosis certolizumab yang direkomendasikan adalah 400 mg (sebagai suntikan SC 2 ×
200 mg) setiap 2 minggu, dengan rejimen pengurangan dosis untuk pasien dengan berat
badan di bawah 90 kg (198 lb): 400 mg (sebagai suntikan SC 2 × 200 mg) pada awalnya
dan pada minggu ke 2 dan 4, diikuti dengan 200 mg setiap dua minggu sekali.43,94
Inhibitor IL-12/IL-23: Ustekinumab Ustekinumab adalah antibodi monoklonal IL-12/23
yang disetujui untuk pengobatan pso-riasis pada orang dewasa berusia 18 tahun atau
lebih dengan psoriasis plak sedang hingga berat.14,24 Ustekinumab saat ini merupakan
obat yang biologis lini pertama yang direkomendasikan oleh BAD42 dan CDA14 untuk
pasien psoriasis dewasa. Obat ini memiliki tingkat kelangsungan hidup obat yang lebih
tinggi dibandingkan penghambat TNF-ÿ, yaitu durasi kemanjuran yang lebih lama jika
16 pengobatan dilanjutkan.43 Terdapat bukti bahwa beberapa pasien dapat mempertahankan
PASI 90 setidaknya selama 244 minggu pengobatan.14 Sebuah penelitian menemukan
bahwa pasien yang belum pernah menggunakan obat biologis sebelumnya (yaitu, naif
secara biologis) atau menggunakan metotreksat secara bersamaan memiliki
kelangsungan hidup yang lebih lama.43,95
Ustekinumab secara selektif menargetkan IL-12 dan IL-23, dua sitokin yang
berperan dalam patogenesis psoriasis.27,43 Ia berikatan dengan subunit protein p40
yang sama, sehingga mencegah interaksi dengan reseptor IL-12Rÿ1 di permukaan
selnya.96 Hal ini juga sama pengikatan ini memungkinkan ustekinumab untuk memberikan
efek klinisnya pada psoriasis dan artritis psoriatis melalui gangguan jalur sitokin TH1
dan TH17, yang merupakan inti dari kedua kondisi penyakit tersebut.96
Ustekinumab dapat memberikan respons cepat yang terlihat dalam waktu dua
minggu setelah memulai pengobatan.43,97,98 Dua uji coba terkontrol plasebo acak yang
besar (PHOENIX 197 dan PHOENIX 298) menunjukkan kemanjuran klinis ustekinumab,
dengan sekitar 70% pasien mencapai Pembersihan kulit sebesar 75% setelah dua dosis
dan mempertahankan respons selama 1 tahun dengan pengobatan lanjutan.
Peningkatannya sangat dramatis. Ustekinumab efektif dalam mengobati area yang sulit
diobati, seperti psoriasis tangan dan kaki (baik plak palmoplantar atau pustular), kuku,
dan kulit kepala.43
Dampak ustekinumab terhadap kualitas hidup (QOL) yang berhubungan dengan
kesehatan pasien dievaluasi dalam uji coba PHOENIX 2.99 Pasien menunjukkan
peningkatan yang signifikan tidak hanya pada kualitas hidup yang berhubungan dengan
kulit, tetapi juga pada gejala kecemasan dan depresi (seperti dinilai dengan Skala
Kecemasan dan Depresi Rumah Sakit).98 Kelompok pasien dengan PsA di PHOENIX 1
dan PHOENIX 2 juga menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kualitas hidup,
kecemasan, dan depresi.100
Dosis berdasarkan berat badan dibandingkan dosis tetap ditemukan signifikan
secara klinis untuk kemanjuran pada PHOENIX 1 dan PHOENIX 2—
pasien yang lebih berat memerlukan dosis yang lebih tinggi.101 Konsentrasi serum
ustekinumab juga dipengaruhi oleh berat badan.101 Respon klinis tampaknya
berhubungan dengan pencapaian kadar ustekinumab serum.96 Dosisnya adalah 45 mg
untuk pasien dengan berat badan 100 kg (220 lb) atau kurang, dan 90 mg untuk mereka
yang memiliki berat badan lebih tinggi. Ustekinumab diberikan secara subkutan pada
minggu ke 0 dan 4, kemudian setiap 12 minggu setelahnya sebagai terapi
pemeliharaan.14,96 Dalam kasus di mana hilangnya respons terdeteksi pada pasien,
dosis dapat ditingkatkan dari 45 mg setiap 12 minggu menjadi 90 mg. mg setiap 8 minggu
untuk meningkatkan respons.14
Data keamanan kumulatif selama 3 tahun dari PHOENIX 1 & 2 telah
dipublikasikan102,103 dan hingga saat ini terdapat data keamanan selama 5 tahun.84
Efek samping yang umum meliputi infeksi saluran pernapasan atas, sakit kepala,
kelelahan, pruritus, nyeri punggung, reaksi di tempat suntikan, dan arthral-gia, dengan
kejadian paling umum adalah sakit kepala dan nasofaringitis.102 Ustekinumab
tampaknya tidak memperburuk penyakit atopik.102 Efek samping yang serius termasuk
yang terlihat pada penggunaan obat lain.
biologis, termasuk infeksi TBC, jamur, virus, dan kanker yang serius. Tidak ada bukti
yang terlihat mengenai respon dosis terhadap tingkat infeksi.103 Tingkat infeksi serius
dan keganasan tidak meningkat dengan pengobatan ustekinumab jangka panjang hingga
3 tahun.102,103 Selain itu, sindrom leukoensefalopati posterior reversibel (RPLS) telah
dilaporkan .83,84 Mengenai kejadian kardiovaskular yang merugikan (MACE), uji klinis
lanjutan selama 5 tahun tidak menunjukkan peningkatan risiko dengan ustekinumab.84,104
Inhibitor IL-17: Secukinumab, Ixekizumab, dan Broda-lumab IL-17 merupakan
sitokin proinflamasi. Ini adalah sitokin kunci dalam patogenesis psoriasis—pengikatan
pada reseptor pada keratinosit menyebabkan peningkatan peradangan dan rekrutmen
jenis sel inflamasi, sehingga menghasilkan karakteristik plak psoriatis.35
Inhibitor IL-17 berguna dalam menghalangi proses ini. Agen-agen ini memiliki
khasiat yang sebanding, dan beberapa efek samping yang serupa, seperti peningkatan
risiko infeksi—khususnya infeksi Candida mukokutaneus.43 Pasien dengan riwayat atau
penyakit radang usus aktif (IBD) mungkin mengalami perburukan atau reaktivasi, dan IL-
17 inhibitor harus dihindari pada pasien ini.43 Antibodi penetral terhadap inhibitor IL-17
spesifik telah dilaporkan, dan keberadaannya mungkin berhubungan dengan konsentrasi
serum biologis yang lebih rendah dan berkurangnya kemanjuran.43
Secukinumab adalah antibodi monoklonal IgG1ÿ manusia sepenuhnya yang
secara selektif mengikat dan menghambat IL-17A, sehingga menghambat pelepasan
kemokin dan mediator proinflamasi lainnya. Obat ini disetujui di Amerika Serikat dan
Kanada pada tahun 2015 untuk pengobatan psoriasis plak sedang hingga berat pada
pasien dewasa yang merupakan kandidat untuk terapi sistemik atau fototerapi.43,105
Persetujuan ini didasarkan pada hasil empat RCT (termasuk ERASURE dan
PERLENGKAPAN)106
yang mencakup lebih dari 2.000 pasien. Secukinumab terbukti menginduksi respons
cepat dengan tingkat PASI yang lebih besar secara signifikan secara klinis pada minggu
ke 12, dan pengobatan yang berkelanjutan dikaitkan dengan respons tinggi yang
berkelanjutan hingga minggu ke 52.106
Studi CLEAR membandingkan secukinumab dengan ustekinumab dan menemukan
kemanjuran yang lebih besar pada minggu ke 16 dengan secukinumab.107 Secukinumab
menunjukkan kemanjuran yang lebih besar pada dosis 300 mg dibandingkan dengan
dosis 150 mg pada beberapa RCT dan tampaknya sama amannya.43 Dengan demikian,
rejimen dosis yang direkomendasikan adalah 300 mg ( sebagai dua suntikan subkutan
masing-masing 150 mg) pada minggu ke 0, 1, 2, dan 3, diikuti dengan 300 mg sebagai
dosis pemeliharaan yang dimulai pada minggu ke 4.43,105 Namun, dosis 150 mg
mungkin dapat diterima untuk beberapa pasien.43,106 Dosis 300 mg mungkin lebih
efektif dalam mengobati psoriasis kepala, leher, kuku, palmoplantar, eritroderma, dan
pustular menyeluruh.43,108–111 Efek samping dari uji klinis biasanya mencakup
nasofaringitis, sakit kepala, infeksi saluran pernapasan atas, diare , dan jarang mencakup
neutropenia dan deteksi antibodi anti-secukinumab.43,105,106
Ixekizumab adalah antibodi monoklonal IgG4 manusiawi yang menetralkan
IL-17A.43 Pengikatan pada IL-17A mencegahnya berikatan dengan reseptor target IL-17,
sehingga mengurangi/melemahkan ekspresi sitokin termasuk interferon gamma, IL-17,
IL -22, dan Il-23.35 Diindikasikan untuk psoriasis sedang hingga berat; uji klinis penting
termasuk UNCOVER-1, UNCOVER-2, UNCOVER-3, dan IXORA-S.35,43 UNCOVER-3
adalah RCT fase 3 yang menunjukkan bahwa ixekizumab lebih unggul daripada
etanercept setelah fase induksi 12 minggu. 32,112 Persentase pasien yang mencapai
PASI 75, PASI 90, dan PASI 100 masing-masing adalah 84%, 65%, dan 35% dengan
ixekizumab versus 53%, 26%, dan 7% dengan etanercept.43,112 Respons plasebo
adalah 7%, 3,1 %, dan 0%, masing-masing.112 IXORA-S adalah RCT fase 3 yang
membandingkan kemanjuran ixekizumab dengan ustekinumab pada dosis label. Pada
minggu ke 12, pasien yang mencapai PASI 90 berjumlah 73% dengan ixeki-zumab
dibandingkan 42% dengan ustekinumab.43,113 Ixekizumab juga tampaknya berkhasiat
untuk palmoplantar (nonpustular), kuku, kulit kepala, eritroderma, invers, dan psoriasis
pustular umum.43
Dosis yang dianjurkan untuk ixekizumab adalah dosis awal 160 mg (diberikan
sendiri secara subkutan) diikuti oleh 80 mg setiap 2 minggu hingga minggu ke 12, diikuti
dengan fase pemeliharaan 80 mg setiap 4 minggu setelahnya.35,43 Efek samping dari
uji klinis meliputi nasofaringitis, ISPA, reaksi di tempat suntikan, dengan yang paling
serius adalah selulitis (0,4%); MACE jarang terjadi (satu pasien menderita stroke).35
Antibodi anti-ixekizumab yang menetralkan berkembang seiring waktu dan berhubungan
dengan penurunan konsentrasi obat dan hilangnya kemanjuran.43
Brodalumab adalah antibodi monoklonal IgG2 anti-IL-17RA manusia sepenuhnya
yang berikatan dengan reseptor IL-17 A dan menghambat aktivitas biologis.
Machine Translated by Google
aktivitas sitokin termasuk IL-17A, IL-17F, IL-17A/F, IL-17A/F heterodimer, IL-17C,
dan IL-17E (juga dikenal sebagai IL-25).35,43 Uji klinis penting termasuk IMAGINE
-1, BAYANGKAN-2, dan BAYANGKAN-3.
Pada IMAGINE-2 dan IMAGINE-3, brodalumab pada 210-
dosis mg memiliki tingkat respons PASI 90 dan PASI 100 yang lebih tinggi
dibandingkan ustekinumab.35,43 Brodalumab juga berkhasiat pada eritroderma,
kuku, kulit kepala, psoriasis pustular generalisata, dan artritis psoriatis.43
Dosis yang dianjurkan adalah 210 mg disuntikkan secara subkutan pada minggu ke
0, 1, dan 2, kemudian 210 mg setiap 2 minggu.43
Efek samping yang paling sering terjadi dalam uji klinis broda-lumab adalah
artralgia, sakit kepala, kelelahan, diare, nyeri orofaringeal, mual, dan infeksi terlihat
pada 25% pasien (kebanyakan ISPA, nasofaringitis, ISK, bronkitis, influenza, dan
penyakit kulit tidak serius. dan infeksi Candida mukosa.35 Potensi risiko yang paling
serius adalah keinginan atau perilaku bunuh diri yang terjadi pada 34 dari 4.464
pasien yang diobati dengan brodalumab (yaitu, angkanya 0,37 per 100 tahun
partisipan.)35 Dengan demikian, brodalumab mempunyai efek samping yang
hitam . kotak peringatan, dan ini dikontraindikasikan pada pasien dengan keinginan
bunuh diri, perilaku bunuh diri baru-baru ini, atau riwayat keinginan bunuh diri.
Selain itu, brodalumab hanya tersedia melalui program strategi evaluasi dan mitigasi
risiko (REMS),35,43 SILIQ REMS.43
Inhibitor IL-23: Guselkumab, Tildrakizumab, Risanki-zumab Bertindak melalui
jalur transkripsi, IL-23 menginduksi populasi sel T-helper (disebut sebagai sel TH17)
dengan tanda gen inflamasi unik yang penting dalam patogenesis psoriasis dan
penyakit autoimun lainnya.114 Inhibitor IL-23 memblokir/
berikatan dengan subunit p19 dari IL-23.43 Antibodi penetralisir terhadap inhibitor
IL-17 spesifik telah dilaporkan dan keberadaannya mungkin berhubungan dengan
konsentrasi serum biologis yang lebih rendah dan berkurangnya kemanjuran.43
Pada pasien yang menggunakan agen ini yang tidak memberikan respons, -secara
tepat, peningkatan dosis mungkin diperlukan atau modalitas lain (misalnya TCS,
analog vitamin D, metotreksat, atau UVB) ditambahkan.43
Guselkumab adalah antibodi monoklonal lambda IgG1 manusia sepenuhnya
yang memblokir subunit p19 dari IL-23.43 A fase 3 RCT (VOYAGE 2)
membandingkan guselkumab dengan adalimumab dan plasebo menemukan
kemanjuran yang lebih besar pada minggu ke 16 (PASI 90 adalah 70% vs 47%
untuk adali- mumab dan 2,4% untuk plasebo).115 Selanjutnya, 66% dari adalimumab
nonresponden yang beralih ke guselkumab mencapai PASI 90 pada minggu ke
48.43,115 Dosis yang dianjurkan adalah 100 mg SC pada minggu ke 0 dan 4, dan
setiap 8 minggu setelahnya.43 Agen juga telah terbukti efektif untuk psoriasis
palmoplantar tipe kulit kepala, kuku, dan plak.43
Tildrakizumab adalah antibodi monoklonal IgG1 yang dirancang untuk
memblokir IL-23 secara selektif dengan mengikat subunit p19.43
RCT fase 3 (reSURFACE 2) yang membandingkan 2 dosis tildrakizumab (200 mg
dan 100 mg) dengan etanercept dan plasebo menemukan kemanjuran yang lebih
besar pada minggu ke 12 dengan salah satu dosis tildrakizumab dibandingkan
dengan etaner-cept (66% pasien yang menggunakan tildrakizumab 200 mg
mencapai PASI 75 dan 61% untuk tildrakizumab 100 mg, dibandingkan dengan
48% untuk etaner-cept dan 6% dengan plasebo).116 PASI 90 dicapai oleh 37%
(dosis 200 mg), 39% (dosis 100 mg) , 21% (etanercept), dan 1% (plasebo)
peserta.43,116 Dosis yang dianjurkan adalah 100 mg subkutan yang diberikan
hanya oleh penyedia layanan kesehatan pada minggu ke 0 dan 4, dan setiap 12
minggu setelahnya.43
Risankizumab adalah antibodi monoklonal IgG1 manusiawi yang secara
selektif menghambat IL-23 dengan mengikat subunit p19; tampaknya lebih manjur
dibandingkan ustekinumab.43,117–119 Agen tersebut menerima persetujuan FDA
dan Health Canada pada bulan April 2019 untuk pengobatan psoriasis plak sedang
hingga parah. Keputusan persetujuan tersebut didukung oleh hasil positif dari empat
RCT fase 3: ultIMMa-1, ultIMMa-2, IMMhance, dan IMMvent.117–119 Dari uji klinis,
pada minggu ke 12, PASI 90 untuk risankizumab adalah sekitar 75% (90 mg dan
180 mg dosis dikumpulkan) dibandingkan sekitar 40% hingga 45% untuk
ustekinumab (dosis berdasarkan berat badan).43,118 Dosis yang dianjurkan adalah
risankizumab 75 mg untuk 2 dosis (total 150 mg) pada minggu ke 0 dan 4, diikuti
oleh 150 mg sebagai dua suntikan setiap 12 minggu setelahnya.
1667
Peralihan Antar Agen Biologis Peralihan antar agen biologis untuk meningkatkan
efikasi, keamanan, dan/atau tolerabilitas merupakan pertimbangan yang berguna.
Obat-obatan biologis yang mengembangkan antibodi penawar mungkin telah
mengurangi kemanjurannya seiring berjalannya waktu (kegagalan sekunder),43
dan ketahanannya selama lebih dari 3 tahun saat ini merupakan target pengobatan
seperti penyakit kronis. sebagai psoriasis.
BAB
untuk agen biologis—dan 3 tahun bukanlah waktu yang lama untuk penyakit kronis
Beralih ke bahan biologis lain bahkan dalam kelas biologinya sendiri dapat
mengembalikan kemanjuran. Namun, tidak semua peralihan menghasilkan
perbaikan, dan saat ini tidak ada rekomendasi untuk peralihan spesifik dalam
pedoman AS, atau rekomendasi mengenai interval durasi antara menghentikan
satu obat biologis dan memulai yang lain.43
BAD memberikan beberapa rekomendasi umum dalam pedoman tahun 2017: 114
Pertimbangkan untuk menggunakan periode washout selama 1 bulan, atau lamanya
Psoriasis
siklus pengobatan (mana yang lebih lama), antara dosis terakhir dari terapi biologis
saat ini dan tanggal yang direncanakan untuk terapi biologis baru. inisiasi logika.42
BAD juga merekomendasikan dengan mempertimbangkan farmakologi obat,
keadaan klinis pasien, dan pandangan pasien mengenai risiko dan manfaat dari
pilihan transisi.42
Strategi lain untuk meningkatkan kelangsungan hidup obat biologis adalah
penggunaan agen lain secara bersamaan (misalnya metotreksat) sebagaimana dibahas
lebih lanjut di bawah.
Terapi Kombinasi
Terapi kombinasi mungkin bermanfaat dalam pengelolaan psoriasis plak: umumnya
untuk meningkatkan kemanjuran atau meminimalkan toksisitas. Seperti yang
ditunjukkan pada Gambar. 114-1 dan 114-2 di atas, kombinasi dapat mencakup
dua agen topikal, satu agen topikal ditambah fototerapi, satu agen sistemik ditambah
terapi topikal, satu agen sistemik ditambah fototerapi, dua agen sistemik yang
digunakan secara bergilir, atau agen biologis dengan salah satu dari keduanya.
agen sistemik atau agen topikal.
Kombinasi kortikosteroid topikal dan analog vita-min D3 topikal sangat
berguna. Hal ini ditunjukkan dalam beberapa penelitian sebagai hal yang manjur
dan aman, dengan iritasi kulit yang lebih sedikit dibandingkan terapi tunggal
dengan kedua agen tersebut, dan produk kombinasi yang mengandung kalsipotriol
dan salep betametason dipropionat telah menunjukkan kemanjuran dalam RCT
untuk pasien dengan psoriasis yang relatif parah . 14,38 Kombinasi ini mungkin
juga hemat steroid.38
Kombinasi retinoid dengan fototerapi juga terbukti meningkatkan kemanjuran.
Karena retinoid dapat menyebabkan fotosensitisasi dan meningkatkan risiko
terbakar setelah paparan sinar ultraviolet (UV), dosis fototerapi harus dikurangi
untuk meminimalkan efek samping. RCT dengan tazarotene dan UVB broadband
tidak hanya menunjukkan peningkatan kemanjuran UVB yang signifikan namun
juga mengurangi jumlah sesi pengobatan UVB yang diperlukan untuk memberikan
respons.36,38,121
Kombinasi acitretin dan UVB broadband mengurangi jumlah pengobatan yang
dibutuhkan, dibandingkan dengan UVB saja.14,122 Acitretin dengan NB-UVB (RE-
UVB) sangat efektif untuk pasien dengan psoriasis yang sulit dikendalikan.38,123
Kombinasi acitretin dan PUVA (RE-PUVA) juga menunjukkan kemanjuran yang
lebih besar dibandingkan monoterapi dengan salah satu agen.36,124 RE-PUVA
dapat digunakan untuk mencapai pembersihan hingga dua kali lipat pengurangan
total paparan sinar UV.14 Fototerapi juga telah digunakan dengan agen topikal
lainnya, seperti seperti UVB dengan tar batubara (regimen Goeckerman)67 untuk
meningkatkan respons pengobatan, karena tar batubara juga bersifat fotosensitisasi.
Kombinasi siklosporin dan kalsipotriol/betametason dipropionat lebih unggul
dibandingkan siklosporin saja.27 Siklosporin juga dapat berhasil digunakan dengan
SCAT; namun, obat ini tidak boleh digunakan bersama PUVA karena berkurangnya
kemanjuran dan potensi peningkatan risiko keganasan kulit.40
Kombinasi MTX dan UVB nampaknya sinergis.37,41 Terdapat juga bukti
bahwa MTX yang dikombinasikan dengan bahan biologis bermanfaat. MTX telah
efektif digunakan bersama dengan etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab,
dan lain-lain. MTX yang dikombinasikan dengan adalimumab atau infliximab banyak
digunakan
Machine Translated by Google
1668
reumatologi, dan MTX dosis rendah (misalnya, 7,5-10 mg sekali seminggu)
kemungkinan cukup untuk mengurangi pembentukan antibodi anti-biologis dan
meningkatkan kadar adalimumab atau infliximab.27
Infliximab yang diberikan bersamaan dengan MTX atau azathioprine dapat menurunkan
insiden reaksi infus terhadap infliximab.39
Terapi biologik yang dikombinasikan dengan terapi nonbiologis sedang
dieksplorasi dan direkomendasikan, terkadang hanya dengan dasar pemikiran teoritis
(misalnya, tanpa cadangan RCT). Secara khusus, konsep peningkatan kelangsungan
hidup biologis dengan penambahan agen imunosupresif yang mengurangi
pengembangan antibodi biologis penetral semakin diterima seiring dengan
bertambahnya pengalaman dan bukti klinis dengan penggunaannya. Obat biologis
baru yang penggunaannya dikaitkan dengan antibodi penetral sering digunakan
16 bersama dengan agen imunosupresif seperti MTX.43
Perawatan Obat Lainnya
Inhibitor Selektif Phosphodiesterase-4 (PDE4): Crisaborole, Apremilast
Pendekatan yang relatif baru untuk pengelolaan kondisi peradangan kulit seperti
psoriasis dan dermatitis atopik (AD) adalah penghambatan fosfodiesterase 4 (PDE4)
yang ditargetkan.125 Penghambatan PDE4 menyebabkan peningkatan AMP siklik
intraseluler (cAMP), yang menyebabkan berbagai efek, termasuk berkurangnya
produksi mediator pro-inflamasi.125 Saat ini, dua inhibitor PDE4 selektif telah
dipasarkan dengan indikasi berbeda yang disetujui. Apremilast adalah agen sistemik
untuk psoriasis dan PsA, Crisaborole adalah salep topikal yang telah disetujui untuk
DA; penelitian ini hanya memiliki bukti uji klinis terbatas pada psoriasis plak.126
Apremilast adalah tablet oral yang disetujui di Amerika Serikat dan Kanada
untuk pasien dengan PsA aktif atau psoriasis sedang hingga berat. Ini telah
menunjukkan kemanjuran dan keamanan dalam 2 RCT Fase III (ESTEEM 1 dan
ESTEEM 2) untuk pasien dengan psoriasis.127 Dosis yang dianjurkan adalah 10 mg
pada hari ke-1, 10 mg dua kali sehari pada hari ke-2, 10 mg pada pagi hari dan 20 mg
pada malam hari pada hari ke 3, 20 mg dua kali sehari pada hari ke 4, 20 mg pada
pagi hari dan 30 mg pada malam hari pada hari ke 5, kemudian 30 mg dua kali sehari
setelahnya. Dosis jika gangguan ginjal (CrCl <30 mL/mnt [0,5 mL/s]) adalah 10 mg di
pagi hari pada hari 1 hingga 3; titrasi hanya menggunakan dosis pagi hari (lewati dosis
malam hari) menjadi 20 mg pada hari ke 4 dan 5, dengan dosis pemeliharaan 30 mg
sekali sehari pada pagi hari setelahnya.
Apremilast dapat dikonsumsi tanpa memperhatikan makanannya; namun, tidak
boleh dihancurkan, dikunyah, atau dibelah. Terdapat interaksi obat: kadar/efek
apremilast dapat diturunkan dengan bosentan, penginduksi CYP3A4 (sedang dan
kuat); dabrafenib, deferasirox, ivosidenib, lorlatinib, pitolisant, sarilumab, siltuximab,
tocilizumab, dan St. John's wort.128
Mycophenolate Mofetil Mycophenolate mofetil (MMF) adalah agen sistemik yang
kadang-kadang digunakan untuk pasien dengan kasus psoriasis sedang hingga berat
yang resisten.14 Saat ini obat ini bukan merupakan indikasi yang disetujui di Kanada
atau Amerika Serikat (penggunaan di luar label).
Ada beberapa laporan dan penelitian kecil yang menjelaskan kemanjuran MMF
bila digunakan sebagai monoterapi atau terapi tambahan.129
Selain itu, sebuah penelitian kecil mengevaluasi peralihan delapan pasien dengan
psoriasis berat dari siklosporin ke MMF setelah periode washout selama 2 hingga 4
minggu. Pada penggunaan siklosporin, tujuh dari pasien ini mengalami penurunan
fungsi ginjal dan hipertensi, dan satu pasien mengalami kehilangan kemanjuran.130
Setelah beralih ke MMF, terdapat hilangnya kontrol psoriasis yang signifikan pada
lima dari delapan pasien, namun juga terjadi peningkatan fungsi ginjal yang signifikan
pada enam pasien. pasien.129,130
Sebaliknya, penelitian kecil lainnya mengevaluasi penggunaan MMF secara
berurutan yang diikuti dengan siklosporin pada delapan pasien dengan psoriasis
sedang hingga berat.131 Terdapat perbaikan yang signifikan dengan MMF pada
semua pasien, dan semua pasien semakin membaik ketika beralih ke siklosporin.131
MMF memiliki beberapa efek samping yang jarang terjadi namun signifikan,
termasuk peningkatan kejadian infeksi oportunistik seperti
sitomegalovirus, kriptokokosis, kandidiasis, dan Pneumocystis jirovecii.
4,129 Kasus leukoensefalopati multifokal progresif juga telah dilaporkan.129
Mungkin ada risiko keganasan yang terkait.132
Hydroxyurea Hydroxyurea adalah antimetabolit yang biasanya digunakan untuk
pengobatan kanker, namun juga telah digunakan dalam pengobatan psoriasis
sistemik selama lebih dari 30 tahun.14,37 Kadang-kadang masih dicoba untuk pasien
dengan psoriasis berat yang bandel, meskipun secara biologis mungkin merupakan
pilihan yang lebih baik untuk pasien ini.
Hydroxyurea telah dibandingkan dengan MTX untuk pasien dengan psoriasis
sedang hingga berat.133 Regimen mingguan menunjukkan kemanjuran yang lebih
besar untuk MTX dengan tingkat pembersihan yang lebih cepat, meskipun hidroksiurea
juga berkhasiat. Para penulis menyimpulkan bahwa dosis mingguan hidroksiurea
dapat menjadi alternatif pengganti MTX bagi pasien yang mengalami efek samping
MTX yang tidak dapat ditoleransi atau telah mencapai dosis MTX kumulatif yang
direkomendasikan.133
Efek samping hidroksiurea meliputi penekanan sumsum tulang yang signifikan,
lesi eritema, nyeri tekan lokal, dan hiperpigmentasi reversibel.14,133
Pengobatan Komplementer dan Alternatif
Penggunaan pengobatan komplementer dan alternatif (CAM) di antara pasien dengan
psoriasis adalah hal yang umum, dengan prevalensi 43% hingga 69% dalam berbagai
penelitian.134 Sebagian besar pasien ini menggunakan herbal, diet khusus, atau
suplemen makanan bersamaan dengan obat antipsoriatik yang biasa mereka gunakan.
obat-obatan dan bukan sebagai pengganti. Kebanyakan pasien tidak mendiskusikan
penggunaan CAM dengan dokter mereka.134
Tinjauan sistematik RCT pada tahun 2009 menemukan bahwa, meskipun
terdapat banyak literatur mengenai penggunaan CAM pada psoriasis, kualitas sebagian
besar penelitian relatif rendah.134 Agen dan intervensi CAM dengan kemanjuran klinis
yang terdokumentasi pada psoriasis termasuk Mahonia aqui-folium, ikan minyak,
klimatoterapi (garam Laut Mati), dan teknik pengurangan stres.
Mahonia aquafolium (Anggur Oregon, Anggur gunung, atau bar-berry tetapi
bukan barberry Eropa) adalah tanaman asli yang selalu hijau di British Columbia
selatan, Oregon barat, dan Idaho utara. Rimpang dan akarnya mengandung berberin
sebagai bahan aktif utama. Berberin merupakan alkaloid yang menghambat
pertumbuhan keratinosit dan mengurangi proliferasi keratinosit, serta memiliki aktivitas
antibakteri dan antijamur. Setidaknya dalam dua uji klinis Mahonia aquifolium
berkhasiat dalam mengurangi keparahan penyakit: Dalam satu penelitian acak
terkontrol plasebo, sediaan Mahonia aquifolium 10% yang dioleskan dua kali sehari
menghasilkan peningkatan yang signifikan pada skor PASI dan Indeks Kualitas Hidup
( QLI), dibandingkan dengan plasebo.135 Efek samping dalam uji klinis termasuk
ruam, sensasi terbakar, kemerahan, dan gatal.
Minyak ikan mengandung dua asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang yang
penting—asam eicosapentaenoic (EPA) dan asam docosahexaenoic (DHA). EPA dan
DHA adalah asam lemak omega-3. Mereka bertindak sebagai substrat yang bersaing
dengan asam arakidonat untuk siklooksigenase dan lipoksigen-ase, sehingga
mengurangi produksi molekul proinflamasi pada plak psoriasis.134 Beberapa kontrol
plasebo acak dan/
atau uji coba komparatif untuk pasien psoriasis telah menunjukkan kemanjuran minyak
ikan. Sebuah penelitian yang membandingkan EPA plus etretinate dengan monoterapi
etretinate menemukan kemanjuran yang jauh lebih besar dengan kombinasi EPA plus
etretinate.136
Klimatoterapi mengacu pada praktik bepergian ke Laut Mati dan berjemur dan/
atau mandi di laut—efek menguntungkannya kemungkinan besar berasal dari tingginya
salinitas laut dan sinar UV.134 Beberapa penelitian telah menunjukkan kemanjurannya,
termasuk dua penelitian yang menggunakan spa garam. mandi. Satu penelitian
menggunakan pemandian spa dengan garam dengan konsentrasi tinggi (25%-27%)
ditambah UVB dibandingkan dengan UVB saja, dan penelitian lainnya menggunakan
pemandian spa dengan garam dengan konsentrasi rendah (4,5%-12%) ditambah UVB
dibandingkan dengan UVB saja. Dalam kedua penelitian, respons klinis secara
signifikan lebih baik dengan mandi spa saline ditambah kombinasi UVB.134,137,138
Machine Translated by Google
Teknik pengurangan stres secara tidak konsisten menunjukkan beberapa manfaat.
Satu studi acak menunjukkan bahwa meditasi atau meditasi dan pencitraan sama-sama
berkhasiat sebagai pengobatan tambahan untuk pasien dengan psoriasis kulit kepala.139
Studi acak kedua untuk pasien psoriasis yang menerima terapi UVB atau PUVA
menunjukkan bahwa penambahan metode pengurangan stres berbasis kesadaran
rekaman audio yang diputar selama perawatan cahaya mengurangi waktu respons pada
pasien yang menerima UVB tetapi tidak menerima terapi PUVA.140 Hal ini menegaskan
keyakinan bahwa stres psikologis berperan dalam psoriasis.
Baru-baru ini, dalam studi kasus-kontrol mengenai faktor-faktor risiko selama setahun
sebelum timbulnya psoriasis, kejadian-kejadian dalam hidup yang penuh stres ditemukan
signifikan.141,142
Farmakoterapi yang Dipersonalisasi
Meskipun tersedia bukti berkualitas baik dan pedoman praktik klinis, pasien dengan
psoriasis masih sering tidak diobati atau ditangani secara tidak tepat.28 Sebuah penelitian
tahun 2007 di Amerika Serikat yang melibatkan 1.657 pasien dari survei National
Psoriasis Foundation menemukan bahwa 40% pasien psoriasis menderita psoriasis.
tidak menerima pengobatan saat ini; dari jumlah tersebut, 27% menderita psoriasis yang
melibatkan >10% BSA.143 Selain itu, mereka yang menerima perawatan mungkin
kurang mendapat pengobatan.143 Akses dini terhadap perawatan dan kepatuhan juga
mungkin menjadi masalah.
Terapi spesifik pasien yang mempertimbangkan penyakit penyerta, kepatuhan,
dan masalah farmakoekonomi serta manifestasi psoriasis pasien dan respons terhadap
pengobatan adalah hal yang penting, dan pada akhirnya akan meningkatkan kualitas
layanan.
Sasaran pengobatan harus spesifik pada pasien dan ditentukan untuk jangka waktu
penatalaksanaan jangka pendek dan jangka panjang.28 Tanpa mengoptimalkan
perawatan pasien, kekhawatirannya adalah pasien dengan psoriasis yang tidak dikelola
dengan baik dapat menjalani perjalanan hidup yang “berkurang”. dibandingkan dengan
pengobatan yang mungkin mereka ambil jika mereka tidak menderita psoriasis, karena
penyakit ini mempunyai dampak psikologis, sosial, dan ekonomi yang signifikan selain
manifestasi fisiknya.144
Untuk mencapai tujuan ini, fokus yang ada saat ini adalah mendefinisikan kerangka
kerja,144 tujuan pengobatan spesifik27,28 dan target29 untuk penerapan pedoman
praktik, seperti yang dijelaskan sebelumnya dalam bab ini. Pembaca didorong untuk
meninjau referensi yang dicatat untuk informasi lebih lanjut.
Populasi Khusus
Psoriasis pada Anak Setiap tahun, diperkirakan 20.000 anak di bawah usia 10 tahun
didiagnosis menderita psoriasis.145 Psoriasis pada bayi jarang terjadi, namun memang
terjadi.145 Psoriasis pada anak lebih sering disebabkan oleh faktor pencetus langsung
seperti trauma kulit, infeksi, obat-obatan, atau stres.14,146 Dibandingkan dengan orang
dewasa, lesi plak pada anak-anak seringkali lebih kecil, lebih tipis, dan tidak terlalu
bersisik, sehingga membuat diagnosis menjadi lebih sulit. Wajah dan lipatan tubuh lebih
sering terkena dibandingkan orang dewasa. Ruam popok psoriatis dapat terjadi hingga
usia 2 tahun. PsA jarang terjadi.14
Psoriasis pada anak-anak dikaitkan dengan risiko kardiovaskular
faktor dan sindrom metabolik.14 Faktor risiko kardiovaskular termasuk kelebihan berat
badan, obesitas, hiperlipidemia, hipertensi, glukosa darah tinggi, dan diabetes.14
Obesitas dan lingkar pinggang yang berlebihan (adipositas sentral) lebih tinggi pada
anak-anak dengan psoriasis berat, dan secara umum psoriasis pada masa kanak-kanak
lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa.14,149 Remaja perempuan yang kelebihan
berat badan mempunyai risiko lebih tinggi untuk terkena psoriasis sedang hingga berat,
hal ini menunjukkan bahwa obesitas mendahului timbulnya psoriasis.14,150
Dengan demikian, strategi penatalaksanaan nonfarmakologis pada anak juga
mencakup meminimalkan faktor risiko kardiovaskular dan perkembangan sindrom
metabolik. Pentingnya menjaga pola hidup sehat dengan pola makan yang baik,
olahraga, dan keseimbangan berat badan merupakan informasi penting yang perlu
dikomunikasikan kepada anak/remaja.
dan pengasuh.
Pengobatan topikal adalah standar perawatan untuk anak-anak dengan pso-
riasis.14,147 Kalsipotriol dengan atau tanpa TCS telah direkomendasikan sebagai
pengobatan pilihan pertama14,147 karena menghasilkan efek samping yang minimal.
1669
efek.14 Karena kulit anak-anak lebih tipis dan terhidrasi lebih baik dibandingkan orang
dewasa, mereka berisiko lebih tinggi terhadap penyerapan obat yang menyebabkan efek
samping sistemik. Jika TCS diperlukan, TCS dengan potensi terendah yang memberikan
kontrol harus digunakan, dan TCS harus dikurangi seiring dengan membaiknya lesi. Jika
kalsipotriol jangka panjang digunakan, pemantauan kalsium terionisasi dianjurkan
karena risiko hiperkalsemia.14 BAB
Untuk psoriasis yang resisten terhadap pengobatan atau psoriasis sedang hingga berat,
anthralin disarankan, diikuti dengan UVB jangka pendek pada remaja.14,147
Terapi sistemik diperuntukkan bagi anak-anak dengan psoriasis berat dan
membandel.14,147 MTX dapat memberikan penyembuhan yang hampir sempurna147
dan telah direkomendasikan sebagai pengobatan sistemik pilihan.14 MTX dapat
digunakan dengan aman untuk mengendalikan episode psoriatis masa kanak-kanak
yang parah dan kemudian dihentikan. ketika lesi membaik.14 Pemantauan rutin terhadap 114
toksisitas hati dan darah diperlukan.14 Etanercept telah direkomendasikan sebagai
Psoriasis
pilihan lini ketiga14; sebuah RCT pada 211 anak-anak dan remaja (4-17 tahun) dengan
psoriasis plak sedang hingga berat menunjukkan bahwa etanercept secara signifikan
mengurangi keparahan penyakit; namun, terjadi empat efek samping yang serius (kista
ovarium yang memerlukan pengangkatan, gastroenteritis, dehidrasi terkait gastroenteritis,
dan pneumonia basilar kiri).148 Etanercept telah diteliti pada anak-anak dengan artritis
reumatoid remaja poliartikular tanpa muncul masalah keamanan baru.14 Saat ini ,
ustekinumab dan adalim-umab sedang dipelajari pada psoriasis masa kanak-kanak.14
Fototerapi harus digunakan dengan hati-hati, terutama pada anak kecil, karena
risiko karsinogenik jangka panjang dan fototoksisitas. Untuk anak-anak yang lebih tua
dan remaja dengan penyakit yang parah, luas, atau resisten terhadap pengobatan, UVB
mungkin merupakan pilihan pengobatan.14
Psoriasis pada Kehamilan Perubahan hormonal pada kehamilan dapat memperbaiki
gejala pada pasien dengan psoriasis plak. Dalam sebuah penelitian, 55% pasien
menunjukkan perbaikan selama kehamilan.14,151
Untuk pasien dengan lebih dari 10% keterlibatan BSA yang melaporkan perbaikan, lesi
menurun lebih dari 80% selama kehamilan.151 Hal ini tampaknya berkorelasi dengan
tingginya kadar estrogen tetapi tidak dengan kadar progesteron.151 Oleh karena itu,
beberapa wanita hamil mungkin memerlukan pengobatan minimal untuk penyakitnya.
psoriasis.
Beberapa obat antipsoriatik memiliki risiko teratogenik yang signifikan sehingga
dikontraindikasikan pada kehamilan. Oleh karena itu, perempuan yang berpotensi
melahirkan anak harus menggunakan alat kontrasepsi yang efektif selama terapi, dan
mungkin perlu melanjutkan kontrasepsi yang efektif setelah menghentikan terapi untuk
jangka waktu tertentu, sebagaimana dibahas secara rinci di seluruh bab ini. Selain itu,
beberapa obat mungkin memiliki risiko teratogenik yang diketahui dalam penelitian pada
hewan atau data yang tersedia terbatas untuk digunakan pada kehamilan pada manusia.
UVB telah dianggap sebagai pengobatan paling aman untuk pengobatan ekstensif
psoriasis selama kehamilan. Direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit luas yang
tidak dapat dikendalikan dengan obat topikal. Salah satu masalah dengan terapi ini
adalah peningkatan potensi reaktivasi herpes simpleks, yang dapat ditularkan ke bayi
saat persalinan.14
Untuk informasi lebih rinci tentang obat antipsoriatik pada kehamilan, tersedia
tinjauan laporan kasus dan studi kasus-kontrol yang sistematis dan sistematis.152
Pedoman Kanada 2009
memberikan ringkasan rekomendasi obat demi obat untuk agen topikal, fototerapi, dan
agen sistemik pada kehamilan.14 Pedoman S3 Eropa 2015 memberikan diskusi tentang
perawatan yang paling tepat untuk wanita yang ingin hamil dalam waktu dekat, dan
perawatan mana yang harus dihindari.27
Psoriasis pada Lansia Perubahan terkait usia pada fungsi organ/pembersihan obat
dan sensitivitas obat yang lebih besar meningkatkan risiko efek samping obat pada
pasien lanjut usia dengan psoriasis.
MTX bersifat hepatotoksik dan harus digunakan dengan hati-hati pada orang
dewasa yang lebih tua. Siklosporin mempunyai potensi nefrotoksik dan juga dapat
meningkatkan tekanan darah. Kedua obat tersebut mempunyai interaksi obat yang
signifikan, dan polifarmasi, yang umumnya terjadi pada pasien usia lanjut, menjadikan
pengelolaan interaksi menjadi tantangan.
Machine Translated by Google
1670

Selain itu, pasien lanjut usia mungkin juga memiliki penyakit penyerta, seperti
KESIMPULAN
hiperlipidemia dan sindrom metabolik, dan hal ini mungkin semakin membatasi
pemilihan obat. Adalimumab tampaknya sama efektifnya pada pasien berusia 65 Psoriasis adalah penyakit seumur hidup yang belum diketahui obatnya. Penyakit
tahun atau lebih yang mungkin memiliki insiden hipertensi, hiperlipidemia, depresi, penyerta yang signifikan mungkin hidup berdampingan. Perawatan harus spesifik
obesitas, dan diabetes yang lebih tinggi.153 pada pasien, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit, faktor risiko
Profil efek samping serupa antar subkelompok (berbagai berat badan dan penyakit pasien, usia, dan penyakit penyerta. Modalitas pengobatan yang lebih baru,
penyerta) tanpa perbedaan signifikan dalam efek samping serius.153 Ustekinumab termasuk berbagai pengobatan biologis, kini menjadi bagian dari persenjataan
tidak memerlukan penyesuaian dosis untuk gangguan ginjal atau hati dan dosis yang tersedia dalam pengelolaan penyakit ini.
geriatri sama seperti untuk orang dewasa di bawah 65 tahun, dengan dosis
berdasarkan berat badan. Secukinumab juga tidak memerlukan perubahan dosis
pada orang dewasa yang lebih tua dan penderita penyakit ginjal/ Aktivitas Pembelajaran Terlibat Pasca Kelas
gangguan hati.
Ada banyak sekali informasi yang tersedia online untuk pasien psoriasis,
16 Perawatan psoriasis topikal sering kali diresepkan untuk orang dewasa lanjut
beberapa di antaranya disimpan di lokasi yang lebih dapat dipercaya dan tidak
usia sebagai terapi lini pertama14; namun, bahkan dengan obat topikal, efek samping
memihak (seperti National Psoriasis Foundation di Amerika Serikat). Tinjau
—termasuk efek sistemik—dapat terjadi lebih sering pada pasien ini.14
materi pendidikan pasien yang tersedia online dan identifikasi materi pendidikan
pasien yang akan Anda berikan kepada pasien Anda.
Psoriasis pada Pasien dengan Riwayat Tumor Padat Seperti yang dibahas
dalam bab ini, banyak terapi antipsoriatik membawa risiko kanker yang signifikan.
PUVA, terapi sistemik seperti siklosporin, dan beberapa obat biologis dikaitkan
dengan peningkatan risiko gangguan onkologis.

SINGKATAN
Tinjauan sistematis terhadap risiko keganasan yang terkait dengan terapi
BURUK Asosiasi Dokter Kulit Inggris
psoriasis sedang hingga berat menegaskan hal-hal berikut132 : PUVA dikaitkan
BADBIR Daftar Intervensi Biologis Asosiasi Dermatologis Inggris
dengan peningkatan risiko SCC kulit dan melanoma maligna; UVB adalah modalitas
terapi yang jauh lebih aman dibandingkan PUVA; siklosporin meningkatkan risiko
BMI Indeks massa tubuh
limfoma, keganasan internal, dan kanker kulit; metotreksat mungkin berhubungan
BRM pengubah respons biologis (Istilah ini telah digantikan oleh
dengan peningkatan melanoma dan limfoma terkait virus Epstein-Barr; MMF
mungkin berhubungan dengan gangguan limfoproliferatif; dan risiko keganasan “agen biologis.”)
BSA luas permukaan tubuh
dapat meningkat karena agen biologis, terutama inhibitor TNF-ÿ.132
kamera pengobatan komplementer dan alternatif
CDA Asosiasi Dermatologi Kanada
PJK penyakit jantung koroner
Pedoman Kanada tahun 2009 merekomendasikan agar penghambat TNF-ÿ
CHF gagal jantung kronis
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayat keganasan atau keganasan
CRP protein C-reaktif
yang sudah ada, dan modulator sel T alefacept (sekarang secara sukarela ditarik
CYP3A4 sitokrom P450 isoenzim 3A4
dari pasar Amerika Serikat dan Kanada) merupakan kontraindikasi. untuk pasien-
DBPC terkontrol plasebo double-blind
pasien ini.14 Saat ini terdapat database keamanan registrasi (PSOLAR,154
DHA asam docosahexaenoic
BADBIR,155 PsoBest156,157) untuk biologi; seiring berjalannya waktu, hal ini
PIRING hiperostosis kerangka idiopatik yang disebarluaskan
akan memberikan informasi keamanan yang spesifik secara biologis dan terkini.157
Risiko yang diketahui secara umum mencakup perkembangan neoplasma seperti (atau difus).
kanker kulit nonmelanoma.84 DLQI Indeks Kualitas Hidup Dermatologi
EPA asam eicosapentaenoic
Pertimbangan Farmakoekonomi FDA Badan Pengawas Obat dan Makanan
Kesenjangan yang besar dalam biaya agen untuk psoriasis menjadikan faktor GFR laju filtrasi glomerulus
ekonomi dan ketersediaan asuransi atau perlindungan lainnya sebagai pertimbangan HLA-C antigen kompleks histokompatibilitas utama
HPA hipotalamus-hipofisis-adrenal
penting dalam merumuskan rencana terapi.
Saat ini, obat-obatan biologis sering dipertimbangkan untuk pasien dengan ITU interleukin

psoriasis sedang hingga berat ketika agen sistemik tradisional yang lebih murah WANITA kejadian kardiovaskular yang merugikan
tidak memadai atau relatif dikontraindikasikan. Biologis juga telah direkomendasikan MMF mikofenolat mofetil
AKU infark miokard
sebagai terapi lini pertama, bersama dengan agen sistemik konvensional, untuk
pasien dengan psoriasis sedang hingga berat; namun, dalam praktiknya, akses NPF Yayasan Psoriasis Nasional
terhadap obat-obatan selain pertimbangan biaya dapat membatasi penggunaan NSAID obat antiinflamasi nonsteroid
obat. Namun, agen-agen ini mungkin diperlukan sejak dini, untuk beberapa pasien NB-UVB pita sempit ultraviolet B (sinar ultraviolet B 311 nm)
dengan penyakit penyerta, seperti PsA.
Analisis farmakoekonomi obat-obatan biologis dalam pengobatan psoriasis ATAU rasio peluang
SETELAH
menunjukkan bahwa rasio biaya-manfaat untuk obat-obatan biologis mungkin area psoriasis dan indeks keparahan
menguntungkan.158 Analisis ini dilakukan pada tahun 2009 ketika obat-obatan PGA Penilaian Global Dokter
biologis yang tersedia lebih sedikit dan lebih mahal dibandingkan saat ini; dengan PSA radang sendi psoriatis
demikian kesimpulan tersebut kemungkinan besar masih dapat diterapkan saat ini, PUVA psoralens dengan sinar ultraviolet A
terutama dengan tersedianya biosimilar yang lebih murah untuk banyak produk kualitas hidup QOL
biologi. Tentu saja ada perbedaan biaya di antara para ahli biologi. Pada tahun QLI Indeks Kualitas Hidup
2012, perbandingan biaya dan kemanjuran inhibitor TNF-ÿ dan ustekinumab Uji coba terkontrol secara acak RCT
disajikan sebagai berikut: etanercept adalah yang paling murah, diikuti oleh RE-PUVA retinoid plus PUVA (sebagai terapi kombinasi)
adalimumab dibandingkan infliximab.159 Namun, etanercept kurang manjur. Sindrom retinoid plus NBUVB (sebagai terapi kombinasi)
Adalimumab (dengan dosis 40 mg setiap dua minggu) secara signifikan lebih murah RPLS leukoensefalopati posterior reversibel RE-UVB
dibandingkan ustekinumab, dengan efikasi serupa, pada pasien dengan respons RR risiko relatif

suboptimal terhadap etanercept.160 HUSY terapi anthralin kontak pendek