Machine Translated by Google
Gangguan Akneiform
Bab 78 :: Jerawat Vulgaris
:: Carolyn Goh, Carol Cheng, George Agak,
Andrea L. Zaenglein, Emmy M. Graber,
Diane M. Thiboutot, & Jenny Kim
SEKILAS
ÿ Acne vulgaris adalah gangguan umum dari unit
pilosebaceous.
ÿ Ada empat elemen kunci dari patogenesis:
(1) hiperproliferasi epidermis folikel, (2)
produksi sebum, (3) keberadaan dan aktivitas
Propionibacterium acnes, dan (4) inflamasi dan
respons imun.
ÿ Gambaran klinis meliputi komedo, papula,
pustula, dan nodul di wajah, dada, dan punggung.
ÿ Perawatan sering termasuk kombinasi oral dan
agen topikal seperti antimikroba, retinoid, dan
agen hormonal. Sumber laser dan cahaya
adalah opsi perawatan tambahan.
PERKENALAN
Acne vulgaris adalah gangguan umum dari unit pilose
baceous yang terlihat terutama pada remaja.
Sebagian besar kasus jerawat hadir dengan susunan lesi
pleomorfik, terdiri dari komedo, papula, nanah, dan nodul
dengan berbagai tingkat dan tingkat keparahan.
Meskipun perjalanan akne mungkin terbatas pada sebagian
besar pasien, gejala sisa dapat berlangsung seumur hidup,
dengan pembentukan bekas luka dan gangguan psikologis,
terutama pada orang muda.
EPIDEMIOLOGI
Jerawat adalah salah satu dari tiga penyakit kulit yang paling sebanyak 98% kembar monozigot keduanya memiliki jerawat
umum, terutama pada remaja dan dewasa muda, di mana
prevalensinya diperkirakan mencapai 85% (usia 12-25 tahun).1,2 mungkin secara genetik ditentukan.9
Kang_CH078_p1391-1418.indd 1391
BAGIAN14
Jerawat tidak memiliki kecenderungan untuk etnis; dengan
demikian, ini adalah penyakit penting di seluruh dunia dan
dianggap sebagai salah satu dari 10 penyakit global paling
umum.3-5 Ini juga dianggap sebagai penyakit terpenting
ketiga yang ditentukan oleh beban penyakit global.6 Pasien
jerawat melaporkan Indeks Kualitas Hidup Dermatologi (DLQI)
skor 11,9, dianggap lebih merusak kualitas hidup dibandingkan
psoriasis (DLQI = 8,8). Dengan demikian, jerawat tidak hanya
penting bagi kesehatan sejumlah besar orang di Amerika
Serikat tetapi juga berdampak secara global.
Jerawat dapat terjadi pada usia berapa pun, dimulai saat
lahir dengan jerawat neo natal (muncul dalam beberapa
minggu pertama kehidupan) dan jerawat kekanak-kanakan
(muncul antara 1 dan 12 bulan) dan meluas hingga dewasa.
Jerawat dapat bertahan dari masa remaja hingga dewasa,
atau dapat muncul setelah masa remaja. Prevalensi jerawat
pada remaja lebih tinggi pada laki-laki, namun pada orang
dewasa lebih tinggi pada perempuan. Tingkat prevalensi pada
orang dewasa dilaporkan setinggi 64% pada usia 20-an dan
43% pada usia 30-an.7 Setelah usia 50 tahun, 15% wanita
dan 7% pria dilaporkan memiliki jerawat.8 Karena usia
adrenarke tampaknya menurun selama bertahun-tahun,
pasien mungkin mengalami akne pada usia yang lebih dini.9
Secara global, insiden akne vulgaris tampaknya meningkat.
Alasannya tidak jelas, meskipun peningkatan paparan diet
kebarat-baratan didalilkan.2
Riwayat jerawat keluarga telah dilaporkan pada 62,9%
hingga 78% pasien.10,11 Mereka yang memiliki riwayat
keluarga cenderung laki-laki dan memiliki awitan jerawat
yang lebih awal, keterlibatan batang tubuh, dan jaringan
parut.11 Beberapa studi kembar telah dilakukan, menemukan
bahwa 81% variasi jerawat disebabkan oleh faktor genetik
dibandingkan dengan 19% faktor lingkungan dan bahwa
dibandingkan 55% kembar dizigotik. Keparahan jerawat juga
07/12/18 16:23
Machine Translated by Google
14 Laki-laki cenderung memiliki jerawat yang lebih parah, dan
jerawat nodulo kistik dilaporkan lebih sering terjadi pada laki-laki
kulit putih daripada laki-laki kulit hitam.6,12 Jerawat juga tampak
lebih parah pada pasien dengan genotipe XYY.13
Gen individu yang bertanggung jawab atas warisan tinggi ini
masih belum jelas. Beberapa kandidat studi berbasis gen telah
mengidentifikasi beberapa varian genetik yang terkait dengan
jerawat pada faktor nekrosis tumor-a (TNF-a), reseptor faktor
nekrosis tumor 2 (TNFR2), 14 interleukin-1A
(IL1A), 15,16 sitokrom P450, keluarga 17 (CYP17), 17 Toll
seperti reseptor 2 (TLR2),14 dan Toll-like receptor 4 (TLR4).18
Studi asosiasi genome-wide (GWASs) 19 juga telah dilaporkan pada
kondisi kulit yang umum ini.
Menariknya, ada dua penduduk asli yang telah dideskripsikan—
satu di Papua Nugini dan lainnya di Paraguay—yang tidak
mengembangkan jerawat.6
Meskipun ini mungkin ditentukan secara genetis, faktor lingkungan
mungkin juga berperan karena kelompok ini belum terpapar pola
makan kebarat-baratan.
FITUR KLINIS
SEJARAH
Sebagian besar pasien dengan akne vulgaris melaporkan timbulnya
lesi secara bertahap di sekitar pubertas. Beberapa mungkin
mengalami jerawat pada tahun-tahun sebelum pubertas, tetapi yang
lain mungkin tidak mengalami jerawat sampai setelah pubertas.
Karena onset bertahap yang khas, anamnesis yang hati-hati harus
diperoleh dari pasien yang menggambarkan onset jerawat yang
tiba-tiba untuk mengungkapkan etiologi yang mendasari, seperti
obat atau tumor yang mensekresi androgen.
Hiperandrogenisme harus dipertimbangkan pada pasien wanita
dengan akne yang parah, distribusi garis rahang atau wajah bagian
bawah, onset mendadak, atau terkait dengan hirsutisme atau
periode menstruasi yang tidak teratur. Pasien harus ditanya tentang
frekuensi dan karakter periode menstruasinya dan apakah
jerawatnya kambuh dengan perubahan siklus menstruasinya. Flare
jerawat per immenstrually, bagaimanapun, yang umum di acne
vulgaris, dengan 56% dari wanita dewasa melaporkan memburuknya
jerawat sebelum menstruasi.20 Tanda-tanda lain yang mungkin
menunjukkan diagnosis hiperandrogenisme termasuk pendalaman
suara, peningkatan libido, hirsutisme , dan acanthosis nigricans.
Riwayat pengobatan yang lengkap juga penting karena beberapa
obat dapat menyebabkan timbulnya erupsi acneiform monomorfik
secara tiba-tiba. Jerawat yang diinduksi obat dapat disebabkan oleh
steroid anabolik, corticoste roids, corticotropin, phenytoin, lithium,
isoniazid, kompleks vitamin B, senyawa terhalogenasi, dan obat
kemoterapi tertentu, terutama dengan penghambat reseptor faktor
pertumbuhan epidermal (EGFR). Selain itu, banyak pasien mungkin
menjalani terapi hormonal, yang dapat memperburuk atau
menginduksi akne vulgaris. Kontrasepsi progestin saja, termasuk
suntikan dan alat kontrasepsi, dapat memperburuk atau
menyebabkan acne vulgaris.21 Wanita menjelang atau menopause
mungkin menggunakan terapi hormon, termasuk progesteron, dan
beberapa diobati dengan dehydroepi androsterone (DHEA) atau
testosteron.22 Pria mungkin
1392
Kang_CH078_p1391-1418.indd 1392
pada terapi penggantian testosteron. Terakhir, menanyakan
tentang suplemen itu penting. Secara khusus, yang mengandung
protein whey telah dikaitkan dengan timbulnya atau memburuknya
acne vulgaris.23
TEMUAN KULIT
Situs utama jerawat adalah wajah dan pada tingkat yang lebih
rendah di punggung, dada, dan bahu. Di batang tubuh, lesi
cenderung terkonsentrasi di dekat garis tengah. Jerawat
vulgaris ditandai oleh beberapa jenis lesi: komedo non inflamasi
(terbuka atau tertutup) dan lesi inflamasi (papula merah, pustula,
atau nodul)
(Gbr. 78-1). Meskipun satu jenis lesi dapat mendominasi,
pemeriksaan yang cermat biasanya mengungkapkan adanya
beberapa jenis lesi. Komedo tertutup dikenal sebagai "komedo
putih" (Gbr. 78-1A), dan komedo terbuka dikenal sebagai
"komedo" (Gbr. 78-1B). Komedo terbuka muncul sebagai lesi datar
atau sedikit terangkat dengan impaksi folikel berwarna gelap dari
keratin dan lipid.
Gelap karena oksidasi (Gbr. 78-2). Komedo tertutup tampak seperti
krim hingga putih, sedikit meninggi, papula kecil dan tidak memiliki
lubang yang terlihat secara klinis (Gbr. 78-1A). Peregangan,
pencahayaan samping, atau palpasi kulit dapat membantu dalam
mendeteksi lesi.
Lesi inflamasi bervariasi dari papula eritema atous kecil hingga
pustula dan nodul besar, lunak, berfluktuasi (lihat Gambar 78-1C
dan 78-1D dan Gambar 78-2–78-4).
Beberapa nodul besar sebelumnya disebut "kista", dan istilah
nodulocystic telah digunakan untuk menggambarkan kasus inflamasi
jerawat yang parah. Kista sejati jarang ditemukan pada jerawat;
istilah ini harus dihentikan dan diganti dengan acne nodular yang
parah (lihat Gambar 78-1D dan 78-4). Evolusi lesi jerawat tidak
jelas. Meskipun sebagian besar lesi inflamasi tampaknya berasal
dari komedo (54%), sejumlah besar lesi inflamasi (26%) muncul dari
kulit normal yang tidak terlibat.24 Mekanismenya
terlibat dalam evolusi lesi inflamasi masih belum jelas, tetapi proses
inflamasi dianggap berperan. Apakah lesi muncul sebagai papul,
pustula, atau nodul tergantung pada luas dan lokasi infiltrasi
inflamasi pada dermis.
TEMUAN NONCUTAN
Acne vulgaris biasanya merupakan temuan kulit yang terisolasi.
Namun, hal ini dapat menjadi bagian dari beberapa sindrom,
termasuk yang terkait dengan hiperandrogenisme dan kondisi
peradangan (lihat Bab 80).
KOMPLIKASI
Semua jenis lesi jerawat memiliki potensi untuk sembuh dengan
gejala sisa. Hampir semua lesi jerawat meninggalkan eritema
makula sementara setelah resolusi. Di kulit yang lebih gelap
07/12/18 16:23
Machine Translated by Google

14

Vulgaris
Jerawat
Bab
78 :: B

C D

Gambar 78-1 Korelasi klinikopatologi dari lesi akne. A. Komedo tertutup. Infundibulum folikular mengalami distensi, terisi oleh keratin
dan sebum, dan epitel folikuler melemah. Ostium folikel sempit. B, Buka comedone. Menyerupai komedo tertutup dengan
pengecualian ostium folikular patulous. C. Papul Inflamasi. Sel inflamasi akut dan kronis mengelilingi dan menginfiltrasi folikel, yang
menunjukkan hiperkeratosis infundibular. D, Nodul.
Folikel diisi dengan sel inflamasi akut. Dengan pecahnya folikel yang buncit, terjadi respon granu lomatous benda asing.

A B

Gambar 78-2 Akne vulgaris ringan. A, Seorang gadis berusia 13 tahun dengan acne vulgaris ringan. Komedo tersebar atau lesi
peradangan (atau keduanya) terlihat, biasanya terbatas pada kurang dari separuh wajah. T-zone wajah umumnya terlibat. Tidak ada 1393
nodul yang hadir. B, Seorang wanita dewasa dengan jerawat yang meradang. Perhatikan keterlibatan khas garis rahang.

Kang_CH078_p1391-1418.indd 1393 07/12/18 16:23

Machine Translated by Google

14

A B

Gambar 78-3 Akne vulgaris sedang. A, Seorang pasien laki-laki berusia 15 tahun dengan jerawat sedang. Biasanya, lebih dari separuh wajah
terlibat dengan peningkatan jumlah lesi, biasanya terlihat campuran lesi: papula, pustula, dan komedo.
Nodul yang jarang dan terbatas mungkin ada. Keterlibatan dada dan punggung juga mungkin cukup terpengaruh. B, Seorang pasien wanita
berusia 16 tahun dengan komedo terbuka dan tertutup dalam. Jaringan parut dan perubahan pasca inflamasi adalah gejala sisa yang mungkin
terjadi.

jenis, hiperpigmentasi pasca inflamasi mungkin per sist selama
berbulan-bulan setelah resolusi lesi jerawat. Dalam beberapa
individu, lesi jerawat dapat menyebabkan jaringan parut permanen.
Bekas jerawat bisa bersifat atrofi atau hipertrofi.25
Bekas luka atrofi dapat dikategorikan lebih lanjut berdasarkan ukuran
dan bentuk: pemecah es, gerbong boks, atau penggulung26 (Gbr.
78-5). Bekas luka ice pick adalah bekas luka sempit dan dalam yang
terlebar di permukaan kulit dan meruncing ke titik di dermis, biasanya
berdiameter kurang dari 2 mm. Bekas luka boxcar adalah bekas luka
lebar berbatas tegas yang tidak meruncing ke titik di dasar dan
ukurannya berkisar antara 1,5 hingga 4 mm.
Rolling scar adalah scar yang dangkal dan lebar (biasanya >4-5 mm)
yang memiliki tampilan bergelombang. Elastolisis perifollicular adalah
jenis lain dari bekas luka, yang biasanya muncul sebagai papula
lunak atrofi di bagian atas batang tubuh.27 Bekas luka hipertrofik dan
keloid, selain saluran sinus, juga dapat terbentuk.
jerawat lebih mungkin dilewatkan oleh calon pemberi kerja.29 Sebuah
studi cross-sectional menemukan bahwa 14% siswa melaporkan
“masalah jerawat”, yang dikaitkan dengan peningkatan risiko gejala
depresi serta pikiran dan upaya bunuh diri.32 ,33 Satu penelitian
telah memperkirakan prevalensi keinginan bunuh diri pada pasien
dengan jerawat sebesar 7%.34 Pada remaja, dua penelitian besar
telah menunjukkan bahwa kecemasan, depresi, dan keinginan bunuh
diri lebih tinggi pada mereka dengan "masalah jerawat" yang
digambarkan sendiri atau "jerawat besar." Temuan ini menyoroti
pentingnya skrining dan rujukan psikiatri yang tepat. Yang penting,
dampak jerawat pada kehidupan pasien seringkali tidak bergantung
pada tingkat keparahannya, sehingga beberapa pasien dengan
jerawat minimal mengalami tekanan psikologis dan psikososial.35
Jadi, meskipun beberapa orang menganggap jerawat "kosmetik",
dampaknya terhadap kesejahteraan seseorang dapat menjadi
signifikan.

Meskipun tidak mengancam jiwa, jerawat menyebabkan morbiditas

yang signifikan, termasuk depresi, kecemasan, dan stres psikososial,
dan merupakan penyebab utama gangguan psikososial dan psikologis
ETIOLOGI DAN
bagi kaum muda,28,29
memicu gangguan kecemasan dan suasana hati dan mempengaruhi
PATOGENESIS
harga diri.30,31 Penyakit ini menduduki peringkat ketiga di antara Pemahaman saat ini tentang jerawat adalah bahwa itu adalah
penyakit kulit kronis yang menyebabkan kecacatan, yang diukur penyakit inflamasi yang kompleks dan multifaktorial. Studi terbaru
dengan tahun-tahun yang setara dari kehidupan "sehat" yang hilang lebih baik mendefinisikan mekanisme seluler dan molekuler yang
karena berada dalam kondisi kesehatan yang buruk atau kecacatan. terlibat dalam jerawat dan pentingnya peradangan dan respon imun.
3 Pasien mengalami isolasi sosial dan enggan berpartisipasi dalam Patogenesis jerawat beragam, dan setidaknya empat faktor telah
kegiatan kelompok. Tingkat pengangguran lebih tinggi di antara orang diidentifikasi. Unsur-unsur kunci ini (Gbr. 78-6) adalah (1)
dewasa dengan jerawat dibandingkan mereka yang tidak. Masalah harga diri
hiperproliferasi epidermis folikel, (2) produksi sebum, (3)
juga cenderung menjadi kekuatan pendorong di balik tingkat Propionibacterium acnes, dan (4) inflamasi dan respons imun. Masing-

1394 pengangguran yang lebih tinggi pada orang yang berjerawat; Namun, masing proses ini
ada juga bias yang ada dimana pasien dengan

Kang_CH078_p1391-1418.indd 1394 07/12/18 16:23

Machine Translated by Google

14

Vulgaris
Jerawat
Bab
78 ::
A B

Gambar 78-4 Akne vulgaris parah. A, Seorang pasien wanita berusia 17 tahun dengan jerawat yang luas. Banyak pustula dan lesi
nodular bercampur dengan komedo dan papula yang lebih kecil menutupi seluruh wajah. B, Nodul yang dalam dan rapuh yang
menyatu menjadi pseudokista pada acne conglobata. C, Keterlibatan dada dan punggung bisa luas dan parah. Bekas luka adalah
komplikasi umum pada jerawat parah.

saling terkait dan di bawah pengaruh hormonal dan kekebalan tubuh.
Diperkirakan bahwa semua lesi klinis dimulai dengan
mikrokomedo dan berkembang menjadi lesi klinis—
komedo, lesi inflamasi, dan jaringan parut. Hiperproliferasi
epidermis folikel menghasilkan pembentukan mikrokomedo.
Epitel folikel rambut bagian atas, infundibulum, menjadi
hiperkeratosis dengan peningkatan kohesi keratinosit,
mengakibatkan obstruksi ostium folikel, di mana keratin, sebum,
dan bakteri mulai menumpuk di folikel dan menyebabkan
pelebaran rambut bagian atas. fol licle, menghasilkan
microcomedo. Tepatnya apa yang memulai dan menstimulasi
hiperproliferasi dan peningkatan adhesi keratinosit tidak
diketahui. Beberapa faktor yang diusulkan dalam hiperproliferasi
keratinosit meliputi stimulasi androgen, penurunan asam
linoleat, peningkatan aktivitas IL-1-ÿ, dan efek P. acnes.
Dihydrotestoster one (DHT) adalah androgen kuat yang mungkin
berperan dalam jerawat. DHT diubah dari dehydroepiandrosterone
sulfat (DHEA-S) oleh 17-ÿ hidroksisteroid dehidro genase
(HSD) dan enzim 5-ÿ reduktase (Gbr. 78-7).
Dibandingkan dengan keratinosit epidermal, keratinosit folikel
telah meningkatkan 17-ÿ HSD dan 5-ÿ reduksi, sehingga
meningkatkan produksi DHT.36,37 DHT dapat merangsang
proliferasi keratinosit folikel. Juga mendukung peran androgen
dalam patogenesis jerawat adalah bukti bahwa individu dengan
insensitivitas androgen lengkap tidak mengembangkan jerawat.38
Proliferasi keratinosit folikel juga diatur oleh asam linoleat,
asam lemak esensial di kulit.
Kadar asam linoleat yang rendah menginduksi hiperproliferasi
sel keratino folikel dan produksi sitokin inflamasi proin. Tingkat
asam linoleat menurun pada individu yang berjerawat dan
menjadi normal kembali setelah berhasil diobati dengan
isotretinoin.39
Selain androgen dan asam linoleat, IL-1 ÿ
telah terbukti berkontribusi terhadap proliferasi hiper keratinosit.
IL-1ÿ menginduksi hiperproliferasi keratinosit folikel dan 1395
pembentukan mikrokomedo,

Kang_CH078_p1391-1418.indd 1395 07/12/18 16:23

Machine Translated by Google

14

B C

Gambar 78-5 Akne vulgaris, jaringan parut. A, jaringan parut Honeycomb pada seorang gadis muda dengan peradangan jerawat ringan sampai sedang.
B, Jaringan parut keloid yang luas terjadi sebagai gejala sisa dari acne fulminans. C. Bekas luka bergulir.

Patogenesis jerawat

meradang Bintil
Mikrokomedo Komedo
papula atau pustula
Hiperkeratotik Akumulasi dari Ekspansi lebih lanjut Pecahnya folikel
infundibulum melepaskan korneosit unit folikel dinding

Kompak dan sebum Proliferasi dari Perifollicular yang ditandai

korneosit Pelebaran folikel Propionibacterium peradangan
Sekresi sebum ostium jerawat
Bekas luka
Perifolikular
peradangan

A B C D
1396
Gambar 78-6 Patogenesis Akne A–D .

Kang_CH078_p1391-1418.indd 1396 07/12/18 16:23

Machine Translated by Google
Jalur metabolisme steroid
Kelenjar di bawah otak
FSH
Vulgaris
Jerawat
Bab
78 ::
A
T
Indung telur
AE
T
Gambar 78-7 Jalur metabolisme steroid. Dehydroepiandrosterone (DHEA) adalah androgen lemah yang diubah menjadi testosteron
yang lebih kuat oleh 3ÿ-hydroxysteroid dehydrogenase (HSD) dan 17ÿ-HSD. 5-ÿ Reduktase kemudian mengubah testosteron menjadi
dihidrotestosteron (DHT), efektor hormonal utama pada kelenjar sebaceous. Kelenjar sebaceous mengekspresikan masing-masing
enzim ini. A, androstenedion; ACTH, hormon perangsang adrenokortikotropin; DHEAS, dehydroepiandrosterone sulfate; DOC,
deoksikortisol E, estrogen; FSH, hormon perangsang folikel; LH, hormon luteinizing; T, testosteron.
dan antagonis reseptor IL-1 menghambat pembentukan
mikrokomedo. Peristiwa awal yang meningkatkan produksi
IL-1ÿ belum ditentukan. Pensinyalan fibroblast growth factor
receptor (FGFR)-2 juga terlibat dalam hiperkeratinisasi folikel.
Ada hubungan lama antara jerawat dan sindrom Apert, sindrom
malformasi tulang yang kompleks, yang disebabkan oleh mutasi
peningkatan fungsi pada gen yang mengkode FGFR-2. Mutasi
pada FGFR-2 dalam distribusi mosaik mendasari nevus
comedonicus
seperti lesi.42 Jalur FGFR-2 bergantung pada androgen, dan
mekanisme yang diusulkan pada jerawat termasuk peningkatan
produksi IL-1ÿ dan 5-ÿ reduktase.43,44
Fitur kedua dan kunci dalam patogenesis jerawat adalah
produksi sebum dari kelenjar sebaceous. Sebum manusia
terutama terdiri dari trigliserida yang ditemukan di mana-mana
dan lipid unik, seperti squalene dan ester lilin yang tidak
ditemukan di tempat lain di tubuh, termasuk permukaan kulit.45
Peningkatan sekresi sebum telah dikaitkan dengan jerawat .
Secara rata-rata
usia, orang dengan jerawat mengeluarkan lebih banyak sebum
daripada mereka yang tidak berjerawat, dan tingkat sekresi
telah terbukti berkorelasi dengan tingkat keparahan manifestasi
klinis, walaupun kualitas sebum sama antara kedua kelompok.46
Komponen utama sebum, trigliserida , penting dalam
patogenesis jerawat. Trigliserida dipecah menjadi asam lemak
bebas oleh P. acnes, flora normal dari unit pilosebaceous.
Sebagai gantinya, ini gratis
Kang_CH078_p1391-1418.indd 1397
14
DHEAS
LH ACTH 3ÿ-HSD
Androstenedion
17ÿ-HSD
Testosteron
Adrenal
17 Preg
17 Prog
Sebuah DOC
DHEA
DHT
5ÿ-Reduktase
T Kortisol
Kulit
asam lemak mendorong kolonisasi P. acnes dan induksi
peradangan.47 Lipoperoksida juga ditemukan dalam sebum
menginduksi sitokin proinflamasi dan mengaktifkan jalur reseptor
yang diaktifkan proliferator peroksisom (PPAR), menghasilkan
peningkatan sebum.48,49
Hormon androgenik mengaktifkan proliferasi dan diferensiasi
sebosit dan induksi sebum
produksi. Mirip dengan tindakan mereka pada keratinosit
infundibular folikel, hormon androgen mengikat dan
mempengaruhi aktivitas sebosit.50 Mereka dengan jerawat
memiliki rata-rata kadar androgen serum yang lebih tinggi
(walaupun masih dalam kisaran normal) daripada peserta
kontrol yang tidak terpengaruh.51,52 5-ÿ Reduktase, enzim
yang bertanggung jawab untuk mengubah testosteron menjadi
DHT yang manjur, memiliki aktivitas terbesar di area kulit yang
rentan terhadap jerawat, wajah, dada, dan punggung.44
Peran estrogen pada produksi sebum tidak didefinisikan
dengan baik. Dosis estrogen yang dibutuhkan untuk menurunkan
produksi sebum lebih besar daripada dosis yang dibutuhkan
untuk menghambat ovulasi.53 Mekanisme kerja estrogen
meliputi (1) secara langsung melawan efek androgen di dalam
kelenjar sebaceous, (2) menghambat produksi androgen oleh
jaringan gonad melalui loop umpan balik negatif pada
pelepasan tropin gonado hipofisis, dan (3) mengatur gen yang
menekan pertumbuhan kelenjar sebaceous atau produksi
lipid.54
Hormon pelepas kortikotropin juga dapat berperan. Ini 1397
dilepaskan oleh hipotalamus dan meningkat
07/12/18 16:23
Machine Translated by Google
14 sebagai respons terhadap stres. Reseptor hormon pelepas
kortikotropin terdapat pada sejumlah besar sel, termasuk keratinosit
dan sebosit, dan diregulasi dalam sebosit pasien dengan jerawat.55
Mikrokomedo terus berkembang dengan padatnya keratin,
sebum, dan bakteri. Akhirnya, distensi ini menyebabkan pecahnya
dinding folikel. Ekstrusi keratin, sebum, dan bakteri ke dalam
dermis menghasilkan respons inflamasi yang cepat. Jenis sel inan
yang dominan dalam 24 jam setelah ruptur komedo adalah limfosit.
Limfosit CD4+ ditemukan di sekitar unit pilosebaceous, dan sel
CD8+ ditemukan di perivaskular. Satu sampai dua hari setelah
pecahnya komedo, neutrofil menjadi jenis sel yang dominan di
sekitar pecahnya mikrokomedo.56
Awalnya diperkirakan peradangan terjadi setelah pembentukan
komedo, tetapi ada bukti bahwa peradangan kulit sebenarnya
mendahului pembentukan komedo. Biopsi yang diambil dari kulit
rawan jerawat yang bebas komedo menunjukkan peningkatan
peradangan kulit
dibandingkan dengan kulit normal. Biopsi dari komedo yang baru
terbentuk menunjukkan inflamasi yang lebih besar.57
Ini mungkin menunjukkan bahwa peradangan sebenarnya
mendahului pembentukan komedo, sekali lagi menekankan interaksi
antara semua faktor patogen.
P. acnes adalah salah satu faktor kunci yang terlibat dalam
patogenesis jerawat. P. acnes adalah bakteri gram positif, anaerobik,
mikroaerofilik yang ditemukan di folikel sebaceous dan merupakan
penghuni bakteri dominan dari
kelenjar sebaceous manusia, 58 terhitung hampir 90% dari transkrip
16S bakteri. 59 P. acnes umumnya diyakini memainkan peran
utama dalam patogenesis acne vulgaris, sebagian dengan
memunculkan respons peradangan inang. 60 S. epidermidis
adalah juga hadir dalam folikel tetapi terletak di dekat permukaan,
menunjukkan bahwa itu tidak berkontribusi pada proses inflamasi
yang lebih dalam.58
Ada peningkatan yang signifikan dalam kolonisasi P. acnes pada
masa pubertas, saat jerawat biasanya berkembang, dan remaja
dengan jerawat dapat memiliki sebanyak 100-
lipat lebih banyak bakteri P. acnes yang ada di kulit mereka daripada
bakteri sehat yang cocok dengan usia.61 Namun, tidak ada data
yang konsisten yang menghubungkan jumlah mentah organisme P.
acnes yang ada di folikel sebaceous dan tingkat keparahan
jerawat.61
Sebelumnya, pendekatan shotgun menargetkan semua P. acnes
dengan antibiotik telah digunakan, yang telah menyebabkan
resistensi bakteri yang signifikan hingga 60% isolat klinis, secara
langsung berkorelasi dengan kegagalan pengobatan antibiotik.61-63
Hubungan baru-baru ini dari strain P. acnes spesifik dengan
jerawat versus kulit yang sehat mendukung konsep bahwa P. acnes
adalah agen etiologi dalam patogenesis jerawat.
Strain P. acnes tertentu , seperti yang diidentifikasi oleh pengetikan
urutan multilokus, ditemukan terkait dengan jerawat, yang ditetapkan
sebagai strain tipe IA1 atau IC.64-67 Jenis terkait jerawat diselidiki
lebih lanjut menggunakan pengurutan genom penuh dalam
hubungannya dengan ribotyping.59,68
Secara khusus, filotipe IB-1 dikaitkan dengan jerawat, seperti
subkelompok ribotipe 4 dan 5 dari filotipe IA-2. Subkelompok
ribotipe 1 dari filotipe IA-2, bersama dengan filotipe IA-1, IB-2, dan
IB-3, ditemukan merata pada pasien jerawat dan
1398
Kang_CH078_p1391-1418.indd 1398
individu dengan kulit yang sehat. Jenis yang berhubungan dengan
jerawat ini hadir dalam jumlah yang signifikan pada sekitar 30%
sampai 40% pasien tetapi dengan jerawat jarang pada individu
dengan kulit yang sehat. Sebaliknya, subkelompok phy lotype II,
ribotype 6 ditemukan 99% terkait dengan kulit yang sehat. Selain
itu, isolat P. acnes milik filotipe III tidak ditemukan pada lesi jerawat
tetapi terdiri sekitar 20% dari isolat dari kulit yang sehat. 64 Genom
strain terkait kulit yang diperkaya dengan jerawat dan sehat
diurutkan,
mengungkapkan bahwa filotipe yang terkait dengan jerawat secara
selektif memiliki plasmid dan dua daerah kromosom yang
mengandung gen yang mungkin terlibat dalam pathogenesis,
adhesi ke jaringan epitel, atau induksi respon imun manusia.59,68
Selain itu, tingkat produksi porfirin dan regulasi vitamin B12 baru-
baru ini terbukti berbeda antara strain terkait jerawat dan kesehatan,
menunjukkan mekanisme molekuler potensial untuk strain terkait
penyakit pada jerawat.
patogenesis dan strain terkait kesehatan pada kesehatan kulit.69
Interaksi yang dimediasi metabolit antara inang dan mikrobiota kulit
juga dapat memainkan peran penting dalam perkembangan
jerawat.70
Diferensiasi sebosit dan respons sitokin dan kemokin
proinflamasi bervariasi tergantung pada strain P. acnes yang
mendominasi dalam folikel.35 Strain P. acnes tertentu menginduksi
perbedaan
respon imun hospes. Ribotipe P. acnes yang terkait dengan respons
T helper 1 (Th1) dan Th17 yang diinduksi jerawat berbeda, yang
berpotensi berkontribusi terhadap peradangan pada jerawat, tetapi
ribotipe P. acnes terkait dengan tingkat IL-10 yang diinduksi oleh
kesehatan, yang mungkin mengatur dan menghambat respon
inflamasi.71
P. acnes secara langsung menginduksi peradangan melalui
berbagai mekanisme. Dinding sel P. acnes mengandung a
antigen karbohidrat yang merangsang pembentukan antibodi.
Pasien dengan jerawat yang paling parah telah terbukti memiliki
titer antibodi tertinggi.72 Antibodi antipropionobacterium
meningkatkan respon peradangan dengan mengaktifkan
komplemen yang memulai kaskade peristiwa proinflamasi.73 P.
acnes juga memfasilitasi peradangan dengan memunculkan tipe
tertunda respons sensitivitas hipersensitif dan dengan memproduksi
lipase, protease, hialuronidase, dan faktor kemotaktik.72,74 Spesies
oksigen reaktif (ROS) dan enzim lisosomal dilepaskan oleh neutrofil
dan kadarnya dapat berkorelasi dengan tingkat keparahan.75
Selain itu, P. acnes merangsang respons bawaan pejamu melalui
sekresi sitokin proinflamasi dan kemokin dari sel mononuklear
darah perifer (PBMC) dan monosit60,76 dan sitokin inflamasi dan
peptida antimikroba seperti ÿ-defensin-2 manusia (hBD2) dari
KC77,78 dan sebosit.35
Mekanisme dimana P. acnes memicu respon imun bawaan telah
dipelajari dan termasuk aktivasi reseptor pengenalan pola (PRRs),
yang mengenali pola molekul terkait patogen yang dikonservasi
(PAMPs) dan mengaktifkan kaskade pensinyalan spesifik,
menghasilkan induksi gen respon imun. Sekresi sitokin proinflamasi
yang diinduksi P. acnes IL-8, IL-12, dan TNF-ÿ dalam monosit telah
terbukti melibatkan TLR2,60 yang diekspresikan pada makrofag
yang mengelilingi folikel sebaceous dari
07/12/18 16:23
Machine Translated by Google
lesi akne,60 serta pada epidermis lesi akne yang meradang.79
Baru-baru ini, P. acnes telah terbukti menginduksi sekresi IL-1ÿ
dan aktivasi inflamasi melalui NLRP3 dan caspase-1 dalam
monosit dan makrofag,80,81 sebagai serta sebosit.82 Baik NLRP3
dan caspase-1 berkolokasi dengan makrofag pada lesi akne,80
keratinosit,77,78 dan sebosit.35 Meskipun banyak ligan P. acnes
yang memicu PRR dan jalur ini tidak diketahui, bukti eksperimental
menunjukkan peran yang mungkin untuk peptidoglikan P. acnes
dalam aktivasi TLR260,76 dan komponen peptidoglikan muramyl
dipeptide (MDP), yang dalam P. acnes terdiri dari residu asam N-
asetilmuramat kanonik yang terkait dengan L-alanine D-
isoglutamine dipeptide .83
Vulgaris
Jerawat
Bab
78 ::
MDP adalah ligan untuk NOD2,84,85 sebuah PRR sitoplasma,
dan juga dapat mengaktifkan inflamasiom melalui NLRP3,86
mengisyaratkan kemungkinan peran NOD2 dalam aktivasi
kekebalan yang diinduksi P. acnes.
Peptida antimikroba histone H4 dan catheli cidin juga
disekresikan secara lokal sebagai respons terhadap P. acnes.
Histone H4 mengerahkan pembunuhan mikroba langsung, dan
catheli cidin berinteraksi dengan komponen sistem kekebalan
bawaan, seperti ÿ defensin dan psoriasin, sebagai respons
87,88 Indikator lain peran imunitas bawaan dalam
terhadap P. acnes,
patogenesis akne adalah perbedaan antara monosit darah tepi
dengan CD209+
makrofag dan sel dendritik CD1b+ sebagai respons terhadap 89
P.acnes.
Peran respon imun adaptif juga telah disarankan berdasarkan
deteksi sel T CD4+ dalam infiltrasi inflamasi dari lesi akne dini,56
dan baik respon Th1 maupun Th17 menonjol secara in vitro dan
in vivo di lokasi penyakit.90-92 Baik sel Th1 maupun Th17 dapat
memicu aktivitas antimikroba melawan bakteri, tetapi lisis bakteri
ini dapat melepaskan komponen yang secara langsung
mengaktifkan respon imun bawaan. , mengakibatkan peradangan.
Selain itu, Th17 secara khas menginduksi perekrutan neutrophils,
yang berkontribusi pada aktivitas antibakteri tetapi juga
menyebabkan cedera jaringan. Enzim ROS dan lisosomal juga
dilepaskan oleh neutrofil dan kadarnya mungkin berhubungan
dengan tingkat keparahan.75,93,94
Mekanisme jaringan parut jerawat tidak jelas, dan meskipun
pembentukan jaringan parut berkorelasi dengan respon inflamasi,
tidak ada korelasi langsung dari keparahan penyakit dan
perkembangan pembentukan jaringan parut dapat terjadi pada
jerawat ringan sampai sedang.95
Telah ditunjukkan bahwa P. acnes menginduksi metallopro
teinase (MMP) 1 dan 9 dan ekspresi tissue inhibitors of
metalloproteinase (TIMP)-1, pengatur utama MMP-9 dan MMP-1.
Selain itu, ATRA menurunkan regulasi MMP dan menambah
TIMP-1, menunjukkan bahwa salah satu cara ATRA dapat
meningkatkan cincin bekas luka jerawat adalah melalui modulasi
ekspresi MMP dan TIMP, beralih dari tipe feno degradatif-matriks
ke fenotipe yang mempertahankan matriks.
Respons sel-T juga muncul untuk menentukan hasil
pembentukan bekas luka. Pada lesi tanpa jaringan parut, respons
inflamasi awal yang kuat dengan masuknya CD4+
respons nonspesifik dengan sedikit sel T memori ditunjukkan,
yang mereda dalam resolusi. Sebaliknya, pada lesi jaringan parut,
jumlah sel T CD4+ lebih kecil,
Kang_CH078_p1391-1418.indd 1399
meskipun proporsi yang tinggi adalah skin-homing memory dan
sel efektor, dan peradangan meningkat dan diaktifkan dalam
14
menyelesaikan lesi.96
Akhirnya, dampak diet pada jerawat merupakan area perhatian
yang muncul dalam patogenesis jerawat.
Studi terbaru memberikan bukti bahwa diet dengan beban glikemik
tinggi dapat memperburuk jerawat dan konsumsi produk susu
tampaknya sedikit terkait dengan jerawat,97-99 tetapi beberapa
penelitian tidak mendukung peran diet.100,101
Keduanya diduga meningkatkan insulin-like growth factor (IGF)-1
dengan kemungkinan peningkatan aktivitas androgen dan
modulasi sebosit, sehingga memicu jerawat . pensinyalan nutrisi
yang dimediasi rapamycin (mTOR) penting dalam jerawat.103,104
Peran asam lemak omega-3, anti oksidan, seng, vitamin A, dan
serat makanan dalam jerawat masih harus dijelaskan. Dengan
demikian, studi terkontrol acak lebih lanjut diperlukan untuk
mendapatkan pemahaman yang jelas
berdiri bagaimana diet mempengaruhi jerawat.
DIAGNOSA
Diagnosis akne vulgaris biasanya dibuat dengan riwayat klinis
dan pemeriksaan fisik, namun dalam beberapa kasus, pemeriksaan
lebih lanjut dapat diindikasikan.
PENGUJIAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium dapat diindikasikan pada pasien
dengan akne jika dicurigai adanya hiperandrogenisme, khususnya
pada anak usia 1 sampai 7 tahun yang mungkin memiliki akne
tudung tengah anak (lihat Bab 80). Ada banyak penelitian klinis
yang menghubungkan jerawat dengan peningkatan kadar serum
androgen pada remaja dan orang dewasa. Di antara 623 anak
perempuan prapubertas, anak perempuan dengan jerawat
mengalami peningkatan kadar DHEAS dibandingkan dengan
peserta kontrol yang seusia tanpa jerawat.105 DHEAS dapat
berfungsi sebagai prekursor untuk testosteron dan DHT.
Peningkatan kadar serum androgen telah ditemukan pada kasus
jerawat nodular yang parah dan pada jerawat yang berhubungan dengan a
berbagai kondisi endokrin, termasuk hiperplasia adrenal kongenital
(defisiensi 11ÿ- dan 21ÿ-hidroksilase), tumor ovarium atau
adrenal, dan sindrom ovarium polikistik (PCOS). Namun, pada
sebagian besar pasien dengan akne, serum androgen berada
dalam kisaran normal.93,106
Kelebihan androgen dapat diproduksi oleh kelenjar adrenal
atau ovarium. Pemeriksaan laboratorium harus mencakup
pengukuran serum DHEAS, total testosteron satu, dan testosteron
bebas, dengan testosteron bebas dianggap sebagai tes paling
sensitif untuk PCOS.107 Tes tambahan yang perlu dipertimbangkan
termasuk hormon luteinizing (LH) ke hormon perangsang folikel
(FSH) rasio atau serum 17-hidroksiprogesteron untuk
mengidentifikasi sumber androgen adrenal dalam kasus di mana
pengujian tidak secara jelas menunjukkan sumber androgen
adrenal atau ovarium. 1399
Pengujian harus diperoleh sebelum atau selama
07/12/18 16:23
Machine Translated by Google

14 periode menstruasi, bukan pertengahan siklus pada saat

ovulasi. Pasien yang memakai kontrasepsi yang mencegah TABEL 78-1
ovulasi perlu menghentikan pengobatan mereka setidaknya Diagnosis Banding Jerawat
1 bulan sebelum tes. Nilai DHEAS dalam kisaran 4000
hingga 8000 ng/mL (unit dapat bervariasi di laboratorium Yang paling disukai

ÿ Jerawat komedo tertutup

yang berbeda) dapat dikaitkan dengan hiperplasia adrenal
ÿ Milia
kongenital. Pasien dengan kadar serum DHEAS lebih besar
ÿ Hiperplasia sebaceous -> komedo, papul.
dari 8000 ng/mL dapat memiliki tumor adrenal dan harus
ÿ Jerawat komedo terbuka
dirujuk ke ahli endokrin.
ÿ Pori melebar dari Winer
inti untuk evaluasi lebih lanjut. Sumber kelebihan androgen ÿ Sindrom Favre–Racouchot
di ovarium dapat dicurigai pada kasus-kasus ketika total ÿ Jerawat radang
testosteron serum lebih besar dari 150 ng/dL. Testosteron ÿ Rosacea

total serum dalam kisaran 150 hingga 200 ng/dL atau ÿ Dermatitis perioral

peningkatan rasio LH-ke-FSH (>2,0) dapat ditemukan pada ÿ Jerawat neonatus

kasus PCOS. Peningkatan yang lebih besar dalam testoster serum ÿ Miliaria rubra
ÿ Pustulosis kepala neonatus
seseorang dapat menunjukkan tumor ovarium, dan rujukan
yang tepat harus dilakukan. Penting untuk ditekankan Mempertimbangkan

ÿ Jerawat komedo tertutup

bahwa terdapat sejumlah variabilitas yang signifikan pada
ÿ Osteoma kutis
kadar androgen serum individu. Oleh karena itu, dalam
ÿ Trichoepithelioma
kasus di mana hasil abnormal diperoleh, pengujian ulang
ÿ Trikodiskoma
harus dipertimbangkan sebelum melanjutkan pemeriksaan ÿ Fibrofolliculoma
trupsi Lesiformis
atau terapi tambahan. ->

ÿ Kista rambut velus yang erupsi, multipleks steatocystoma

ÿ Milia koloid
ÿ Kutil datar

ÿ Jerawat komedo terbuka

PATOLOGI ÿ Trikostasis spinulosa
ÿ Nevus komedonikus

ÿ Jerawat radang
Histopatologi acne vulgaris bervariasi dengan lesi klinis.
ÿ Pseudofolliculitis barbae, acne keloidalis nuchae
Lesi awal, mikrokomedo, menunjukkan folikel yang melebar
ÿ Keratosis pilaris
dengan lubang folikel yang sempit
ÿ Eksoriasi/faktial neurotik
diisi dengan sel-sel keratinosit. Komedo tertutup menunjukkan ÿ Lupus miliaris diseminatus faciei
peningkatan distensi folikel, menciptakan ruang kistik yang ÿ Jerawat neonatus
berisi puing-puing keratin eosinofilik, rambut, dan bakteri. ÿ Hiperplasia sebaceous
Komedo terbuka menunjukkan ostia folikel yang membesar, ÿ Milia

dengan kelenjar sebaceous atrofi atau tidak ada. Hanya ÿ Melanosis pustular neonatal sementara

peradangan perivaskular ringan yang terjadi pada tahap ini. Selalu Mengesampingkan
Saat struktur kistik membesar, isinya mulai menginfiltrasi ÿ Jerawat komedo tertutup

dermis, menginduksi respons inflamasi dengan neutrofil. ÿ Jerawat karena agen sistemik (misalnya, kortikosteroid)

Jika lesi tidak sembuh, dapat terjadi reaksi granulomatosa ÿ Jerawat kontak (misalnya, jerawat akibat kerja)
ÿ Chloracne
benda asing atau jaringan parut.
ÿ Jerawat komedo terbuka
ÿ Jerawat yang disebabkan oleh agen sistemik
ÿ Hubungi jerawat
ÿ Chloracne

PERBEDAAN DIAGNOSA ÿ Jerawat inflamasi

ÿ Jerawat yang disebabkan oleh agen sistemik
Meskipun satu jenis lesi dapat mendominasi, akne vulgaris ÿ Folikulitis stafilokokus
didiagnosis dengan berbagai lesi akne (komedo, pustula, ÿ Folikulitis gram negatif
papula, dan nodul) pada wajah, punggung, atau dada (Tabel ÿ Folikulitis eosinofilik

78-1 ). Diagnosis biasanya langsung, tetapi peradangan ÿ Furunkel atau karbunkel

jerawat dapat dibingungkan dengan folikulitis, rosacea, ÿ Angiobroma tuberous sclerosis

atau dermatitis perioral.
Pasien dengan tuberous sclerosis dan facial angiofibro
mas telah salah didiagnosis memiliki jerawat midfacial
bandel. Kutil datar wajah atau milia adalah kesempatan
sekutu bingung dengan komedo tertutup.
Seperti dibahas sebelumnya, jerawat dapat dilihat dalam
kaitannya dengan kelainan endokrinologis. Pasien dengan
hiperandrogenisme mungkin memiliki jerawat ditambah
stigmata lain dari peningkatan kadar androgen (yaitu,
hirsutisme, suara menjadi berat, menstruasi tidak teratur).
1400 Gangguan endokrinologis seperti PCOS (termasuk
hiperandrogenisme, resistensi insulin, sindrom acanthosis nigricans jerawat excoriée des jeunes filles.
ÿ Jerawat neonatus
ÿ Infeksi kandida
hiperplasia adrenal kongenital, dan neoplasma adrenal dan
ovarium sering disertai jerawat.
Varian jerawat, seperti yang diulas di Bab. 80, juga harus
dibedakan dari akne vulgaris tipikal untuk memandu
pengobatan. Jenis jerawat ini termasuk jerawat neonatal,
jerawat infantil, jerawat anak tengah, jerawat fulminans,
jerawat conglobata, jerawat dengan edema wajah padat,
dan[HAIR-AN]),

Kang_CH078_p1391-1418.indd 1400 07/12/18 16:23

Machine Translated by Google

Beberapa erupsi acneiform yang kurang umum dapat

disalahartikan sebagai acne vulgaris. Peniru ini termasuk jerawat
yang diinduksi obat, jerawat halogen, chloracne, acne mechanica,
jerawat tropis, jerawat radiasi, dan gangguan bentuk jerawat
lainnya yang dibahas dalam Bab. 80.
memprediksi risiko perkembangan jerawat sedang hingga
parah.109 Selain itu, wanita praremaja dengan jerawat
14
komedonal dan wanita dengan kadar DHEAS tinggi lebih
mungkin mengembangkan jerawat nodul yang parah atau
bertahan lama.110

KURSUS KLINIS DAN PENGELOLAAN

PROGNOSA
Usia tipikal timbulnya akne vulgaris sangat bervariasi. Ini
mungkin dimulai sejak usia 8 tahun atau mungkin tidak muncul
sampai usia 20 tahun atau bahkan lebih. Kursus umumnya
Menyesuaikan rejimen jerawat pasien dengan pengetahuan
tentang patogenesis jerawat dan mekanisme aksi perawatan
jerawat yang tersedia akan memastikan
respon terapeutik yang maksimal. Rejimen pengobatan harus
dimulai lebih awal dan cukup agresif untuk mencegah gejala

Vulgaris
Jerawat
Bab
78 ::
berlangsung beberapa tahun dan diikuti oleh remisi spontan
dalam banyak kasus. Meskipun kondisi ini hilang pada sebagian
besar pasien pada usia awal 20-an, beberapa memiliki jerawat
yang meluas hingga dekade ketiga atau keempat kehidupan.
Tingkat keterlibatan bervariasi, dan fluktuasi spontan dalam
tingkat keterlibatan adalah aturannya, bukan pengecualian.
sisa permanen. Seringkali beberapa perawatan digunakan
dalam kombinasi untuk memerangi
berbagai faktor dalam patogenesis akne (Tabel 78-2).
Mekanisme kerja perawatan yang paling umum untuk jerawat
dapat dibagi dalam kategori berikut yang berkaitan dengan
patofisiologi:

1. Perbaiki perubahan pola keratinisasi folikel.

Pada wanita, seringkali terdapat variasi dalam kaitannya dengan 2. Kurangi aktivitas kelenjar sebaceous.
siklus menstruasi, dengan peningkatan tepat sebelum menstruasi, 3. Kurangi populasi bakteri folikel, par
terutama pada mereka yang berusia lebih dari 30 tahun.108 terutama P. acnes.
Riwayat keluarga, indeks massa tubuh, dan pola makan mungkin 4. Mengerahkan efek antiinflamasi.

TABEL 78-2
Algoritma Perawatan untuk Acne Vulgaris

LEMBUT SEDANG BERAT

PAPULER ATAU PAPULER ATAU KONGLOBATA ATAU

KOMEDONAL BERJERAWAT BERJERAWAT NODULAR FULMINAN

Pertama Retinoid topikal atau Retinoid topikal + Antibiotik oral + Antibiotik oral + topikal Isotretinoin oral ± oral
kombinasia antimikroba topikal atau retinoid topikal ± retinoid ± BPO kortikosteroid
kombinasia BPO atau kombinasia

Kedua dapson topikal dapson topikal atau Antibiotik oral + Isotretinoin oral atau oral Antibiotik oral
atau asam azelaic atau asam azelaic atau salisilat retinoid topikal ± antibiotik + topikal dosis tinggi + topikal
asam salisilat asam BPO atau kombinasia retinoid ± BPO-azelaic retinoid + BPO atau
asam atau kombinasia kombinasia

Perempuan — —
+ Kontrasepsi oral– + Kontrasepsi oral– + Kontrasepsi oral–
antiandrogen antiandrogen antiandrogen

Tambahan Komedo Ekstraksi komedo, Ekstraksi komedo, Ekstraksi komedo; kortikal Kortiko intralesi

pilihan ekstraksi Terapi laser atau cahaya, terapi laser atau intralesi steroid, terapi laser atau
terapi fotodinamik cahaya, terapi steroid, terapi laser atau cahaya, terapi
fotodinamik cahaya, terapi fotodinamik photody namic

Refraktori ke Periksa kepatuhan Periksa kepatuhan

perlakuan Kecualikan folikulitis gram
negatif

Wanita: kecualikan PCOS,

tumor adrenal atau

ovarium, CAH
Laki-laki: tidak termasuk ECAH

Pemeliharaan Retinoid topikal retinoid topikal ± BPO, retinoid topikal ± BPO, Retinoid topikal ± BPO, atau
±
atau
BPO,
± atau kombinasia atau kombinasia kombinasia
kombinasia
BPO, atau kombinasia

a Produk kombinasi yang diproduksi meliputi benzoil peroksida (BPO)–eritromisin, BPO–klindamisin, adapalen–BPO, dan tretinoin–klindamisin.
CAH, hiperplasia adrenal kongenital; PCOS, sindrom ovarium polikistik.
Diadaptasi dari Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, dkk. Manajemen jerawat: laporan dari Aliansi Global untuk meningkatkan hasil jerawat. J Am Acad Dermatol. 1401
2003;49(1Suppl):S1.

Kang_CH078_p1391-1418.indd 1401 07/12/18 16:23

Machine Translated by Google

14 TERAPI LOKAL
PEMBERSIHAN
Pentingnya pembersihan dalam pengobatan jerawat umumnya
bersifat intuitif. Mencuci dua kali sehari dengan pembersih yang
lembut diikuti dengan penerapan perawatan jerawat dapat
mendorong rutinitas dan karenanya kepatuhan yang lebih baik.
Overcleansing atau penggunaan sabun alkali yang keras
cenderung meningkatkan pH kulit, mengganggu penghalang
lipid kulit, dan menambah potensi iritasi dari banyak perawatan
jerawat topikal. Penggunaan syndet (synthetic detergent) akan
memungkinkan pembersihan tanpa mengganggu pH normal
kulit. Pembersih obat, yang mengandung benzoil peroksida,
asam salisilat, atau belerang, menawarkan kemudahan sebagai
pencuci dan sangat baik untuk area yang sulit dijangkau seperti
punggung.
PENGOBATAN TOPIKAL (LIHAT
TABEL 78-3)
Retinoid: Retinoid ditentukan oleh kemampuannya untuk
mengikat dan mengaktifkan reseptor asam retinoat (RAR) dan
pada gilirannya mengaktifkan transkripsi gen spesifik yang
menghasilkan respons biologis. Beberapa memiliki struktur
kimia yang mirip dengan tretinoin (all-trans-retinoic acid), tetapi
mungkin sama sekali berbeda, seperti adapalene atau
tazarotene, dan masih mempotensiasi efek retinoid. Secara
umum, pengikatan agen ini ke RAR nuklir mempengaruhi
ekspresi gen yang terlibat dalam proliferasi sel, diferensiasi,
melanogenesis, dan inflamasi.111,112
Hasilnya adalah modifikasi akumulasi korneosit dan kohesi serta
inflamasi. Dengan demikian, retinoid memiliki sifat komedolitik
dan antiinflamasi.112
Tretinoin tersedia secara komersial dalam beberapa kekuatan
dan formulasi. Memiliki sifat com edolytic dan antiinflamasi
yang kuat, ini banyak digunakan. Secara umum, semua retinoid
dapat mengiritasi kontak, dengan gel dan larutan berbasis
alkohol memiliki potensi iritasi terbesar. Beberapa formulasi
yang lebih baru menggunakan teknologi pengiriman tertunda
mikrosfer (Retin A Micro 0,04%, 0,08% atau 0,1% gel) atau
digabungkan dalam poliolprepolimer (PP-2; krim Avita) untuk
mengurangi potensi iritasi tretinoin sambil memungkinkan
konsentrasi yang lebih besar obat. Menyarankan pasien untuk
menerapkan tretinoin pada malam alternatif selama beberapa
minggu pertama pengobatan dapat membantu memastikan
tolerabilitas yang lebih besar. Pasien juga harus berhati-hati
tentang paparan sinar matahari karena penipisan stratum
korneum, terutama yang memiliki reaksi iritan.
Penggunaan tabir surya secara teratur harus disarankan. Sifat
komedolitik dan antiinflamasi dari retinoid topikal menjadikannya
ideal untuk terapi pemeliharaan jerawat. Tretinoin generik
diinaktivasi oleh penggunaan benzoil peroksida secara
bersamaan dan bersifat fotolabil. Oleh karena itu, pasien harus
dikonseling untuk menggunakan tretinoin pada waktu tidur dan
tidak pada waktu yang sama dengan benzoil peroksida.
Adapalene adalah retinoid sintetis yang dipasarkan secara
luas karena tolerabilitasnya yang lebih besar. Ini secara khusus
menargetkan reseptor RARÿ. Ini dapat difoto dan dapat digunakan

TABEL 78-3
Preparat Jerawat yang Diresepkan Secara Umum—Topikal
UMUM BERDAGANG KENDARAAN KONSENTRASI UKURAN

Retinoid — Topikal

Tretinoin Retin-A Krim 0,025%, 0,05%, 0,1% 20g, 45g

Gel 0,01%, 0,025% 15 g, 45 g (hanya 0,025%)
Cairan 0,05% 28 mL
Retin-A mikro Gel dengan mikrospons 0,04%, 0,1% 20g, 45g
50-g pompa
Avita Krim 0,025% 20g, 45g
Gel 0,025% 20g, 45g
Ressa Krim 0,05% 40g
Tretin-X Krim 0,025%, 0,05%, 0,1% 35 g (kit dengan pembersih)
Gel 0,025%, 0,1% 35 g (kit dengan pembersih)
Umum Krim 0,025%, 0,05%, 0,1% 20g, 45g
Gel 0,01%, 0,025%, 0,05% 15g, 45g

Adapalene Dierin Krim 0,1% 15g, 45g

Gel 0,1%, 0,3% 15g, 45g
Losion 0,1% 2 ons

Umum Gel 0,1% 45g

Tazaroten Tazorac Krim 0,1% 30g, 60g

Gel 0,1% 30g, 60g
Fabior Busa 0,1% 50g, 100g

Kombinasi Retinoid—Topikal

Tretinoin-klindamisin Ziana Gel 0,025%/1,2% 30g, 60g

Veltin Gel 0,025%/1,2% 30g, 60g
1402
Adapalen–benzoil peroksida Epiduo Gel 2,5%/0,1%, 2,5%/0,3% 45g

(Lanjutan)

Kang_CH078_p1391-1418.indd 1402 07/12/18 16:23

Machine Translated by Google

TABEL 78-3
14
Preparat Jerawat yang Diresepkan Secara Umum—Topikal (Lanjutan)

UMUM BERDAGANG KENDARAAN KONSENTRASI UKURAN

Antimikroba—Topikal

Benzoil peroksida Benzak AC Gel 2,5%, 5%, 10% 60 g

Mencuci 2,5%, 5%, 10% 240 mL (2,5%), 226 mL 60 g
Benzac W Gel 2,5%, 5%, 10%
Mencuci 5%, 10% 226 mL
Benzashave Krim 5%, 10% 113,4 g
Benziq LS Gel 5,25% 50 g
Mencuci 5,25% 175 g

Brevoxyl Gel 4%, 8% 42,5 g

4%, 8% 170 g (kit dengan pembersih)

Vulgaris
Jerawat
Bab
78 :: BenzEFoam
Klinik

Desquam-E
PanOxyl

Triaz
Cuci krem
Busa
Gel
Gel

Cuci krem
Cuci berbusa
Gel
Pembersih
Bantalan
5,3%, 9,8%
7%

2,5%, 5%, 10%

4%
10%

3%, 6%, 9%
3%, 6%, 9%
3%, 6%, 9%
60 g, 100 g
45 g

42,5 g
6 ons
5,5 ons

42,5 g
6 ons, 12 ons

1 g (30 atau 60/kotak)

Kain berbusa 3%, 6%, 9% 3,2 g (30 atau 60/kotak)
ZoDerm Pembersih 4,5%. 6,5%, 8,5% 400 mL
Bantalan 4,5%. 6,5%, 8,5% 6 mL (30/kotak)

Mencuci dengan hidrasi 5,75% 400 mL

Umum Gel 5%, 10% 45 gram, 60 gram, 90 gram

Mencuci 2,5%, 5%, 10% 142g, 227g

Eritromisin Umum Gel 2% 30g, 60g

Salep 2% 25g
Larutan 2% 60 mL

Tampon 2% (60/kotak)

Klindamisin Kleosin T Gel 1% 30 g, 60 g

Losion 1% 60 mL
Larutan 1% 30 mL, 60 mL

Tampon 1% (60/kotak)
Evoklin Busa 1% 50 g, 100 g
Clindagel Gel 1% 40 mL, 75 mL 30
ClindaMax Gel 1% g, 60 g 60
Losion 1% mL
Clindets Tampon 1% 60 dtk

Umum Gel 1% 30g, 60g

Losion 1% 30g, 60g
Larutan 1% 30g

Dapson Aczone Gel 5%, 7,5% 30 gram, 60 gram, 90 gram

Benzoil peroksida-eritromisin Benzamisin Gel 5%/3% 46,6 g, 60/kotak

Benzamycin Gel Pak
Umum Gel 5%/3% 23,2g, 46,6g

Benzoil peroksida/klindamisin BenzaClin Gel 5%/1% 25 g, 50 g

50-g pompa
Duac Gel 5%/1% 45 g
Acanya Gel 2,5%/1,2% 50 g
Umum Gel 5%/1% 50 g

Benzoil peroksida/hidrokortison Vanoksida HC Losion 5%–0,5% 25 mL

Aneka ragam

Natrium sulfacetamid Klaron Losion 10% 4 ons

Ovace Busa 10% 70 g

Mencuci 10% 6 ons, 12 ons, 16 ons

Natrium sulfacetamide/sulfur Avar Krim emolien 10%–5% 45 g, 2 ons

Umum Suspensi (pembersih) 8%–4%, 9%–4%, 10%–5% 10%– 6 ons, 12
Busa 5% ons 60 g60/kotak
10%–5%
Pad topikal 1403
Asam azelaic Finacea Gel 15% 50g
Azelex Krim 20% 30g, 50g

Kang_CH078_p1391-1418.indd 1403 07/12/18 16:23

Machine Translated by Google
14 dalam hubungannya dengan benzoil peroksida tanpa degradasi. Gel
adapalene 0,1% telah ditunjukkan dalam uji klinis memiliki kemanjuran
yang lebih besar atau sama dengan gel tretinoin 0,025% dengan
tolerabilitas yang lebih besar.113,114 Ini tersedia dengan konsentrasi
0,1% dalam gel dan krim nonalkohol dan sebagai gel 0,3%. Gel
adapalene 0,3% telah terbukti memiliki kemanjuran yang mirip dengan
gel tazarotene 0,1% dengan peningkatan tolerabilitas.115 Agen topikal
kombinasi yang mengandung adapalene (0,1% atau 0,3%) dan 2,5%
benzoil peroksida juga tersedia.116,117 Gel adapalene 0,1% adalah
satu-satunya retinoid yang baru-baru ini disediakan oleh Food and
Drug Administration (FDA) AS untuk pengobatan jerawat tanpa resep
(OTC) pada mereka yang berusia 12 tahun ke atas.118
Tazarotene, juga retinoid sintetik, mengerahkan aksinya melalui
metabolitnya, asam tazarotenat, yang pada gilirannya menghambat
reseptor RARÿ. Ini adalah agen komedolitik yang kuat dan telah
terbukti lebih efektif daripada gel tretinoin 0,025% dan gel mikrosfer
tretinoin 0,1% .119,120 Formulasi krim dan gel 0,1% disetujui untuk
pengobatan jerawat, serta busa 0,1%. untuk dada dan punggung.
Sifat iritan tazarotene dapat diminimalkan dengan penggunaan terapi
kontak jangka pendek. Dalam rejimen ini, obat dioleskan selama 5
menit dan kemudian dibersihkan dengan pembersih yang lembut.
Penggunaan tazarotene tidak direkomendasikan untuk digunakan
selama kehamilan (sebelumnya klasifikasi Kehamilan Kategori X),
dan pasien wanita usia subur harus dikonseling secara memadai,
dengan pertimbangan mendapatkan hasil tes kehamilan negatif
sebelum memulai terapi.
Benzoil Peroksida: Persiapan benzoil peroksida adalah salah satu
obat topikal paling umum yang diresepkan oleh dokter kulit dan juga
tersedia OTC. Benzoil peroksida adalah agen antimikroba yang kuat,
secara nyata mengurangi populasi bakteri melalui pelepasan radikal
oksigen bebas.121 Ia juga memiliki sifat komedolitik yang ringan.
Sediaan benzoil peroksida tersedia dalam bentuk krim, losion, gel,
pencuci, busa, dan pelet dalam berbagai konsentrasi mulai dari 2,5%
hingga 10%. Produk yang tertinggal di kulit, seperti gel, umumnya
dianggap lebih efektif, namun datanya kurang. Benzoil peroksida
dapat menyebabkan kekeringan dan iritasi yang signifikan serta dapat
memutihkan pakaian dan rambut. Konsentrasi yang lebih tinggi belum
tentu lebih manjur dan dapat menyebabkan peningkatan iritasi.
Dermatitis kontak alergi jarang dilaporkan. Signifikansi, bakteri tidak
dapat mengembangkan resistensi terhadap benzoil peroksida,
menjadikannya agen yang ideal untuk kombinasi dengan antibiotik
topikal atau oral.122
Antibiotik topikal: Erythromycin dan clindamy cin secara historis
menjadi antibiotik topikal yang paling umum digunakan untuk
pengobatan jerawat. Namun, selama beberapa dekade terakhir,
perkiraan tingkat kejadian global resistensi P. acnes terhadap antibiotik
telah meningkat dari 20% (tahun 1978) menjadi 62% (tahun 1996).
Secara khusus, resistensi yang tinggi terhadap eritromisin telah
mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam penggunaannya
dalam beberapa tahun terakhir dengan penggunaan klindamisin.
Kedua agen ini juga telah digunakan dalam preparat kombinasi
dengan ben zoyl peroksida. Perkembangan resistensi kurang
1404
kemungkinan pada pasien yang diobati bersamaan dengan benzoil
peroksida123; oleh karena itu, kombinasi kedua produk ini lebih
disukai daripada monoterapi dengan antibiotik topikal. Gel dapson 5%
dan 7,5% topikal adalah antibiotik topikal yang paling baru disetujui
untuk jerawat. Dengan aplikasi dua kali sehari, dapson topikal telah
menunjukkan kemanjuran yang lebih baik dalam mengendalikan lesi
inflamasi (58%) dibandingkan lesi noninflamasi (19%).124,125 Tidak
seperti dapson oral, dapson topikal aman untuk digunakan bahkan
pada pasien dengan glukosa-6- defisiensi fosfat dehidrogenase
(G6PD).126 Umumnya ditoleransi dengan baik tetapi tidak boleh
diterapkan bersamaan dengan benzoil peroksida, atau dapat memberi
warna oranye pada kulit.127 Pada saat penyerahan bab ini, uji klinis
fase II dengan minosiklin topikal Busa 1% dan 4% untuk pengobatan
jerawat sedang hingga parah
telah dipublikasikan dan menunjukkan hasil yang menjanjikan.128
Asam salisilat: Asam salisilat adalah bahan yang ada di mana-mana
yang ditemukan dalam sediaan jerawat OTC (gel dan pencuci) dalam
konsentrasi mulai dari 0,5% hingga 2%. Asam ÿ-hidroksi yang larut
dalam lemak ini memiliki sifat komedolitik tetapi agak lebih lemah
daripada retinoid. Asam salisilat juga menyebabkan pengelupasan
stratum korneum
melalui penurunan kohesi dari keratinosit. Reaksi iritasi ringan dapat
terjadi. Ini umumnya dianggap kurang efektif daripada benzoil
peroksida.
Asam Azelaat: Asam azelaat tersedia dengan resep dalam krim
20% atau gel 15%. Asam dikarboksilat ini memiliki sifat antimikroba
dan komedolitik129
Ini juga merupakan penghambat kompetitif tirosinase dan dengan
demikian dapat menurunkan hiperpigmentasi pasca inflamasi.130
Umumnya ditoleransi dengan baik, meskipun rasa terbakar sementara
dapat terjadi, dan dianggap aman pada kehamilan.
Belerang, Sodium Sulfacetamide, dan Resorcinol: Produk yang
mengandung belerang, natrium sul facetamide, dan resorsinol, yang
pernah menjadi perawatan favorit untuk jerawat, masih ditemukan di
beberapa formulasi khusus OTC dan resep. Sulfonamida dianggap
memiliki sifat antibakteri melalui penghambatan asam para-
aminobenzoat (PABA), zat penting untuk pertumbuhan P. acnes.131
Belerang juga menghambat pembentukan asam lemak bebas dan
diduga memiliki sifat atolitik ker. Hal ini sering dikombinasikan dengan
sodium sulfacetamide untuk meningkatkan tolerabilitas kosmetik
karena bau khas belerang. Resorsinol juga diindikasikan
untuk digunakan dalam jerawat untuk sifat antimikroba. Hal ini
umumnya ditemukan dalam konsentrasi 2% dalam kombinasi dengan
belerang 5%.
Gambaran agen topikal untuk pengobatan jerawat adalah
diuraikan dalam Tabel 78-3.
TERAPI SISTEMIK
ANTIBIOTIK DAN ANTIBAKTERI
AGEN
Tetrasiklin: Antibiotik spektrum luas banyak digunakan dalam
pengobatan peradangan jerawat.
Machine Translated by Google
Tetrasiklin adalah antibiotik yang paling umum digunakan
dalam pengobatan jerawat. Meskipun pemberian tetrasiklin
secara oral tidak mengubah produksi sebum, hal itu
menurunkan konsentrasi asam lemak bebas sementara
kandungan asam lemak teresterifikasi meningkat. Asam
lemak bebas bersifat inflamasi, dan levelnya merupakan
indikasi aktivitas metabolik
ity P. acnes dan sekresi produk proinflamasinya. Pengurangan
asam lemak bebas ini mungkin melalui penekanan P. acnes
dan mungkin memakan waktu beberapa minggu untuk
menjadi jelas. Oleh karena itu, terapi selama beberapa
minggu seringkali diperlukan untuk mengamati manfaat klinis
yang maksimal. Efeknya, kemudian, adalah salah satu
pencegahan; lesi individu membutuhkan waktu yang biasa
Vulgaris
Jerawat
Bab
78 ::
untuk menjalani resolusi. Penurunan pembentukan asam
lemak bebas juga telah dilaporkan dengan erythromy cin,
demethylchlortetracycline, clindamycin, dan minocycline.
Doksisiklin dan minosiklin adalah turunan tetrasiklin yang
paling umum digunakan untuk pengobatan jerawat. Mereka
memiliki keuntungan yang berbeda bahwa mereka dapat
diambil dengan makanan dengan penyerapan gangguan
minimal. Doksisiklin diberikan dalam dosis 50 sampai 100
mg dua kali sehari. Kerugian utamanya adalah potensi risiko
reaksi fotosensitifitas, termasuk foto-onikolisis, dan pasien
mungkin perlu beralih ke antibiotik lain selama bulan-bulan
musim panas. Gangguan gastrointestinal (GI) adalah efek
samping umum lainnya; itu dapat diminimalkan jika obat
diminum dengan makanan.
Minosiklin diberikan dalam dosis terbagi pada tingkat 100
sampai 200 mg/hari. Pasien yang mengonsumsi minosiklin
harus dipantau secara hati-hati karena obat ini dapat
menyebabkan pigmentasi biru kehitaman, terutama pada
bekas jerawat, serta langit-langit keras, alveolar ridge, dan
tulang kering ante rior. Vertigo kadang-kadang telah dijelaskan.
Hepatitis autoimun yang diinduksi minosiklin dan sindrom
seperti lupus eritematosus sistemik telah dilaporkan selama
terapi minosiklin, tetapi efek samping ini sangat jarang.132,133
Sebagai catatan, pasien yang mengembangkan reaksi mirip
lupus dapat dengan aman beralih ke tetrasiklin alternatif.
Reaksi seperti penyakit serum dan reaksi obat dengan
sindrom eosinofilia dan gejala sistemik (DRESS) juga telah
dilaporkan dengan penggunaan minosiklin.
Tetrasiklin biasanya diberikan pada awalnya dengan dosis
500 sampai 1000 mg/hari. Dosis yang lebih tinggi hingga
3500 mg/hari telah digunakan pada kasus yang parah, tetapi
pemantauan fungsi hati yang hati-hati diperlukan. Tetrasiklin
harus diminum saat perut kosong, 1 jam sebelum atau 2 jam
setelah makan, untuk meningkatkan penyerapan; dengan
demikian, kepatuhan remaja terhadap administrasinya dapat
menjadi tantangan. Gangguan GI adalah efek samping yang
paling umum, dengan kemungkinan esofagitis dan
pankreatitis. Efek samping yang jarang terjadi antara lain
hepatotoksisitas, reaksi hipersensitivitas, leukositosis,
purpura trombositopenik, dan pseudotumor serebri.
Tetrasiklin harus digunakan dengan hati-hati pada pasien
dengan penyakit ginjal karena dapat meningkatkan uremia.
Tetrasiklin memiliki afinitas untuk jaringan yang termineralisasi dengan
cepat dan disimpan dalam gigi yang sedang tumbuh, di mana mereka
dapat menyebabkan pewarnaan kuning-coklat yang tidak dapat diubah;
Kang_CH078_p1391-1418.indd 1405
juga, tetrasiklin telah dilaporkan menghambat pertumbuhan
kerangka pada janin. Oleh karena itu, mereka tidak boleh
14
diberikan kepada wanita hamil, terutama setelah bulan
keempat kehamilan, dan tidak dianjurkan untuk digunakan
pada anak di bawah usia 9 tahun dalam pengobatan jerawat.
Makrolida: Karena prevalensi strain P. acnes yang resisten
terhadap eritromisin, penggunaan eritromisin oral umumnya
terbatas pada wanita hamil atau anak-anak. Azitromisin telah
digunakan lebih sering untuk jerawat, biasanya dengan dosis
250 sampai 500 mg per oral tiga kali seminggu.134
Azitromisin mengalami metabolisme hati dengan gangguan
GI dan diare sebagai efek samping yang paling umum.
Trimetoprim–Sulfametoksazol:
Kombinasi trimethoprim-sulfamethoxazole juga efektif untuk
jerawat. Secara umum, karena potensi efek samping lebih
besar dengan penggunaannya, mereka harus digunakan
hanya pada pasien dengan jerawat parah yang tidak
menanggapi antibiotik lain. Gangguan GI dan reaksi
hipersensitivitas kulit sering terjadi.
Reaksi merugikan yang serius, termasuk sindrom Stevens
Johnson–spektrum nekrolisis epidermal toksik dan anemia
aplastik, telah dijelaskan. Jika trimethoprim-sulfamethoxazole
digunakan, pasien harus dipantau untuk potensi penekanan
hematologi setiap bulan.
Cephalexin: Cephalexin, ceph alosporin generasi pertama,
telah ditunjukkan secara in vitro untuk membunuh P. acnes.
Namun, karena bersifat hidrofilik dan bukan lipofilik,
penetrasinya buruk ke dalam unit pilosebaceous. Sukses
dengan cephalexin135 oral kemungkinan besar disebabkan
oleh sifat antiinflamasinya daripada sifat antimikrobanya.
Karena risiko mempromosikan pengembangan resistensi
bakteri, terutama Staphylococcus spp., penulis tidak
menyarankan penggunaan cephalexin untuk jerawat.
Klindamisin dan Dapsone: Antibiotik yang kurang umum
digunakan termasuk klindamisin dan dapson.
Klindamisin oral lebih mudah digunakan di masa lalu, tetapi
karena risiko kolitis pseudomembran, sekarang jarang
digunakan secara sistemik untuk jerawat.
Ini masih umum digunakan secara topikal, namun sering
dikombinasikan dengan benzoil peroksida. Dapson (lihat Bab
187), suatu sulfon yang sering digunakan untuk gangguan
neutrofilik kutaneus, mungkin bermanfaat pada akne inflamasi
berat yang nyata dan kasus akne resisten tertentu. Hal ini
digunakan pada dosis 50 sampai 100 mg setiap hari selama
3 bulan. Tingkat G6PD harus diperiksa sebelum memulai
terapi, dan pemantauan rutin untuk hemolisis dan kelainan
fungsi hati diperlukan. Meskipun tidak seefektif isotretinoin,
biayanya relatif rendah dan harus dipertimbangkan pada
kasus yang parah ketika isotretinoin tidak tersedia.
sebuah pilihan.
Antibiotik dan Resistensi Bakteri: Resistensi anti biotik
menjadi perhatian yang berkembang di seluruh dunia dan 1405
harus dicurigai pada pasien yang tidak responsif
07/12/18 16:23
Machine Translated by Google
14 terapi antibiotik yang tepat setelah 6 minggu pengobatan.
Peningkatan resistensi propionibacterium telah didokumentasikan
untuk semua makrolida dan tetrasiklin yang biasa digunakan
dalam pengobatan jerawat. Tingkat prevalensi 65%
didokumentasikan dalam satu penelitian yang dilakukan di
Inggris Raya.136 Secara keseluruhan, resistensi paling tinggi
dengan eritromisin dan paling rendah dengan tetrasiklin lipofilik,
doksisiklin, dan minosiklin.63 Resistensi paling sedikit dicatat
dengan minosiklin. Untuk mencegah resistensi, resep harus
menghindari api monoterapi antibiotik, membatasi penggunaan
antibiotik jangka panjang, dan menggabungkan penggunaan
dengan benzoil peroksida jika memungkinkan.137
Pedoman terbaru merekomendasikan untuk membatasi durasi
terapi antibiotik oral pada jerawat hingga 3 sampai 6 bulan untuk
mengurangi risiko resistensi.138
TERAPI HORMONAL
Tujuan terapi hormonal adalah untuk menetralkan efek androgen
pada kelenjar sebaceous. Hal ini dapat dicapai dengan
antiandrogen, atau agen yang dirancang untuk mengurangi
produksi androgen endogen oleh ovarium atau kelenjar adrenal,
termasuk kontrasepsi oral, glukokortikoid, atau agonis hormon
pelepas gonadotropin (GnRH).
Kontrasepsi Oral: Kontrasepsi oral dapat memperbaiki jerawat
dengan empat mekanisme utama. Pertama, mereka menurunkan
jumlah produksi androgen gonad dengan menekan produksi
LH. Kedua, mereka menurunkan jumlah testosteron bebas
dengan meningkatkan produksi globu lin pengikat hormon seks.
Ketiga, mereka menghambat aktivitas 5-ÿ reduktase, mencegah
konversi testosteron menjadi DHT yang lebih kuat. Terakhir,
progestin yang memiliki efek antiandrogenik dapat memblokir
reseptor androgen pada keratinosit dan sebosit. Progestin
generasi ketiga—gestodene (tidak tersedia di Amerika Serikat),
desogestrel, dan norgestimate—
memiliki aktivitas androgenik intrinsik terendah.139 Dua progestin
telah menunjukkan sifat antiandrogenik: (1) cyproterone acetate
(tidak tersedia di Amerika Serikat) dan (2) drospirenone. Ada
tiga kontrasepsi oral yang saat ini disetujui FDA untuk pengobatan
jerawat: (1) Ortho Tri-Cyclen, (2) Estrostep, dan (3) Yaz (Tabel
78-4). Ortho Tri-Cyclen adalah kontrasepsi oral tripha sic yang
terdiri dari kombinasi norgestimate (180, 215, 250 mg)–ethinyl
estradiol (35 µg).140 Dalam upaya untuk mengurangi efek
samping estrogenik dari kontrasepsi oral, sediaan dengan dosis
yang lebih rendah estrogen (20 µg) telah dikembangkan untuk
pengobatan jerawat. Estrostep mengandung dosis bertahap
TABEL 78-4
Administrasi Makanan dan Obat-obatan AS – Antiandrogen: Spironolactone adalah antagonis aldosterone
Kontrasepsi Oral yang Disetujui untuk Jerawat pada Wanita dan berfungsi pada jerawat baik sebagai penghambat reseptor
androgen dan penghambat 5-ÿ reduc tase. Dalam dosis 50-100
Ortho Tri-Cyclen (norgestimate + etinil estradiol) mg dua kali sehari, telah terbukti mengurangi produksi sebum
Estrostep (norethindrone acetate + ethinyl estradiol)
dan memperbaiki acne.145 Efek samping termasuk diuresis,
1406 Yaz (drospirenone + etinil estradiol)
potensi
Kang_CH078_p1391-1418.indd 1406
etinil estradiol (20–35 µg) dalam kombinasi dengan norethindrone
acetate (1 mg).141 Yaz mengandung ethi nyl estradiol (20 ug)
dan antiandrogen drospire none (3 mg). Drospirenone adalah
turunan 17 ÿ-spironolakton yang memiliki sifat antimineralokortikoid
dan antiandrogenik, yang dapat meningkatkan kenaikan berat
badan terkait estrogen dan kembung.141 Kontrasepsi oral yang
mengandung estrogen dosis rendah (20 µg) dalam kombinasi
dengan levonorgestrel (Alesse) juga memiliki menunjukkan
kemanjuran pada acne.142 Efek samping dari kontrasepsi oral
termasuk mual, muntah, menstruasi abnormal, penambahan
berat badan, dan nyeri payudara. Komplikasi yang jarang tetapi
lebih serius termasuk tromboflebitis, emboli paru, dan hipertensi.
Dengan penggunaan kontrasepsi oral yang mengandung
estrogen dan progestin daripada estrogen saja, efek samping
seperti menstruasi tertunda, menorrhagia, dan kram
pramenstruasi jarang terjadi. Namun, efek samping lain seperti
mual, penambahan berat badan, bercak, nyeri payudara,
amenore, dan melasma dapat terjadi.
Glukokortikoid: Karena aktivitas antiinflamasinya, glukokortikoid
sistemik dosis tinggi mungkin bermanfaat dalam pengobatan
jerawat. Dalam praktiknya, penggunaannya biasanya terbatas
pada pasien yang terlibat parah, sering kali tumpang tindih
dengan isotretinoin untuk membatasi potensi penyebaran dari
awal pengobatan. Selain itu, karena potensi efek sampingnya,
obat ini biasanya digunakan untuk jangka waktu terbatas, dan
sering kambuh setelah pengobatan. Penggunaan jangka
panjang dapat menyebabkan munculnya jerawat steroid.
Glukokortikoid dalam dosis rendah juga diindikasikan pada
pasien wanita yang mengalami peningkatan DHEAS serum
terkait dengan defisiensi 11- atau 21-hidroksilase atau pada
individu lain dengan kelebihan androgen yang terbukti. Prednison
dosis rendah (2,5 mg atau 5 mg) atau dexa metason dapat
diberikan secara oral pada waktu tidur untuk menekan produksi
androgen adrenal. Penggunaan kombinasi glukokortikoid dan
estrogen telah digunakan pada akne rekalsi pada wanita
berdasarkan penghambatan produksi sebum. oleh kombinasi
ini.143 Mekanisme kerjanya mungkin terkait dengan penurunan
kadar androgen plasma yang lebih besar dengan terapi
kombinasi daripada yang dihasilkan oleh salah satu obat saja.
Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists: Agonis GnRH,
seperti leuprolide (Lupron), bekerja pada kelenjar hipofisis untuk
mengganggu pelepasan siklik gonadotropin. Efek bersihnya
adalah penekanan steroidogenesis ovarium pada wanita. Agen
ini digunakan dalam pengobatan hiperandrogenisme ovarium.
Agonis GnRH telah menunjukkan kemanjuran dalam pengobatan
jerawat dan hirsutisme pada pasien wanita baik dengan dan
tanpa gangguan endokrin.144 Namun, penggunaannya dibatasi
oleh profil efek sampingnya, yang meliputi gejala menopause
dan pengeroposan tulang.
07/12/18 16:23
Machine Translated by Google
hiperkalemia, periode menstruasi tidak teratur, nyeri payudara,
sakit kepala, dan kelelahan. Menggabungkan pengobatan spi
ronolakton dengan kontrasepsi oral dapat meringankan gejala
perdarahan menstruasi yang tidak teratur. Meskipun
hiperkalemia adalah risiko nada spironolak, risiko ini telah
terbukti minimal, bahkan ketika spironolakton diberikan dengan
antagonis aldoster rone lainnya (misalnya, kontrasepsi oral
yang mengandung drospirenone).146 Sebuah studi baru-baru
ini mengevaluasi kegunaan pemantauan kalium rutin di pasien
wanita muda yang sehat yang menggunakan spironolactone
untuk jerawat menunjukkan bahwa tingkat hiperkalemia setara
dengan populasi umum dan oleh karena itu pemantauan rutin
kurang bermanfaat.147 Sebagai antiandrogen, ada risiko
feminisasi janin laki-laki jika wanita hamil minum obat ini. Studi
Vulgaris
Jerawat
Bab
78 ::
jangka panjang pada tikus yang menerima spironolakton dosis
tinggi menunjukkan peningkatan kejadian adenoma pada organ
endokrin dan hati, menghasilkan peringatan kotak hitam oleh
FDA (http://www.drugs.com/pro/
aldakton). Potensi spironolakton untuk menginduksi keganasan
yang bergantung pada estrogen masih tetap kontroversial.
Namun, data yang tersedia menunjukkan bahwa tidak ada
hubungan definitif yang terdokumentasi antara
karsinoma payudara dan konsumsi spironolakton setelah lebih
dari 30 tahun data tentang spironolakton.148,149
Cyproterone acetate adalah gen antiandro progestasional
yang menghalangi reseptor androgen. Ini dikombinasikan
dengan etinil estradiol dalam formulasi kontrasepsi oral yang
banyak digunakan di Eropa untuk pengobatan jerawat.
Cyproterone acetate tidak tersedia di Amerika Serikat.
Flutamide, penghambat reseptor androgen, telah digunakan
dengan dosis 250 mg dua kali sehari dalam kombinasi dengan
kontrasepsi oral untuk pengobatan acne atau hir sutisme pada
wanita.150 Tes fungsi hati harus dipantau karena kasus hepatitis
fatal telah dilaporkan.151 Kehamilan harus dihindari. Penggunaan
flu tamide dalam pengobatan jerawat mungkin dibatasi oleh
profil efek sampingnya.
ISOTRETINOIN
(LIHAT BAB.185)
BAB 185)
Penggunaan isotretinoin retinoid oral telah merevolusi
pengelolaan jerawat yang resistan terhadap pengobatan.152
Obat ini disetujui untuk digunakan pada pasien dengan jerawat
nodular bandel yang parah. Namun, umumnya digunakan dalam
banyak skenario jerawat lainnya, termasuk jerawat signifikan
yang tidak responsif terhadap pengobatan dengan antibiotik
oral dan jerawat yang menghasilkan jaringan parut fisik atau
emosional yang signifikan. Isotretinoin juga efektif dalam
pengobatan folikulitis gram negatif, pioderma faciale, dan acne
fulminans.153 Aspek yang luar biasa dari terapi isotretinoin
adalah remisi lengkap di hampir semua kasus dan umur panjang
remisi, yang berlangsung selama berbulan-bulan hingga
bertahun-tahun. sebagian besar pasien. Namun, karena
teratogenisitasnya, penggunaannya menjadi sangat diatur di
Kang_CH078_p1391-1418.indd 1407
Amerika Serikat dengan dimulainya program iPledge pada
tahun 2006 untuk memastikan bahwa prosedur pencegahan
14
kehamilan diikuti.
Mekanisme kerja isotretinoin bukanlah com
diketahui sepenuhnya. Obat menghasilkan penghambatan
yang mendalam dari aktivitas kelenjar sebaceous, dan ini tidak
diragukan lagi sangat penting dalam pembersihan awal.154,155
Pada beberapa pasien, penghambatan kelenjar sebaceous
berlanjut setidaknya selama 1 tahun, tetapi pada sebagian
besar pasien, produksi sebum kembali normal. setelah 2 sampai 4 bulan.154
Dengan demikian, tindakan obat ini tidak dapat digunakan untuk
menjelaskan remisi jangka panjang. Populasi P. acnes juga
menurun selama terapi isotretinoin, namun penurunan ini
umumnya bersifat sementara.155,156 Isotretinoin tidak memiliki
efek penghambatan pada P. acnes in vitro. Oleh karena itu,
efek pada populasi bakteri mungkin tidak langsung, akibat dari
penurunan lipid intrafollicular yang diperlukan untuk pertumbuhan
organisme. Isotretinoin juga memiliki aktivitas antiinflamasi dan
mungkin berpengaruh pada pola keratinisasi folikel. Efek ini
juga bersifat sementara, dan penjelasan untuk remisi jangka
panjang tetap tidak jelas.
Mengingat distribusi RAR di mana-mana, isotreti noin hampir
selalu menyebabkan efek samping, meniru yang terlihat pada
sindrom hypervitaminosis A kronis.157 Secara umum, tingkat
keparahan efek samping cenderung bergantung pada dosis.
Efek samping yang paling umum terkait dengan kulit dan selaput
lendir. Chei litis dengan berbagai derajat ditemukan di hampir
semua kasus.
Efek samping lain yang mungkin terlihat pada lebih dari 50%
pasien adalah kekeringan pada selaput lendir dan kulit. Letusan
eczematous kadang terlihat, terutama pada cuaca dingin dan
kering. Penipisan rambut dan lesi paronikia granulomatosa lebih
jarang terjadi.
Temuan oftalmologi termasuk xerophthalmia, rabun senja,
konjungtivitis, keratitis, dan neuritis optik.
Kekeruhan kornea dan gangguan pendengaran (sementara dan
persisten) juga telah dilaporkan dengan penggunaan isotretinoin.
Pseudotumor cerebri, juga dikenal sebagai hipertensi
intrakranial jinak, dibuktikan dengan sakit kepala parah, mual,
dan perubahan penglihatan. Risiko pseudotu mor cerebri dapat
meningkat dengan penggunaan tetrasiklin dan isotretinoin
secara bersamaan; oleh karena itu, kedua obat ini tidak boleh
digunakan bersamaan tanpa pertimbangan yang cermat
sebelumnya. Jika gejala menunjukkan hipertensi intrakranial
jinak, evaluasi neurologis segera untuk bukti papilledema
diperlukan. Keluhan sakit kepala yang tidak jelas, kelelahan,
dan lesu juga sering terjadi.
Hubungan antara penggunaan isotretinoin dan efek psikiatri
saat ini sedang diperiksa. Risiko depresi, bunuh diri, psikosis,
dan perilaku agresif atau kekerasan semuanya terdaftar sebagai
kemungkinan efek samping.
Meskipun tidak ada mekanisme kerja yang jelas yang telah
ditetapkan, beberapa bukti yang masuk akal secara biologis
memang ada. Efek samping psikiatrik dijelaskan dengan vitamin
A dosis tinggi dan etretinat. Juga, retinoid memiliki kemampuan
yang ditunjukkan untuk memasuki sistem saraf pusat (SSP)
tikus dan mencit. Dan akhirnya, ada laporan kasus dan studi
yang terdokumentasi yang menghubungkan penggunaan
isotretinoin dengan depresi pada individu tertentu.158 Sebuah 1407
meta-analisis dari sembilan studi yang mengamati
07/12/18 16:23
Machine Translated by Google
14 hubungan yang mungkin antara isotretinoin dan depresi
menemukan bahwa kejadian depresi pada pasien yang
menggunakan isotretinoin berkisar antara 1% hingga 11%.159
Para penulis secara penting menunjukkan bahwa kisaran ini
mirip dengan pasien kelompok kontrol yang menggunakan
antibiotik oral. Penulis lain yang memeriksa studi kasus-kontrol
pada isotretinoin dan depresi menemukan risiko relatif berkisar
antara 0,9 hingga 2,7 dengan interval kepercayaan yang
lebar.160 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pasien
yang memakai isotretinoin memiliki perbaikan suasana hati
secara keseluruhan.161 Retinoid belum terbukti aktif gen untuk
menginduksi perubahan perilaku atau kejiwaan. Juga tidak
ada bukti yang menunjukkan fungsionalitas jalur pensinyalan
retinoid di SSP dewasa. Studi berbasis populasi besar belum
mendukung kausalitas. Karena dokter kulit sering berada di
garis depan dalam melihat remaja berisiko mengalami depresi,
pemeriksaan yang cermat terhadap remaja sangat diperlukan
karena risiko depresi pada populasi ini adalah 10% hingga
20%.162
Gejala GI umumnya jarang terjadi, tetapi nau sea, esofagitis,
gastritis, dan kolitis dapat terjadi. Hepatitis akut jarang terjadi,
tetapi studi fungsi hati harus dipantau secara teratur karena
peningkatan enzim hati dapat terjadi pada 15% pasien,
terkadang memerlukan penyesuaian dosis. Peningkatan kadar
trigliserida serum terjadi pada sekitar 25% pasien yang memakai
isotretinoin. Peningkatan ini, yang terkait dengan dosis,
biasanya terjadi dalam 4 minggu pertama pengobatan dan
sering disertai dengan peningkatan kolesterol secara
keseluruhan dengan penurunan kadar lipoprotein densitas
tinggi. Efek perubahan sementara ini pada kesehatan arteri
koroner secara keseluruhan masih belum jelas.
Pankreatitis akut adalah komplikasi langka yang mungkin
terkait atau tidak terkait dengan kadar trigliserida. Ada laporan
kasus yang mendokumentasikan hubungan potensial antara
isotretinoin dan penyakit radang usus (IBD) yang baru muncul
atau kambuh. Namun, sebuah penelitian yang secara kritis
memeriksa laporan kasus ini tidak menemukan alasan untuk
hubungan sebab akibat antara penggunaan isotretinoin dan
IBD.163 Sebuah studi kasus-kontrol berbasis populasi baru-
baru ini menemukan bahwa pasien dengan IBD tidak lebih
mungkin menggunakan isotretinoin dibandingkan mereka yang tidak terjadi
Pasien dengan riwayat keluarga IBD dan mereka dengan IBD
yang sudah ada sebelumnya harus dikonseling mengenai
kemungkinan IBD yang diinduksi isotretinoin.
Isotretinoin juga memiliki efek pada mineralisasi tulang.
Pemberian isotretinoin tunggal tidak terbukti memiliki efek
signifikan pada kepadatan tulang.165 Namun, pemberian
isotretinoin yang kronis atau berulang dapat mengakibatkan
osteopenia yang signifikan. Osteoporosis, patah tulang, dan
keterlambatan penyembuhan patah tulang juga telah dilaporkan.
Signifikansi hiperostosis yang dilaporkan tidak jelas, tetapi
perkembangan hiperostosis tulang setelah terapi isotretinoin
lebih mungkin terjadi pada pasien yang menerima obat untuk
jangka waktu yang lebih lama dan dalam dosis yang lebih
tinggi, seperti untuk gangguan keratinisasi.166 Densitometri
tulang serial seharusnya dilakukan pada pasien yang
menggunakan isotretinoin jangka panjang. Mialgia adalah
keluhan muskuloskeletal yang paling umum, terlihat pada 15%
pasien. Pada kasus yang parah, kadar creatine phos phokinase
1408 harus dievaluasi untuk kemungkinan rhabdomyolysis.
Kang_CH078_p1391-1418.indd 1408
Kelainan laboratorium lain yang telah dilaporkan dengan
penggunaan isotretinoin adalah peningkatan laju sedimentasi
eritrosit dan jumlah trombosit. Perubahan parameter sel darah
merah dengan penurunan jumlah sel darah putih dapat terjadi.
Sel darah putih dalam urin jarang dikaitkan dengan penggunaan
isotretinoin. Sebagian besar perubahan laboratorium bersifat
ringan dan sembuh secara spontan setelah penghentian
penggunaan obat.
Pemantauan laboratorium saat pasien menggunakan
isotretinoin termasuk memperoleh hitung darah lengkap awal,
tes fungsi hati dan panel lipid, dengan perhatian terbesar
diberikan untuk mengikuti kadar trigliserida serum. Nilai dasar
untuk trigliserida serum harus diperoleh dan diulang pada 4
dan 8 minggu terapi. Jika nilainya normal pada 8 minggu, tidak
perlu mengulang tes selama terapi yang tersisa kecuali ada
faktor risiko. Jika trigliserida serum meningkat di atas 500 mg/
dL, kadarnya harus sering dipantau. Tingkat di atas 700
sampai 800 mg/dL adalah alasan untuk menghentikan terapi
atau mengobati pasien dengan obat penurun lipid. Xantho mas
erupsi atau pankreatitis dapat terjadi pada kadar trigliserida
serum yang lebih tinggi.
Sebuah studi baru-baru ini yang mengevaluasi karakteristik
kelainan lab pada 515 pasien yang menjalani terapi isotret
inoin untuk jerawat melaporkan leukopenia yang tidak
signifikan secara klinis (1,4%) atau trombositopenia (0,9%),
transaminitis yang jarang terjadi (1,9%) dengan peningkatan
paling signifikan yang terjadi dengan trigliserida. (19,3%) dan
kadar kolesterol (22,8%). Rekomendasi untuk pasien sehat
dengan laboratorium awal normal adalah untuk mengulang
studi laboratorium setelah 2 bulan menggunakan terapi
isotretinoin, dan jika hasilnya normal, tidak diperlukan pengujian
lebih lanjut. Pemantauan hitung darah lengkap secara rutin
juga ternyata tidak diperlukan.167
Kekhawatiran terbesar selama terapi isotretinoin adalah
risiko obat yang diberikan selama kehamilan dan dengan
demikian menginduksi efek teratogenik pada janin.168,169
Obat ini tidak bersifat mutagenik; pengaruhnya terhadap
organogenesis. Oleh karena itu, produksi embriopati retinoik
menderita IBD.awal
sangat .164kehamilan, dengan puncaknya mendekati
minggu ketiga kehamilan.168,169 Sejumlah besar kelainan
janin telah dilaporkan setelah penggunaan isotreti noin. Untuk
alasan ini, harus ditekankan bahwa isotretinoin harus diberikan
hanya pada pasien yang tidak berespon terhadap terapi lain.
Selain itu, wanita usia subur harus diberitahu sepenuhnya
tentang risiko kehamilan. Pasien harus menggunakan dua
teknik kontrasepsi yang sangat efektif seperti penggunaan
kontrasepsi oral dan kondom dengan jeli spermisida. Kontrasepsi
harus dimulai minimal 1 bulan sebelum pemberian isotretinoin
api. Pasien wanita harus dikonseling secara menyeluruh dan
menunjukkan pemahaman tentang teknik kontrasepsi sebelum
memulai isotretinoin. Dua bentuk kontrasepsi harus digunakan
selama pemberian isotretinoin dan selama 1 bulan setelah
menghentikan pengobatan. Pasokan isotretinoin tidak lebih
dari 1 bulan harus diberikan kepada pasien wanita sehingga
dia dapat dikonseling setiap bulan tentang bahaya
07/12/18 16:23
Machine Translated by Google
kehamilan selama terapi isotretinoin. Tes kehamilan harus
diulang setiap bulan. Pantang sebagai satu-satunya bentuk
pengendalian kelahiran hanya diperbolehkan dalam kasus-
kasus khusus. Karena obat ini tidak bersifat mutagenik, tidak
ada risiko terhadap janin yang dikandung oleh pria yang
mengonsumsi isotretinoin. Meskipun mungkin tampak jelas,
penting untuk mengingatkan pria yang menggunakan isotreti
noin untuk tidak memberikan obat apa pun kepada pasangan
wanita dalam keadaan apa pun atau mendonorkan darah saat
meminum obat.
Dosis isotretinoin harian yang direkomendasikan berkisar
antara 0,5 hingga 1 mg/kg/hari. Formula dosis berbasis berat
kumulatif juga dapat digunakan dengan dosis total 120 hingga
150 mg/kg isotretinoin selama masa terapi.170 Rejimen dosis
Vulgaris
Jerawat
Bab
78 ::
ini terutama digunakan pada pasien yang memiliki dosis variabel
atau periode pengobatan yang terganggu. karena mencapai
dosis total akan memastikan peluang terbesar untuk remisi
jangka panjang. Karena lesi punggung dan dada menunjukkan
respon yang lebih rendah daripada lesi wajah, dosis setinggi 2
mg/kg/hari mungkin diperlukan pada pasien yang memiliki
keterlibatan badan yang sangat parah. Pasien dengan akne
yang parah, terutama yang memiliki lesi granulomatosa, sering
mengembangkan penyakit yang ditandai ketika isotretinoin
dimulai.
Oleh karena itu, dosis awal harus rendah, bahkan di bawah 0,5
mg/kg/hari. Pasien-pasien ini seringkali memerlukan pengobatan
awal selama 1 sampai 2 minggu dengan prednison (40-60 mg/
hari), yang mungkin harus dilanjutkan selama 2 minggu pertama
terapi. Kursus khas isotretinoin adalah 20 minggu, tetapi
lamanya pengobatan tidak mutlak; pada pasien yang belum
menunjukkan respon yang memadai, terapi dapat diperpanjang.
Perbaikan tambahan dapat dilihat selama 1 sampai 2 bulan
setelah penghentian, sehingga pembersihan lengkap mungkin
tidak menjadi titik akhir yang diperlukan untuk menentukan
kapan menghentikan terapi. Regimen dosis rendah, 0,1 hingga
0,4 mg/kg/hari, telah menunjukkan kemanjuran. Namun, dengan
dosis seperti itu, kejadian kekambuhan setelah terapi lebih
besar. Sekitar 10% pasien yang diobati dengan isotretinoin
membutuhkan pengobatan kedua. Kemungkinan untuk
mengulang terapi meningkat pada pasien yang lebih muda dari
16 sampai 17 tahun. Ini adalah praktik standar untuk
memungkinkan setidaknya 2 hingga 3 bulan antara kursus
isotretinoin.
DIET
Ada beberapa artikel yang menunjukkan peran diet dalam
jerawat.171,172 Sebuah tinjauan terbaru dari studi ini menyimpulkan Injeksi kortikosteroid intralesi dapat secara dramatis mengurangi
bahwa mungkin ada beberapa hubungan antara susu dan
jerawat serta antara makanan indeks glikemik tinggi dan
jerawat.173 Namun secara keseluruhan, implikasi dari penelitian
ini tidak jelas, dan peran coklat, permen, susu, makanan indeks
glikemik tinggi, dan makanan berlemak pada penderita akne
memerlukan penelitian lebih lanjut. Tidak ada bukti yang
mendukung nilai eliminasi makanan ini. Namun, membatasi
makanan yang dianggap oleh pasien sebagai pemicu tidak
berbahaya selama kesehatan gizi pasien tidak terganggu.
Kang_CH078_p1391-1418.indd 1409
PROSEDUR
14
BEDAH JERAWAT
Operasi jerawat, terapi andalan di masa lalu yang digunakan
untuk menghilangkan komedo dan pustula superfisial,
membantu menghasilkan involusi lesi jerawat individu. Namun,
dengan munculnya agen litik komedo, seperti retinoid topikal,
penggunaannya terutama dibatasi pada pasien yang tidak
menanggapi agen komedolitik. Bahkan pada pasien ini, komedo
dihilangkan dengan lebih mudah dan lebih sedikit trauma jika
pasien diobati dengan retinoid topikal selama 3 sampai 4
minggu. Operasi jerawat tidak boleh dilakukan di rumah karena
penempatan ekstraktor komedo yang tidak tepat dapat merusak
folikel dan memicu reaksi peradangan. Ekstraktor komedo
jenis Unna, yang memiliki pelat datar lebar dan tidak ada tepi
tajam yang sempit, lebih disukai. Penghapusan komedo terbuka
diinginkan untuk tujuan kosmetik tetapi tidak secara signifikan
mempengaruhi perjalanan penyakit.
Sebaliknya, komedo tertutup harus dihilangkan untuk mencegah
pecahnya. Sayangnya, lubang komedo yang tertutup seringkali
sangat kecil, dan biasanya bahan yang terkandung di dalam
komedo dapat dihilangkan hanya setelah lubang tersebut
diperbesar dengan jarum ukuran 25 atau 30, lancet, atau alat
runcing tajam lainnya yang sesuai. Aplikator berujung kapas
juga berguna untuk mengekstrak isi folikel dengan lembut
setelah lubang dibuka.
SUBSI
Subcision adalah prosedur bedah kecil yang digunakan untuk
perawatan bekas luka yang tertekan dan paling efektif untuk
bekas luka jerawat yang bergulir (bekas luka yang tertekan dan
menonjol dengan tepi yang landai). Metode ini melibatkan
penggunaan jarum hipodermik kecil yang dimasukkan ke dalam
pinggiran bekas luka dengan ujung tajam bermanuver di bawah
cacat untuk melonggarkan adhesi fibrotik, yang menghasilkan
pelepasan bekas luka yang tertambat ke jaringan subkutan di
bawahnya dan pembentukan kolagen. selama penyembuhan
luka. Subcision memiliki tingkat keberhasilan yang dilaporkan
sebesar 50% dalam pengobatan rolling scars.174
INJEKSI INTRALESIONAL DARI
KORTIKOSTEROID
ukuran lesi nodular yang dalam. Injeksi 0,05 hingga 0,25 mL
per lesi suspensi triamcino lone acetonide (2,5–10 mg/mL)
direkomendasikan sebagai agen antiinflamasi. Ini adalah
bentuk terapi yang sangat berguna pada pasien dengan jerawat
nodular atau untuk lesi nodular yang persisten. Keuntungan
utamanya adalah dapat dilakukan tanpa insisi atau pengeringan
lesi, sehingga menghindari kemungkinan pembentukan parut.
Hipopigmentasi, terutama pada pasien berkulit gelap, dan atrofi
merupakan risiko. 1409
07/12/18 16:23
Machine Translated by Google
14 PEEL KIMIA
Pengelupasan kimiawi superfisial dapat dilakukan sebagai tambahan
pengobatan farmakologis jerawat wajah atau pada pasien dengan
kontraindikasi untuk modalitas pengobatan lain (misalnya kehamilan).
Pengelupasan superfisial bertujuan untuk menghilangkan stratum
korneum, meningkatkan pergantian sel fisiologis. Agen pengelupasan
yang paling umum digunakan pada jerawat adalah asam ÿ-hidroksi
seperti asam glikolat dan asam trikloroasetat (TCA), asam ÿ-hidroksi
seperti asam salisilat , dan kulit kombinasi termasuk solusi Jessner.
Asam glikolat mengurangi hiperkeratinisasi dengan menurunkan
kohesi korneosit pada konsentrasi rendah dan mempromosikan
deskuamasi dan epidermolisis pada konsentrasi yang lebih tinggi,176
dengan satu penelitian terhadap 80 pasien yang melaporkan
pengelupasan asam glikolat efektif dalam memperbaiki varian jerawat
komedo, papulopustular, dan nodulokistik.177
Asam salisilat adalah agen lipofilik yang juga menurunkan kohesi
korneosit dan meningkatkan deskuamasi stratum korneum. Sedangkan
asam salisilat konsentrasi rendah ditemukan dalam pembersih jerawat
harian, konsentrasi 20% sampai 30% biasanya digunakan untuk kulit
superfisial, dan mirip dengan asam glikolat, telah dilaporkan mengurangi
jumlah lesi jerawat inflamasi dan noninflamasi.178 efek samping yang
paling umum dari pengelupasan kimia termasuk eritema, xerosis,
pengelupasan kulit, rasa terbakar, dan peningkatan fotosensitifitas.
FOTOTERAPI DAN LASER
Berbagai bentuk fototerapi sedang diselidiki untuk penggunaannya
dalam mengobati akne vulgaris.179 Sinar ultraviolet (UV) telah lama
dianggap bermanfaat dalam pengobatan akne. Hingga 70% dari pasien
melaporkan bahwa paparan sinar matahari memperbaiki jerawat
mereka.180 Manfaat yang dilaporkan ini mungkin disebabkan oleh
kamuflase oleh eritema dan pigmentasi yang diinduksi oleh radiasi
UV, walaupun ada kemungkinan bahwa sinar matahari memiliki efek
biologis pada unit pilosebaceous dan P. .jerawat. Meskipun UVB juga
dapat membunuh P. acnes secara in vitro, UVB menembus dengan
buruk ke folikel dermal, dan hanya dosis tinggi yang menyebabkan
sengatan matahari yang terbukti memperbaiki jerawat.181,182 Radiasi
UV mungkin memiliki efek antiinflamasi dengan menghambat aksi
sitokin.183 Fototerapi dua kali seminggu sesi diperlukan untuk setiap
perbaikan klinis. Utilitas terapeutik radiasi UV pada jerawat digantikan
oleh potensi sinogenik mobilnya.179,184-187
Jenis fototerapi lain untuk pengobatan jerawat menggunakan porfirin.
Pengobatan jerawat dengan fototerapi bekerja baik dengan mengaktifkan
porfirin endogen P. acnes atau dengan menerapkan porfirin eksogen.
Cop roporphyrin III adalah porfirin endogen utama dari P. acnes.
Coproporphyrin III dapat menyerap cahaya pada spektrum dekat-UV
dan cahaya biru 415 nm.188 Iradiasi P. acnes dengan cahaya biru
menyebabkan fotoeksitasi porfirin bakteri endogen, produksi oksigen
singlet, dan selanjutnya penghancuran bakteri.189 Sumber cahaya
tampak —biru, merah, atau keduanya—dapat digunakan untuk
merangsang porfirin endogen. Intensitas tinggi,
1410
Kang_CH078_p1391-1418.indd 1410
cahaya biru pita sempit (407–420 nm) yang disempurnakan yang
dikenal sebagai ClearLight (Lumenis) saat ini disetujui FDA untuk
pengobatan peradangan jerawat sedang.187
Lampu merah juga dapat bermanfaat karena menembus lebih dalam
ke dalam dermis dan memiliki sifat antiinflamasi yang lebih besar
tetapi menyebabkan lebih sedikit fotoaktivasi porfirin. Oleh karena itu,
kombinasi cahaya biru dan merah terbukti paling menguntungkan.
Perawatan harus diberikan dua kali seminggu selama 15 menit sesi
untuk wajah saja dan 45 menit untuk wajah, dada, dan punggung.
Sebuah studi multisenter telah menunjukkan bahwa 80% pasien yang
diobati dengan ClearLight selama 4 minggu mengalami pengurangan
60% pada lesi jerawat. Ada kembalinya lesi secara bertahap selama 3
sampai 6 bulan.190
Peningkatan yang paling konsisten pada jerawat setelah perawatan
ringan telah ditunjukkan dengan terapi fotodinamik.191 Terapi
fotodinamik melibatkan aplikasi topikal asam aminolevulinat (ALA) 1
jam sebelum paparan sumber cahaya berdaya rendah. Sumber-sumber
ini termasuk laser pewarna berdenyut, cahaya berdenyut intens, atau
sumber cahaya merah broadband. ALA topikal diambil oleh unit
pilosebaceous dan dimetabolisme menjadi proto porphyrin IX.192
Protoporphyrin IX ditargetkan oleh cahaya dan menghasilkan spesies
oksigen singlet, yang kemudian merusak kelenjar sebaceous.193
Beberapa penelitian menggunakan ALA-PDT mempertahankan
perbaikan klinis untuk hingga 20 minggu.194,195
Meskipun laser mulai menemukan peran dalam pengobatan jerawat,
penulis menganggapnya lebih rendah daripada perawatan medis
tradisional. Mereka bekerja dengan memancarkan cahaya koheren dan
divergen minimal yang dapat difokuskan pada area jaringan yang kecil.
Laser KTP berdenyut (532 nm) telah menunjukkan penurunan 35,9%
pada lesi jerawat bila digunakan dua kali seminggu selama 2 minggu.
Meskipun tidak ada penurunan yang signifikan pada P. acnes, produksi
sebum secara signifikan lebih rendah bahkan pada 1 bulan.196 Laser
pewarna berdenyut (585 nm) juga dapat digunakan pada fluence yang
lebih rendah untuk mengobati jerawat. Alih-alih mengikis pembuluh
darah dan menyebabkan purpura, fluence yang lebih rendah dapat
merangsang produksi prokolagen dengan memanaskan jaringan
perivaskular dermal.193 Efek menguntungkan dari pengobatan tunggal
dapat bertahan 12 minggu.197
Beberapa laser infra merah nonablatif, seperti laser 1450 dan 1320 nm,
telah terbukti membantu dalam memperbaiki jerawat.198,199 Laser ini
bekerja dengan menyebabkan kerusakan termal pada kelenjar
sebaceous. Penggunaan alat semprot cryogen secara bersamaan
melindungi mis epider sementara laser menyebabkan nekrosis kelenjar
sebaceous.200 Dalam studi percontohan, 14 dari 15 pasien yang
diobati dengan laser 1450-nm mengalami penurunan yang signifikan
pada lesi inflamasi yang bertahan selama 6 bulan. Nd:YAG (neodymium-
doped yttrium alu minum garnet) 1320 nm dan laser kaca erbium 1540
juga telah terbukti memperbaiki jerawat.201 Beberapa perawatan
diperlukan dengan salah satu dari laser ini untuk
mengurangi lesi jerawat. Perawatan ini cenderung menyakitkan dan
menunjukkan peningkatan bertahap yang sederhana, membatasi
kegunaannya.
Salah satu penggunaan cahaya yang lebih baru untuk mengobati
jerawat adalah dengan perangkat photopneumatic (Isolaz, Solta Medical).
Perangkat photopneumatic ini memiliki handpiece yang menerapkan
tekanan negatif (yaitu, pengisapan) ke kulit dan
07/12/18 16:23
Machine Translated by Google

kemudian memberikan cahaya berdenyut broadband (400–1200 nm).

Hisap digunakan untuk mencabut infundibulum dari unit pilosebaceous,
dan cahaya dikirim untuk mengaktifkan porfirin P. acnes , sehingga
melepaskan spesies oksigen sin glet. Pasien yang diobati dengan
perangkat ini mungkin mengalami beberapa eritema atau purpura
pasca perawatan. Hasilnya sederhana dan sementara, dan alat ini
paling baik untuk lesi peradangan.202,203 Meskipun perawatan
berbasis cahaya bermanfaat karena menghindari beberapa efek
samping obat oral, biaya perawatan cahaya dan laser ini cenderung
mahal. .
Laser, bagaimanapun, dapat berguna untuk pengobatan bekas
jerawat.204 Laser pulsed-dye membantu memperbaiki eritema
profil keamanan yang lebih baik dalam merawat bekas jerawat,
terutama pada populasi jenis kulit yang lebih gelap (jenis kulit
14
Fitzpatrick IV-VI), dibandingkan dengan modalitas pelapisan ulang
yang lebih konvensional.216 Telah ditunjukkan bahwa microneedling
dapat dikombinasikan dengan berbagai perawatan tambahan,
termasuk platelet- plasma kaya, vitamin C, dan asam glikolat, untuk
meningkatkan perbaikan klinis bekas jerawat atrofi.217,218
PENGISI
Suntikan pengisi kulit untuk memperbaiki bekas jerawat didasarkan
pada pembesaran jaringan lunak. Pengisi asam hialuronat adalah
pengisi tidak permanen yang merangsang produksi kolagen dan

Vulgaris
Jerawat
Bab
78 ::
persisten dari lesi jerawat dan bekas luka atrofi.
Laser fototermolisis fraksional disetujui untuk pengobatan bekas
jerawat oleh FDA, dan penelitian mendukung perbaikan berbagai
bekas jerawat. Penggunaan fototermolisis fraksional 1550 nm dua
hingga enam kali dalam interval 1 bulan menunjukkan sebagian
besar pasien mencapai 50% hingga 75% perbaikan pada jaringan
parut jerawat di wajah dan punggung, dan beberapa pasien memiliki
jaringan parut jerawat lebih dari 75%. Tidak ada efek samping yang
merupakan pengobatan yang aman dan efektif untuk bekas jerawat
termasuk bekas luka atrofi. Stimulasi produksi kolagen yang lebih
kuat terlihat dengan filler semiperma n atau biostimulatori, seperti
asam poli-L-laktat (PLL) dan kalsium hidroksilapatit, dan filler
permanen.219,220

Bekas jerawat bisa permanen dan memiliki dampak jangka

panjang pada pasien yang memiliki jerawat, bahkan setelah lesi aktif
ditemukan termasuk pada pasien dengan Fitzpatrick Skin tipe III
sembuh. Secara umum, pengobatan multipel dan kombinasi
hingga V.205 Studi lain menunjukkan peningkatan klinis rata-rata
menggunakan berbagai modalitas yang tersedia dapat memperbaiki
51% hingga 75% pada hampir 90% pasien setelah perawatan laser
bekas jerawat dan mengatasi masalah fisik dan psikologis pasien.
tiga bulanan,206 dan perbaikan jangka panjang dapat terjadi
terlihat.207 Ablatif CO2

dan laser CO2 fraksional juga telah terbukti memperbaiki bekas

jerawat,208 tetapi efek sampingnya lebih sering terjadi dan harus
digunakan dengan hati-hati, khususnya pada jenis kulit yang lebih
gelap.
DERMABRASI
Dermabrasi lebih jarang digunakan sekarang sejak pengembangan
laser baru, lampu, dan perangkat lain. Abrasi Derm berguna dalam
mengobati bekas luka atrofi yang lebih besar,209,210
tetapi karena pengangkatan fisik kulit yang tidak terlibat harus
dilakukan untuk menjangkau area bekas luka yang lebih dalam,
perawatan ini kurang disukai mengingat pemulihan yang lama dan
peningkatan risiko komplikasi. Secara khusus, ada kemungkinan
perubahan warna kulit yang lebih besar pada pasien berkulit lebih
gelap (Fitzpatrick tipe IV-VI). Microdermabrasi, bagaimanapun,
memiliki efek samping yang lebih sedikit dan dapat digunakan dengan
aman pada kebanyakan pasien.211
MICRONEDLING
Microneedling frekuensi radio nonablatif adalah teknik yang relatif
baru untuk pengobatan lesi jerawat inflamasi dan bekas jerawat.
Micronee dling adalah prosedur invasif minimal yang menggunakan
jarum halus untuk menusuk epidermis. Mekanisme kerjanya terutama
dengan pengurangan aktivitas kelenjar sebaceous dan remodeling
dermis melalui stimulasi termal.212,213 Luka mikro yang dibuat juga
merangsang pelepasan faktor pertumbuhan dan menginduksi
produksi kolagen.214,215 Epidermis tetap relatif utuh, oleh karena
itu penyembuhan cepat dan membantu untuk membatasi efek
samping. Telah terbukti memiliki
TERAPI JERAWAT DI
KEHAMILAN
Acne vulgaris adalah masalah umum yang dihadapi oleh wanita hamil
dan menyusui. Selama kehamilan, jerawat dapat memburuk sebagai
akibat dari peningkatan kadar androgen serum ibu. Lesi inflamasi
cenderung lebih umum daripada lesi noninflamasi, seringkali
melibatkan batang tubuh. Pasien dengan miliknya
sejarah jerawat lebih rentan untuk mengembangkan jerawat selama
kehamilan.221 Karena wanita hamil atau menyusui sering dikecualikan
dari uji klinis, bukti saat ini terbatas pada studi hewan, studi
retrospektif, dan laporan kasus. Sebagai aturan umum, agen topikal
lebih aman daripada obat oral untuk digunakan selama kehamilan
dan menyusui karena penyerapan sistemik lebih rendah.222
Tercantum dalam Tabel 78-5 adalah ringkasan obat jerawat yang
umum digunakan dan keamanannya dalam kehamilan. Sebagai
catatan, meskipun benzoil peroksida dan asam salisilat dianggap
Kehamilan Kategori C, perubahan terbaru dalam pelabelan obat
kehamilan menunjukkan bahwa lebih banyak obat topikal dapat
digunakan selama kehamilan, dan meskipun data manusia yang
tidak memadai mungkin tersedia, risiko kerusakan janin tidak ada.
diharapkan berdasarkan pada penyerapan sistemik terbatas yang
diharapkan. Tidak ada laporan ity teratogenic telah dikaitkan dengan
obat baik. Untuk retinoid, adapalene dikategorikan sebagai “dapat
digunakan selama kehamilan”, tetapi tretinoin “mempertimbangkan
untuk menghindari penggunaan selama kehamilan,” dan tazarotene
adalah “menggunakan alternatif selama kehamilan” (Epocrates
[2016], Dx versi 16.11 [perangkat lunak aplikasi seluler] ). Keamanan
dalam menyusui mungkin berbeda dari pada kehamilan. Misalnya,
1411

Kang_CH078_p1391-1418.indd 1411 07/12/18 16:23

Machine Translated by Google

14 TABEL 78-5 REFERENSI

Peringkat Keamanan Obat Jerawat di
Kehamilan 1. GM Putih. Temuan terbaru dalam bukti epidemiologi,
klasifikasi, dan subtipe acne vulgaris.
KEHAMILAN J Am Acad Dermatol. 1998;39:S34-37.
PENGOBATAN KATEGORIYa 2. Lynn DD, Umari T, Dunnick CA, Dellavalle RP. Epidemiologi
acne vulgaris pada remaja akhir.
Terapi topikal
Kesehatan Remaja Med Ada. 2016;7:13-25.
Asam azelaic B
3. Hay RJ, Johns NE, Williams HC, dkk. Beban global
Klindamisin B penyakit kulit pada tahun 2010: analisis prevalensi dan
B
dampak kondisi kulit. J Investasikan Dermatol.
Eritromisin
2014;134:1527-1534.
Metronidazol B
4. Davis SA, Narahari S, Feldman SR, dkk. Kondisi
Adapalene C dermatologis teratas pada pasien kulit berwarna: analisis
C
data perwakilan nasional. J Obat Dermatol. 2012;11:466-473.
Benzoil peroksida

Dapson C
5. Yin NC, McMichael AJ. Jerawat pada pasien dengan kulit
Asam salisilat C berwarna: manajemen praktis. Am J Clinic Dermatol. 2014;
Natrium sulfacetamid C
15:7-16.
6. Tan JK, Bhate K. Perspektif global tentang miologi epide
Tretinoin C
jerawat. Br J Dermatol. 2015;172(sup 1):
Tazaroten X 3-12.

Terapi Mulut
7. Schafer T, Nienhaus A, Vieluf D, dkk. Epidemiologi jerawat
pada populasi umum: risiko merokok.
Amoksisilin B
Br J Dermatol. 2001;145:100-104.
Azitromisin B 8. Collier CN, Harper JC, Cafardi JA, dkk. Prevalensi jerawat
Cephalexin B pada orang dewasa 20 tahun ke atas. J Am Acad Dermatol.
2008;58:56-59.
Eritromisin B
9. Bhate K, Williams HC. Epidemiologi akne vulgaris.
Kotrimoksazol C Br J Dermatol. 2013;168:474-485.
Levoxacin C 10. Wei B, Pang Y, Zhu H, dkk. Epidemiologi jerawat remaja
di Cina Timur Laut. J Eur Acad Dermatol Venereol.
Spironolakton C
2010;24:953-957.
Tetrasiklin D 11. Dreno B, Jean-Decoster C, Georgescu V. Profil pasien
Isotretinoin X dengan jerawat ringan hingga sedang di Eropa: survei.
Dermatol Eur J. 2016;26:177-184.
Pil kontrasepsi oral X
12. Wilkins JW Jr, Voorhees JJ. Prevalensi jerawat nodulocystic
Modalitas Fisik pada laki-laki kulit putih dan Negro. Arch Dermatol. 1970;
C
102:631-634.
ALA: terapi fotodinamik
13. Voorhees JJ, Wilkins J Jr, Hayes E, Harrell ER. Sindrom
Kulit asam glikolat N
XYY pada narapidana dan pasien rawat jalan dengan
Fototerapi cahaya biru-merah N jerawat kistik. Cacat Lahir Orig Artic Ser. 1971;7:186-192.
14. Tian LM, Xie HF, Yang T, dkk. Studi asosiasi tumor necrosis
a Kategori kehamilan:
factor reseptor tipe 2 M196R dan polimorfisme toll-like
A: Studi terkontrol menunjukkan tidak ada risiko. Studi terkontrol yang memadai pada
receptor 2 Arg753Gln dengan acne vulgaris pada kelompok
wanita hamil telah gagal menunjukkan risiko pada janin.
etnis Han Cina. Tologi Derma. 2010;221:276-284.
B: Tidak ada bukti risiko. Studi reproduksi hewan gagal menunjukkan risiko pada janin,
dan tidak ada studi yang memadai dan terkendali dengan baik pada wanita hamil.
15. Szabo K, Pajak G, Teodorescu-Brinzeu D, dkk. Polimorfisme
gen TNFalpha dalam patogenesis acne vulgaris. Arch
C: Risiko tidak dapat dikesampingkan. Studi reproduksi hewan telah menunjukkan efek
Dermatol Res. 2011;303:19-27.
buruk pada janin, dan tidak ada studi yang memadai dan terkontrol dengan baik pada
16. Szabo K, Pajak G, Kis K, Szegedi K, dkk. Polimorfisme
wanita hamil, tetapi penggunaan pada kehamilan dapat dibenarkan jika manfaat potensial
Interleukin-1A+4845(G>T) merupakan faktor predisposisi
lebih besar daripada risikonya.
terjadinya acne vulgaris. Antigen Jaringan. 2010;76:411-415.
D: Bukti positif risiko janin manusia. Pengalaman investigasi atau pemasaran menunjukkan
17. He L, Yang Z, Yu H, dkk. Hubungan antara polimorfisme
risiko terhadap janin, tetapi penggunaan pada kehamilan dapat dibenarkan jika manfaat
CYP17 -34T/C dan jerawat pada subjek Cina diungkapkan
potensial lebih besar daripada risikonya.
dengan pengurutan. Dermatologi. 2006;
X: Kontraindikasi pada kehamilan. Studi pada hewan atau manusia dan/atau pengalaman
212:338-342.
investigasi atau pemasaran telah menunjukkan bukti positif untuk risiko janin manusia,
18. Grech I, Giatrakou S, Damoraki G, dkk. Polimorfisme
yang jelas melebihi manfaat potensial pada pasien.
pasang nukleo tunggal dari toll-like receptor-4 melindungi
dari acne conglobata. Reol J Eur Acad Dermatol Vene.
N: Tidak ada kategori kehamilan yang ditetapkan.
2012;26:1538-1543.
19. Zhang M, Qureshi AA, Hunter DJ, dkk. Sebuah studi
asosiasi genom yang luas tentang jerawat remaja yang
Organisasi Kesehatan Dunia menganggap benzoil per oksida
parah di Eropa Amerika. Hum Genet. 2014;133:259-264.
kompatibel dengan menyusui (Micromedex Healthcare Series, 20. Khunger N, Kumar C. Sebuah studi klinis-epidemiologi
1412 versi 5.1; Thompson Microdex, Greenwood Village, CO). jerawat dewasa: apakah berbeda dengan jerawat remaja?
Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012;78:335-341.

Kang_CH078_p1391-1418.indd 1412 07/12/18 16:23